Dieta w cukrzycy – jak ważne są konsultacje dietetyczne

cukrzycy wśród dorosłych zwiększyła się z 4,7% w 1980 r. do 8,5% w 2014 r. ²

Najnowsze dane opublikowane przez NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) pochodzą z 2014 r. i wskazują, że w tym czasie w Polsce na cukrzycę było chorych 2,97 mln dorosłych osób. Dane te uwzględniają informacje o osobach leczących się na cukrzycę oraz osobach niezdiagnozowanych ³ . Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że w Polsce w 2014 r. na cukrzycę chorowało 2,55 mln dorosłych osób (4-letnia chorobowość rejestrowana na podstawie danych o zrealizowanych świadczeniach), a w 2018 r. liczba ta wzrosła do 2,86 mln. Wśród dorosłych dominowały osoby >55 r.ż. Osoby chore stanowiły w 2018 r. 9,1% populacji dorosłych. W grupie dzieci i młodzieży w 2018 r. na cukrzycę chorowało 22 000 osób, co stanowiło 3,2% populacji dzieci i młodzieży. W latach 2013-2018 zachorowalność rejestrowana na cukrzycę (obliczona na podstawie danych o zrealizowanych świadczeniach) wzrosła wśród osób dorosłych o 13,7% ⁴ .

Wyróżniamy 4 typy cukrzycy:

1. Cukrzyca typu 1 – autoimmunologiczna destrukcja komórek β trzustki, prowadząca zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny. W definicji cukrzycy typu 1 o etiologii autoimmunologicznej mieści się cukrzyca z autoagresji typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults) o powolnym przebiegu.
2. Cukrzyca typu 2 — postępująca utrata zdolności komórek β trzustki do prawidłowej sekrecji insuliny z towarzyszącą insulinoopornością.
3. Inne specyficzne typy cukrzycy:
   • genetyczne defekty czynności komórki β
   • genetyczne defekty działania insuliny
   • choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
   • endokrynopatie
   • leki i substancje chemiczne
   • infekcje
   • rzadkie postacie cukrzycy wywołane procesem immunologicznym
   • inne uwarunkowane genetycznie zespoły związane z cukrzycą.
4. Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży:
   • cukrzyca w ciąży
   • cukrzyca ciążowa ⁵ .

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2020 r. cele postepowania terapeutycznego w cukrzycy obejmują:

• utrzymanie prawidłowego (bliskiego normy) stężenia glukozy we krwi – w celu prewencji powikłań cukrzycy
• utrzymanie optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy
• utrzymanie optymalnych wartości ciśnienia tętniczego
• utrzymanie pożądanej masy ciała.

Udział składników odżywczych w diecie u osób z cukrzycą

W związku z tym, że nie ma wystarczających dowodów naukowych na ustalenie jednej optymalnej ilości węglowodanów w diecie u pacjentów z cukrzycą, ich udział powinien być na poziomie 45-60% całkowitej ilości energii, ze szczególnym uwzględnieniem produktów o niskim indeksie glikemicznym (IG) i z wysoką zawartością błonnika. W wyjątkowych przypadkach i z dużą ostrożnością należy stosować diety bardzo niskowęglowodanowe (25-45%). Głównym źródłem węglowodanów powinny być pełnoziarniste produkty zbożowe, z ograniczeniem węglowodanów prostych.

Udział tłuszczów, tak jak u osób zdrowych, powinien oscylować między 25% a 45% energetyczności diety. Bardzo ważny jest udział poszczególnych kwasów tłuszczowych, zgodny z założeniami żywienia racjonalnego.

Ilość białka należy ustalać indywidualnie, zwracając uwagę na korzystny efekt zdrowotny w przypadku zastępowania białka zwierzęcego białkiem roślinnym, np. sojowym. Szczególnego podejścia w zakresie ilości białka wymagają pacjenci ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek (PChN). W najnowszych wytycznych zaleca się w tym wypadku ustalenie białka na poziomie od 0,6-0,8 g/kg m.c./24 h, z uwzględnieniem stadium PCHN i stanu odżywienia pacjenta ⁶ .

Jeżeli nie ma stwierdzonych niedoborów witamin czy składników mineralnych, ich suplementacja jest niewskazana. Wyjątek stanowi witamina D₃, w przypadku której stosuje się zalecenia suplementacji zgodne z wytycznymi dla populacji ogólnej. U pacjentów leczonych długotrwale metforminą rekomenduje się suplementację witaminą B₁₂. Pacjenci powinni zrezygnować z alkoholu, gdyż hamuje on uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym może stwarzać warunki do rozwoju hipoglikemii. Podsumowanie zaleceń zostało zestawione w tabeli 1.

Tabela 1. Udział poszczególnych składników odżywczych w codziennej diecie u osób z cukrzycą^1,6

Terapia żywieniowa w cukrzycy i edukacja pacjenta

Pomimo że istnieją ogólne założenia żywieniowe w cukrzycy, terapia żywieniowa zgodna z powyższymi rekomendacjami w poszczególnych typach cukrzycy ma różny charakter i odmienne znaczenie. W cukrzycy typu 1 zalecana jest zdrowa i dobrze zbilansowana dieta, tak jak u człowieka zdrowego. Obecnie nie ma jednej uniwersalnej diety dla wszystkich pacjentów z cukrzycą. W leczeniu mogą być stosowane różne strategie żywieniowe, w tym dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension), dieta wegetariańska czy dieta śródziemnomorska. Istotne jest to, by pacjenci komponowali posiłki, opierając się na produktach z niskim IG, a także by ich dieta była właściwie zbilansowana pod kątem energii oraz makro- i mikroskładników odżywczych.

Opracowując założenia diety, należy potraktować priorytetowo szacowanie zawartości węglowodanów przyswajalnych w posiłku, np. w systemie wymienników węglowodanowych (WW) oraz wymienników białkowo-tłuszczowych (WBT). Zgodnie z definicją WW to taka ilość produktu spożywczego, która dostarcza 10 g węglowodanów przyswajalnych, czyli 40 kcal, ponieważ 1 g węglowodanów dostarcza organizmowi 4 kcal energii. 1 WBT to 100 kcal pochodzących z białka i/lub tłuszczu.

Oczywiście dietę należy dopasować do stosowanego przez pacjenta typu insulinoterapii. Zalecanym modelem leczenia jest intensywna funkcjonalna insulinoterapia z wykorzystaniem wielokrotnych podskórnych dawek insuliny lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny prowadzonego za pomocą osobistej pompy insulinowej. Umożliwia ona osiągnięcie bardzo dobrego wyrównania metabolicznego przy zachowaniu zdrowego żywienia i bez rezygnacji z uprawiania sportu.

Edukacja pacjenta jest procesem bardzo wymagającym, a obecność dietetyka w zespole terapeutycznym stanowi kluczowy element leczenia cukrzycy. Dlatego właściwa terapia pacjenta to nie tylko edukacja dotycząca zasad zdrowego żywienia i założeń diety z niskim i średnim IG. To również nauczenie pacjenta umiejętności obliczania/szacowania ilości WW i/lub WBT oraz obliczania kaloryczności diety i dobierania właściwych produktów, tak aby pokryć zapotrzebowanie na wszystkie niezbędne składniki odżywcze. Edukacja chorego powinna uwzględniać takie zagadnienia, jak: rodzaj produktów spożywczych i ich wpływ na glikemię poposiłkową, hipoglikemia i sposoby szybkiego reagowania w przypadku jej wystąpienia oraz wpływ na glikemię wysiłku fizycznego, alkoholu, infekcji czy stresu.

Należy też zwrócić uwagę, że niejednokrotnie cukrzyca typu 1 współistnieje z celiakią (CD – celiac disease), co można łączyć z ogólnym trendem wzrostu zapadalności na choroby autoimmunologiczne. Według najnowszych badań częstość występowania celiakii przy już istniejącej cukrzycy typu 1 wynosi 4,4% w Wielkiej Brytanii, 3,7% w Izraelu, 4,8% w Grecji i 6,4% w Niemczech. Częstość współwystępowania tych jednostek chorobowych określana jest na poziomie 14% ⁷ . Sposób żywienia u takich osób, oprócz dopasowania diety m.in. do stosowanej terapii insulinowej, musi zakładać dodatkowo wprowadzenie diety opartej na produktach bezglutenowych. Prawidłowo zbilansowana dieta bezglutenowa pozwala na utrzymanie, a nawet obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej, ale jednocześnie wraz z przejściem na dietę bezglutenową może pojawić się nadmierna masa ciała. Potencjalny wzrost wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) po przejściu na dietę bezglutenową wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia, które jest dodatkowo zwiększone ze względu na już istniejącą cukrzycę. Usunięcie glutenu ze zbóż w drodze obróbki technologicznej przyspiesza trawienie skrobi, co skutkuje wyższymi wartościami glikemii poposiłkowej.

Mnogość zaleceń żywieniowych u tych pacjentów zwiększa ryzyko powstania niedoborów pokarmowych. Wśród pacjentów z CD współwystępującą z cukrzycą typu 1 będących na diecie bezglutenowej w porównaniu z grupą kontrolną zauważono częstsze występowanie niedoborów witamin B₁₂, B₆, kwasu foliowego oraz magnezu. W innych badaniach wykazano, że aż 20-38% chorych z CD ma niedobory kaloryczne, białkowe, witaminowe lub mineralne. Mogą one wynikać zarówno z zaburzeń wchłaniania, jak i ze źle zbilansowanej diety bezglutenowej lub z niskiej jakości produktów bezglutenowych ⁸ . Dlatego tym bardziej przy utrzymywaniu zbilansowanej diety bezglutenowej w połączeniu z zaleceniami dotyczącymi żywienia w trakcie insulinoterapii niezbędna jest pomoc dietetyka.

W cukrzycy typu 2 podstawowym celem terapii jest utrzymanie optymalnej kontroli metabolicznej choroby, redukcja nadmiernej i utrzymanie pożądanej masy ciała. Dlatego liczy się przede wszystkim całkowita kaloryczność diety, dostosowana do wieku, należnej masy ciała oraz aktywności fizycznej pacjenta.

Indeks glikemiczny

Przeprowadzone badania wskazują, że wdrożenie do postępowania żywieniowego w cukrzycy koncepcji opartej na produktach o niskim IG daje ewidentne korzyści fizjologiczne. IG to wskaźnik wzrostu stężenia glukozy we krwi w ciągu 2 h od spożycia określonego produktu węglowodanowego, który zawiera 50 g przyswajalnych węglowodanów, w stosunku do wzrostu stężenia glukozy po spożyciu 50 g czystej glukozy. Im zatem wyższa wartość IG określonego produktu spożywczego, tym wyższy wzrost stężenia cukru we krwi po jego spożyciu. Przewaga produktów o niskim IG powoduje niższy wzrost glikemii, co z kolei słabo stymuluje wydzielanie insuliny i zapobiega wystąpieniu hiperinsulinemii. W prowadzonych wieloletnich badaniach dowiedziono również, że wysoki IG oraz wysoki ładunek glikemiczny diety mają bardziej szkodliwe działanie u osób z nadwagą i otyłością oraz z nieprawidłową krzywą glikemiczną, czyli czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2. Zatem osoby należące do grupy ryzyka rozwoju cukrzycy i chore na cukrzycę powinny tym bardziej dążyć do zmniejszenia spożycia produktów o wysokim IG ⁹ . Wolever, obserwując chorych na cukrzycę typu 2 stosujących dietę o niskim IG, stwierdził obniżenie zawartości peptydu C w moczu dobowym o 30%, co świadczy o zmniejszeniu endogennego zapotrzebowania na insulinę ¹⁰ .

Dietę o niskim IG można opisać jako sposób żywienia z wykorzystaniem węglowodanów pochodzących z produktów o niskim IG, takich jak: warzywa, rośliny strączkowe, makarony, pieczywo z pełnego przemiału, ryż preparowany termicznie (parboiled) i grube kasze. Z kolei dieta o wysokim IG jest dietą z przewagą węglowodanów pochodzących z ziemniaków, białego pieczywa, produktów mącznych z drobnego przemiału oraz białego ryżu i płatków śniadaniowych ¹¹ . Na podstawie oceny sieci EURODIAB w Europie, w państwach basenu Morza Śródziemnego, całkowity IG można najskuteczniej obniżyć, zwiększając spożycie makaronów i sezonowych owoców oraz ograniczając spożycie białego pieczywa. Z kolei w państwach Europy Zachodniej, Wschodniej i Północnej najlepszymi sposobami obniżenia IG są zastąpienie białego pieczywa pieczywem gruboziarnistym, zwiększenie spożycia sezonowych owoców i ograniczenie spożycia ziemniaków ¹² .

Niedawno opublikowano metaanalizę uwzględniającą 14 badań dotyczących zastosowania diety o niskim IG w leczeniu dietetycznym cukrzycy. Metaanalizą objęto 356 chorych na cukrzycę typu 1 i 2, u których stosowano dietę o niskim IG przez 10 tygodni. Udało się obniżyć stężenie białek glikozylowanych w surowicy średnio o 7,4%. Znaczenie mają również inne korzystne efekty metaboliczne stosowania diety o niskim IG u chorych na cukrzycę. W wielu badaniach stwierdzono, że obniżenie masy ciała oraz korzystne zmiany w profilu lipidowym u chorych wiążą się ze spadkiem całkowitego stężenia cholesterolu oraz frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL – low density lipoprotein), podwyższeniem stężenia frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) i obniżeniem stężenia triglicerydów, co – oprócz normalizacji glikemii – jest ważnym celem dietetycznego leczenia cukrzycy ¹³ .

European Association for the Study of Diabetes (EASD) rekomenduje w profilaktyce cukrzycy zamianę produktów o wysokim IG na produkty o niskim IG, ponieważ pozwala to nie tylko na obniżenie glikemii, ale również na uzyskanie dodatkowych korzyści zdrowotnych ¹⁴ . W związku z tym, że cukrzyca typu 2 bardzo często występuje razem z otyłością, to u tych pacjentów wzrasta ryzyko rozwoju chorób układu krążenia. Rozpoznanie cukrzycy i otyłości to 2 z 3 składowych zespołu metabolicznego. Współistnienie wielu zaburzeń jednocześnie często utrudnia przebieg właściwej terapii, stąd tym większe znaczenie ma indywidualne podejście do pacjenta i konieczność współpracy z dietetykiem w zakresie doboru właściwej terapii żywieniowej. Jeśli cukrzyca współistnieje z otyłością, to zgodnie z zaleceniami PTD należy dążyć do redukcji masy ciała poprzez utrzymywanie kontrolowanego deficytu kalorycznego. Obniżenie masy ciała o mniej więcej 5% w porównaniu z masą wyjściową przynosi już wymierną poprawę kontroli glikemii. Natomiast zalecana optymalna redukcja masy ciała powinna wynosić co najmniej 7%. Za bezpieczny uznaje się deficyt kaloryczny na poziomie 500-750 kcal. W stosowanych terapiach należy zdecydowanie unikać długotrwałego stosowania diet o obniżonej podaży węglowodanów czy głodówek. Coraz częściej mówi się o tym, że dieta redukcyjna u chorych na cukrzycę powinna się opierać na modelu diety śródziemnomorskiej. Biorąc jednak pod uwagę szeroki zakres zaleceń dietetycznych, wydaje się, że optymalna dieta to taka, która zapewni najlepsze przestrzeganie zaleceń i będzie indywidualnie dostosowana do pacjenta oraz jego preferencji żywieniowych ^{15, 16} .

Podsumowanie

Odpowiednio dobrana dieta stanowi jeden z nieodłącznych elementów terapii pacjentów z cukrzycą. Dieta i nawyki żywieniowe bezpośrednio wpływają na samopoczucie i stan zdrowia chorych, a także mogą przyczynić się do wystąpienia, przyspieszenia lub opóźnienia powikłań. Biorąc pod uwagę różnice występujące w poszczególnych typach cukrzycy, związane z ich epidemiologią, przebiegiem, współistniejącymi powikłaniami oraz zastosowanym schematem leczenia, dieta również powinna być dobierana indywidualnie. W postępowaniu dietetycznym istotnymi aspektami poza wyżej wspomnianymi są również: wiek, płeć, wielkość wskaźnika BMI, aktywność zawodowa, aktywność pozazawodowa, motywacja do zmiany i wiele innych aspektów. Uzasadnia to konieczność współpracy z dietetykiem przy planowaniu i prowadzeniu terapii dietetycznych dla poszczególnych pacjentów.

Takie indywidualne podejście jest ważnym wsparciem dla pacjenta w pracy nad zmianą nawyków żywieniowych. Indywidualizacja zaleceń żywieniowych, dopasowanie liczby i objętości posiłków oraz dobór konkretnych produktów, z wykluczeniem tych nielubianych lub nietolerowanych przez pacjenta, ułatwia realizację założeń diety i zapewnia skuteczniejszą kontrolę samej choroby. Niewystarczająca wiedza, będąca efektem np. braku edukacji pacjenta czy też braku konsultacji z wyspecjalizowanym dietetykiem, może powodować, że mimo chęci chorzy nie będą w 100% stosować się do zasad diety.