Szczepienia obowiązkowe i zalecane u pacjentów z cukrzycą w aspekcie pandemii COVID-19

Organization (WHO) na świecie na cukrzycę choruje około 422 mln osób, a liczba zachorowań rośnie w zastraszającym tempie ³ . Organizacja International Diabetes Federation (IDF) w 2019 r. prognozowała, że w 2030 r. na całym świecie będzie 438 mln osób chorych na cukrzycę. Liczba ta została niestety przekroczona dekadę wcześniej, tzn. w 2020 r. Cukrzycę ma zdiagnozowaną ponad 463 mln osób ⁴ .

Od końca XX w. cukrzyca nazywana jest pierwszą niezakaźną epidemią na świecie. Obecnie żyjemy w czasach pandemii spowodowanej przez koronawirusa SARS-CoV-2. Cukrzyca sama w sobie nie predysponuje do zakażenia tym patogenem; nie ma dowodów na to, że diabetycy częściej ulegają zakażeniom koronawirusem (typ cukrzycy również nie odgrywa żadnej roli). Jeśli jednak osoba z cukrzycą, szczególnie źle kontrolowaną metabolicznie, oraz jej powikłaniami zakazi się koronawirusem SARS-CoV-2 i pojawią się u niej objawy COVID-19, to istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, konieczności hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej, a nawet zgonu ^{5, 6, 7, 8} .

COVID-19 może nie tylko powodować poważne powikłania u diabetyków, ale również przyczyniać się do rozwoju cukrzycy u osób dotychczas zdrowych. Aby lepiej poznać zależności między COVID-19 a cukrzycą, międzynarodowa grupa czołowych badaczy w dziedzinie diabetologii, biorących udział w projekcie CoviDIAB (covidiab.e-dendrite.com), założyła globalny rejestr pacjentów, u których cukrzyca rozwinęła się w związku z zachorowaniem na COVID-19 ⁹ .

Cukrzyca zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Niestety, nie dysponujemy jeszcze szczepionką przeciwko koronawirusowi SARS-CoV-2. Nasuwa się więc pytanie, co jako lekarze różnych specjalności możemy jeszcze zrobić dla pacjentów z cukrzycą, aby poprawić ich rokowanie. Odpowiedź wydaje się prosta i trudna jednocześnie. Decydujące znaczenie w czasie pandemii pomimo problemów związanych z przeprowadzaniem klasycznych/osobistych wizyt lekarskich, zarówno w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jak i w poradniach specjalistycznych, ma monitorowanie i odpowiednie leczenie cukrzycy, a tym samym ograniczenie występowania jej powikłań ⁶ .

Cukrzyca a szczepienia

Warto sobie przypomnieć, a naszym diabetologicznym pacjentom uświadomić fakt, że istnieją szczepionki zalecane od dawna osobom chorującym na cukrzycę, których podanie istotnie zmniejsza ryzyko infekcji dróg oddechowych, grypy, zapalenia płuc, zapalenia wątroby i, co najważniejsze, śmiertelności w ich przebiegu.

Minęło ponad 200 lat od momentu, kiedy w Polsce zaczęto prowadzić szczepienia. Polska była jednym z pierwszych krajów, w których w 1801 r. zastosowano „krowiankę”, czyli szczepionkę przeciwko ospie prawdziwej, użytą po raz pierwszy 5 lat wcześniej przez angielskiego lekarza Edwarda Jennera. Wspólny wysiłek kilkunastu pokoleń wybitnych badaczy, ludzi różnych kultur, cywilizacji, poglądów, wiar i narodowości, doprowadził do niemal całkowitego wyeliminowania z widowni dziejów epidemii chorób zakaźnych ¹⁰ .

W zaleceniach wielu organizacji zdrowotnych, immunologicznych i diabetologicznych na świecie (American Diabetes Association [ADA], Advisory Committee of Immunization Practices [ACIP], Centers for Disease Control and Prevention [CDC], World Health Organization [WHO]) podkreśla się pozytywną rolę szczepień u dzieci i dorosłych chorych na cukrzycę ^{11, 12, 13} . Większość z tych organizacji jest zgodna co do tego, że poza obowiązkowymi szczepieniami diabetycy powinni otrzymać szczepionki zalecane dla osób z grup ryzyka, tzn. szczepienie przeciw grypie, pneumokokom i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B). Szczepienia ochronne uwzględniono również w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2020 r. ¹⁴

Szczepienia obowiązkowe u pacjentów z cukrzycą

Według aktualnych wytycznych PTD każde dziecko chore na cukrzycę powinno być szczepione zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) ¹⁵ .

Szczepienia zalecane u pacjentów z cukrzycą

Szczepienie przeciwko grypie

Spośród wszystkich dostępnych i zweryfikowanych naukowo metod zapobiegania zachorowaniom na grypę oraz jej powikłaniom najskuteczniejsze jest szczepienie ¹⁶ . PTD zaleca coroczne szczepienie dzieci >6 m.ż. i osób dorosłych przeciwko grypie.

U chorych na cukrzycę chorobowość oraz umieralność w przebiegu zakażeń wirusowych i bakteryjnych są większe niż w populacji ogólnej ^{17, 18} . W wielu badaniach wykazano, że u diabetyków, którzy zachorują na grypę, istnieje zwiększone ryzyko m.in. hospitalizacji, zapalenia płuc, zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej, zawału mięśnia sercowego, udaru i zgonu w porównaniu z osobami nieobciążonymi tą chorobą ^{19, 20, 21, 22, 23, 24} .

Korzyści ze szczepienia przeciw grypie u dorosłych chorych na cukrzycę stwierdzono w wielu badaniach obserwacyjnych ^{25, 26} . Looijmans-van den Akker i wsp. odnotowali, że u chorych na cukrzycę szczepienie to wiązało się z mniejszym ryzykiem jakichkolwiek powikłań grypy (o 56%), hospitalizacji (o 54%) i zgonu (o 58%) ²⁷ . Analiza danych z duńskiego rejestru wykazała, że w grupie diabetyków, którzy zostali zaszczepieni przeciwko grypie, ryzyko śmiertelności ogólnej, zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego lub udaru oraz hospitalizacji z powodu ostrych powikłań cukrzycy (kwasica ketonowa, śpiączka, hipoglikemia) było istotnie niższe niż u osób nieszczepionych ²⁸ . W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii udowodniono podobną skuteczność, jeżeli chodzi o redukcję hospitalizacji w grupie diabetyków szczepionych przeciw grypie i tych, którzy nie zaszczepili się w aktualnym sezonie, ale zrobili to w poprzednim, w stosunku do osób, które nie szczepiły się w ogóle ²⁹ .

W amerykańskim badaniu obserwacyjnym stwierdzono, że szczepienie przeciw grypie zmniejszyło ryzyko zgonu z powodu grypy u dzieci i nastolatków (w tym dzieci z cukrzycą) ogółem o 65% ³⁰ .

W metaanalizie opublikowanej w 2020 r. oceniano korzyści ze szczepienia przeciw grypie u chorych dorosłych i osób w wieku podeszłym z cukrzycą typu 1 i 2. W 6 badaniach obejmujących ponad 200 000 osób uwzględnionych w analizie szczepienie to wiązało się z istotnie niższą śmiertelnością i mniejszym ryzykiem hospitalizacji z powodu zapalenia płuc. Wyniki tej metaanalizy są istotne klinicznie i potwierdzają słuszność zalecenia corocznego szczepienia przeciw grypie pacjentów z cukrzycą ³¹ .

W randomizowanym badaniu z udziałem 105 chorych na cukrzycę typu 2 oraz 108 osób z grupy kontrolnej, oceniającym bezpieczeństwo szczepionek przeciwko grypie u chorych na cukrzycę, tolerancja w ciągu 7 dni od szczepienia była dobra. Nie stwierdzono żadnych ciężkich działań niepożądanych ³² .

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w sezonie jesienno-zimowym (1.09.2019-30.04.2020) z powodu grypy i jej powikłań zmarły w Polsce 64 osoby. W tym sezonie grypowym odnotowano 3 769 480 zachorowań, a hospitalizacji wymagały 16 684 osoby ³³ .

Zdaniem ekspertów Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy szczepienie jest najskuteczniejszą metodą zabezpieczenia się przed powikłaniami pogrypowymi. Każdego roku ustalany jest skład szczepionki, dostosowany do sytuacji epidemiologicznej. Od kilku lat dostępne są na rynku szczepionki 4-walentne, które zapewniają ochronę przed 4 szczepami wirusa grypy: 2 typu A i 2 typu B. Jeśli infekcja wystąpi pomimo szczepienia, przebieg choroby jest łagodniejszy, a ryzyko powikłań pogrypowych – istotnie niższe ^{34, 35} .

Od tygodni eksperci informują, że zaszczepienie się przeciw grypie w sezonie 2020/2021 jest szczególnie ważne. Obecny sezon grypowy zbiegający się z pandemią wirusa SARS-CoV-2 będzie wyzwaniem zarówno dla służby zdrowia, jak i samych pacjentów. W związku z czekającą nas jesienią i zimą 2020 r. drugą falą epidemii COVID-19 Główny Inspektorat Sanitarny (GIS) 12 sierpnia br. wydał rekomendację dotyczącą szczepienia przeciwko grypie: „Czasowe nałożenie się zakażeń i zachorowań na wyżej wymienione jednostki chorobowe będzie stanowiło istotne wyzwanie dla ochrony zdrowia. Przemawia za tym chociażby podobieństwo objawów chorobowych, a w związku z tym konieczność precyzyjnej diagnostyki, co jest warunkiem niezbędnym późniejszego doboru metod leczenia, a w konsekwencji powodzenia procesu terapeutycznego”. GIS zaznaczył, że o ile w przypadku SARS-CoV-2 środowiska naukowe są nadal na etapie poszukiwań skutecznych metod profilaktyki, o tyle w przypadku grypy jest dostępna skuteczna szczepionka, „która w obecnej sytuacji epidemiologicznej jest prawdziwym darem” ³⁶ .

W tym roku pacjenci mają zapewnioną szerszą refundację szczepień. Dla seniorów >75 r.ż. szczepionki będą bezpłatne, a osoby w wieku 65-74 lat, osoby w wieku 18-64 lat z chorobami współistniejącymi (w tym z cukrzycą), kobiety w ciąży oraz dzieci od ukończonych 2 do ukończonych 5 lat mogą liczyć na 50% refundację. Dla dzieci szczepionki refundowane będą dostępne w formie donosowej, zgodnie z nową listą refundacyjną, dostępna jest również szczepionka domięśniowa dla dzieci, dla pozostałych grup będą to szczepionki domięśniowe. Zakres refundacji dla poszczególnych preparatów jest różny. Pozostałe osoby, nieobjęte refundacją, także mogą się zaszczepić w ramach pełnej odpłatności ^{34, 35} .

Zgodnie z zaleceniami amerykańskiego ACIP dotyczącymi zapobiegania zachorowaniom na grypę w nadchodzącym sezonie epidemicznym 2020/2021 na szczepienie optymalnie jest się zgłosić, zanim zacznie się aktywność wirusa grypy w danej populacji, gdy tylko dostępna będzie szczepionka obowiązująca w danym sezonie, najlepiej do końca października. Ma to szczególne znaczenie w przypadku dzieci w wieku do 8 lat włącznie, które do uzyskania optymalnej odporności wymagają podania 2 dawek szczepionki przeciw grypie w odstępie co najmniej 4 tygodni. Nie zaleca się podawania dawki przypominającej szczepionki w późniejszym okresie sezonu epidemicznego osobom w pełni zaszczepionym w danym sezonie. Jeśli pacjent z różnych powodów nie mógł zostać zaszczepiony odpowiednio wcześnie, szczepionkę można podać w dowolnym momencie przez cały okres epidemiczny. Nie rekomenduje się wcześniejszego podania szczepionki (tj. w lipcu lub sierpniu), ponieważ takie postępowanie może się wiązać z suboptymalną odpornością przed zakończeniem sezonu epidemicznego grypy, zwłaszcza u osób starszych.

SARS-CoV-2 jest nowym wirusem, dlatego dane kliniczne dotyczące szczepienia przeciwko grypie pacjentów chorych na COVID-19 są ograniczone. U chorych z objawami ostrego zakażenia dróg oddechowych, u których podejrzewa się COVID-19 lub u których potwierdzono go laboratoryjnie (metodą reakcji łańcuchowej polimerazy [PCR – polymerase chain reaction]), powinno się odroczyć szczepienia przeciwko grypie do momentu ustąpienia ostrych objawów zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2. Należy zalecić pacjentowi ponowne zgłoszenie się na szczepienie przeciwko grypie, gdy tylko wspomniane objawy się wycofają.

Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw grypie jest ciężka reakcja alergiczna na jakikolwiek składnik szczepionki (inny niż białko jaja kurzego) lub po jej wcześniejszym podaniu (niezależnie od tego, który składnik szczepionki mógł wywołać reakcję) ^{12, 37} .

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae są obowiązkowe u osób z grup ryzyka od 2 m.ż. do 5 r.ż. (z wykorzystaniem szczepionki skoniugowanej 10- lub 13-walentnej) oraz zalecane od 6 r.ż. do starości (z wykorzystaniem szczepionki 13-walentnej) ¹⁴ .

Śmiertelność w przebiegu chorób wywołanych przez pneumokoki wynosi 10-20%, a w grupach ryzyka, do których należą chorzy na cukrzycę, odsetek ten rośnie nawet do 50%. W badaniach udowodniono, że cukrzyca predysponuje do rozwoju inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP), pozaszpitalnego i szpitalnego zapalenia płuc ¹³ . Torres i wsp. podsumowali dane dostępne w bazie PubMed dotyczące ryzyka rozwoju pneumokokowego zapalenia płuc i IChP w różnych populacjach dorosłych. U chorych na cukrzycę obserwowano nawet 4-krotne zwiększenie ryzyka IChP i 3-krotne pneumokokowego zapalenia płuc ³⁸ . Ryzyko ciężkich powikłań zakażenia S. pneumoniae jest wyższe u pacjentów z niewyrównaną glikemią oraz średnią wartością hemoglobiny glikowanej (HbA1c) ≥9%. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem pacjenta oraz chorobami towarzyszącymi (niewydolność nerek, choroby sercowo-naczyniowe) ³⁹ .

Wyniki badań klinicznych i przeglądów systematycznych nie są jednoznaczne w ocenie skuteczności szczepionek skoniugowanych i polisacharydowych w redukcji pneumokokowego zapalenia płuc. Rzeczywista skuteczność tych szczepionek w zapobieganiu tej chorobie w poszczególnych badaniach o zróżnicowanej metodologii wynosiła od 0% do 50%, ale ostatecznie szacowana jest na około 5% ⁴⁰ .

Wykazano jednak, że w wyniku szerszego stosowania szczepień przeciwko pneumokokom w Stanach Zjednoczonych istotnie zredukowano liczbę szczepów S. pneumoniae opornych na co najmniej jedną grupę antybiotyków wywołujących IChP u dzieci i dorosłych ⁴¹ . Inni badacze zaobserwowali, że po wprowadzeniu powszechnego szczepienia przeciwko pneumokokom szczepionką skoniugowaną u niemowląt w Ekwadorze nastąpiła redukcja hospitalizacji z powodu zapalenia płuc: u niemowląt o 27%, a u dzieci <5 lat o 33%. Szacowana redukcja śmiertelności w przebiegu zapalenia płuc wynosiła 14% u niemowląt, 10% u dzieci <5 lat i 22% u dorosłych w wieku 50-64 lat (u osób w wieku podeszłym [≥65 lat] nie obserwowano istotnych różnic) ⁴² .

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

W 2012 r. PTD włączyło do swoich zaleceń szczepienie przeciw WZW B. Decyzję tę podjęto na podstawie wyników badań, w których stwierdzono ponad 2 razy większe ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia wątroby typu B u osób chorych na cukrzycę niż w populacji ogólnej ⁴³ .

Od 1996 r. wszystkie urodzone dzieci są objęte szczepieniem przeciw WZW B, a od 2000 r. szczepiona jest także młodzież w 14 r.ż. Szczepienie jest zalecane wszystkim chorym na cukrzycę. Ponadto obowiązuje aktywne wychwytywanie osób niezaszczepionych w każdym wieku i ich szczepienie według schematu 0, 1, 6 miesięcy. Jeśli u osób wcześniej zaszczepionych stwierdza się miano przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (anty-HBs – antibodies to surface antigen of hepatitis B virus) <10 j.m./l, wówczas zaleca się rewakcynację 1-3 dawkami szczepionki. W przypadku nieuzyskania ochronnego stężenia przeciwciał po podaniu 3 dawek szczepionki (4-12 tygodni od ostatniego szczepienia) odstępuje się od dalszych szczepień ¹⁴ .

Inne szczepienia zalecane pacjentom z cukrzycą w szczególnych sytuacjach

Osoby nieuodpornione powinny zostać zaszczepione przeciw ospie wietrznej (2 dawki w odstępach 6-tygodniowych) oraz przeciw różyczce, śwince i odrze, ponieważ zachorowanie na te choroby może być przyczyną poważnej dekompensacji cukrzycy.

Obowiązkowe i zalecane są również szczepienia przed podróżą w rejony endemiczne zgodnie z zaleceniami epidemiologicznymi państwa będącego celem podróży.

Przed każdym szczepieniem obowiązuje dokładny wywiad i badanie lekarskie, aby wykluczyć przeciwwskazania do szczepień ^{14, 15} . Przeciwwskazania bezwzględne do szczepienia to stany, w których ze względu na duże ryzyko wystąpienia ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych należy całkowicie zrezygnować ze szczepienia ochronnego lub je odroczyć (np. po reakcji anafilaktycznej na poprzednią dawkę szczepionki rezygnujemy z dalszych dawek), z kolei szczepionki żywe są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży ⁴⁴ .

Niepożądane odczyny poszczepienne występują u chorych z cukrzycą z taką samą częstością jak w populacji ogólnej. Nie powinno się podawać szczepionki podczas ostrych powikłań cukrzycy (np. kwasica ketonowa, stan hiperglikemiczno-hipermolalny, kwasica mleczanowa), natomiast przewlekle podwyższona glikemia (HbA1c przekraczająca wartości zalecane) nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia ⁴⁵ .

Podsumowanie

W obliczu zbliżającego się sezonu grypowego i obecnej pandemii COVID-19 oraz braku dostępnej szczepionki przeciwko koronawirusowi SARS-CoV-2 warto zalecać pacjentom z cukrzycą, zgodnie z rekomendacjami PTD, już istniejące, dobrze przebadane szczepionki, przede wszystkim przeciw grypie, ale także przeciw pneumokokom i WZW B. Dzięki ich podaniu można istotnie ograniczyć ryzyko infekcji dróg oddechowych, grypy, zapalenia płuc, hospitalizacji, zapalenia wątroby i, co najważniejsze, śmiertelności ogólnej i z przyczyn sercowo-naczyniowych.

MAT-PL-2001754-1.0-10/2020