Spis treści

Większości kobiet w ciąży doradza się przyjmowanie suplementów witamin, jednak w przypadku wielu składników odżywczych dane, które potwierdzałyby zasadność takiego postępowania, są ograniczone. W tym artykule dokonano przeglądu piśmiennictwa na temat korzyści i ryzyka związanych ze stosowaniem różnych suplementów żywieniowych, a także obecnych zaleceń dotyczących dawkowania witamin i składników mineralnych.

Większość kobiet w ciąży przyjmuje codziennie preparat witaminowy przeznaczony do

stosowania w okresie prenatalnym, ale doradzanie pacjentkom w tej kwestii może być trudne, ponieważ dostępnych jest wiele różnych preparatów.

Preparaty witaminowe przeznaczone do stosowania u ciężarnych zawierają różne witaminy oraz składniki mineralne i mogą być podobne do preparatów wielowitaminowych stosowanych poza ciążą, ale z pewnymi godnymi uwagi różnicami. Niektóre z tych witamin zostały zbadane bezpośrednio (np. kwas foliowy), a ich zalecane dobowe spożycie oparte jest na rzetelnych dowodach. Dla większości witamin dostępne dane są jednak ograniczone, a w przypadku preparatów wielowitaminowych (określanych również mianem „suplementów wielomikroskładnikowych”) wyniki badań mogą być zafałszowane z powodu mylącego wpływu innych zmiennych. W niniejszym artykule dokonano przeglądu dowodów przemawiających za celowością stosowania suplementów witaminowych podczas ciąży. Skoncentrowano się na danych uzyskanych w krajach rozwiniętych, ponieważ problemy żywieniowe w krajach rozwijających się są odmienne.

Ogólne wymogi żywieniowe podczas ciąży

Ciąża jest okresem szybkich zmian fizjologicznych w organizmie matki, a także odpowiadających temu zmian wymogów żywieniowych. Zmiany te, następujące już w pierwszych tygodniach ciąży, umożliwiają matce zaspokojenie potrzeb rosnącego płodu oraz łożyska. Zalecenia dotyczące żywienia podczas ciąży koncentrują się na zapewnieniu odpowiedniej kaloryczności pożywienia, a także unikaniu substancji, które mogłyby mieć szkodliwy wpływ na rozwijający się płód. Zwrócenie szczególnej uwagi na mikroskładniki pożywienia doprowadziło do opracowania szczegółowych zaleceń dotyczących takich składników odżywczych, jak wapń, kwas foliowy i żelazo.

Tabela 1. Spożycie witamin i składników mineralnych podczas ciąży

Tabela 1. Spożycie witamin i składników mineralnych podczas ciąży

Od 1997 roku Institute of Medicine (IOM) Food and Nutrition Board publikuje referencyjne wartości spożycia (dietary reference intake, DRI) dla zdrowych osób w różnych okresach całego życia, w tym również podczas ciąży (tab. 1). 1 Tabele te obejmują zalecane dobowe spożycie (recommended daily allowance, RDA) tych składników pożywienia, o których dostępne były wystarczające informacje, aby można było sformułować takie zalecenia. W niektórych przypadkach Food and Nutrition Board nie dysponowała dostatecznymi danymi, aby ustalić RDA, i w związku z tym dostępne informacje połączono z opinią ekspertów w celu określenia odpowiedniego spożycia. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) włączyło te tabele do własnych zaleceń dotyczących żywienia w okresie okołoporodowym. 2

Zapotrzebowanie na poszczególne witaminy

Kwas foliowy

Naturalnie występujące, rozpuszczalne w wodzie foliany są witaminą odgrywającą niezbędną rolę w syntezie i utrzymywaniu DNA, metabolizmie aminokwasów, wytwarzaniu krwinek czerwonych, a także wzroście płodu i łożyska. 3 Foliany występują w różnych produktach spożywczych, a ich najbardziej dostępnym źródłem są zielone warzywa liściaste (tab. 2), od czego pochodzi też ich nazwa (łac. folio – liść). 3 Kwas foliowy jest syntetycznym związkiem wykorzystywanym w różnych dawkach jako suplement folianów.

Tabela 2. Źródła kwasu foliowego w pożywieniu

Tabela 2. Źródła kwasu foliowego w pożywieniu

Mocne dowody wiążą suplementację kwasu foliowego ze zmniejszeniem częstości występowania wad cewy nerwowej i wszyscy eksperci zalecają jego zwiększone spożycie u kobiet w wieku rozrodczym.

W przeglądzie bazy danych Cochrane zestawiono dane z randomizowanych i quasi-randomizowanych badań klinicznych, w których oceniano suplementację kwasu foliowego w okresie okołokoncepcyjnym w dawkach 360-4000 µg (0,36-4 mg) na dobę. 4 W tej metaanalizie, obejmującej 5 badań klinicznych z udziałem 6105 kobiet, stwierdzono, że suplementacja kwasu foliowego skutecznie zmniejszała występowanie zarówno pierwszych, jak i ponownych wad cewy nerwowej. Nie zaobserwowano niekorzystnych następstw suplementacji.

Suplementacja kwasu foliowego może również przynosić korzyści w prewencji innych wad wrodzonych, takich jak rozszczep wargi i podniebienia oraz wady serca, ale nie ma w tej kwestii dowodów z randomizowanych badań klinicznych.

Do zapamiętania

  • Suplementy wielowitaminowe zaleca się kobietom w ciąży, które nie są w stanie osiągnąć zalecanego dobowego spożycia tych składników odżywczych w spożywanych produktach żywnościowych.
  • Można dyskutować na temat korzyści ze stosowania pewnych witamin podczas ciąży, natomiast w przypadku niektórych uzyskano przekonujące dowody szkodliwości przyjmowania ich w nadmiernych ilościach.

Byłoby idealnie, gdyby odpowiednie ilości kwasu foliowego uzyskiwać z pożywieniem. W 1998 roku w Stanach Zjednoczonych zaczęto dodawać kwas foliowy do produktów zbożowych i od tego czasu częstość występowania wad cewy nerwowej się zmniejszyła. 5 Mimo to większość kobiet w Stanach Zjednoczonych wciąż nie spożywa odpowiednich ilości kwasu foliowego, dlatego zalecana jest suplementacja. 6

Ponieważ cewa nerwowa zamyka się przed upływem 7-8 tygodnia ciąży, zanim większość kobiet wie, że jest w ciąży, a w przybliżeniu 50% ciąż jest nieplanowanych, rozsądne jest, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym przyjmowały suplement kwasu foliowego. Niestety, wiele kobiet, zwłaszcza słabiej wykształconych i pochodzących z mniejszości etnicznych, nie stosuje takiej suplementacji. (Kwestię niedostatecznego spożycia kwasu foliowego omówiono dokładniej w numerze czasopisma Contemporary OB/GYN z grudnia 2010 roku. 7 [Ginekologia po Dyplomie, 2011;13(1):53-58]).

Zalecane dobowe spożycie (RDA) kwasu foliowego podczas ciąży wynosi 600 µg. 1 U.S. Preventive Services Task Force zaleca, aby wszystkie kobiety planujące zajście w ciążę lub mogące zajść w ciążę przyjmowały codziennie suplement zawierający 400-800 µg kwasu foliowego. 8 ACOG zaleca suplementację w ilości 400 µg/24 h u kobiet z grupy małego ryzyka oraz 4000 µg (4 mg) u kobiet z grupy dużego ryzyka, takich jak kobiety z ciążą z wadą w wywiadzie, a także przyjmujące leki przeciwpadaczkowe. 9

Kwasy tłuszczowe z grupy omega-3

Kwasy dokozaheksaenowy (DHA) i eikozapentaenowy (EPA) to długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3, które występują w wielu preparatach witaminowych i suplementach przeznaczonych do stosowania u ciężarnych i są reklamowane jako korzystnie wpływające na rozwój układu nerwowego płodu. 3

Działanie kwasów tłuszczowych z grupy omega-3 wiąże się z rozkurczem naczyń, hamowaniem zakrzepicy oraz zmniejszeniem zapalenia. Te składniki odżywcze znajdują się w produktach roślinnych, takich jak orzechy włoskie, a także w olejach wytwarzanych z soi, rzepaku i lnu. Zarówno DHA, jak i EPA znajdują się w tłustych rybach (łosoś, tuńczyk, pstrąg, sardynki i makrela), a w mniejszych ilościach także w chudych rybach i krewetkach.

Należy również zauważyć, że DHA jest najobficiej występującym kwasem tłuszczowym w mózgu, gdzie gromadzi się szybko w trzecim trymestrze ciąży oraz w okresie noworodkowym. 10 Sposób odżywiania się matki może więc wpływać na ilość DHA odkładającą się w rozwijającym się mózgu płodu.

W wielu badaniach obserwacyjnych u ludzi, a także przeprowadzonych na zwierzętach, powiązano spożycie ryb, olei rybnych i/lub suplementację długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z grupy omega-3 z poprawą funkcji poznawczych u potomstwa. 10 Niestety, badania obserwacyjne podlegają różnym błędom. Na przykład większe spożycie ryb wiąże się w Stanach Zjednoczonych z lepszym statusem społeczno-ekonomicznym oraz innymi zdrowymi nawykami.

Standardowym sposobem wykazania zależności przyczynowo-skutkowej jest randomizowane badanie kliniczne, a stosowanie suplementów olejów rybnych podczas ciąży i karmienia oceniono w czterech dużych takich badaniach. 11, 12, 13, 14 W tych badaniach, z których żadne nie zostało przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, nie udało się wykazać zgodnych korzyści z takiej suplementacji.

Największa badanie kliniczne dotyczące DHA to Optimize Mother Infant Outcome (DOMInO) przeprowadzone w Australii. Włączono do niego ponad 2000 kobiet przed ukończeniem 21 tygodnia ciąży. 12 Uczestniczki otrzymywały aż do porodu kapsułki z olejem rybnym dostarczające 800 mg DHA na dobę lub kapsułki z olejem roślinnym niezawierające DHA. Nie stwierdzono różnic w rozwoju poznawczym i językowym dzieci po 18 miesiącach ani w ostrości wzroku po 4 miesiącach. 15 Nie zaobserwowano również różnicy w częstości występowania depresji poporodowej u matek. 12

W tym badaniu stwierdzono mniej porodów przedwczesnych (<34 tygodnia) oraz rzadziej małą masę urodzeniową (low birth weight, <2500 g), chociaż liczba przypadków w tych grupach była mała. W analizie dotyczącej niemowląt, które uznano za należące do grupy dużego dziedzicznego ryzyka rozwoju chorób alergicznych (n=706), nie stwierdzono różnic w częstości występowania alergii związanych z immunoglobulinami E (wyprysk oraz uczulenia pokarmowe), natomiast zaobserwowano rzadsze występowanie wyprysku atopowego i uczulenia na białko jaja kurzego. 16

Podobne badanie kliniczne przeprowadzono w Norwegii, porównując olej z wątroby dorsza zawierający ponad 1000 mg DHA i 800 mg EPA z olejem kukurydzianym, który zawierał głównie kwasy linolenowy i α-linolenowy. 11, 17 Po 9 miesiącach nie stwierdzono różnic w rozwoju poznawczym ani we wzroście. 11

Po 4 latach u dzieci w grupie otrzymującej olej z wątroby dorsza uzyskano lepsze wyniki w skalach rozwoju i funkcji poznawczych. 17 Po 7 latach nie stwierdzono jednak różnic ilorazu inteligencji ani wskaźnika masy ciała. 18 Głównym ograniczeniem tego badania była duża liczba badanych traconych w trakcie obserwacji.

W dwóch pozostałych mniejszych badaniach stwierdzono niewielkie korzyści dotyczące koordynacji ręka-oko, 13 ale chociaż stężenie DHA u matki wykazywało dodatni związek z funkcjami poznawczymi, nie stwierdzono takiego związku ze stosowaniem suplementacji. 14, 19

Oceniano zależności między kwasami tłuszczowymi z grupy omega-3 a wieloma innymi wynikami u matek, noworodków i dzieci w późniejszym okresie. W przeglądzie systematycznym nie stwierdzono zgodnego wpływu suplementacji tych kwasów podczas ciąży lub karmienia na budowę ciała niemowląt i starszych dzieci. 20 Na podstawie przeglądu bazy danych Cochrane nie stwierdzono korzyści pod względem zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu lub wewnątrzmacicznemu zahamowaniu wzrostu płodu. 21 W tym przeglądzie, podobnie jak i w innych badaniach, 12, 22 stwierdzono jednak istotnie dłuższy czas trwania ciąży u kobiet przyjmujących suplementy, a także mniejsze ryzyko porodu przedwczesnego (<34 tygodnia), nawet po uwzględnieniu wpływu możliwych czynników zakłócających.

Związek między kwasami tłuszczowymi z grupy omega-3 a depresją u matek jest niejasny: badania obserwacyjne wskazują na działanie ochronne, ale w randomizowanych badaniach klinicznych i łącznych analizach badań obserwacyjnych nie wykazano takich korzyści. 12, 23, 24

Analogicznie do braku rezultatów przyjmowania DHA podczas ciąży w przeglądzie sześciu randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonym w ramach bazy danych Cochrane nie wykazano, aby suplementacja olejów rybnych i DHA w okresie karmienia piersią powodowała istotne różnice pod względem głównych wskaźników neurorozwojowych. 25 W dwóch badaniach obwód głowy był większy u dzieci, których matki przyjmowały suplementy. W niektórych z tych badań suplementację rozpoczęto podczas ciąży i planowana jest analiza podgrup.

Ponieważ korzyści ze stosowania DHA podczas ciąży nie zostały udowodnione, w Stanach Zjednoczonych nie określono DRI dla tej substancji. Wiele grup ekspertów zaleca jednak spożycie 200 mg DHA na dobę. 26 Można to osiągnąć na różne sposoby, ale idealnym rozwiązaniem jest spożywanie 1-2 porcji ryb tygodniowo. Ze 100 g tłustych ryb można uzyskać w przybliżeniu 1 g EPA/DHA. Ze względu na ryzyko ekspozycji na rtęć kobiety w ciąży powinny unikać spożywania mięsa rekina, makreli królewskiej, miecznika i płytecznika (tab. 3). 27

Podsumowując, w celu osiągnięcia docelowego spożycia 200 mg DHA na dobę kobiety w ciąży powinny spożywać co najmniej dwa posiłki złożone z ryb tygodniowo. Suplementacji DHA i EPA podczas ciąży nie można jednoznacznie zalecić ze względu na brak dowodów. Nie ma jednak danych wskazujących na szczególne ryzyko związane z taką suplementacją.

Witamina D

Witamina D jest niezbędnym składnikiem odżywczym, rozpuszczalnym w tłuszczach, który od kilku lat budzi znaczne zainteresowanie środków masowego przekazu. Termin witamina D albo kalcyferol odnosi się na ogół do witaminy D2 lub D3.

Produkty żywnościowe uszeregowane według zawartości witaminy D oraz wartości energetycznej w standardowej porcji oraz w 100 g produktu

Produkty żywnościowe uszeregowane według zawartości witaminy D oraz wartości energetycznej w standardowej porcji oraz w 100 g produktu

Ściśle rzecz biorąc, witamina D w ogóle nie jest witaminą, ponieważ jest syntetyzowana w skórze, głównie w wyniku działania promieniowania ultrafioletowego na 7-dehydrocholesterol. 28 W krajach zachodnich, w których ekspozycja na światło słoneczne jest ograniczona z powodu noszenia ubrań zakrywających skórę, stosowania filtrów przeciwsłonecznych oraz długiego czasu spędzanego w pomieszczeniach zamkniętych, większość witaminy D uzyskuje się przez spożycie wzbogaconego mleka i nabiału, a także suplementację. 29 Witaminę D można uzyskiwać ze źródeł w pożywieniu, takich jak tłuste ryby i żółtko jaja (tab. 4). Oznacza się ją w surowicy jako 25-hydroksywitaminę D (25OHD lub kalcydiol), a jej stężenie wyraża w ng/ml lub nmol/l.

Do przypuszczalnych okołoporodowych następstw niedoboru witaminy D należy zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego, cięcia cesarskiego, cholestazy wewnątrzwątrobowej ciężarnych, porodu przedwczesnego, urodzenia dziecka o małej masie w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age, SGA), cukrzycy ciążowej oraz innych. 30, 31 Dane na temat tych zależności są ograniczone i sprzeczne, a mechanizmy biologiczne, za pośrednictwem których niedobór witaminy D miałby wywoływać te zaburzenia, są na razie przedmiotem czysto teoretycznych dociekań. Witamina D może wpływać na ryzyko stanu przedrzucawkowego przez działanie immunomodulujące w momencie implantacji łożyska, 32 zmiany cytokin zapalnych w łożysku 33 lub też wpływ na homeostazę wapnia i ogólny stan układu krążenia. 34 Mechanizmem, za pośrednictwem którego witamina D może wpływać na prawdopodobieństwo potrzeby wykonania cięcia cesarskiego, może być oddziaływanie tej witaminy zarówno na mięśnie gładkie, jak i mięśnie szkieletowe. 35

W badaniach, w których oceniano suplementację witaminy D podczas ciąży, wykazano istotnie zwiększone jej stężenie u matek, jednak nie zaobserwowano poprawy wyników klinicznych. 36

Nie ma wystarczających danych, aby zalecać stosowanie suplementów witaminy D w celu zmniejszenia ryzyka niepomyślnych wyników w okresie okołoporodowym. 31 Obecne zalecenia dotyczące spożycia witaminy D są ukierunkowane na utrzymanie odpowiedniego stanu zdrowia kości u matki, płodu i noworodka. Zakres prawidłowych wartości stężenia witaminy D jest przedmiotem dyskusji. IOM uważa obecnie, że osoby, u których stężenie 25OHD wynosi mniej niż 12 ng/ml (30 nmol/l), są narażone na niedobór witaminy D, natomiast powyżej 20 ng/ml (50 nmol/l) jest wystarczające, ale niektórzy eksperci proponują większe wartości. 29 Stosowanie zawyżonych punktów odcięcia doprowadziło do przeszacowania częstości występowania niedoboru witaminy D w Stanach Zjednoczonych.

Wartość DRI dla spożycia witaminy D podczas ciąży wynosi 600 j.m. (15 µg) na dobę (tab. 1). Często wystarczająca jest ekspozycja kończyn górnych i dolnych na promieniowanie słoneczne dwa razy w tygodniu przez 5-30 minut (w zależności od pory dnia, pory roku, szerokości geograficznej oraz pigmentacji skóry) między godziną 10 a 15, jednak trzeba również uwzględniać ryzyko rozwoju nowotworu wynikające z ekspozycji na promieniowanie słoneczne. 29 Górna granica spożycia wynosi 4000 j.m. (100 µg) na dobę, natomiast nawet długotrwała ekspozycja na promieniowanie słoneczne nie prowadzi do toksycznych stężeń witaminy D. Nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia 25OHD podczas ciąży.

Żelazo

Odpowiednie spożycie żelaza elementarnego podczas ciąży jest ważne w celu utrzymania wzrostu masy krwinek czerwonych i zaspokojenia zapotrzebowania krążenia maciczno-łożyskowego na tlen. 37 Niedokrwistość u matek wiąże się z małą masą urodzeniową, porodami przedwczesnymi, umieralnością okołoporodową oraz depresją poporodową. U.S. Preventive Services Task Force 38 i ACOG zalecają, aby u wszystkich kobiet w ciąży rutynowo wykonywać przesiewowe badania w kierunku niedokrwistości. Niedokrwistość podczas ciąży definiuje się jako stężenie hemoglobiny poniżej 11 g/dl i hematokryt poniżej 33% w pierwszym i trzecim trymestrze oraz wartości odpowiednio poniżej 10,5 g/dl i 32% w drugim trymestrze.

Wartość DRI dla spożycia żelaza wynosi 27 mg na dobę i taką podaż żelaza zapewnia większość preparatów witaminowych przeznaczonych do stosowania u ciężarnych (tab. 1). 1 Oznacza to zwiększenie spożycia zaledwie o 10-15 mg w stosunku do wartości zalecanych u dorosłych kobiet niebędących w ciąży. Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza jest bezdyskusyjne, natomiast korzyści z suplementacji żelaza u zdrowych kobiet są kwestionowane, a w niektórych badaniach dotyczących suplementacji żelaza wykazano jej szkodliwość. 39

W przeglądzie 49 badań z udziałem ponad 20 000 kobiet w ciąży, przeprowadzonym w ramach bazy danych Cochrane, wykazano, że chociaż profilaktyczna suplementacja żelaza wiązała się z większym stężeniem hemoglobiny w okresie okołoporodowym, to nie było różnic klinicznych u matek ani noworodków. 40 Stwierdzono ponadto istotne działania niepożądane, w tym szczególnie zagęszczenie krwi oraz zaparcia. Ograniczeniem tego przeglądu była istotna niejednorodność badanych populacji, ponieważ autorzy uwzględnili badania kliniczne przeprowadzone w różnych krajach znajdujących się w różnych fazach rozwoju ekonomicznego. W niedawnym badaniu stwierdzono związek między suplementacją żelaza a cukrzycą ciążową. 41

Jak wspomniano wyżej, zalecane RDA żelaza wynosi 27 mg. 1 W sytuacji niedokrwistości z niedoboru żelaza proponuje się suplementację żelaza elementarnego w ilości 60-80 mg/24 h (tab. 5). 37 Należy stosować najmniejszą dawkę, która jest potrzebna. Witamina C zwiększa wchłanianie żelaza.

Nadmiar witamin i składników mineralnych

Można dyskutować na temat korzyści ze stosowania pewnych witamin podczas ciąży, natomiast w przypadku niektórych witamin uzyskano przekonujące dowody o szkodliwości przyjmowania ich w nadmiernych ilościach. 3 Chociaż odpowiednia podaż witaminy A jest ważna dla prawidłowego funkcjonowania narządu wzroku i układu immunologicznego, przyjmowanie ponad 10 000 j.m./24 h wiąże się z występowaniem wad wrodzonych u płodu. Większość kobiet w Stanach Zjednoczonych przyjmuje odpowiednie ilości witaminy A z pożywieniem, a preparaty witaminowe przeznaczone do stosowania u ciężarnych zawierają 4000-5000 j.m. witaminy A, nie zaleca się zatem dodatkowej suplementacji.

W kilku badaniach klinicznych oceniano skuteczność zwiększonych ilości witamin C (1000 mg) i E (400 j.m.) w zapobieganiu stanowi przedrzucawkowemu. 42 Kiedy połączono dane z tych badań, nie tylko wykazano, że te witaminy nie działały ochronnie, ale również stwierdzono, że u kobiet przyjmujących suplementy istniało w rzeczywistości zwiększone ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą oraz przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Zarówno nadmiar, jak i niedobór jodu może prowadzić do wola u płodu oraz opóźnienia rozwoju. Zaleca się więc, aby kobiety spożywały odpowiednie ilości jodu. Większość preparatów witaminowych przeznaczonych do stosowania u ciężarnych nie zawiera jodu, a więc ważne jest spożycie tego pierwiastka z pożywieniem. Suplementację uzyskuje się często przez spożywanie jodowanej soli, jednak wiele preparatów soli dla smakoszy oraz produktów koszernych nie zawiera jodu. Zalecane RDA podczas ciąży wynosi 220 µg.

Tolerowane górne granice suplementacji witamin i składników mineralnych podczas ciąży wymieniono w tabeli 1. 1

Rola zdrowego odżywiania

Od dawna wiadomo, że niedowaga jest czynnikiem ryzyka niepomyślnego przebiegu ciąży. Ostatnio znacznie częstsze stały się nadwaga oraz otyłość i obecnie uznaje się, że również i one są istotnymi czynnikami ryzyka. W celu modyfikacji tego ryzyka należy dbać o zdrowy sposób odżywiania się, a w badaniach obserwacyjnych powiązano określone schematy żywieniowe, takie jak dieta typu śródziemnomorskiego, z lepszymi wynikami położniczymi. 43, 44

U kobiet, których dieta zawiera dużo przetworzonych mięs oraz produktów mlecznych o dużej zawartości tłuszczów (w porównaniu z tymi, które spożywają więcej owoców, warzyw i ryb), istnieje większe ryzyko urodzenia dziecka o małej masie w stosunku do wieku ciążowego. 45 Biorąc jednak pod uwagę, że badania obserwacyjne mogą być obarczone istotnymi błędami ze względu na wpływ czynników zakłócających, podjęto próby przeprowadzenia badań randomizowanych.

Na przykład w badaniu Cardiovascular Risk Reduction Diet in Pregnancy (CARRDIP) oceniono przeciwmiażdżycową dietę o małej zawartości cholesterolu i tłuszczów nasyconych, którą porównano ze zwykłą dietą u niepalących zdrowych kobiet w Europie. 46 W tym badaniu stwierdzono zmniejszenie częstości porodów przedwczesnych (<37 tygodnia) wśród kobiet stosujących dietę typu śródziemnomorskiego (0,7%) w porównaniu ze stosującymi zwykłą dietę (7,4%), a także poprawę krążenia maciczno-łożyskowego w ocenie przepływów metodą Dopplera. 47 Prowadzenie randomizowanych badań klinicznych dotyczących stosowania określonych diet jest jednak niezwykle trudne i dlatego badacze koncentrują się raczej na stosowaniu preparatów wielowitaminowych i suplementów mikroskładników odżywczych.

Stosowanie preparatów wielowitaminowych

W krajach rozwijających się, w których ryzyko niedożywienia jest znaczne, przeprowadzono wiele badań klinicznych w celu oceny wyników suplementacji mikroskładników odżywczych w okresie prenatalnym. W dwóch niedawnych przeglądach systematycznych i metaanalizach wykazano zmniejszone ryzyko urodzenia dziecka o małej masie w stosunku do wieku ciążowego 48 lub małej masie urodzeniowej 49 przez kobiety otrzymujące suplementy zawierające wiele mikroskładników odżywczych, w porównaniu ze stosującymi standardową suplementację żelaza i kwasu foliowego. Nie zaobserwowano natomiast zgodnego zmniejszenia częstości poronień, porodów przedwczesnych ani martwych urodzeń, a stosowanie witamin powiązano ze zwiększoną częstością występowania ciąż wielopłodowych. 50

Większość piśmiennictwa dotyczącego stosowania preparatów wielowitaminowych w krajach rozwiniętych stanowią badania obserwacyjne, z których w wielu stwierdzano poprawę wyników. Stosowanie preparatów wielowitaminowych powiązano ze zmniejszeniem ryzyka urodzenia dziecka o małej masie w stosunku do wieku ciążowego, 51 szczególnie wśród kobiet bez nadwagi, 52 rasy czarnej 53 oraz zamieszkujących ubogie obszary miejskie. 54 Piśmiennictwo dotyczące porodów przedwczesnych jest sprzeczne, ponieważ w niektórych badaniach stwierdzono zmniejszenie ryzyka , 52, 54, 55 w niektórych brak wpływu, 53 a w jednym badaniu wykazano zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego w związku ze stosowaniem preparatów wielowitaminowych. 56 Zaobserwowano również zmniejszenie ryzyka odklejenia łożyska , 57 a także mniejsze ryzyko stanu przedrzucawkowego. 58

Te badania obserwacyjne mają nieodłączne ograniczenia wynikające z różnych przyczyn. Po pierwsze, wiele z nich było retrospektywnych i opierało się na kwestionariuszach wypełnianych po zakończeniu ciąży, było zatem podatnych na błąd przypominania. Po drugie, w niemal wszystkich badaniach stosowanie preparatów wielowitaminowych wykazywało istotny związek z wieloma czynnikami, o których wiadomo, że również wiążą się z lepszym rozwojem ciąży: lepszym statusem społeczno-ekonomicznym, niepaleniem tytoniu, lepszym wykształceniem, byciem w związku małżeńskim oraz pochodzeniem nie z grup mniejszości etnicznych. I chociaż w tych badaniach obserwacyjnych próbowano uwzględnić wpływ wspomnianych czynników, pozostały wpływ czynników zakłócających jest istotnym problemem i nie można wnioskować o przyczynowo-skutkowym charakterze obserwowanych związków. Być może po prostu zdrowsze kobiety przyjmują witaminy, a jednocześnie u zdrowszych kobiet ciąża rozwija są lepiej.

Podsumowanie

Witaminy i suplementy składników mineralnych nie mogą zastąpić zdrowego sposobu odżywiania się, nie ma też wystarczających dowodów wysokiej jakości, aby zalecać przyjmowanie suplementów wielowitaminowych przez wszystkie kobiety w Stanach Zjednoczonych. Różnice między poszczególnymi preparatami witaminowymi przeznaczonymi do stosowania u ciężarnych są niewielkie i nie można zalecać określonych preparatów, a innych nie. Kobiety w ciąży powinny utrzymywać spożycie omawianych substancji na poziomie niższym od górnych granic suplementacji określonych w wytycznych IOM (tab. 1). 1 Jedyną witaminą, dla której uzyskano definitywne dowody wskazujące na celowość profilaktycznej suplementacji w okresie okołokoncepcyjnym, jest kwas foliowy.

Suplementy wielowitaminowe zaleca się kobietom w ciąży, które nie są w stanie osiągnąć zalecanego dobowego spożycia tych składników odżywczych w spożywanych produktach. Byłoby najlepiej, identyfikować takie kobiety jeszcze przed zapłodnieniem i już wtedy przepisywać im suplementy. Do grup ryzyka należą nastolatki, kobiety w ciąży wielopłodowej, z nadużywaniem używek (w tym tytoniu) w wywiadzie, pacjentki z zaburzeniami odżywiania, przyjmujące pewne leki, które mogą zaburzać wchłanianie, a także kobiety stosujące ścisłą dietę wegetariańską lub wegańską. 59

Contemporary OB/YN, Vo. 57, No. 11, November 2012, p. 26. Prenatal vitamins. Help or Hype? 

Piśmiennictwo
  1. 1. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences. Recommended Dietary Allowance and Adequate Intake Values, Vitamins and Elements. Institute of Medicine Web site. www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx. Updated September 12, 2011. Accessed July 26, 2012.
  2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists; American Academy of Pediatrics. Guidelines for Perinatal Care. 6th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007.
  3. 3. Insel P, Ross D, McMahon K, Bernstein M. Nutrition. 4th ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2011.
  4. 4. De-Regil LM, Fernández-Gaxiola AC, Dowswell T, Peña-Rosas JP. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10):CD007950.
  5. 5. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. JAMA. 2001;285(23):2981-2986.
  6. 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of dietary supplements containing folic acid among women of childbearing age—United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(38):955-958.
  7. 7. Simpson JL, Shulman LP, Brown H, Holzgreve W. Closing the folate gap in reproductive-age women. Contemporary OB/GYN. 2010;55(12):34-40.
  8. 8. US Preventive Services Task Force. Folic acid for the prevention of neural tube defects: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150(9):626-631.
  9. 9. Cheschier N; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Neural tube defects. Number 44, July 2003. (Replaces committee opinion number 252, March 2001.) Int J Gynaecol Obstet. 2003;83(1):123-133. Reaffirmed: Obstet Gynecol. 2011;117(6):1471.
  10. 10. Carlson SE. Docosahexaenoic acid supplementation in pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr. 2009;89(2):678S-684S.
  11. 11. Helland IB, Saugstad OD, Smith L, et al. Similar effects on infants of n-3 and n-6 fatty acids supplementation to pregnant and lactating women. Pediatrics. 2001;108(5):E82.
  12. 12. Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Yelland L, Quinlivan J, Ryan P; DOMInO Investigative Team. Effect of DHA supplementation during pregnancy on maternal depression and neurodevelopment of young children: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(15):1675-1683.
  13. 13. Dunstan JA, Simmer K, Dixon G, Prescott SL. Cognitive assessment of children at age 2(1/2) years after maternal fish oil supplementation in pregnancy: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93(1):F45-F50.
  14. 14. Escolano-Margarit MV, Ramos R, Beyer J, et al. Prenatal DHA status and neurological outcome in children at age 5.5 years are positively associated. J Nutr. 2011;141(6):1216-1223.
  15. 15. Smithers LG, Gibson RA, Makrides M. Maternal supplementation with docosahexaenoic acid during pregnancy does not affect early visual development in the infant: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;93(6):1293-1299.
  16. 16. Palmer DJ, Sullivan T, Gold MS, et al. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants’ allergies in first year of life: randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:e184.
  17. 17. Helland IB, Smith L, Saarem K, Saugstad OD, Drevon CA. Maternal supplementation with very-long-chain n-3 fatty acids during pregnancy and lactation augments children’s IQ at 4 years of age. Pediatrics. 2003;111(1):e39-e44.
  18. 18. Helland IB, Smith L, Blomén B, Saarem K, Saugstad OD, Drevon CA. Effect of supplementing pregnant and lactating mothers with n-3 very-long-chain fatty acids on children’s IQ and body mass index at 7 years of age. Pediatrics. 2008;122(2):e472-e479.
  19. 19. Campoy C, Escolano-Margarit MV, Ramos R, et al. Effects of prenatal fish-oil and 5-methyltetrahydrofolate supplementation on cognitive development of children at 6.5 y of age. Am J Clin Nutr. 2011;94(6 suppl):1880S-1888S.
  20. 20. Muhlhausler BS, Gibson RA, Makrides M. Effect of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation during pregnancy or lactation on infant and child body composition: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2010;92(4):857-863.
  21. 21. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD003402
  22. 22. Smuts CM, Huang M, Mundy D, Plasse T, Major S, Carlson SE. A randomized trial of docosahexaenoic acid supplementation during the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(3):469-479.
  23. 23. Freeman MP, Davis M, Sinha P, Wisner KL, Hibbeln JR, Gelenberg AJ. Omega-3 fatty acids and supportive psychotherapy for perinatal depression: a randomized placebo-controlled study. J Affect Disord. 2008;110(1-2):142-148.
  24. 24. Ramakrishnan U. Fatty acid status and maternal mental health. Matern Child Nutr. 2011;7(suppl 2):99-111.
  25. 25. Delgado-Noguera MF, Calvache JA, Bonfill Cosp X. Supplementation with long chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFA) to breastfeeding mothers for improving child growth and development. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD007901.
  26. 26. Kris-Etherton PM, Grieger JA, Etherton TD. Dietary reference intakes for DHA and EPA. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2009;81(2-3): 99-104.
  27. 27. US Food and Drug Administration (FDA), US Environmental Protection Agency (EPA). What you need to know about mercury in fish and shellfish. 2004 EPA and FDA advice for: women who might become pregnant, women who are pregnant, nursing mothers, young children. FDA Web site. www.fda.gov/Food/FoodSafety/ProductSpecificInformation/Seafood/FoodbornePathogensContaminants/Methylmercury/ucm115662.htm. Published March 2004. Updated November 21, 2011. Accessed July 31, 2012.
  28. 28. Dictionary of Food Science and Nutrition. London, England: A & C Black Publishers; 2006.
  29. 29. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;(357):266-281.
  30. 30. Bodnar LM, Simhan HN. Vitamin D may be a link to blackwhite disparities in adverse birth outcomes. Obstet Gynecol Surv. 2010;(65):273-284.
  31. 31. Insitute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011.
  32. 32. Hypponen E. Vitamin D for the prevention of preeclampsia? A hypothesis. Nutr Rev. 2005;(63):225-232.
  33. 33. Diaz L, Noyola-Martinez N, Barrera D, et al. Calcitriol inhibits TNFalpha-induced inflammatory cytokines in human trophoblasts. J Reprod Immunol. 2009;(81):17-24.
  34. 34. Taylor SN, Wagner CL, Hollis BW. Vitamin D deficiency in pregnancy and lactation and health consequences. In: Holick MF, ed. Vitamin D Physiology, Molecular Biology, and Clinical Applications. 2nd ed. New York: Humana Press; 2010.
  35. 35. Lapillonne A. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes. Med Hypotheses. 2010;(74):71-75.
  36. 36. De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Pena-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008873.
  37. 37. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008;112(1):201-207.
  38. 38. US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Iron Deficiency Anemia. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsiron.htm. Accessed July 31, 2012.
  39. 39. Berti C, Biesalski HK, Gärtner R, et al. Micronutrients in pregnancy: current knowledge and unresolved questions. Clin Nutr. 2011;30(6):689-701.
  40. 40. Peña-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004736.
  41. 41. Bo S, Menato G, Villois P, et al. Iron supplementation and gestational diabetes in midpregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(2):158.e1-158.e6.
  42. 42. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS. Supplementation with vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia and other adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(6):503.e1-503.e12.
  43. 43. Chatzi L, Mendez M, Garcia R, et al; INMA and RHEA study groups. Mediterranean diet adherence during pregnancy and fetal growth: INMA (Spain) and RHEA (Greece) mother-child cohort studies. Br J Nutr. 2012;107(1):135-145.
  44. 44. Mikkelsen TB, Osterdal ML, Knudsen VK, et al. Association between a Mediterranean-type diet and risk of preterm birth among Danish women: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(3):325-330.
  45. 45. Knudsen VK, Orozova-Bekkevold IM, Mikkelsen TB, Wolff S, Olsen SF. Major dietary patterns in pregnancy and fetal growth. Eur J Clin Nutr. 2008;62(4):463-470.
  46. 46. Khoury J, Henriksen T, Christophersen B, Tonstad S. Effect of a cholesterol-lowering diet on maternal, cord, and neonatal lipids, and pregnancy outcome: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(4):1292-1301.
  47. 47. Khoury J, Haugen G, Tonstad S, Frøslie KF, Henriksen T. Effect of a cholesterol-lowering diet during pregnancy on maternal and fetal Doppler velocimetry: the CARRDIP study. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(6):549.e1-549.e7.
  48. 48. Haider BA, Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of multiple micronutrient supplementation during pregnancy on maternal and birth outcomes. BMC Public Health. 2011;11(suppl 3):S19.
  49. 49. Shah PS, Ohlsson A; Knowledge Synthesis Group on Determinants of Low Birth Weight and Preterm Births. Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis. CMAJ. 2009;180(12):E99-E108.
  50. 50. Rumbold A, Middleton P, Pan N, Crowther CA. Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD004073.
  51. 51. Catov JM, Bodnar LM, Ness RB, Markovic N, Roberts JM. Association of periconceptional multivitamin use and risk of preterm or small-for-gestational-age births. Am J Epidemiol. 2007;166(3):296-303.
  52. 52. Catov JM, Bodnar LM, Olsen J, Olsen S, Nohr EA. Periconceptional multivitamin use and risk of preterm or small-forgestational- age births in the Danish National Birth Cohort. Am J Clin Nutr. 2011;94(3):906-912.
  53. 53. Burris HH, Mitchell AA, Werler MM. Periconceptional multivitamin use and infant birth weight disparities. Ann Epidemiol. 2010;20(3):233-240.
  54. 54. Scholl TO, Hediger ML, Bendich A, Schall JI, Smith WK, Krueger PM. Use of multivitamin/mineral prenatal supplements: influence on the outcome of pregnancy. Am J Epidemiol. 1997;146(2):134-141.
  55. 55. Vahratian A, Siega-Riz AM, Savitz DA, Thorp JM Jr. Multivitamin use and the risk of preterm birth. Am J Epidemiol. 2004;160(9):886-892.
  56. 56. Alwan NA, Greenwood DC, Simpson NA, McArdle HJ, Cade JE. The relationship between dietary supplement use in late pregnancy and birth outcomes: a cohort study in British women. BJOG. 2010;117(7): 821-829.
  57. 57. Nilsen RM, Vollset SE, Rasmussen SA, Ueland PM, Daltveit AK. Folic acid and multivitamin supplement use and risk of placental abruption: a population-based registry study. Am J Epidemiol. 2008;167(7):867-874.
  58. 58. Bodnar LM, Tang G, Ness RB, Harger G, Roberts JM. Periconceptional multivitamin use reduces the risk of preeclampsia. Am J Epidemiol. 2006;164(5):470-477.
  59. 59. Koebnick C, Hoffmann I, Dagnelie PC, et al. Long-term ovo-lacto vegetarian diet impairs vitamin B-12 status in pregnant women. J Nutr. 2004;134(12):3319-3326

Następny artykuł:

Nabyta hemofilia – skaza krwotoczna, o której powinien wiedzieć każdy ginekolog położnik

Anna K. Sfakianaki
Anna K. Sfakianaki
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych