Co jest istotne w suplementacji witaminowo-mineralnej w czasie ciąży

Instytutu Żywności i Żywienia zwrócono uwagę na deficyty niektórych składników odżywczych istotnych w okresie prokreacji ^{1, 2} . Na podstawie analizy obecnych nawyków żywieniowych młodych Polek można stwierdzić, że spożywają one zbyt dużo soli kuchennej, węglowodanów oraz nasyconych tłuszczów trans, za mało zaś folianów, jodu, wapnia, żelaza, witaminy D i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. To często skutek rodzaju diety typowej dla krajów zachodnich, która bazuje na żywności bogatotłuszczowej i wysoko przetworzonej. W procesie jej wytwarzania na masową skalę usunięto w głównej mierze naturalnie występujące w produktach witaminy, niezbędne mikroelementy i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, wzbogacając ją za to w sól, syntetyczne środki konserwujące, sztuczne barwniki oraz substancje poprawiające smak i zapach. Dlatego tak niezbędne są zakrojone na szeroką skalę kampanie społeczne na temat zasad racjonalnego odżywiania z uwzględnieniem poglądu, że suplementy witaminowo-mineralne nie zastąpią prawidłowej diety, szczególnie w okresie prokreacyjnym, a są jedynie jej uzupełnieniem. Jeżeli dieta jest niedoborowa, stosowanie tych preparatów powinno podlegać indywidualnym zaleceniom, w zależności od sposobu odżywiania, stanu zdrowia, niepowodzeń położniczych, okresu ciąży czy laktacji. Ze względu na fakt, że większość ciąż w Polsce jest nieplanowana, jedynym powszechnym zaleceniem w celu redukcji ryzyka wad cewy nerwowej (WCN) u potomstwa jest suplementacja diety kwasem foliowym u wszystkich kobiet w okresie reprodukcyjnym. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) opublikowało rekomendacje w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią ³ .

Foliany

Prawidłowa podaż kwasu foliowego w okresie prekoncepcyjnym i w pierwszym trymestrze ciąży ma udowodniony wpływ na zmniejszenie występowania WCN u dzieci. W populacji Polek w wieku rozrodczym stwierdzono znaczne niedobory kwasu foliowego: aż 90% kobiet nie przyjmowało rekomendowanej dawki (400 µg) tej witaminy ¹ .

Kwas foliowy odgrywa kluczową rolę w dostarczaniu reszt jednowęglowych związkom, które biorą udział w podziałach komórkowych (tworzeniu kwasów nukleinowych), syntezie białek, metabolizmie aminokwasów (przemianie seryny i glicyny), katabolizmie histydyny do kwasu glutaminowego oraz w przekształcaniu homocysteiny (Hcy) do metioniny. Niedostateczna metylacja kwasów nukleinowych, białek, a przede wszystkim hiperhomocysteinemia prowadzą do zaburzeń semikonserwatywnej replikacji DNA w czasie szybkiej proliferacji komórek tarczy zarodkowej i trofoblastu. Później, w trakcie tworzenia się łożyska Hcy powoduje uszkodzenie śródbłonków naczyń, m.in. poprzez gwałtownie postępujące zmiany miażdżycowe. Wykazano, że zmniejszona podaż folianów i/lub obniżona aktywność enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR – methylenetetrahydrofolate reductase), ze względu na jej polimorfizmy, skutkują zwiększeniem stężenia Hcy o 72%. Homocysteina jest produktem wewnątrzkomórkowego metabolizmu aminokwasu metioniny z białek pokarmowych i uwalniana jest do osocza. Nie jest wykorzystywana ponownie do syntezy białka i w dużych stężeniach działa szkodliwie na integralność śródbłonków naczyń, powodując ich uszkodzenie i postępującą aterogenezę. Hiperhomocysteinemia w ciąży jest czynnikiem ryzyka poronień nawykowych, niewydolności łożyska i wewnątrzmacicznego opóźnienia (zahamowania) wzrastania płodu oraz licznych wad rozwojowych, w tym WCN. Hiperhomocysteinemia może być skutkiem zarówno małej podaży folianów w diecie, jak i obniżonej aktywności enzymu MTHFR spowodowanej jej genetycznymi polimorfizmami ⁴ .

W populacji europejskiej defekt aktywności MTHFR może dotyczyć nawet 50% kobiet. W związku z tym powstała idea suplementacji diety kobiet planujących dziecko i będących w ciąży aktywnym metabolitem kwasu foliowego – metylotetrahydrofolianem (MTHF). Pierwszym powszechnie dostępnym na rynku suplementów diety aktywnym folianem jest sól wapniowa metylotetrahydrofolianu, tj. [6S]-5-MTHF-Ca. Jest ona dostępna w sprzedaży w USA już od 2001 r., następnie suplement ten był stopniowo wprowadzany na rynki Kanady, krajów Unii Europejskiej, Szwajcarii, Norwegii, Australii i Nowej Zelandii. W 2004 r. European Food Safety Authority (EFSA) wydał pozytywną opinię w sprawie stosowania tej cząsteczki w suplementach diety i fortyfikowania nią żywności. Drugim aktywnym folianem wprowadzonym do suplementacji na rynku amerykańskim w 2010 r. i europejskim w 2011 r. jest sól glukozaminowa, tj. [6S]-5-MTHF-Glu, która w 2013 r. uzyskała pozytywną rekomendację EFSA. Porównując obie aktywne formy folianów, należy podkreślić, że sól wapniowa MTHF jest stabilniejsza niż glukozaminowa. Ich zdolność do rozpuszczania w wodzie również jest różna, ale z fizjologicznego punktu widzenia nieistotna. [6S]-5-MTHF-Ca ulega w świetle jelita całkowitej dysocjacji na jon Ca²⁺ i MTHF, który jest natychmiast zdolny do absorpcji przez komórki nabłonka jelit. Z kolei [6S]-5-MTHF-Glu ulega w świetle jelita hydrolizie, w czasie której odczepia się reszta glukozaminowa i ten proces trwa nieco dłużej. Natomiast kwas foliowy w jelicie jest absorbowany przez specyficzny protonowy nośnik (PCTF – proton coupled folate transporter) i ulega dwustopniowej redukcji do dihydro-, a następnie tetrahydrofolianu. W badaniach porównawczych nad ich biodostępnością wykazano, że niezależnie od rodzaju polimorfizmu genu MTHFR warunkującego aktywność tego enzymu sól wapniowa MTHF zwiększa stężenie folianów w surowicy w większym stopniu niż suplementacja analogicznej dawki kwasu foliowego ⁵ .

Dlatego wydaje się dzisiaj zasadne stosowanie u kobiet w wieku reprodukcyjnym suplementów opartych na mieszaninie 0,4 mg kwasu foliowego i 0,4 mg aktywnego MTHF. Trudno nie zgodzić się też z poglądem, że MTHF jest lepszą opcją suplementacji folianowej w krajach, gdzie nie ma programów fortyfikacji żywności, także dlatego, że nie maskuje niedoborów witaminy B₁₂.

Natomiast w przypadku kobiet, które urodziły dziecko z WCN, a także u przyjmujących leki mogące interferować z metabolizmem folianów (np. leki przeciwpadaczkowe) lub otyłych (BMI [body mass index; indeks masy ciała] >35) dawka kwasu foliowego powinna być 10-krotnie wyższa i wynosić 4-5 mg/24 h.

Wyniki kilku przeprowadzonych metaanaliz wykazały, że suplementacja kwasu foliowego w ciąży może mieć także wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia u dzieci wad wrodzonych układu sercowo-naczyniowego, twarzoczaszki i kończyn, a także niektórych nowotworów złośliwych, w tym białaczek, guzów mózgu i neuroblastoma ^{6, 7} .

Z punktu widzenia epigenetycznego potencjału metylacyjnego istotne jest utrzymanie suplementacji diety kwasem foliowym w przedziale 0,4-1,0 mg/24 h. Zarówno hipometylacja kwasów nukleinowych przy dawce <0,4 mg (skutkuje błędną inkorporacją uracylu U = A), jak i hipermetylacja w przypadku nadmiaru kwasu foliowego (skutkuje metylacją dubletów cytozynowo-guaninowych G = C-CH₃) przekłada się na zwiększone ryzyko powstawania łagodnych i złośliwych nowotworów gruczołowych, tj. gruczolaków i gruczolakoraków ⁸ .

W tym miejscu warto również przytoczyć prospektywne badania kohortowe krytyczne w stosunku do zaleceń powszechnej profilaktyki kwasem foliowym w ciąży, w których wskazano na związek między długotrwałą suplementacją folianami w ciąży a występowaniem u dzieci astmy oskrzelowej, anafilaksji i schorzeń atopowych skóry ^{9, 10, 11} . Zależność ta jest tłumaczona nadmierną metylacją i supresją genów kluczowych dla równowagi aktywności limfocytów pomocniczych Th1 i Th2, która skutkuje nadmierną odpowiedzią immunologiczną na alergen. Co istotne, w pracach tych pominięto wpływ drogi porodu, karmienia piersią i palenia tytoniu, oszacowania całkowitej dobowej dawki folianów pochodzących z diety (w tym z żywności fortyfikowanej kwasem foliowym) i suplementów, a także precyzyjnego określenia alergicznego fenotypu w przypadku astmy. Krytyczne uwagi do powszechnego programu populacyjnego stosowania kwasu foliowego przyczyniły się obecnie do zalecania ograniczenia dodatkowego suplementowania tej witaminy po zakończonym okresie organogenezy, tj. w drugim i trzecim trymestrze ciąży ¹² .

Witaminy z grupy B

Organizm ludzki wytworzył w drodze ewolucji dwa mechanizmy obronne przed hiperhomocysteinemią. Pierwszy polega na przekształceniu Hcy w procesie transsulfuracji do cysteiny. W tej reakcji witamina B₆ (pirydoksyna) działa jako koenzym β-syntazy cystationiny. Drugi mechanizm to remetylacja Hcy do metioniny. W tym przypadku witamina B₁₂ (kobalamina) jest ważnym koenzymem syntazy metioniny. Witamina B₂ (ryboflawina) jest z kolei niezbędna w procesie redukcji kwasu foliowego do jego aktywnej formy, tj. tetrahydrofolianu. Ryboflawina jest w tej reakcji donorem równoważników redukujących. Na podstawie obszernego przeglądu piśmiennictwa wykazano, że dla optymalnego metabolizmu szlaków reszt jednowęglowych w okresie organogenezy i placentogenezy, a przez to minimalizacji uszkodzeń DNA oraz prawidłowej angiogenezy i funkcji naczyń łożyska suplementacja kwasu foliowego powinna być połączona z właściwą podażą witamin B₆ i B₁₂.

Na podstawie wyników projektu WOBASZ opublikowanych w 2010 r. oszacowano, że co trzecia Polka w wieku reprodukcyjnym ma niedobory witaminy B₆, a co druga – witaminy B₁₂ ² . W badaniach Candito wykazano, że deficyty witaminy B₆ zwiększają ryzyko powstawania WCN u potomstwa o 71% ¹³ . W metaanalizie przeprowadzonej przez Wanga i wsp., którą opublikowano w 2012 r., wykazano, że niedobory witaminy B₁₂ zwiększają ryzyko WCN niemal 2,5-krotnie niezależnie od podaży kwasu foliowego ¹⁴ . Z kolei w badaniu przeprowadzonym w 2009 r. przez zespół Thompsona u kobiet z niedoborem witaminy B₁₂ stwierdzono 3-krotnie większe ryzyko urodzenia dziecka z WCN w porównaniu z ciężarnymi z prawidłowym jej stężeniem ¹⁵ .

Według danych z piśmiennictwa suplementacja diety witaminami B₂, B₆ i B₁₂ jest zalecana w przypadku hiperhomocysteinemii oraz u kobiet, których poprzednie dziecko urodziło się z wrodzonymi wadami rozwojowymi, w tym z WCN ¹⁶ .

Witamina D

W organizmie człowieka prekursorem dla aktywnej witaminy D jest 7-dehydrocholesterol (prowitamina D). W wyniku reakcji fotochemicznej w keratynocytach warstwy rozrodczej naskórka pod wpływem promieniowania słonecznego UVB o długości fali 290-315 nm (maksimum syntezy zachodzi przy długości fali 297 nm) jest on nieenzymatycznie przekształcany do prowitaminy D₃, która w temperaturze ciała ludzkiego spontanicznie izomeryzuje do cholekalcyferolu, tj. do właściwej witaminy D₃. Następnym etapem przemian jest jej hydroksylacja do aktywnego biologicznie kalcytriolu (1α,25-dihydroksycholekalcyferolu) witaminy D₃, która zachodzi w pierwszej kolejności w wątrobie, następnie w nerkach, a także – co ostatnio udowodniono – w gruczole sterczowym, sutku, jelicie grubym, płucach, komórkach β trzustki, komórkach przytarczyc i monocytach. Kalcytriol wpływa na ekspresję ponad 200 genów ustroju ludzkiego, dlatego ze względu na jego steroidową budowę i plejotropowe działanie genomowe jest uważany za hormon tkankowy.

Na podstawie danych z piśmiennictwa szacuje się, że około 80-90% niezbędnego zapotrzebowania na witaminę D pochodzi z biosyntezy skórnej. Na wydajność tego procesu wpływa intensywność nasłonecznienia, która jest uzależniona od wielu czynników, takich jak:

• położenie geograficzne (w Polsce synteza skórna jest efektywna tylko w okresie od kwietnia do października)
• liczba dni słonecznych
• zanieczyszczenie powietrza (obecność cząstek stałych, m.in. smogu w wielkich miastach)
• czas ekspozycji i pora dnia (w Polsce najintensywniejsza insolacja promieniowaniem UVB przypada w godz. 10-15; efektywny czas syntezy dziennej dawki witaminy D zalecanej zdrowej kobiecie o jasnej karnacji przebywającej w kostiumie kąpielowym wynosi minimum 15 minut)
• karnacja skóry (duże stężenie melatoniny w skórze może zmniejszyć syntezę witaminy D nawet o 90%)
• grubość tkanki podskórnej (otyłość [BMI >30] zmniejsza skórną syntezę witaminy D o 30%)
• powierzchnia ciała poddana nasłonecznieniu
• stosowanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym (SPF 8 zmniejsza zdolność skóry do syntezy witaminy D o 92%, a SPF 15 blokuje syntezę w 99%)
• wysokość nad poziomem morza (w górach biosynteza skórna jest bardziej efektywna).

Ponieważ aktywna komponenta witaminy D, tj. cholekalcyferol, ma krótki okres półtrwania (12-24 godziny), za wykładnik stanu wysycenia ustroju przyjęto stężenie jego trwalszego metabolitu – 25-hydroksykalcyferolu 25(OH)D ¹⁷ . Opracowano zakresy stężeń 25(OH)D we krwi charakteryzujące prawidłowe, pożądane wartości (tab. 1).

Tabela 1. Zakresy stężeń 25(OH)D w surowicy

Ponieważ wiele towarzystw naukowych na świecie zaleca różne dawki dziennego spożycia witaminy D i obecnie trwają badania weryfikujące określone efekty biologiczne w zależności od przyjmowanej dawki, wydaje się wątpliwe uzyskanie konsensusu w tym zakresie ze względu na różnice rasowe, stan socjoekonomiczny społeczeństw, położenie geograficzne państw itp. Dlatego zaleca się stosowanie takich dawek, aby uzyskać pożądane stężenie 25(OH)D w surowicy. Suplementacja 100 j.m. witaminy D zwiększy stężenie 25(OH)D we krwi o około 1,0 ng/ml (2,5 nmol/l).

W badaniach populacyjnych opracowanych dla Europy Środkowej i Północnej (w tym Polski) wykazano, że u 92% zdrowych młodych kobiet stężenie witaminy D jest małe (<20 ng/ml) i problem ten dotyczy 90% ogółu populacji. Należy także zwrócić uwagę, że różne surowicze stężenia witaminy D wywołują odmienne biologicznie pożądane efekty:

• Aby zapobiec krzywicy lub osteomalacji, wystarczy uzyskać 15 ng/ml 25(OH)D we krwi.
• Aby osiągnąć prawidłowe stężenie parathormonu w surowicy, niezbędne jest stężenie 25(OH)D w granicach 20-30 ng/ml.
• Aby zoptymalizować wchłanianie wapnia z jelit, należy uzyskać 34 ng/ml 25(OH)D.
• Aby poprawić wydajność przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, stężenie 25(OH)D powinno wynosić co najmniej 38 ng/ml.
• Aby zredukować ryzyko nowotworów jelita grubego, zalecane jest stężenie 25(OH)D co najmniej 40 ng/ml.
• Aby zredukować o połowę ryzyko raka piersi, stwardnienia rozsianego lub aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 o 60%, wymagane jest stężenie 25(OH)D powyżej 52 ng/ml.

Obecnie wiadomo, że witamina D jest niezbędnym czynnikiem warunkującym prawidłową implantację zarodka w błonie doczesnej. Już w okresie prekoncepcyjnym nasila mitozy i hamuje apoptozę komórek endometrium, jak również wspomaga proliferację naczyń w procesie doczesnowania. Jest ona także odpowiedzialna za przestrojenie immunologiczne limfocytów wału leukocytarnego macicy w reakcji na allogeniczny przeszczep, jakim jest zagnieżdżający się zarodek ludzki ¹⁸ . Doniesienia naukowe z ostatnich lat sugerują potrzebę uzyskania prawidłowych stężeń witaminy D jeszcze przed zapłodnieniem. Andersen i wsp. wykazali w swoich badaniach, że stężenia 25(OH)D poniżej 20 ng/ml w surowicy kobiet przed zajściem w ciążę skutkowały 2-krotnym zwiększeniem ryzyka poronienia w pierwszym trymestrze ciąży ¹⁹ .

Ponieważ w okresie zarodkowym witamina D jest niezbędna w procesach podziałów komórkowych, różnicowaniu i dojrzewaniu komórek, jej deficyt również jest uważany za przyczynę embriopatii niefolianozależnych.

W prospektywnych badaniach kohortowych dowiedziono, że stężenie witaminy D powyżej 40 ng/ml w surowicy ciężarnych działa protekcyjnie w aspekcie dysfunkcji maciczno-łożyskowej, co skutkuje redukcją częstości restrykcji wzrastania wewnątrzmacicznego płodu i preeklampsji ²⁰ . W wielu badaniach wskazano na zależność między stanem wysycenia witaminą D krwiobiegu matki a rozwojem układu nerwowego u potomstwa. Na podstawie przeglądu badań epidemiologicznych opublikowanego w bieżącym roku stwierdzono, że małe stężenie witaminy D w surowicy kobiet w ciąży wiąże się z gorszym rozwojem mowy i wolniejszym rozwojem motorycznym dzieci ²¹ . Ponadto w prospektywnych badaniach obserwacyjnych wykazano, że małe stężenie 25(OH)D (<30 ng/ml) we krwi ciężarnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego i urodzenia dziecka z niższą niż należna masą urodzeniową ²² . Dominujące znaczenie ma w tym przypadku pierwsza naukowo zbadana funkcja witaminy D polegająca na utrzymywaniu prawidłowej homeostazy fosforanowo-wapniowej i tym samym wpływająca na mineralizację kośćca płodu. Kolejną istotną właściwością tej witaminy jest jej działanie przeciwzapalne. Potwierdzono obecność receptorów dla witaminy D na limfocytach B i T odpowiedzialnych zarówno za humoralną, jak i komórkową reakcję układu immunologicznego na antygeny. Witamina D odpowiada także za aktywizację katelicydyn – białek o udowodnionym działaniu przeciwbakteryjnym ²³ . Suplementacja witaminy D u ciężarnych zmniejsza ryzyko infekcji wstępującej o charakterze waginozy bakteryjnej, która jest odpowiedzialna za ciężkie i trudne do przewidzenia powikłania ciąży, takie jak: poronienia, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, poród przedwczesny, infekcje wewnątrzmaciczne ²⁴ .

Prawidłowa podaż witaminy D jest szczególnie istotna w przypadku ciężarnych (efekt epigenetyczny u płodu), niemowląt i dzieci (zapobieganie osteomalacji i krzywicy) oraz osób starszych (profilaktyka osteoporozy). Ponieważ podaż witaminy D w tych grupach pacjentów musi być starannie wyważona, tak aby uzyskać pożądany efekt kliniczny, zasadne wydaje się zalecanie przyjmowania dawki pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy przed rozpoczęciem i w trakcie suplementacji. Dla populacji kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących w Polsce rekomendowana przez PTGiP dawka witaminy D wynosi 2000 j.m. dziennie ³ .

Żelazo

Żelazo jest istotnym składnikiem chromoproteidu hemoglobiny – złożonego białka zbudowanego w 94% z części białkowej – globiny i w 6% z grupy prostetycznej – heminy, zawierającej ten pierwiastek. Hemoglobina zawarta w erytrocytach pośredniczy w wymianie gazowej tlenu i dwutlenku węgla z płuc matki do tkanek jej organizmu i płodu. Podobna grupa prostetyczna zawierająca żelazo jest także obecna w drugim białku globularnym biorącym udział w magazynowaniu tlenu w mięśniach. Poza udziałem w procesach metabolizmu oksydacyjnego żelazo jest kofaktorem dla syntezy neurotransmiterów i mieliny, co czyni go pierwiastkiem niezbędnym w utrzymaniu prawidłowych funkcji układu nerwowego. W czasie ciąży zapotrzebowanie na żelazo w diecie wzrasta o około 50%, z 18 mg do 27 mg na dobę. Jest to podyktowane zwiększoną aktywnością hematopoetyczną szpiku kostnego w odpowiedzi na rosnące zapotrzebowanie tlenowe płodu, jak również zwiększoną absorpcją tego pierwiastka przez łożysko i płód. W okresie laktacji zapotrzebowanie na żelazo utrzymuje się na poziomie 20 mg na dobę, co jest związane z podażą żelaza, laktoferyny w mleku kobiecym.

Według różnych opracowań, zarówno WHO, jak i polskich badań obserwacyjnych, częstość występowania niedokrwistości wynosi 30-70% ^{25, 26} . Niedobór żelaza i w konsekwencji niedokrwistość syderopeniczna w ciąży skutkuje przewlekłym niedotlenieniem wewnątrzmacicznym i opóźnionym wzrastaniem wewnątrzmacicznym płodu. Przewlekły distress w okresie prenatalnym spowodowany niedostateczną podażą tlenu zwiększa ryzyko zaburzeń psychomotorycznych w dzieciństwie pod postacią obniżenia koncentracji uwagi i sprawności fizycznej, upośledzenia pamięci, pogorszenia wyników testów na inteligencję, a także skutkuje gorszymi wynikami testów oceniających zdolności motoryczne i poznawcze ²⁷ . Niedokrwistość zdiagnozowana w okresie prekoncepcyjnym zwiększa także ponad 2-krotnie ryzyko porodu przedwczesnego ²⁸ . Niedobór żelaza w diecie i niedokrwistość matczyna w okresie laktacji mogą powodować wzrost ryzyka niedokrwistości u dziecka, zwiększenie podatności na infekcje, jak również spowolnienie rozwoju psychomotorycznego.

Rekomendowana przez PTGiP dawka żelaza dla kobiet przed ciążą wynosi minimum 18 mg dziennie, w ciąży – 27 mg, a podczas karmienia piersią dawkę można zredukować do 20 mg na dobę ³ .

Ze względu na duży potencjał w tworzeniu wolnych rodników w procesie redukcji jonów żelaza zaleca się ograniczenie suplementacji żelaza w okresie zarodkowym, tj. do 8 tygodnia ciąży. Niekorzystne działanie wolnych rodników w płynie pęcherzykowym na proces organogenezy rozwijającego się zarodka może skutkować wystąpieniem embriopatii ²⁹ .

Jod

Jod jest niezbędny do syntezy hormonów tarczycy (tyroksyny i trijodotyroniny) matki i płodu. Zapotrzebowanie na niego w ciąży wzrasta ponad 2-krotnie i jest spowodowane zwiększoną produkcją hormonów tarczycy, a także zwiększoną jodurią i absorpcją tego pierwiastka przez łożysko i płód. Nadmierna produkcja hormonów tarczycy matki wiąże się z rosnącymi potrzebami metabolicznymi jej organizmu w ciąży. U płodu hormony tarczycy odpowiadają za prawidłową migrację neuronów, tworzenie osłonek nerwowych – mielinizację i przekazywanie impulsów nerwowych. Wpływają także na prawidłowe wzrastanie wewnątrzmaciczne płodu, dojrzewanie narządów wewnętrznych, pracę układu mięśniowego i układu krążenia. Należy mieć na uwadze fakt, że rozwój mózgu u płodu zależy od poziomu matczynej tyroksyny, której synteza jest związana z podażą jodu w diecie. Od 1996 r., kiedy wprowadzono obowiązkowe jodowanie soli kuchennej, Polska jest krajem o umiarkowanym deficycie jodu. W naszym kraju można wyróżnić 3 regiony o małej zawartości jodu w glebie i wodzie pitnej, znane jako endemie: podkarpacka, sudecka i świętokrzyska. Niedobór tego pierwiastka w ciąży skutkuje obniżonym potencjałem intelektualnym potomstwa (kretynizm tarczycowy), zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego, wolem i niedoczynnością tarczycy noworodków. W licznych badaniach klinicznych potwierdzono, że niedobory jodu u ciężarnych wiążące się z niedoczynnością tarczycy matczynej są odpowiedzialne za zwiększenie częstości poronień i porodów przedwczesnych ^{30, 31} . W ostatnio przeprowadzonych badaniach dowiedziono, że w przypadku hipotyreozy u kobiet w ciąży pojawiają się zarówno wczesne objawy opóźnionego rozwoju psychomotorycznego dzieci, takie jak: obniżona zdolność poznawcza, gorsze wyniki testów na inteligencję i słabsza sprawność ruchowa w wieku 2 lat ³² , jak i odległe negatywne skutki w rozwoju intelektualnym w wieku 9 lat ³³ . W dużym badaniu z udziałem prawie 9000 dzieci kobiet z hipotyreozą w pierwszym trymestrze ciąży wykazano ponad 4-krotnie zwiększone ryzyko rozpoznania autyzmu u dzieci w wieku 6 lat ³⁴ .

Dawka jodu zalecana przez PTGiP dla kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią wynosi 200 µg dziennie ³ .

Wapń

W ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na wapń ze względu na konieczność kalcyfikacji kośćca i zawiązków zębów płodu, jak również prawidłowego metabolizmu układu kostnego matki w okresie ciąży i laktacji. W trzecim trymestrze płód absorbuje ponad 300 mg wapnia dziennie. Jego niedobór w diecie skutkuje u kobiet, zwłaszcza u wieloródek z krótkimi przerwami między ciążami i długim okresem laktacji, poporodową osteopenią, a nawet osteoporozą. Według badań spożycie wapnia przez Polki w okresie ciąży jest mniejsze niż sugerowane i wynosi najwyżej 50-60% normy ³⁵ .

Zgodnie z rekomendacjami PTGiP w celu zapewnienia prawidłowej podaży tego pierwiastka w okresie zwiększonego zapotrzebowania, tj. w trakcie ciąży i karmienia piersią, należy dążyć do suplementacji 1200 mg wapnia pochodzącego z żywności i suplementów diety ³ .

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe

Kwas dokozaheksaenowy (DHA) i eikozapentaenowy (EPA) należą do rodziny omega-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WNKT) o uznanym, ważnym potencjale biologicznym w okresie ciąży i laktacji. W ustroju człowieka WNKT mogą być syntetyzowane z prekursora, jakim jest kwas α-linolenowy (ALA), którego źródłem w pożywieniu są oleje roślinne (z siemienia lnianego, pestek dyni, orzechów włoskich), lecz konwersja ta szacowana na 0,5% jest niedostateczna, dlatego WNKT muszą być dostarczane z dietą (ich źródłem są: tłuste ryby morskie, owoce morza, glony) lub z suplementami diety. Ze względu na zanieczyszczenie mórz i koncentrację w organizmach morskich (zarówno zwierzęcych, jak i roślinnych) metali ciężkich (takich jak: rtęć, kadm, ołów), dioksyn i policyklicznych bifenyli zaleca się ograniczenie spożywania przez kobiety w ciąży i karmiące piersią ryb morskich do 1-2 porcji tygodniowo. Zasadne wydaje się również unikanie spożywania ryb hodowlanych (łososia) i długo żyjących (tuńczyka) przez ciężarne. W ciąży zapotrzebowanie na DHA i EPA rośnie, ponieważ są one preferencyjnie transportowane przez łożysko do płodu szczególnie w drugiej połowie ciąży. DHA buduje osłonki mielinowe neuronów mózgu i rdzenia przedłużonego, nerwów czaszkowych, siatkówki oka i nerwów obwodowych ³⁶ . Właściwa grubość i ciągłość mieliny zapewnia prawidłowy przepływ impulsu nerwowego między synapsami i odpowiednią koordynację nerwowo-mięśniową. Proces rozwoju i mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego zapoczątkowany w ciąży trwa aż do ukończenia 3 roku życia przez dziecko. Szacuje się, że płód w trzecim trymestrze ciąży, w czasie gdy jego mózg rośnie najszybciej, zużywa około 50 mg/kg m.c. WNKT omega-3 dziennie ^{37, 38} . Carlson i wsp. przeprowadzili badanie z udziałem 300 kobiet przyjmujących w drugiej połowie ciąży 600 mg DHA na dobę. Wykazali w nim, że suplementacja DHA wiązała się z 8-krotnym zmniejszeniem ryzyka porodu przedwczesnego ³⁹ . Wpływ DHA na wydłużenie czasu trwania ciąży jest tłumaczony jego działaniem hamującym aktywność cytokin prozapalnych, tj. interleukin i interferonu γ. To z kolei przekłada się na ograniczenie syntezy prostaglandyn uterotonicznych, tj. PGE czy PGF, inicjujących czynność skurczową macicy. Ponadto niedobór DHA w diecie wiąże się z większym ryzykiem opóźnionego wzrastania wewnątrzmacicznego płodu, a także wystąpienia stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) ⁴⁰ . Mechanizm działania DHA w tych przypadkach prawdopodobnie polega na aktywacji ekspresji naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF – vascular endothelial growth factor), który korzystnie wpływa na proces angiogenezy tworzącego się łożyska.

Pojawiły się także pierwsze doniesienia, że deficyt EPA może skutkować większą częstością zachorowania na depresję poporodową ^{41, 42} .

Dobowe zapotrzebowanie na DHA w ciąży wynosi 600 mg. I taką dawkę można znaleźć w wytycznych PTGiP dla kobiet w drugiej połowie ciąży. W przypadku niedostatecznego spożycia ryb morskich zaleca się podawanie 600 mg DHA dziennie. Z kolei u ciężarnych z grupy dużego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego autorzy rekomendacji proponują 1000 mg dziennie ³ .