Choroba tętnic obwodowych u pacjentów z cukrzycą

dolnych również choroby tętnic szyjnych, kręgowych, trzewnych, nerkowych i tętnic kończyn górnych ¹ .

Pomimo wysokiej częstości występowania (dotyczy >20% osób w wieku >70 lat) choroba tętnic obwodowych pozostaje często nierozpoznana. Świadomość jej objawów klinicznych, w tym problemów z poruszaniem się wynikających z chromania przestankowego (bólu pojawiającego się ze stałą regularnością po wykonaniu określonej pracy mięśniowej), a w końcowym etapie – owrzodzeń w przebiegu krytycznego niedokrwienia, jest często ograniczona u pacjentów. Zdarza się również, że świadomość symptomów tej choroby jest niepełna u pracowników systemu ochrony zdrowia ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} .

Szczególnie ważną populacją, jeśli chodzi o właściwą diagnostykę i terapię chorób tętnic obwodowych, są pacjenci z cukrzycą, u których miażdżyca jest często znacznie bardziej zaawansowana niż u podobnych wiekowo i klinicznie pacjentów, ale bez tej choroby metabolicznej ^{1, 7, 8} .

W pracy opisano czynniki ryzyka chorób tętnic obwodowych, epidemiologię choroby tętnic obwodowych, patofizjologię, diagnostykę oraz postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne. Celem właściwego leczenia choroby tętnic obwodowych jest nie tylko poprawa jakości życia pacjentów, ale też zmniejszenie ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, śmiertelności z przyczyn naczyniowych oraz śmiertelności ogólnej.

Czynniki ryzyka choroby tętnic obwodowych

Główne czynniki chorób tętnic obwodowych kończyn dolnych są takie same jak inne główne czynniki ryzyka pozostałych chorób o etiologii miażdżycowej, w tym przewlekłych i ostrych zespołów wieńcowych ^{1, 2, 3, 4} . Do modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia chorób tętnic kończyn dolnych należą m.in.:

• palenie papierosów, które wiąże się ze zwiększeniem ryzyka o 2-4 razy
• obecność cukrzycy, która wiąże się ze zwiększeniem ryzyka o 1,9-4 razy
• obecność nadciśnienia tętniczego związana ze zwiększeniem ryzyka o 1,3-2,2 razy ¹ .

Związek między dyslipidemią a chorobą tętnic obwodowych również jest bardzo istotny. Wieloaspektowość związku hipercholesterolemii z chorobami miażdżycowymi wynika z tego, że część frakcji cholesterolu działa promiażdżycowo, inne frakcje natomiast chronią naczynia krwionośne:

• podwyższone stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL – low density lipoproteins) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania chorób tętnic obwodowych
• obniżone stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) wiąże się z podwyższonym ryzykiem występowania chorób tętnic obwodowych ¹ .

W spoczynku, w przypadku obecności hemodynamicznie istotnego zwężenia, opór naczyniowy obniża się, aby utrzymać perfuzję mięśni łydek pomimo obniżonego ciśnienia tętniczego skurczowego. Jednak podczas wykonywania wysiłku fizycznego ten mechanizm nie wystarcza, aby dostatecznie zwiększyć przepływ krwi i zaspokoić zapotrzebowanie metaboliczne. Dochodzi do niedokrwienia mięśni. Powtarzające się cykle niedokrwienia wywołane wysiłkiem fizycznym, po którym następuje reperfuzja, wyzwalają powstawanie reaktywnych form tlenu oraz prowadzą do zaburzonego metabolizmu miocytów i upośledzenia ich kurczliwości ^{1, 2, 3, 4} .

Obraz kliniczny choroby tętnic obwodowych

Choroba naczyń kończyn dolnych o etiologii miażdżycowej na początku przebiega bez dolegliwości. Z czasem pojawia się zwiększona męczliwość kończyn dolnych, zwiększona wrażliwość na zimno, parestezje oraz utrata owłosienia na skórze kończyn dolnych ⁴ . Stadia kliniczne choroby tętnic obwodowych można opisać za pomocą klasyfikacji Fontaine’a lub Rutherforda ¹ .

U większości pacjentów z chorobą tętnic obwodowych nie występują klasyczne objawy kliniczne takie jak chromanie przestankowe, co może utrudniać ustalenie prawidłowego rozpoznania. W badaniu Edinburgh Artery Study, którego wyniki opublikowano w 1993 r., wykazano, że wśród pacjentów włączonych do analizy ze wskaźnikiem kostka-ramię (ABI – ankle-brachial index) ≤0,90 tylko ok. 17% zgłaszało klasyczne chromanie przestankowe ^{8, 9, 10} .

U części pacjentów z chorobą tętnic obwodowych występuje krytyczne niedokrwienie kończyn. Jest to stan charakteryzujący się przewlekłym (trwającym ≥2 tygodnie) niedokrwiennym bólem spoczynkowym, niegojącymi się ranami/owrzodzeniami lub zgorzelami w jednej lub obu kończynach dolnych. Można je przypisać obiektywnie udowodnionej chorobie naczyń krwionośnych ⁹ .

Krytyczne niedokrwienie kończyn wiąże się z wysokim ryzykiem postępującej degeneracji tkanek, konieczności amputacji kończyn w ciągu następnych 6–12 miesięcy oraz wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zazwyczaj pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyn mają bardzo niski wskaźnik ABI (<0,4) i ciśnienie skurczowe na poziomie kostek <50 mmHg oraz na paluchu <30 mmHg ⁹ .

Wskaźnik kostka–ramię w diagnostyce choroby tętnic kończyn dolnych

W przypadku hemodynamicznie istotnych zwężeń występuje spadek ciśnienia skurczowego dystalnie do miejsca, w którym brak jest pełnej drożności, proporcjonalny do nasilenia zwężenia. Opierając się na tych zasadach, przyjęto stosunek ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicy ramiennej i na tętnicach w okolicy kostki jako podstawowy wskaźnik do diagnozowania choroby tętnic obwodowych ¹ . Zasady interpretacji ABI i przyczyny otrzymania określonego wyniku zebrano w tabeli 1.

Tabela 1. Wskaźnik kostka–ramię (ABI) i jego interpretacja

Według aktualnych zaleceń, w tym wytycznych ekspertów ESC i ESVS z 2017 r., pomiar ABI w spoczynku jest zalecanym wstępnym testem diagnostycznym wykonywanym w celu przesiewowego wykrywania i rozpoznawania choroby tętnic obwodowych ¹ .

Postępowanie niefarmakologiczne

Podejście niefarmakologiczne w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych obejmuje w pierwszej kolejności wykonywanie nadzorowanego treningu fizycznego (nadzorowanych ćwiczeń na bieżni), który skutkuje zwiększeniem dystansu marszu oraz dystansu marszu bez bólu. Gdy są ku temu wskazania, powinna zostać przeprowadzona wewnątrznaczyniowa lub chirurgiczna rewaskularyzacja naczyń kończyn dolnych, aby spowodować jeszcze większą poprawę w zakresie dystansu chodu i jakości życia ¹ .

W badaniu ERASE, prowadzonym w Holandii w latach 2010-2013, pacjenci z chorobą tętnic obwodowych (n = 212) byli losowo przydzielani do 2 grup: grupy nadzorowanych ćwiczeń (n₁ = 106) lub grupy nadzorowanych ćwiczeń oraz rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej (n₂ = 106). W grupie wykonującej tylko nadzorowane ćwiczenia fizyczne po roku zaobserwowano znaczny wzrost w stosunku do wartości wyjściowej w zakresie:

• średniego dystansu marszu (285 m vs 1240 m)
• dystansu marszu bez bólu (135 m vs 847 m)
• jakości życia w punktacji Short Form-36 Health Survey (SF-36) ^{11, 12, 13} .

Wyniki były jeszcze lepsze w grupie, w której wykonywana była rewaskularyzacja oraz ćwiczenia fizyczne, w porównaniu z grupą stosującą same ćwiczenia, np. dla średniego dystansu marszu było to 264 m vs 1501 m, a dla dystansu marszu bez bólu 117 m vs 1237 m. Wyniki tego badania potwierdzają skuteczność nadzorowanych ćwiczeń fizycznych oraz wspierają strategię łączoną, gdy wykonanie rewaskularyzacji jest wskazane ^{11, 12, 13} .

Jedną z kluczowych interwencji w celu zahamowania progresji chorób naczyń obwodowych jest zaprzestanie palenia papierosów. Ponad 1/3 pacjentów z chorobą tętnic obwodowych to palacze. Z uwagi na silne powiązanie palenia z ryzykiem chorób tętnic obwodowych zaprzestanie palenia tytoniu jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka. Pomimo dostępności poradnictwa i strategii farmakologicznych (np. nikotynowej terapii zastępczej, bupropionu i warenikliny) abstynencja od tytoniu najczęściej nie jest skuteczna. Wskaźniki abstynencji wyniosły 21% po 6 miesiącach pomimo intensywnej terapii przeciwnikotynowej ^{1, 14, 15, 16} . Postępowanie niefarmakologiczne w przypadku chorób tętnic obwodowych przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Postępowanie niefarmakologiczne w chorobach tętnic obwodowych

Terapia hipolipemizująca

W wielu badaniach klinicznych wykazano, że statyny obniżają ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z chorobami o etiologii miażdżycowej. W badaniu HPS, którego wyniki opublikowano w 2002 r. i które obejmowało dużą grupę pacjentów z chorobą tętnic obwodowych, podawanie symwastatyny w porównaniu z placebo wiązało się m.in. ze:

• zmniejszeniem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny – 1328 (12,9%) zgonów wśród 10 269 pacjentów z grupy symwastatyny vs 1507 (14,7%) zgonów wśród 10 267 pacjentów z grupy placebo; p = 0,0003
• zmniejszeniem częstości występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych – redukcja o 24%; 2033 (19,8%) epizodów u pacjentów z grupy symwastatyny vs 2585 (25,2%) epizodów u pacjentów z grupy placebo; p <0,0001 ^{1, 17, 18, 19} .

W związku z tym statyny powinny być stosowane u wszystkich pacjentów z potwierdzoną, udokumentowaną chorobą tętnic obwodowych (klinicznie lub w badaniach obrazowych). Jest to dobre rozwiązanie ze względu na efekt hipolipemizujący, a także liczne korzystne działania plejotropowe tej grupy leków ^{1, 20} .

Nowszych dowodów na wpływ terapii obniżającej stężenie lipidów u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych dostarczyło badanie FOURIER, którego wyniki opublikowano w 2017 r. Włączono do niego 27 564 pacjentów, spośród których 3642 miało objawową chorobę tętnic obwodowych. Prawie wszyscy pacjenci (99,8%) przyjmowali statyny o umiarkowanej lub wysokiej intensywności. Włączenie ewolokumabu, powodującego jeszcze większe obniżenie cholesterolu frakcji LDL:

• znacząco zmniejszyło częstość występowania pierwotnego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, przyjęcie do szpitala z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub rewaskularyzacji wieńcowej), który wystąpił u 1344 pacjentów (9,8%) z grupy ewolokumabu vs 1563 pacjentów z grupy placebo (11,3%); HR = 0,85, p <0,001. Wystąpiła więc znacząca statystycznie różnica między grupami, biorąc pod uwagę ten punkt końcowy
• wpłynęło na zmniejszenie częstości występowania niekorzystnych punktów końcowych odnoszących się do kończyn (ostre niedokrwienie kończyn, poważna amputacja lub pilna rewaskularyzacja obwodowa z powodu niedokrwienia).

W badaniu FOURIER stwierdzono, że im niższe stężenie cholesterolu frakcji LDL, tym mniejsze ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń dotyczących kończyn ^{1, 21, 22} . Zalecenia odnoszące się do terapii hipolipemizującej w przypadku chorób tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Zalecenia dotyczące terapii hipolipemizującej, hipotensyjnej, hipoglikemizującej i przeciwpłytkowej w przypadku chorób tętnic obwodowych

Terapia hipotensyjna

Optymalna kontrola nadciśnienia tętniczego jest jednym z kluczowych elementów prewencji oraz terapii chorób o etiologii miażdżycowej. Pacjentów z chorobą tętnic obwodowych włączono do badania HOPE, w którym porównywano leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) – ramiprylem z placebo. Terapia ramiprylem wiązała się z istotnym zmniejszeniem pierwotnego złożonego punktu końcowego (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) niezależnie od objawów i od wartości ABI ^{1, 25, 26} .

Leki z grupy substancji hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (w tym ACEI) powinny być lekami pierwszego rzutu w terapii hipotensyjnej przy współistnieniu cukrzycy, ponieważ wykazują silnie działanie nefroprotekcyjne. Zostało to podkreślone w wytycznych ekspertów ESC i European Society of Hypertension (ESH) z 2018 r. ²³ Zalecenia dotyczące terapii hipotensyjnej w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.

Terapia przeciwpłytkowa

U pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych leczenie przeciwpłytkowe zmniejsza ryzyko występowania incydentów niedokrwiennych w obrębie kończyny oraz innych incydentów sercowo-naczyniowych. W tym celu stosowany jest przede wszystkim lek hamujący cyklooksygenazę 1 (COX-1 – cyclooxygenase 1) – kwas acetylosalicylowy lub inhibitor agregacji płytek indukowanej przez dwufosforan adenozyny (ADP) – klopidogrel ¹ .

W metaanalizie Antithrombotic Trialists' Collaboration z 2002 r. wykazano, że zastosowanie kwasu acetylosalicylowego u 6263 pacjentów z chromaniem przestankowym spowodowało istotne statystycznie zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego (łącznie zawały serca i udary mózgu nieprowadzące do zgonu oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych) w porównaniu z grupą kontrolną (6,4% vs 7,9%). Stwierdzono także, że dzienne dawki kwasu acetylosalicylowego wynoszące 75-150 mg były tak samo skuteczne jak wyższe dawki ²⁷ .

Skuteczność innego leku przeciwpłytkowego, klopidogrelu, oceniano w badaniu CAPRIE. Wśród pacjentów z chorobą tętnic obwodowych włączonych do badania (n = 6452) klopidogrel wiązał się z 23,8%, istotnym zmniejszeniem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz 22% zmniejszeniem ryzyka występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny lub zgony z przyczyn naczyniowych w porównaniu z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego ²⁸ .

Ze względu na wyniki badania CAPRIE oraz innych badań eksperci ESC i ESVS zalecają, aby w przypadku objawowej choroby tętnic kończyn dolnych stosować w ramach leczenia przeciwpłytkowego kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel. Wybrane zalecenia dotyczące terapii przeciwpłytkowej w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.

Terapia hipoglikemizująca

Jak wspomniano we wprowadzeniu, obecność cukrzycy wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem występowania chorób tętnic o etiologii miażdżycowej, np. choroby wieńcowej, choroby tętnic szyjnych lub tętnic kończyn dolnych. Ryzyko rośnie wraz z czasem trwania cukrzycy i w przypadku jej złego wyrównania ¹ .

U pacjentów z cukrzycą ryzyko amputacji jest zwiększone 5-krotnie dla chorób tętnic kończyn dolnych, co wynika z faktu, że zmiany miażdżycowe w tej populacji często występują w dystalnych odcinkach tętnic i zwykle towarzyszy im neuropatia. Wyższe jest także ryzyko zakażeń. Hiperglikemia wiąże się z dysfunkcją komórek mięśni gładkich ścian naczyń krwionośnych w wyniku uszkodzenia śródbłonka oraz z obecnością większej ilości mediatorów prozapalnych. Należą do nich m.in.: płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF – platelet-derived growth factor), czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelium growth factor) i liczne cytokiny uwalniane w zmienionym zapalnie środowisku błony wewnętrznej ^{29, 30} .

W przypadku występowania cukrzycy konieczne jest optymalne jej leczenie z wykorzystaniem dostępnych metod niefarmakologicznych i farmakologicznych. Ogólnym celem jest uzyskanie stężenia hemoglobiny glikowanej <7% przy jednoczesnej indywidualizacji celu leczenia dla każdego pacjenta ^{1, 29, 30} . Wybrane zalecenia dotyczące terapii hipoglikemizującej w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.

Leczenie inwazyjne

Techniki interwencyjne stosowane w leczeniu istotnych zwężeń naczyń kończyn dolnych obejmują angioplastykę balonową tętnic, angioplastykę z użyciem stentów, w tym uwalniających leki, lub rewaskularyzację chirurgiczną (może polegać na otwartym zabiegu chirurgicznym lub leczeniu hybrydowym, łączącym metody otwartego leczenia chirurgicznego i wewnątrznaczyniowe) ^{1, 31, 32, 33} .

Podejmując decyzję o leczeniu chirurgicznym, należy uwzględnić obraz kliniczny, lokalizację zmian i dostępność materiału żylnego do wykonywania pomostów ^{1, 31, 32, 33} . Wybrane zalecenia dotyczące leczenia inwazyjnego w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Wybrane zalecenia dotyczące leczenia inwazyjnego w przypadku chorób tętnic obwodowych

Podsumowanie

Choroba tętnic obwodowych jest powszechną, ale często nierozpoznawaną manifestacją miażdżycowej choroby naczyń krwionośnych. Chromanie przestankowe – klasyczny, ale występujący tylko u części pacjentów objaw choroby tętnic obwodowych – obniża jakość życia i ogranicza mobilność. Nawet jeśli pacjenci z chorobą tętnic obwodowych nie zgłaszają żadnych objawów lub zgłaszają objawy nietypowe, występują u nich zaburzenia funkcjonalne i są oni narażeni na niekorzystne zdarzenia dotyczące kończyn, w tym ostre i przewlekłe niedokrwienie wymagające rewaskularyzacji lub amputacji.

W terapii pacjentów z przewlekłą chorobą naczyń powinny być stosowane zalecenia niefarmakologiczne, czyli nadzorowany trening fizyczny oraz zaprzestanie palenia tytoniu. W celu obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego należy wdrażać optymalne leczenie hipotensyjne (wykorzystanie antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron), leczenie hipolipemizujące i przeciwpłytkowe. W razie wskazań powinno się wykonać rewaskularyzację.