Powodzenie antykoncepcji u pacjentek mających problem z konsekwentnym przestrzeganiem zasad jej stosowania

Chociaż 99% doświadczonych seksualnie Amerykanek stosowało lub stosuje antykoncepcję, wskaźnik nieplanowanych ciąż pozostaje na niepokojąco wysokim poziomie 50%. ^{1, 2} Według przeprowadzonego w latach 2006-2008 badania ankietowego National Survey of Family Growth (NSFG) 89% kobiet narażonych na zajście w ciążę deklarowało stosowanie antykoncepcji, a 73% z nich stosowało jedną z metod antykoncepcji hormonalnej, wkładkę wewnątrzmaciczną (intrauterine device, IUD) lub poddało się sterylizacji. Paradoksalnie wysoki wskaźnik nieplanowanych ciąż sugeruje, że pacjentki stosują albo mniej niezawodne metody, takie jak hormonalna antykoncepcja doustna lub metody barierowe, bądź przerywają stosowanie skuteczniejszych metod, takich jak wkładki wewnątrzmaciczne czy implanty.

Do zapamiętania
•Determinacja nastolatek w dążeniu do zapobiegania ciąży stanowi dla lekarzy istotną okazję do maksymalizowania skuteczności stosowanych przez nie metod.
•Kiedy aktywne seksualnie kobiety staną się świadome ryzyka zajścia w ciążę, należy je zaangażować w wybór właściwej metody antykoncepcji.

Młode kobiety i nastolatki są narażone na szczególne ryzyko, a największy wskaźnik nieplanowanych ciąż dotyczy dziewcząt poniżej 19 roku życia. ^{2, 3} Młodsze kobiety częściej wybierają mniej skuteczne metody, takie jak barierowe, stosunek przerywany i doustne środki antykoncepcyjne. Przy idealnym stosowaniu doustna antykoncepcja, plaster i dopochwowy pierścień antykoncepcyjny mogą być dość skuteczne, ale u nastolatek prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w trakcie ich stosowania jest dwukrotnie większe niż w przypadku starszych kobiet (tab. 1). ^{1, 3, 4}

Tabela 1. Częstość stosowania antykoncepcji i wskaźnik niepowodzeń w zależności od metody

Ostatnie obiecujące dane pokazują 6% spadek wskaźnika ciąż wśród amerykańskich nastolatek. ⁵ Spośród ankietowanych nastolatek 81% deklarowało stosowanie środków antykoncepcyjnych. Tak duży udział stosujących jakąkolwiek postać antykoncepcji z pewnością przyczynia się do niższego wskaźnika ciąż w tej grupie. ¹

Nastolatki coraz częściej stosują także IUD. Choć w 1995 roku dziewczęta wybierające tę metodę antykoncepcji stanowiły 0%, a w 2002 roku 0,3%, w latach 2006-2008 było ich już 3,6%. ⁶ Determinacja nastolatek w dążeniu do zapobiegania ciąży stanowi dla lekarzy doskonałą okazję do maksymalizowania skuteczności stosowanych przez nie metod.

Problemy z konsekwentnym przestrzeganiem zaleceń dotyczących stosowania metod zapobiegania ciąży

Do antykoncepcji odnosi się kilka głównych czynników prognozujących problemy z konsekwentnym przestrzeganiem zaleceń lekarskich (tab. 2). ⁷ Jako środek zapobiegawczy, a nie służący leczeniu choroby, antykoncepcja wymaga systematycznego stosowania mimo braku objawów motywujących pacjentkę do jej przyjmowania. Ponadto sama metoda może wywoływać działania niepożądane, zniechęcając tym samym do jej stosowania. Według badania NSFG 19% kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne, 32% przyjmujących octan medroksyprogesteronu w postaci depot (depot medroxyprogesterone acetate, DMPA) oraz 21% ankietowanych deklarujących stosowanie plastrów, przyznało, że przerwały stosowanie danej metody z uwagi na objawy niepożądane. ¹ Kobiety istotnie przerywają hormonalną antykoncepcję ze względu na objawy ogólnoustrojowe. Dotyczy to także 3% stosujących wkładki wewnątrzmaciczne ze specjalnym systemem uwalniającym lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS) i 14% używających implantów antykoncepcyjnych zawierających etonogestrel. ^{8, 9}

Tabela 2. Główne czynniki prognozujące stopień przestrzegania zaleceń dotyczących antykoncepcji i możliwe postępowanie 

Kobiety często wskazują krwawienie jako przyczynę przerwania antykoncepcji. Około 3-4% stosujących antykoncepcję doustną i plastry antykoncepcyjne oraz 11% stosujących DMPA odstąpiło od tych metod z uwagi na zmiany w cyklu miesiączkowym. ¹ W australijskim badaniu kohortowym około 50% kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną zgłaszało nieprawidłowe krwawienia, co stanowiło główną przyczynę przerwania antykoncepcji. ¹⁰ Duże badanie prospektywne dotyczące stosowania antykoncepcji wykazało, że 14% kobiet stosujących miedziane wkładki wewnątrzmaciczne i 5% stosujących LNG-IUS przestało ich używać z powodu krwawień lub skurczów. ⁸ Stosowanie LNG-IUS jest częściej przerywane ze względu na brak miesiączki, a wkładek miedzianych ze względu na obfite krwawienia. ¹¹

Dla nastoletnich pacjentek, które mogą nie wiedzieć, jak samodzielnie uzyskać dostęp do antykoncepcji, szczególny problem mogą stanowić bariery w dostępie do usług medycznych i koszt terapii. Nawet jeśli mają dostęp do opieki zdrowotnej, lekarze pediatrzy mogą nie dysponować odpowiednim doświadczeniem w zakresie poszczególnych rodzajów antykoncepcji, zwłaszcza IUD lub implantów antykoncepcyjnych. Gdy ankietowano nastolatki po porodzie, trudności w dostępie do odpowiednich metod antykoncepcji były ściśle skorelowane z nieplanowaną ciążą. ¹²

Wybór właściwej metody: poradnictwo

Rozmowa z pacjentką jest niezbędna dla uświadomienia ryzyka zajścia w ciążę i określenia oczekiwań wobec metod antykoncepcji. Główną przyczyną niestosowania antykoncepcji przez kobiety, które w badaniu NSFG przyznały, że zaszły w nieplanowaną ciążę, było przekonanie, że nie dojdzie do zapłodnienia. ¹ Taka subiektywna percepcja zmniejszonej płodności jest szczególnie częsta u dziewcząt poniżej 16 roku życia. ¹² Nastoletnie matki wskazują na potrzebę aktywnego zaangażowania rodziców i pracowników służby zdrowia oraz pomoc ze strony innych nastoletnich rodziców i mediów, aby uchronić rówieśniczki przed ciążą. ¹³

Kiedy aktywne seksualnie kobiety staną się świadome ryzyka zajścia w ciążę, należy je zaangażować w wybór właściwej metody antykoncepcji. Proces ten zaczyna się od określenia realistycznych oczekiwań dotyczących działań niepożądanych. Na przykład, mimo że kobiety powszechnie wymieniają przyrost masy ciała jako przyczynę przerwania hormonalnej antykoncepcji, tylko w przypadku DMPA istnieją dane potwierdzające taką korelację. ^{14, 15} Dodatkowo nie ma dowodów wskazujących, że brak miesiączki wywołany przyjmowaniem hormonów wpływa na płodność lub działa w dłuższej perspektywie na zdrowie pacjentki.

Tabela 3. Poradnictwo dla pacjentek rozważających antykoncepcję hormonalną

Zamiast bagatelizować potencjalne działania niepożądane, należy proponować kobietom metodę, którą z największym prawdopodobieństwem będą kontynuować. Wcześniejsze poinformowanie pacjentki o częstych działaniach niepożądanych antykoncepcji hormonalnej może prowadzić do większej tolerancji i poprawić przestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania danej metody. ¹⁶ Kobietom, które wyjątkowo obawiają się działań niepożądanych towarzyszących przyjmowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej, szczególnie jeśli doświadczyły ich w przeszłości, można doradzić zmianę metody na miedzianą wkładkę wewnątrzmaciczną lub LNG-IUS. Najlepszą alternatywą dla kobiet, które chcą utrzymać kontrolę nad cyklem miesięcznym, może być złożona doustna antykoncepcja hormonalna (estrogen i progestagen). ¹⁷ Można także podkreślić znaczenie pozytywnego działania terapii hormonalnej, co dodatkowo zachęci pacjentkę do jej kontynuacji, na przykład redukcji trądziku czy objawów poprzedzających miesiączkę w przypadku antykoncepcji doustnej, czy zapobiegania obfitym krwawieniom lub bolesnym miesiączkom w przypadku progestagenu (tab. 3).

Zacznij teraz: wdrożenie antykoncepcji od zaraz, po porodzie i po poronieniu

Stosowanie antykoncepcji należy rozpocząć bezzwłocznie po wybraniu przez kobietę metody zapobiegania ciąży. Opóźnienie w jej stosowaniu może prowadzić do zajścia w ciążę lub rezygnacji z antykoncepcji w ogóle. W dużym randomizowanym badaniu, w którym porównywano natychmiastowe (tego samego dnia) i standardowe (od następnej miesiączki) rozpoczęcie przyjmowania doustnej antykoncepcji, pacjentki z pierwszej grupy częściej sięgały po drugie opakowanie tabletek. ¹⁸ Nie przekładało się to jednak na niższy wskaźnik ciąż w grupie kobiet, które zaczęły przyjmować antykoncepcję od zaraz. ^{18, 19} Z kolei u pacjentek, u których podanie DMPA zostało odroczone, całkowity wskaźnik ciąż był wyższy w porównaniu do kobiet, które zaczęły stosować antykoncepcję bezzwłocznie, z uwagi na ciąże, do których doszło w okresie oczekiwania na lek. ¹⁹

Rycina. Wskazówki dotyczące zakładania IUD bezpośrednio po porodzie

W badaniu poświęconym wdrażanej od zaraz doustnej antykoncepcji w nierozpoznanej ciąży w chwili randomizacji było około 2% pacjentek w każdej z grup. ¹⁸ Nie udowodniono, aby doustna antykoncepcja miała szkodliwy wpływ na wczesnym etapie ciąży, ale przed założeniem IUD ważne jest jej wykluczenie. ²⁰ Założenie IUD lub implantu bezpośrednio po porodzie lub poronieniu może być jednak idealnym sposobem na wykluczenie ciąży, uniknięcie ciąży w trakcie standardowego okresu przejściowego czy ryzyka późniejszego niezgłoszenia się pacjentki. Dodatkową korzyścią związaną z zakładaniem IUD bezpośrednio po porodzie lub poronieniu jest miejscowe znieczulenie lub działanie środków uspokajających, co pozwala pokonać obawy o ból i niepokój pacjentki w związku z zakładaniem wkładki lub implantu w warunkach ambulatoryjnych (rycina). ^{17, 21}

W badaniu randomizowanym wskaźnik usunięć IUD po jej założeniu bezpośrednio po porodzie był większy niż w przypadku założenia po 6-8-tygodniach (24 vs 4%). ²¹ Wskaźnik stosowania wkładek po 6 miesiącach był jednak podobny w obu grupach z uwagi na zastąpienie usuniętych wkładek i ścisły nadzór nad pacjentkami, którym miano założyć je później. Pacjentki, które nie zakwalifikowały się do założenia wkładki bezpośrednio po porodzie i nie zostały poddane randomizacji, miały dowiedzieć się o możliwość założenia wkładki w późniejszym terminie u swojego ginekologa. W tej grupie znacznie mniej kobiet skorzystało z IUD.

Złożonej doustnej antykoncepcji hormonalnej powinno się unikać przez 3 pierwsze tygodnie po porodzie w przypadku kobiet z grupy małego ryzyka i przez 6 tygodni u kobiet bez trombofilii z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, takimi jak krwotok poporodowy, stan przedrzucawkowy i palenie tytoniu. Antykoncepcja oparta wyłącznie na progestagenie może być jednak stosowana od razu, szczególnie u kobiet niekarmiących piersią. ²⁰ Nie udowodniono też, aby antykoncepcja zawierająca tylko progestagen była szkodliwa w czasie karmienia piersią. Oceniająca to metaanaliza nie wykazała niepożądanego wpływu na karmienie piersią lub zdrowie dziecka, a założenie 1-3 dni po porodzie implantu antykoncepcyjnego zawierającego etonogestrel nie wpływało niekorzystnie na powodzenie laktacji w porównaniu do przypadków, w których założony był później. ^{22, 23} Światowa Organizacja Zdrowia zaleca ostrożność w stosowaniu antykoncepcji z progestagenem (łącznie z LNG-IUS) w ciągu pierwszych 6 tygodni karmienia piersią. Może być ona jednak rozważana w przypadku bardzo dużego ryzyka zajścia w ciążę. ²⁰

Badano także założenie IUD bezpośrednio po poronieniu. Wskaźnik usunięć był nieznacznie większy niż w przypadku odroczonego założenia (odpowiednio 6-8 vs 2-3%), ale w dalszej obserwacji stosowało je więcej pacjentek, u których założono je bezpośrednio po poronieniu. ²⁴ Inne badanie kohortowe wykazało, że przypadki usunięć wkładek były częstsze po zabiegach, które przeprowadzono w drugim niż w pierwszym trymestrze ciąży (odpowiednio 3 vs 0,8%), chociaż nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie, biorąc pod uwagę wielkość próby. ²⁵ Kobiety, które przerwały stosowanie IUD ze względu na zakażenie, stanowiły ogółem 2,7%. Warto zauważyć, że zakładanie implantów antykoncepcyjnych zawierających etonogestrel oraz LNG-IUS bezpośrednio po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży uznaje się za zastosowanie pozarejestracyjne (off-label use).

Zadbaj o maksymalną tolerancję i łatwość stosowania metody

Nawet jeśli udaje się z powodzeniem rozpocząć antykoncepcję, jej kontynuacja może stanowić wyzwanie. W badaniu kohortowym pacjentek, którym założono IUD bezpośrednio po poronieniu, 15% zrezygnowało z jej stosowania w ciągu 1,5 roku obserwacji. ²⁵ U młodych kobiet zakwalifikowanych do rozpoczęcia antykoncepcji doustnej od zaraz także odnotowano rozczarowująco wysoki wskaźnik jej zaprzestania. Wynosił on 40% po 3 i 60% po 6 miesiącach i nie był niższy niż u pacjentek, które rozpoczęły przyjmowanie antykoncepcji doustnej standardowo. ¹⁸

Po rozpoczęciu antykoncepcji kobietom należy zapewnić łatwy dostęp do opieki i zachęcić je, aby w razie wystąpienia działań niepożądanych poszukiwały pomocy, zanim przerwą stosowanie antykoncepcji. Ból lub obfite krwawienie wywołane IUD można złagodzić za pomocą systematycznego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). ²⁶ Kobiety zaniepokojone nieprawidłowym krwawieniem przy antykoncepcji doustnej z 20 μg etynyloestradiolu mogą odnieść korzyści z przyjmowania większej dawki leku. Z kolei te, które najdotkliwiej odczuwają objawy przyjmowania hormonów, mogą przestawić się na mniejszą dawkę. ²⁷ Estrogen podawany uzupełniająco może prowadzić do redukcji częstych krwawień występujących na wczesnym etapie stosowania DMPA, ²⁸ ale zależność ta nie została gruntownie zbadana w przypadku implantu antykoncepcyjnego zawierającego etonogestrel.

Uproszczenie zasad stosowania antykoncepcji może skutkować bardziej konsekwentnym przestrzeganiem zaleceń. Problemy z przestrzeganiem zaleceń często wynikają z zapominania, zwłaszcza w przypadku codziennego przyjmowania tabletek. ⁷ W przypadku elektronicznego monitorowania stosowania doustnej antykoncepcji wskaźnik przeoczonych tabletek jest znacznie większy w porównaniu z deklarowanym przez pacjentki na podstawie ich kalendarzy. W jednym z badań prospektywnych pacjentki zgłaszały pominięcie 1,2 tabletki w cyklu, podczas gdy zgodnie ze wskazaniem urządzeń elektronicznych było ich średnio 4,7. ²⁹

Dostępne są mniej absorbujące formy antykoncepcji, w których dawkowanie nie jest tak częste.Występują w postaci wstrzyknięć depot lub mogą być aplikowane przezskórnie na dłuższy czas. ⁷ Takie opcje są dostępne w przypadku antykoncepcji hormonalnej w postaci tygodniowych plastrów, miesięcznego krążka dopochwowego i działającego 3 miesiące wstrzyknięcia DMPA. Przejście na jedną z tych metod może nie tylko poprawić skuteczność, ale również zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w postaci krwawienia, ponieważ pominięcie tabletek jest główną przyczyną krwawień międzymiesiączkowych w przypadku antykoncepcji doustnej. ¹⁷ Niemniej jednak wszystkie metody antykoncepcji hormonalnej wymagają, aby pacjentka systematycznie stosowała się do zasad dawkowania, a w przypadku DMPA regularnie odbywała wizyty w celu jego podania.

Antykoncepcja o przedłużonym odwracalnym działaniu: pokonywanie barier

Metody antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu (long-acting reversible contraceptive, LARC), takie jak wkładka wewnątrzmaciczna i implanty, są najmniej absorbującymi pacjentkę sposobami antykoncepcji. Po aplikacji pacjentka nie musi wykonywać żadnych czynności w celu zachowania ich skuteczności, a przerwanie antykoncepcji wymaga kontaktu z lekarzem, co stanowi zarazem okazję do konsultacji. Choć metody te mogą być szczególnie użyteczne u młodych kobiet i nastolatek, IUD jest u nich stosowane najrzadziej spośród wszystkich grup wiekowych. ¹ Implant podskórny został dopuszczony do użytku dopiero w 2006 roku, dlatego dane na temat stosowania tej metody nie są jeszcze znane.

Niski odsetek młodych kobiet i nastolatek stosujących IUD może wynikać z utrudnionego do nich dostępu. Do niedawna unikano zakładania wkładek u nieródek i kobiet niezamężnych z uwagi na nieuzasadnione obawy o zakażenia i niepłodność na skutek ich stosowania. W 2005 roku Food and Drug Administration zatwierdziła nowe wskazania dla miedzianych wkładek, otwierając możliwość stosowania ich w przypadku nieródek. Chociaż wskazania dla wkładek LNG-IUS nie zostały zmienione, Światowa Organizacja Zdrowia uznała, że bilans korzyści i ryzyka związanego z ich stosowaniem wypada korzystnie zarówno w przypadku nieródek, jak i nastolatek. ²⁰

Nawet w przypadku metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu wskaźnik rezygnacji z ich stosowania może stanowić poważny problem. W badaniu przeprowadzonym w Skandynawii 20% młodych kobiet zakwalifikowanych do założenia IUD zrezygnowało z tej metody pod koniec pierwszego roku. Taki wynik nie różnił się istotnie od wskaźnika rezygnacji wśród kobiet stosujących antykoncepcję doustną, kształtującego się na poziomie 27%. ³⁰ Większość odnotowanych w tym badaniu rezygnacji z IUD następowała w ciągu pierwszych 3 miesięcy, a do żadnej nie doszło w czasie następnych 3 miesięcy. Przygotowanie nowych użytkowniczek tych metod na wystąpienie wczesnych działań niepożądanych, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w przypadku bólu i krwawień oraz uzgodnienie co najmniej 3-miesięcznego stosowania metody przed założeniem wkładki lub implantu mogą przyczynić się do poprawy wskaźników kontynuowania.

Prowadzone w wielu krajach badania w celu dopuszczenia podskórnych implantów zawierających etonogestrel wykazały, że wskaźnik rezygnacji wynosił po roku 18%, a skumulowany wskaźnik rezygnacji po 2 latach 30%. Większość rezygnacji wynikała z działań niepożądanych, takich jak zmiany nastroju, przyrost masy ciała, trądzik i ból głowy. Stosowanie implantu ze względu na nieprawidłowe krwawienie przerywało 11% kobiet. ⁹ Bardziej reprezentatywne retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w Australii wykazało 26% rezygnacji w pierwszym roku i 50% w ciągu 2 lat. Powodem większości z nich było krwawienie. ³¹

Badanie Contraceptive CHOICE z prospektywną obserwacją ponad 5000 pacjentek wykazało, że bariery w stosowaniu antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu można przezwyciężyć. Kobietom pragnącym uniknąć zajścia w ciążę i gotowym do stosowania nowego środka antykoncepcyjnego zaoferowano 3-letnią bezpłatną antykoncepcję, eliminując tym samym ograniczenia związane z kosztem i dostępem. Wszystkim uczestniczkom badania zapewniono konsultacje związane ze stosowaniem antykoncepcji, tj. przekazano te same informacje i rozwiano mity na temat różnych metod antykoncepcji. Ostatecznie 57% kobiet w wieku poniżej 21 roku życia wybrało jedną z metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu. ^{3, 32}

Chociaż wysoki wskaźnik przerywania antykoncepcji na wczesnym etapie jej stosowania może zniechęcać niektórych lekarzy do oferowania młodym kobietm wkładek lub implantów, projekt CHOICE dowodzi, że osiągnięcie wskaźnika kontynuacji LARC na poziomie 86% jest wykonalne. Jest to poziom znacznie wyższy niż 55% wskaźnik kontynuacji odnotowany wśród stosujących antykoncepcję doustną. ⁸ Nastolatki biorące udział w tym badaniu były równie skłonne do dalszego stosowania LNG-IUS lub implantów co starsze kobiety, ale częściej niż starsze uczestniczki przerywały stosowanie miedzianych IUD (odpowiednio 28 vs 15% w pierwszym roku). Podczas 3-letniej obserwacji kobiet stosujących antykoncepcję doustną, plastry lub pierścienie antykoncepcyjne wśrod kobiet w wieku poniżej 21 roku życia stwierdzono dwa razy wyższy wskaźnik nieplanowanych ciąż w porównaniu do starszych kobiet. Z kolei w przypadku pacjentek stosujących jedną z metod LARC wskaźnik ciąż wśród młodych i starszych kobiet był równie niski i wynosił 0,27%, co sprawia, że LARC uznaje się za dobrze rokujące metody obniżania wskaźnika nieplanowanych ciąż. ³

Podsumowanie

Biorąc pod uwagę obserwowany wzrost stosowania IUD wśród nastolatek i młodych kobiet oraz znaczny spadek wskaźnika ciąż, można stwierdzić, że jesteśmy świadkami pozytywnego trendu. Z pewnością istnieje jeszcze pole do dalszej poprawy tej sytuacji. Według ostatnio opublikowanych danych IUD stosuje 3,6% nastolatek, ale projekt CHOICE dowiódł akceptacji tej metody na poziomie 50% przy braku barier finansowych i przeszkód w dostępie do LARC. Przez edukację pacjentek, wsparcie w początkowym okresie stosowania tych metod i pomoc w postępowaniu w przypadku wystąpienia działań niepożądanych możemy istotnie pomóc naszym pacjentkom, obniżając wskaźnik nieplanowanych ciąż.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 11, November 2012, p. 40. Contraceptive success in patients with low adherence.