COVID-19 – wczesne i późne objawy w obrębie błony śluzowej jamy ustnej

niektórych gatunków ptaków. Objawy chorobowe i tropizm tkankowy zakażenia koronawirusem mogą przebiegać odmiennie u różnych gatunków.

U ludzi zakażenie koronawirusem przebiega zarówno bezobjawowo, jak i z mniej lub bardziej nasilonymi objawami, w postaci ogólnoustrojowych symptomów ostrej infekcji wirusowej, takich jak podwyższona temperatura ciała oraz poczucie zmęczenia. Dodatkowo mogą występować: utrata smaku lub węchu, suchy kaszel, duszność, podrażnienie przewodu pokarmowego, w tym także błony śluzowej jamy ustnej. U niektórych osób, zwłaszcza w podeszłym wieku, obciążonych ogólnoustrojowo i z obniżoną odpornością, zakażenie koronawirusem może doprowadzić do ciężkiego zapalenia płuc, a następnie do zgonu. Śmiertelność w przypadku infekcji COVID-19 oceniana jest na ok. 10%.

Objawy miejscowe w jamie ustnej

Objawy większości chorób wirusowych występujące w jamie ustnej wyglądają podobnie. Wspólną ich cechą jest występowanie na zapalnie zmienionej błonie śluzowej jamy ustnej mnogich (nawet do kilkuset jednocześnie) pęcherzyków śródkomórkowych jako wykwitów pierwotnych. Następnie, w wyniku powstających urazów mechanicznych związanych z ruchami mimicznymi twarzy, czynnością mowy, przyjmowaniem pokarmów, ruchami oczyszczającymi warg i języka, przeprowadzanymi zabiegami higienicznymi w jamie ustnej, dochodzi stosunkowo szybko do uszkodzenia nabłonkowej pokrywy pęcherzyków, czego efektem jest pojawianie się w ich miejscu nadżerek jako wykwitów wtórnych. Wyjątki stanowią tutaj: grudki powstające przy infekcji papillomawirusami lub w mięczaku zakaźnym oraz teleangiektazje w różyczce bądź plamki Fiłatowa-Koplika w odrze.

W przypadkach infekcji COVID-19 oprócz obecności klasycznych w jamie ustnej dla chorób wirusowych pęcherzyków i nadżerek (ryc. 1) obserwowane są także pęcherze, często o charakterystycznym półksiężycowatym kształcie (ryc. 2), pęcherzyki, krosty, język pofałdowany lub pozbawiony brodawek, plamki, grudki, plamy pigmentacyjne, halitoza, białe plamy, poszerzone naczynia krwionośne (ryc. 3), strupy, zmiany martwicze, wybroczyny, obrzęki, zmiany rumieniowe, złuszczające zapalenie dziąseł (ryc. 4) oraz samoistne krwawienie z dziąseł.

Rycina 1. Nadżerki na podniebieniu

Rycina 2. Nadżerki na języku o charakterystycznym półksiężycowatym kształcie

Rycina 3. Poszerzenie naczyń krwionośnych

Rycina 4. Złuszczające zapalenie dziąseł

Lokalizacja zmian dotyczy przeważnie języka (38%), błony śluzowej warg (26%) oraz podniebienia (22%). Najczęściej występujące zmiany były rozpoznawane jako: afty opryszczkopodobne, opryszczkowe zapalenie jamy ustnej, kandydoza, zapalenie naczyń, podobne do zespołu Kawasakiego, zmiany podobne do rumienia wysiękowego wielopostaciowego (EM − erythema multiformae), zapalenie błony śluzowej, wysypka polekowa, martwicze zapalenie przyzębia, kątowe zapalenie warg, atypowy zespół Sweeta oraz zespół Melkerssona-Rosenthala.

Zmiany występujące w jamie ustnej w przypadku COVID-19 obejmują ok. 68% chorych i dotyczą niemal w takim samym stopniu obu płci (49% kobiet i 51% mężczyzn). U osób w starszym wieku i z większym nasileniem infekcji wirusowej zmiany występujące w jamie ustnej są bardziej rozległe i mają cięższy przebieg.

Nieprawidłowa higiena jamy ustnej, obecność w niej dysbiotycznego mikrobiomu bakteryjnego, infekcji oportunistycznych, stresu, immunosupresji, zapalenia naczyń oraz wtórnego odczynu zapalnego naczyń stanowią najistotniejsze czynniki predysponujące do wystąpienia zmian w jamie ustnej związanych z infekcją COVID-19.

Szczególnego zaznaczenia wymaga fakt, że obecność ww. zmian w jamie ustnej nie ogranicza się wyłącznie do okresu występowania ostrej infekcji wirusowej, ale były one rejestrowane również w ciągu od 6 do 12 miesięcy po przejściu infekcji wirusem SARS-CoV-2, a nawet były opisywane u osób zaszczepionych przeciw temu wirusowi, które nie przechodziły infekcji COVID-19.

Choroba ta może czasami przebiegać bardzo łagodnie, wręcz bezobjawowo − ok. 80% chorych przechodzi zakażenie bez konieczności leczenia szpitalnego. Poważny przebieg COVID-19 występuje u ok. 1 na 5 osób zakażonych, u których obserwuje się istotne trudności z oddychaniem. U ludzi w podeszłym wieku oraz obciążonych ogólnoustrojowo, u których współistnieją takie dolegliwości jak: nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, cukrzyca, nowotwory bądź immunosupresja, omawiana infekcja wirusowa częściej ma ciężki przebieg. Należy zawsze mieć na uwadze, że każdy może zakazić się SARS-CoV-2 i poważnie zachorować na COVID-19, na co mają wpływ indywidualne skłonności osobnicze.

U osób z aktywnym stanem zapalnym przyzębia rejestrowano w przebiegu infekcji COVID-19 częstsze zgony, przyjęcia na oddziały intensywnej opieki medycznej, potrzebę wentylacji wspomaganej oraz zwiększone stężenia białych krwinek, D-dimerów i białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) we krwi obwodowej. Jest to związane ze stałą preaktywacją zapalną występującą u tych chorych.

Różnicowanie

Podstawą diagnostyki różnicowej w przypadku zmian w jamie ustnej jest szczegółowe badanie podmiotowe, przedmiotowe oraz ewentualnie badania dodatkowe, jeżeli są konieczne. W przebiegu infekcji wirusowych bardzo częste są zakażenia Herpes simplex virus – jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób u ludzi. Dodatkowo do możliwych patogenów mogą należeć inne wirusy, m.in.: ospy wietrznej, pryszczycy lub cytomegalii. U dzieci pierwotnym objawom infekcji wirusowej w jamie ustnej może towarzyszyć wyrzynanie się zębów (ząbkowanie), co stanowi niekiedy przyczynę trudności diagnostycznych. Inne schorzenia powodujące występowanie wykwitów na błonie śluzowej jamy ustnej obejmują infekcje grzybicze oraz zakażenia swoiste (gruźlica, kiła lub promienica). Ze zmian w jamie ustnej o etiologii nieinfekcyjnej do najczęściej występujących dolegliwości należą urazy oraz aftozy, w przebiegu których także dochodzi do pojawiania się nadżerek i owrzodzeń. Należy mieć na uwadze wszystkie wymienione zmiany i różnicować je pomiędzy sobą.

Leczenie

Prowadzenie skutecznego leczenia miejscowego zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej jest ważnym elementem postępowania terapeutycznego w przebiegu zarówno ostrej, jak i przewlekłej infekcji wirusowej. Ma ono na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie gojenia, redukcję ryzyka infekcji oportunistycznych, umożliwienie prawidłowego odżywiania się oraz przeprowadzania zabiegów higienicznych w jamie ustnej, a więc postępowanie to poprawia dobrostan chorego. Leczenie należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, w zależności od indywidualnych uwarunkowań klinicznych, usunięcia ewentualnie występujących czynników drażniących, zlecenia łagodnej, ale jednocześnie pełnowartościowej diety oraz prowadzenia prawidłowych czynności higienicznych w domu przez pacjenta. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz przyspieszenia gojenia się wykwitów należy wdrożyć farmakoterapię miejscową. Powinna ona obejmować preparat lub preparaty o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, antyseptycznym i powlekającym, tak aby stężenie substancji czynnych w okolicy zmiany było jak najdłuższe, a równocześnie została zapewniona izolacja wykwitów od środowiska jamy ustnej. Konsystencja preparatu i jego zdolność do trzymania się zmienionej tkanki są bardzo ważne. Składniki takie jak poliwinylopirolidon (PVP − polyvinylpyrrolidone) lub kwas hialuronowy tworzą stabilną warstwę na powierzchni uszkodzonego obszaru błony śluzowej jamy ustnej, która ułatwia ich miejscowe utrzymanie. Warstwa ta pełni funkcję bariery mechanicznej dla zakończeń nerwowych i chroni w ten sposób przed bólem spowodowanym częstym drażnieniem zmiany (czynność mowy, przyjmowanie pokarmów, ruchy mimiczne twarzy lub czynność oczyszczająca języka). Dodatkowo PVP może być uzupełniany substancjami przyspieszającymi gojenie, takimi jak np. kwas hialuronowy, co naturalnie wspiera procesy regeneracji. Preparaty steroidowe oraz zawierające witaminę A są często niezbędne do skutecznego leczenia zmian występujących w jamie ustnej, jednak powinny być stosowane wyłącznie miejscowo, pod ścisłym nadzorem lekarza stomatologa, przez ściśle ustalony czas. Należy unikać niekontrolowanego i rozciągniętego w czasie stosowania preparatów zawierających alkohol, enzymy proteolityczne lub pochodne kwasu acetylosalicylowego, ponieważ mogą one utrudniać gojenie się wykwitów o charakterze nadżerek lub owrzodzeń. Natomiast u dzieci zaleca się unikanie stosowania preparatów zawierających pochodne kwasu p-hydroksybenzoesowego oraz acetanilidu.

Regularnie przeprowadzane zabiegi higieniczne w jamie ustnej stanowią kluczowy element profilaktyki chorób dziąseł, przyzębia oraz błony śluzowej jamy ustnej. Za pomocą nowoczesnych środków, takich jak płyny do płukania, pasty do zębów, szczoteczki do zębów i szczoteczki do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych, można skutecznie ograniczyć ryzyko rozszerzania się stanu zapalnego przyzębia, związanej z nim preaktywacji zapalnej organizmu oraz powikłań bakteryjnych lub grzybiczych. Powinny być stosowane właściwe pasty do zębów, dobierane do indywidualnych potrzeb profilaktycznych lub zdrowotnych leczonych osób oraz ich wieku. Zgodnie z przyjętymi standardami w profilaktyce stomatologicznej należy przeprowadzać czynności higieniczne w jamie ustnej 2 razy dziennie, po posiłkach oraz unikać ultramiękkich szczoteczek, ograniczając ich używanie wyłącznie do czasu występowania ostrych stanów zapalnych lub po zabiegach chirurgicznych. Zaleca się codzienne używanie preparatów do płukania jamy ustnej, z zawartością takich substancji czynnych jak np. roślinne olejki eteryczne, chlorek cetylopirydyny lub stabilizowane związki fluoru i cyny, jeszcze przed szczotkowaniem zębów, bezpośrednio po wypłukaniu jamy ustnej wodą. Składniki te działają przed szczotkowaniem, zmiękczając bakteryjny biofilm nazębny na trudno dostępnych powierzchniach zębów, koron i łączników protetycznych oraz na elementach aparatów ortodontycznych. Preparaty te również mają właściwości antyseptyczne i remineralizujące. Nie zaleca się codziennego stosowania środków z zawartością alkoholu lub z silnym stężeniem chloroheksydyny (0,1% i więcej). Szczotkowanie w przypadku szczoteczek manualnych oraz sonicznych powinno trwać co najmniej 3 minuty, a w przypadku szczoteczek pulsacyjno-rotacyjno-oscylujących (3D) czas ten skraca się do 2 minut. Szczotkowanie ręczne lub soniczne, aby było skuteczne, powinno polegać na przyłożeniu szczoteczki pod kątem ok. 45° pomiędzy dziąsłem a koroną zębów i następnie wykonaniu delikatnego ruchu wymiatająco-obrotowego w kierunku korony zęba (metoda roll). Wymiatanie takie jest najbardziej skuteczne w usuwaniu biofilmu nazębnego. Natomiast przy stosowaniu szczoteczek elektrycznych 3D należy przyłożyć główkę roboczą szczoteczki do powierzchni korony, nie wykonując żadnego ruchu przez 2-3 sekundy. Przestrzenie międzyzębowe trzeba oczyszczać szczoteczkami przeznaczonymi do tych obszarów, a trudno dostępne miejsca nićmi dentystycznymi. W przypadku obecności uzupełnień protetycznych stałych wskazane jest korzystanie z nici typu super floss, która jest wzbogacona o usztywniony element wprowadzający oraz o gąbkę czyszczącą. Irygatory stanowią znaczne ułatwienie w utrzymaniu odpowiedniej higieny jamy ustnej u osób użytkujących aparaty ortodontyczne stałe, stałe uzupełnienia protetyczne lub u osób z zaawansowaną chorobą przyzębia. Precyzyjnie skierowany strumień wody lub roztworu wody oraz środka antyseptycznego do trudno dostępnych miejsc usuwa resztki pokarmowe i powierzchowne warstwy biofilmu nazębnego. Należy jednak pamiętać, że używanie irygatora, podobnie jak płukanie jamy ustnej preparatami do wspomagania higieny jamy ustnej, nie jest w stanie zastąpić mechanicznego usuwania biofilmu nazębnego lub biofilmu protez oraz aparatów ortodontycznych za pomocą szczoteczek do zębów.

Powierzchnie międzyzębowe powinny być oczyszczane szczoteczkami przeznaczonymi do higieny tych obszarów, a w przypadku braku takiej możliwości związanej z silnym przyleganiem zębów do siebie czy wręcz nachodzeniem ich na siebie – za pomocą nitek lub taśm dentystycznych, z zachowaniem szczególnej ostrożności w celu zapewnienia atraumatycznego przeprowadzania domowych zabiegów higienicznych w jamie ustnej. Szczotkowanie uzupełnień protetycznych ruchomych oraz aparatów ortodontycznych należy przeprowadzać z wykorzystaniem specjalnych szczoteczek i past przeznaczonych do protez, mydła lub płynu do mycia naczyń. W przypadku wszczepów dentystycznych (implantów) oczyszczanie ich powierzchni trzeba przeprowadzać po każdym posiłku. Przy ostrych stanach zapalnych w jamie ustnej oraz towarzyszących im silnych dolegliwościach bólowych zabiegi higieniczne powinny się odbywać za pomocą jałowych gazików, zwilżonych w roztworze łagodnego antyseptyku (np. chloroheksydyny, roślinnych olejków eterycznych, neomycyny, metronidazolu, chlorowodorku cetylopirydyny) i polegać na delikatnym oczyszczaniu w kierunku od dziąsła do korony zęba. W przypadku stwierdzenia zmian błony śluzowej jamy ustnej występujących w infekcji COVID-19, niezależnie od podjętych działań diagnostycznych, leczniczych i profilaktycznych, należy przeprowadzić również działania edukacyjne w celu uniknięcia ewentualnej karcynofobii leczonych osób.

Podsumowanie

Obecność zmian w jamie ustnej była rejestrowana u osób w trakcie przebiegu COVID-19, od 6 do 12 miesięcy po przejściu infekcji, ale także u osób po szczepieniu przeciw SARS-CoV-2, które nie przechodziły infekcji tym wirusem.

Leczenie zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej należy rozpocząć od wdrożenia prawidłowej i indywidualnie dobranej higieny jamy ustnej oraz leczenia miejscowego prowadzącego do zmniejszenia dolegliwości bólowych i przyspieszenia gojenia się wykwitów.

Od stanu higieny jamy ustnej uzależnione jest nie tylko nasilenie objawów miejscowych występujących w jamie ustnej związanych z COVID-19, ale również zintensyfikowanie objawów ogólnoustrojowych, takich jak częstsze zgony, przyjęcia na oddziały intensywnej opieki medycznej, potrzeba wentylacji wspomaganej oraz zwiększone stężenia białych krwinek, D-dimerów i białka C-reaktywnego we krwi obwodowej.