COVID-19 – szukamy wątku diabetologicznego

na 15 kwietnia).

Źródłem zmartwienia są dla nas inne informacje płynące z zagranicy. Okazuje się bowiem, że wśród osób zakażonych, które zmarły na COVID-19 lub mają cięższy przebieg tej choroby, 15-30%, a więc dużą część, stanowią pacjenci z cukrzycą. Wniosek z tego płynie taki, że DM może pogarszać przebieg COVID-19. Niewykluczone, że tak jest, zwłaszcza jeśli dotyczy to osób starszych. Wśród zakażonych powyżej 80 r.ż. śmiertelność wynosi 15%, a w grupie ludzi w wieku 70-80 lat – 10%. DM częściej występuje przecież wraz z wiekiem. Niestety w dostępnych publikacjach zagranicznych nie ma bardziej szczegółowych danych: jaki to był rodzaj cukrzycy (u zakażonych, którzy zmarli lub osób z cięższym przebiegiem choroby), jak długo na nią chorowali, czy są to chorzy z powikłaniami cukrzycy, czy są leczeni insuliną – tego wszystkiego nie wiemy. Są to na pewno w ogromnej większości chorzy na cukrzycę typu 2 (DMT2 – diabetes mellitus type 2), ponieważ w Chinach cukrzyca typu 1 (DMT1 – diabetes mellitus type 1) jest bardzo rzadka, ale czy te osoby zachorowały miesiąc przed infekcją, czy miały cukrzycę od 20 lat – tego także nie wiemy.

DpD: Jakie znaczenie ma czas chorowania na cukrzycę w kontekście obecnej pandemii?

L.Cz.: Ma bardzo duże znaczenie, ponieważ osoba, która choruje na DM kilkadziesiąt lat i ma już powikłania naczyniowe albo np. niewydolność nerek, jest pacjentem większego ryzyka każdej infekcji wirusowej, nie tylko SARS-CoV-2. Nas diabetologów czy epidemiologów te dane (dotyczące zgonów i cięższego przebiegu choroby) specjalnie nie dziwią, bo w przypadku wielu różnych chorób współistnienie DM nie pomaga. Ale trzeba też pamiętać, że cukrzyca cukrzycy nierówna. Na pewno ludzie w starszym wieku, z zaawansowaną chorobą, o gorszym stopniu wyrównania metabolicznego i z powikłaniami, są osobami ryzyka cięższego przebiegu każdej infekcji. Natomiast jeśli ktoś ma cukrzycę od kilku lat, nie ma powikłań i jest w wieku 40-50 lat, to w praktyce nie różni się pod względem ryzyka przebiegu COVID-19 od osoby bez cukrzycy.

DpD: Czy mamy możliwość jakiejkolwiek ekstrapolacji przebiegu obecnej pandemii w kontekście chorych na cukrzycę?

L.Cz.: Jest pewien aspekt, rzadko poruszany, który może nam w tym pomóc. Mianowicie SARS-CoV-2 jest aż w 70% podobny do SARS-CoV-1, który wywołał epidemię ponad 20 lat temu (Polskę ona na szczęście wtedy ominęła, m.in. z tego względu, że w tamtym czasie nie podróżowaliśmy jeszcze tak intensywnie jak obecnie).

Jest to ta sama grupa koronawirusów. Jak wiemy, ludzie umierają z powodu uszkodzenia dróg oddechowych, ponieważ w przebiegu choroby dochodzi u nich do zniszczenia pneumocytów typu II, czyli komórek budujących ściany pęcherzyków płucnych. Gdy człowiek ma zniszczone płuca, to nie może dojść u niego do wymiany gazowej i następuje zgon.

Otóż po tamtej pandemii ukazywały się publikacje, które wskazywały, że SARS atakuje nie tylko drogi oddechowe. Aktualnie dysponujemy danymi, które trafiły do ogólnego obiegu medycznego, mówiącymi o tym, że obecny wirus atakuje także komórki mięśnia sercowego. U pacjentów, u których dochodzi do wzrostu stężenia troponiny (białka regulującego skurcze mięśnia sercowego), ulega uszkodzeniu serce i u nich choroba przebiega wyraźnie gorzej, oni też częściej umierają.

Wiemy także, z danych zebranych podczas pierwszej epidemii SARS, że wirus atakuje również komórki β trzustki produkujące insulinę. Są prace, które pokazują, że wśród osób hospitalizowanych w przebiegu SARS, w niektórych szpitalach w Chinach aż do 30% miało cukrzycę, po czym miesiąc po wypisaniu z oddziału występowała już tylko u 2-3% spośród tych chorych.

DpD: Jak to możliwe?

L.Cz.: Jest to zjawisko znane w diabetologii, kiedy sama infekcja wirusowa powoduje uszkodzenie komórek β trzustki i wzrost glikemii, co prowadzi do rozpoznania cukrzycy (lub stwierdzenia wysokiej glikemii). W efekcie na początku infekcji mówi się pacjentowi: ma pan/pani cukrzycę. Po czym, po wyeliminowaniu wirusa z organizmu, choroba ustępuje, bo komórki β trzustki wracają do normalnej funkcji. Dlatego nie wiemy, czy część przypadków to nie są chorzy z cukrzycą czasową, spowodowaną przebiegiem ostrej infekcji wirusowej. Przykładem takiego mechanizmu powstawania DM jest uszkodzenie komórek β trzustki przez wirusa zapalenia wątroby typu C. Oczywiście jeśli człowiek ma wysoką glikemię w trakcie infekcji, to nie pomaga, ale nie jest to taka cukrzyca jak u osób, które chorują na nią wiele lat. Reasumując – te dane, które mamy, są bardzo ogólne i trudno na ich podstawie wyciągać jednoznaczne wnioski. Kilka dni temu słyszałem wypowiedź włoskiej lekarki, która powiedziała, że jak ktoś ma choroby przewlekłe, np. cukrzycę, to dla niego zachorowanie we Włoszech na COVID-19 stanowi wyrok śmierci. Byłbym ostrożny w wydawaniu podobnych sądów – aż tak źle nie jest, chyba że cukrzyca powoduje, że chory mimo wskazań nie jest podłączany do respiratora, bo z góry zakłada się u niego gorsze rokowanie. Pewne jest natomiast to, że wątek diabetologiczny w tej epidemii istnieje. Potrzebujemy więcej danych, więcej prac, które opiszą grupę pacjentów, która chorowała.

DpD: Jaki jest dostęp pacjentów z cukrzycą do ochrony zdrowia w czasie obecnej pandemii?

L.Cz.: Mocno ograniczony. I ten problem dotyczy wszystkich pacjentów z chorobami przewlekłymi. Poradnie specjalistyczne zostały zamknięte, poradnie POZ w dużym stopniu również, a lekarze pracujący dotąd w poradniach ambulatoryjnie obecnie udzielają e-wizyt i teleporad. Oczywiście to zbawienne, że w ogóle taka możliwość istnieje. Proszę sobie wyobrazić, co byłoby, gdyby taka epidemia wydarzyła się u nas 10-15 lat temu, gdy internet i technologie umożliwiające komunikację były jeszcze w powijakach i nie mieliśmy też regulacji prawnych pozwalających lekarzom pracować zdalnie. Wolę nawet o tym nie myśleć. Na szczęście technologia pozwala na e-wizyty i są one łatwo dostępne, taka forma porad medycznych szybko się na szczęście rozwinęła, wprowadzono też e-recepty, więc pacjenci mogą je otrzymywać, apteki są otwarte, mają dostęp do leków. Od kilku lat działają też e-zwolnienia. Jednak wydaje mi się, że długofalowy brak kontaktu bezpośredniego z lekarzem – nie mówiąc o niemożności przeprowadzenia pełnego badania lekarskiego, jeżeli choremu rzeczywiście by coś dolegało, badań diagnostycznych czy nawet zwykłych badań laboratoryjnych – może odbić się w dłuższej perspektywie na zdrowiu osób z chorobami przewlekłymi. Rozwinie się np. problem związany z zespołem stopy cukrzycowej. Uzyskanie pomocy, które i tak jest trudne dla tych pacjentów w zwykłych warunkach, teraz będzie jeszcze trudniejsze. Z drugiej jednak strony istnieje dużo badań naukowych oceniających rolę telemedycyny w leczeniu osób z cukrzycą (ja to nazywam telediabetologią) wskazujących, że prowadzenie zdalnego leczenia ambulatoryjnego nie wiąże się z pogorszeniem kontroli metabolicznej cukrzycy, a w niektórych przypadkach (np. cukrzycy ciążowej) może nawet dawać lepsze rezultaty niż tradycyjny model realizacji wizyt lekarskich. Prace z Izraela pokazują też, że długofalowo telewizyty mogą przynieść zmniejszenie kosztów leczenia DM.

DpD: Planowi pacjenci wypadli obecnie z obiegu…

L.Cz.: Wstrzymane są planowe przyjęcia do szpitali. Oczywiście jeżeli lekarz uzna, że pacjent musi zostać przyjęty, bo inaczej umrze, to jest przyjmowany, ale na pewno jest to utrudnione w stosunku do tego, co było. Chorzy z nowo rozpoznaną cukrzycą lub pacjenci, u których pogorszy się stan z powodu choroby wieńcowej, są w trudnej sytuacji, bo np. do nich nie dotrze karetka, dlatego że będzie bardziej potrzebna gdzie indziej. Jest jeszcze ten problem: w tej chwili jedna piąta osób zakażonych będących na kwarantannie to pracownicy ochrony zdrowia – lekarze i pielęgniarki. Gdybym miał cukrzycę, martwiłbym się nie tym, że się zakażę i umrę na COVID-19, bo to ryzyko zakażenia przy przestrzeganiu zasad, o których wszyscy wiemy – izolacji, dezynfekcji, higieny, można praktycznie wyeliminować. Nie jest to dżuma, która zabija nieuchronnie. Większość osób przechodzi COVID-19 łagodnie lub nawet bezobjawowo. Bardziej obawiałbym się, że ulegnie przerwaniu ciągłość opieki nad pacjentami chorymi przewlekle, bo nie wiemy, jak długo potrwa pandemia.

DpD: Nie można oprzeć się spostrzeżeniu, że pandemia obnaża niewydolność naszego systemu ochrony zdrowia.

L.Cz.: Obnaża wiele lat niedoinwestowania ochrony zdrowia, brak kadry medycznej na każdym poziomie, brak odpowiedniej infrastruktury, sprzętu, a także deficyty umiejętności planowania strategicznego w tym obszarze polityki państwa. Z drugiej strony należy założyć, że wszyscy pracujący nad opanowaniem epidemii w naszym kraju pracują najlepiej jak umieją, z maksimum dobrej woli. Lubimy też mówić, że po epidemii świat będzie wyglądał inaczej. Nie wiem, jak bardzo inaczej będzie wyglądał, ale na pewno powinna zmienić się cała organizacja ochrony zdrowia. Pytanie: czy się zmieni?

Epidemia jest w pewnym sensie opanowana, choć rośnie liczba zachorowań i – w wolniejszym tempie – zgonów. W ciągu miesiąca bardzo sprawnie wprowadzono daleko posunięte zmiany w zasadach codziennego funkcjonowania wszystkich obywateli, z dnia na dzień w zasadzie rośnie liczba wykonywanych testów na obecność wirusa, inspekcja sanitarna przy całej swojej mizerii kadrowej i infrastrukturalnej robi co może i pracuje na maksymalnych obrotach. Oczywiście trzeba dbać o to, żeby były miejsca w szpitalach, respiratory, sprzęt ochronny. Powołane są szpitale jednoimienne – to wszystko jakoś się dzieje. Wiele więcej w sytuacji epidemii w tak krótkim czasie zrobić nie można. Natomiast należałoby teraz intensywnie myśleć o tym, co trzeba zmienić w całej organizacji opieki zdrowotnej. Wykorzystać np. ten potencjał e-wizyt, które nota bene wcale nie zajmują lekarzom mniej czasu, ale jednak likwidują kolejki w poczekalniach, ograniczają kontakt pacjentów ze sobą w poradniach, zmniejszają ryzyko jakiegokolwiek zakażenia. Trzeba w pewnym momencie usiąść i przemyśleć kwestię organizacji ochrony zdrowia, szkolenia lekarzy, żeby studia były może trochę krótsze, pozbawione przedmiotów realizowanych dlatego, że „tak zawsze robiliśmy”, bardziej praktyczne i by kształcono więcej lekarzy oraz pielęgniarek, którzy powinni być lepiej wynagradzani, zwłaszcza pielęgniarki, po to żeby chciały pracować w zawodzie itd. Jest to temat do niezwłocznego przemyślenia, bo, jak widać, wszystkie słabe punkty teraz dały o sobie znać.

DpD: Na co specjaliści zwracają uwagę w rozmowach między sobą w związku z panującą sytuacją?

L.Cz.: Bardziej obawiamy się tego, co będzie po pandemii niż tego, co przydarza nam się obecnie. Zwykle przyjmowałem na oddział planowo 2-3 osoby dziennie, nie licząc 3-5 przyjęć w trybie ostrym, z izby przyjęć. Były to planowe przyjęcia diabetologiczne w konkretnym celu – dotyczące rewizji terapii, wdrożenia dożylnego leczenia insuliną lub rozpoczęcia leczenia z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej, stopy cukrzycowej, pogłębienia diagnostyki w kierunku chorób towarzyszących, realizacji zaplanowanego trybu postępowania. Tymczasem musieliśmy odwołać pacjentów w marcu, w kwietniu, tak samo prawdopodobnie będzie w maju. Chorzy wypadają z kolejki, a ludzie chorować nie przestają. Przyszłość jawi się jako bardzo trudna. Wszystko co zawieszone, spadnie na nas gwałtownie, gdy system zostanie odblokowany, i o to się trochę martwimy. Ponadto stan zdrowia osób, które na czas nie będą poddane diagnostyce lub leczeniu, ulegnie pogorszeniu – to dotyczy już populacji ogólnej. Zatem pewnie cały system ochrony zdrowia, przede wszystkim lecznictwo zamknięte, po epidemii będzie bardzo obciążony.

DpD: Czy są szczególne wskazania dotyczące modyfikacji stosowania leków?

L.Cz.: W cukrzycy nie. Były natomiast informacje, które mogły wzbudzić obawy co do leków stosowanych w nadciśnieniu – inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów – że mogą ułatwiać wirusowi penetrację do komórek. Takie przypuszczenie wzięło się stąd, że białko, które te leki blokują, jest zarazem receptorem dla wirusa umożliwiającym mu inwazję komórki. Pojawiła się więc hipoteza, że przy stosowaniu wspomnianych grup leków na nadciśnienie ekspresja tego białka jest zwiększona. Wytłumaczenie na to miało być takie, że gdy się w organizmie coś blokuje, to on produkuje tego więcej. Ale są to teoretyczne spekulacje, niewynikające z jakichkolwiek przesłanek klinicznych. Były też hipotezy odwrotne, mówiące o tym, że ponieważ lek blokuje wspomniane białko, to jest ono mniej dostępne dla wirusa. A więc można snuć na ten temat także przeciwstawne hipotezy. Tymczasem wiemy z badań biologicznych, przede wszystkim prowadzonych na zwierzętach, że jak ktoś przyjmuje sartany lub inhibitory konwertazy, to przebieg infekcji dróg oddechowych jest u tej osoby w ogóle lżejszy.

W świetle dostępnych aktualnych informacji nie ma podstaw do modyfikacji terapii – rezygnacji z leczenia inhibitorem konwertazy lub sartanem. Jest to aktualne stanowisko międzynarodowych towarzystw kardiologicznych i krajowego konsultanta w dziedzinie diabetologii, prof. Krzysztofa Strojka.

Jest jeszcze inny aspekt, jeśli chodzi o leki. Otóż jednym z leków aktualnie zalecanym u chorych na cukrzycę z infekcją jest chlorochina, a także hydroksychlorochina. Bardzo szybko poszerzono dla chlorochiny charakterystykę produktu leczniczego (ChPL) do leczenia pacjentów z COVID-19. Chlorochina to znany od wielu lat niedrogi lek antymalaryczny, który jednak przy okazji leczenia infekcji obniża stężenie cukru we krwi, a więc może być szczególnie wskazany do stosowania u osób z cukrzycą chorych na COVID-19, choć w piśmiennictwie istnieją też opisy hipoglikemii po jej stosowaniu.

DpD: Proszę na koniec o przekaz dla kolegów lekarzy.

L.Cz.: Najważniejsze to nie panikować. Gdy się ogląda wiadomości, doniesienia z Włoch, widzi obrazki z Francji, Hiszpanii i Stanów Zjednoczonych, lekarzy pracujących po kilkanaście godzin na dobę i szeregi trumien na parkingach samochodowych zamienionych w magazyny zakładów pogrzebowych, to można wpaść w popłoch.

Trzeba zachować chłodną głowę, stosować się do powszechnych zaleceń, przede wszystkim przestrzegać izolacji i używać środki ochronne. Jako lekarz zajmujący się chorymi na cukrzycę zastanawiam się raczej nad tym, jak poradzimy sobie ze szturmem pacjentów po epidemii, którzy na pewno będą chcieli przyjść do szpitala, do poradni i pokazać się lekarzowi.