Obrazowanie ultrasonograficzne endometriozy

przy obliteracji jamy Douglasa, na którą może wskazywać negatywny ultrasonograficzny objaw „ślizgania się” przedniej ściany odbytnicy i tylnej ściany macicy. Opis wyniku badania ultrasonograficznego miednicy mniejszej powinien zawierać informację o istnieniu lub braku tego objawu. Szybko rosnące hipoechogeniczne lub nieechogeniczne zmiany przydatkowe przypominające torbiele czekoladowe, w których widoczne są przyścienne wyrośla brodawkowate, mogą ulegać transformacji złośliwej, ale mogą też pojawiać się w wyniku przemiany doczesnej w czasie ciąży.

Ultrasonografia przezpochwowa powinna być pierwszym badaniem obrazowym przy podejrzeniu endometriozy w miednicy. Kolejne zaplanowane badania obrazowe, w tym badanie ultradźwiękowe przezodbytnicze sondą endoluminalną lub tomografia komputerowa/rezonans magnetyczny mogą w trudnych przypadkach potencjalnie zredukować czas niezbędny do ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia skutecznego leczenia chorej. Podejrzenie głęboko naciekającej endometriozy w badaniach obrazowych wymaga zaplanowania operacji z udziałem doświadczonego chirurga potrafiącego wykonać w razie potrzeby resekcję oraz anastomozę jelit.

Endometrioza to choroba, w której tkanka endometrium znajduje się poza jamą macicy, a częstość jej występowania u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 10-15%. ¹ Wśród kobiet zgłaszających ból w miednicy lub problemy z płodnością częstość ta dochodzi nawet do 35-50%. Typową lokalizacją endometriozy są jajniki, trzon macicy i otrzewna miednicy. W czasie zabiegu operacyjnego najczęściej uwidocznianymi makroskopowymi wykładnikami endometriozy, oprócz typowych cyst czekoladowych spotykanych w 40-60% przypadków, są małe implanty pęcherzykowe w błonach surowiczych narządów miednicy, wylewy krwawe, względnie zrosty w okolicy przydatków macicy, w jamie Douglasa czy też między pętlami jelita. ²

Metody obrazowania endometriozy u kobiet wykorzystywane w praktyce to najczęściej:

• badanie ultrasonograficzne

• tomografia komputerowa (TK)

• rezonans magnetyczny (MR)

Tabela. Zalety i ograniczenia badania ultrasonograficznego w diagnozowaniu endometriozy

Zalety i ograniczenia badania ultrasonograficznego w diagnozowaniu endometriozy u kobiet przedstawiono w tabeli.

Charakterystyka ultrasonograficzna guzów endometrialnych jajnika

Od czasu wprowadzenia ultrasonografii przezpochwowej ponad 30 lat temu diagnostyka typowych torbieli endometrialnych jest stosunkowo prosta i polega na wykryciu jednokomorowej zmiany cystycznej z homogenną zawartością o obniżonej w stosunku do błony mięśniowej trzonu macicy echogeniczności, która w tych cystach najczęściej porównywana jest do mielonego szkła (ground glass appearance) (ryc. 1).

Często jednak w torbieli endometrialnej w zależności od fazy jej rozwoju znajdowane są pola o niejednolitej echogeniczności. Mogą występować też cienie akustyczne wewnątrz i za tylną ścianą zmiany, co niekiedy utrudnia wstępne rozpoznawanie typu guza. Zmiany te odpowiadają najprawdopodobniej różnym stopniom zhemolizowania krwi oraz skrzepom tworzącym się okresowo w torbieli. Przykład obrazowania takiej cysty oraz sposobu oceny jej wymiarów w 2 prostopadłych płaszczyznach przedstawia rycina 2.

Cysty endometrialne uwidocznione w badaniu ultradźwiękowym mogą również mieć mieszaną, jeszcze bardziej niejednolitą i trudną do określenia echogeniczność. Guzy te mogą być wielokomorowe albo dodatkowo zawierać pola lite lub wyrośla brodawkowate, co czasami upodabnia te zmiany do nowotworów złośliwych. Nietypowy obraz sonograficzny torbieli endometriodalnych opisali między innymi Kupfer i wsp., ³ Guerriero i wsp. ⁴ oraz Dogan i wsp. ⁵ . Przykłady takich nietypowych i trudnych do różnicowania guzów przedstawia rycina 3.

Celem badania ultrasonograficznego nietypowych guzów przydatkowych jest prognozowanie typu zmiany i jej rozmiarów oraz ocena ryzyka nowotworu złośliwego, ponieważ metody leczenia chorych ze zmianami złośliwymi i niezłośliwymi jajnika różnią się istotnie. Van Holsbeke i wsp. ⁶ opublikowali w 2010 r. analizę wyników badania ultrasonograficznego w największej do tej pory grupie 713 kobiet z torbielami endometrialnymi. Obrazy sonograficzne analizowano oddzielnie u kobiet przed i po menopauzie zgodnie z kryteriami grupy IOTA zaproponowanymi do wstępnej klasyfikacji guzów jajnika. ⁷ Autorzy zasugerowali wykorzystanie kilku prostych reguł przydatnych w rozpoznawaniu cyst endometrialnych u kobiet przed menopauzą i po menopauzie. Na podstawie danych klinicznych w pierwszej grupie typową cystę endometrialną należy rozpoznać wstępnie w badaniu ultrasonograficznym, jeżeli echogeniczność tej zmiany jest typu mielonego szkła (inaczej jasno- lub ciemnoszarą, ale jednolitą) i jednocześnie zawiera jedną do czterech komór bez części litych. W przypadku guzów u kobiet po menopauzie echogeniczność typu mielonego szkła związana jest jednak ze znacznie większym ryzykiem nowotworu złośliwego i to niezależnie od tego, czy wykryto w takiej zmianie unaczynione wyrośla brodawkowate, to znaczy takie, w których w badaniu z kolorowym dopplerem widoczny byłby przepływ krwi. Analiza danych wykazała, że w grupie kobiet po menopauzie ponad 50% zmian miało nietypową echogeniczność, były to zwykle jednokomorowe cysty z zawartością płynu o obniżonej echogeniczności przypominające mielone szkło. Ze względu na istotną heterogeniczność obrazów sonograficznych i relatywnie niewielką grupę tylko 30 zmian endometriodalnych potwierdzonych w badaniu histologicznym u kobiet operowanych po menopauzie, autorzy nie potrafili znaleźć reguły pozwalającej na praktyczne przedoperacyjne różnicowanie takich zmian. Zaobserwowano, że u kobiet po menopauzie aż 44% cyst o echogeniczności typu mielonego szkła to nowotwory złośliwe. Z kolei w grupie kobiet przed menopauzą po stwierdzeniu obecności jednokomorowej cysty o opisanej echogeniczności błędne rozpoznanie guza niezłośliwego ustalono tylko w 0,2%, czyli w 1 na 200 przypadków. Jednolita echogeniczność cysty prawdopodobnie endometrialnej nie wydaje się mieć istotnego znaczenia, gdyż w guzach wykrytych u kobiet po menopauzie chodzi przede wszystkim o wykluczenie nowotworu złośliwego, a nie o poprawną specyficzną diagnozę torbieli endometrialnej. ⁸ Co ciekawe, w badanej grupie wszystkich cyst endometrialnych ocena stężenia antygenu CA-125 w surowicy krwi nie miała znaczenia prognostycznego w przedoperacyjnym różnicowaniu zmian złośliwych i niezłośliwych.

Z perspektywy przydatności klinicznej reguły pozwalające na ocenę rodzaju guza jajnika powinny być stosunkowo proste i z tego względu badanie doplerowskie w typowych torbielach endometrialnych nie zawsze jest potrzebne. Obrazowanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem kolorowego dopplera jest jednak pomocne w ocenie unaczynienia wyrośli brodawkowatych w ścianie cyst – stwierdzenie przepływu pozwala prognozować zmianę złośliwą. Badanie takie jest niestety trudne do standaryzacji i wymaga dużego doświadczenia w ustawieniu parametrów aparatu ultrasonograficznego w celu uzyskania optymalnej czułości w wykrywaniu małych naczyń. ⁹ Własne doświadczenie wskazuje jednak, że niekiedy barwne obrazowanie przepływu naczyniowego krwi w guzie okazuje się niezwykle przydatne w różnicowaniu małych zmian cystycznych i litych jajnika. Obecność przepływu naczyniowego automatycznie kwalifikuje taką zmianę do kategorii „guz lity”, nawet jeżeli w badaniu w skali szarości ma typową dla torbieli czekoladowej echostrukturę. ¹⁰ Rycina 4 przedstawia obrazowanie ultrasonograficzne w skali szarości i z wykorzystaniem sonoangiografii power dopplera małej (średnica około 30 mm) zmiany litej jajnika u 34-letniej pacjentki.

Ultrasonograficzne badanie sondą przezpochwową z wykorzystaniem obrazowania trójwymiarowego i dopplerowską oceną przepływów naczyniowych nie jest standardowo wykorzystywane w diagnostyce endometriozy, chociaż może być przydatne w wybranych, trudnych do wstępnego różnicowania przypadkach. Gładkie w obrysie pola lite w wewnętrznej ścianie cysty, w których nie wykryto przepływu naczyniowego, to najczęściej skrzepy przyścienne krwi, a nie typowe dla wczesnych raków jajnika wyrośla brodawkowate. Obrazy podejrzanych sonograficznie, ale niezłośliwych cyst oraz ocenę unaczynienia guza przedstawiają ryciny 5 i 6.

Obrazowanie ognisk endometriozy głęboko naciekającej

Rycina 7. Owalne unaczynione hipoechogeniczne zmiany w rzucie przydatków macicy. Badanie histologiczne potwierdziło obecność ognisk głębokiej endometriozy zlokalizowanej na pętli jelita grubego w okolicy obu jajników. W badaniu USG ta postać endometriozy imituje nieregularne w obrysie i chaotycznie unaczynione guzy lite jajników o echogeniczności sugerującej istnienie zmian przerzutowych (guzy Krukenberga)

Rycina 8. Ogniska głębokiej endometriozy zlokalizowanej w jamie Douglasa.

Rycina 8. Ogniska głębokiej endometriozy zlokalizowanej w jamie Douglasa.

Endometrioza zlokalizowana poza jajnikami, jajowodami i trzonem macicy może występować jako tak zwane ogniska głęboko naciekającej endometriozy (deep infiltrating endometriosis, DIE). DIE definiowana też jako adenomyosis externa najczęściej występuje pod postacią guzków średnicy większej niż 1 cm w zachyłku pęcherzowo-macicznym lub w pobliżu końcowych 20 cm jelita grubego. ¹¹ Częstość występowania tego schorzenia waha się według różnych źródeł od 5 do 15% kobiet w wieku rozrodczym. W 80% przypadków endometriozy naciekającej ścianę jelit stwierdza się zmiany w esicy lub odbytnicy. Od rozpoznania guzki najczęściej nie zwiększają już swoich wymiarów. Ultrasonografia przezpochwowa jest zwykle metodą z wyboru w obrazowaniu zmian w miednicy, endometrioza naciekająca ścianę jelita jest jednak trudna do wykrycia. ¹² Wymagane jest duże, specjalistyczne doświadczenie badającego, które niekiedy umożliwia rozpoznanie zmian w ścianie jelita i prawdopodobnych zrostów. Prawidłowy wynik badania USG miednicy u kobiety z bólami w podbrzuszu nie wyklucza obecności ognisk głęboko naciekającej endometriozy ani zmian na przykład w esicy. ^{13, 14} Przykładem nietypowych zmian w miednicy mniejszej w guzki lite przedstawione na rycinie 7 oraz endometrioza w jamie Douglasa uwidoczniona na rycinie 8.

Wykrycie w badaniu sonograficznym cysty lub cyst endometrialnych w jednym lub w obu jajnikach zlokalizowanych blisko siebie w miednicy może również oznaczać wzrost ryzyka istnienia DIE w miednicy i w jamie brzusznej. Obraz ultrasonograficzny takich zmian przedstawia rycina 9.

Zaawansowana postać endometriozy pozajajnikowej objawiająca się przewlekłymi trudnymi do wytłumaczenia bólami brzucha wymaga zwykle diagnozowania i leczenia chorej przez zespół kilku specjalistów, w tym ginekologów, chirurgów, radiologów i anestezjologów. Istotne znaczenie ma również leczenie farmakologiczne i operacje mające na celu zachowanie płodności kobiet z endometriozą. ¹⁵ W ponad 95% przypadków DIE objawia się jako ostry ból w miednicy, często jest też jedną z przyczyn niepłodności. Zmiany naciekające struktury miednicy mniejszej lub ścianę jelita na głębokość ponad 5 mm są odpowiedzialne za przewlekle i silne bóle w miednicy, bóle podczas współżycia, problemy z oddawaniem moczu, może im też towarzyszyć niepłodność. Guzki takie najczęściej zlokalizowane są na odbytnicy, pęcherzu moczowym, przegrodzie pochwowo-odbytniczej, więzadłach krzyżowo-macicznych, w jamie Douglasa i na otrzewnej ściennej miednicy. ^{16, 17}

Wysoka lokalizacja ognisk głęboko naciekającej endometriozy w miednicy, szczególnie umiejscowienie na więzadłach krzyżowo-macicznych, w jamie Douglasa oraz w górnej jednej trzeciej tylnej ściany pochwy powoduje, że rozpoznanie choroby w badaniu palpacyjnym jest niekiedy bardzo trudne. Szereg badań epidemiologicznych wskazuje, że w przypadkach DIE ostateczne prawidłowe rozpoznanie ustalane jest średnio po 8 latach od czasu pojawienia się pierwszych objawów bólowych w miednicy i jamie brzusznej. ^{17, 18, 19} Jednym z najważniejszych powodów opóźnienia rozpoznania jest najprawdopodobniej nieprawidłowa wstępna ocena w badaniu klinicznym i obrazowym takich chorych. Chapron i wsp. ¹⁷ stwierdzili że zmiany guzkowate w ścianie pochwy można było zbadać u około 80% kobiet z potwierdzoną laparoskopowo endometriozą głęboko naciekającą, ale w przypadku zmian na jelicie lub więzadłach krzyżowo-macicznych skuteczność diagnostyczna badania palpacyjnego wynosiła tylko około 33-35%. Chirurgiczne usunięcie wszystkich wykrytych zmian jest podstawą skutecznego leczenia chorych i dlatego należy dokładnie ocenić możliwość występowania i zlokalizować przed planowaną operacją wszystkie podejrzane o DIE zmiany. Możliwość występowania DIE wymaga zaplanowania operacji z udziałem doświadczonego chirurga potrafiącego wykonać w razie potrzeby resekcję/anastomozę jelit. ²⁰

Reid i wsp. ²¹ opisali prosty sposób sprawdzenia ruchomości struktur miednicy w badaniu ultradźwiękowym z wykorzystaniem tak zwanego objawu ślizgania się (sliding sign). Badający umieszcza lewą rękę nad spojeniem łonowym badanej i przesuwa prawą ręką sondę przezpochwową, uwidaczniając poruszanie się dolnego odcinka rectum wzdłuż szyjki trzonu i dna macicy. Dodatni objaw ślizgania się stwierdzany jest wtedy, gdy przednia ściana rectum przesuwa się bez oporów po gładkiej tylnej ścianie szyjki macicy w czasie ucisku wykonywanego sondą przezpochwową. Negatywny objaw ślizgania się rozpoznawany jest z kolei wtedy, gdy przednia ściana odbytnicy przy próbie poruszania sondą jest nieruchoma względem tylnej ściany szyjki macicy i nie ślizga się po tylnej ścianie szyjki macicy w czasie delikatnego ucisku szyjki.

W przypadkach trudnych do interpretacji i przy podejrzeniu głębokich ognisk endometriozy w miednicy należy rozważyć wykorzystanie innych metod obrazowania zmian w miednicy. ²⁰ Nieinwazyjne metody obrazowania stosowane współcześnie u chorych kobiet to przede wszystkim rezonans magnetyczny (MR), tomografia komputerowa (TK) oraz w wybranych przypadkach ultrasonografia dwu- i trójwymiarowa często wspomagana kontrastem. ^{22, 23} Rycina 10 przedstawia przykłady obrazowania TK niewidocznych w badaniu USG małych zmian odpowiadających DIE.

Mimo wyższych kosztów MR obecnie pozostaje nieinwazyjną metodą z wyboru pomocną w wykrywaniu w trudnych przypadkach małych zmian pod otrzewną i w ścianie jelita, szczególnie w górnej części miednicy. Przy podejrzeniu endometriozy zlokalizowanej w okolicy esicy i odbytnicy możliwe jest jednak wykorzystanie ultrasonografii przezpochwowej i przezodbytniczej, szczególnie w odmianie endoluminalnej, jako pierwszych badań obrazowych.

Endosonografia w obrazowaniu zmian w odbytnicy i kątnicy jest wykorzystywana już od ponad 25 lat, głównie w ocenie stopnia zaawansowania raka odbytnicy. Jak dotąd jednak tylko w nielicznych ośrodkach wykonywana jest też w celu oceny ognisk głęboko naciekającej endometriozy. Badanie przezodbytnicze pozostaje w dalszym ciągu niewystandaryzowane i technicznie trudne. Bardzo dobry przegląd obecnie stosowanych metod sonograficznego obrazowania endoluminalnego ognisk DIE w końcowym odcinku jelita przedstawił niedawno Rosseau. ²⁴ Badanie sonograficzne wykonywane zwykle w czasie powolnego ruchu sondy do wewnątrz i na zewnątrz ma na celu uwidocznienie dobrze znanych 5-7 warstw ściany dystalnego odcinka przewodu pokarmowego z równoległym uwidocznieniem struktur sąsiadujących. Chociaż obrazowanie ognisk DIE zlokalizowanej w końcowym odcinku jelita i w otaczających strukturach miednicy jest możliwe, to z całą pewnością potrzebne są jednak nowe badania prospektywne w celu oceny wartości prognostycznej i diagnostycznej tej metody w praktyce klinicznej.

Rossi i wsp. ²⁵ oceniając przydatność tej metody w diagnostyce DIE, stwierdzili, że poprawne prognozowanie lokalizacji zmian w warstwie mięśniowej jelita było możliwe w 100% przypadków, ale zajęcie tylko błony śluzowej i podśluzowej ściany jelita uwidoczniono już tylko w 89% przypadków. Swoistość badania USG była stosunkowo niska (26%), a dokładność diagnostyczna wynosiła około 58%. Ze względu na wysoką czułość autorzy sugerują możliwość wykorzystania tej metody w planowaniu rozległości zabiegu operacyjnego, w tym przede wszystkim częściowej resekcji ściany jelita lub tylko resekcji dyskoidalnej ognisk endometriozy.

Szybki postęp w technikach obrazowania i wymiany danych sprawił, że wykrywanie ognisk głęboko naciekającej endometriozy w MR może być wirtualnie połączone z obrazowaniem sonograficznym. W najnowszym doniesieniu na ten temat Millischer i wsp. ²⁶ przedstawili wstępne wyniki oceny fuzji MR i tak zwanej wirtualnej sonografii w czasie rzeczywistym (real-time virtual songraphy, RVS). Po zsynchronizowaniu obrazu ze standardowej sondy przezpochwowej aparatu USG i MR na ekranie jednego monitora porównano możliwość wykrywania ognisk endometriozy w jej najczęstszych lokalizacjach poza narządem płciowym: na więzadłach krzyżowo-macicznych, w tylnym sklepieniu pochwy, w odbytnicy, w moczowodach i w pęcherzu moczowym. W poszczególnych lokalizacjach anatomicznych czułość testu wynosiła: u 34 kobiet z endometriozą więzadeł krzyżowo-macicznych 88% (USG 2D), 100% (MR) i 100% (RVS); u 34 chorych z endometriozą tylnego sklepienia pochwy 82% (USG 2D), 100% (MR) oraz 100% (RVS); a u 17 kobiet z endometriozą w ścianie odbytnicy 100% (USG 2D i RVS) oraz 82,3% (MR). Każda z ocenianych metod obrazowania była jednakowo skuteczna w wykrywaniu endometriozy moczowodów i pęcherza moczowego – czułość testu wynosiła po 100%. Wyniki tych badań są obiecujące i sugerują możliwość uzyskania poprawy dokładności diagnostycznej głęboko naciekającej endometriozy po zastosowaniu cyfrowego połączenia obrazowania MR i USG.

Endometrioza w bliźnie pooperacyjnej w obrazowaniu ultrasonograficznym

Ektopowe występowanie gruczołów lub zrębu endometrium w powłokach jamy brzusznej najczęściej dotyczy blizny po cięciach cesarskich. Ogniska endometriozy powstające po operacjach są stosunkowo rzadkie, a opublikowane dotychczas dane wskazują, że powikłanie to występuje w około 0,03-1% kobiet po cięciu cesarskim. ²⁷ Około 25% spośród tych kobiet ma również endometriozę w miednicy mniejszej. W badaniu sonograficznym ogniska endometriozy wyglądają najczęściej jako hipoechogeniczne (ciemne) zmiany lite lub guzki otoczone silniej echogeniczną tkanką tłuszczową. ²⁸ Typowe obrazy sonograficzne zmian w bliźnie po cięciu cesarskim przedstawia rycina 11.

W przedoperacyjnej ultrasonograficznej ocenie ognisk endometriozy w bliźnie należy pamiętać o niewielkiej, ale jednak realnej możliwości istnienia nowotworu złośliwego, przy czym najczęściej jest to rak endometrialny lub jasnokomórkowy. Według Dobrosz i wsp. ²⁹ do tej pory opisano w piśmiennictwie światowym tylko około 40 przypadków transformacji złośliwej ognisk endometriozy w bliznach po cięciu cesarskim lub po porodowym nacięciu krocza. Trudności w różnicowaniu zmian złośliwych i niezłośliwych związane są z podobnym do spotykanego w rakach piersi obrazem zmiany hipoechogenicznej, niekiedy silnie unaczynionej, której brzegi są najczęściej nieostre i zatarte. ^{28, 29} Rozwój nowotworu złośliwego w ogniskach endometriozy w bliźnie jest często długotrwały i bezobjawowy, a czas do ujawnienia się guza może wynosić od 3 do 39 lat. ²⁹ Praktyczną wskazówką pozwalającą ocenić zwiększone ryzyko złośliwej transformacji guzka jest zaobserwowanie w ultrasonografii powiększania się zmiany w bliźnie w czasie obserwacji oraz często obfite jej unaczynienie widoczne w badaniu z wykorzystaniem kolorowego dopplera. W takich przypadkach oczywiste staje się zalecenie badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego. Należy w tym miejscu również zaznaczyć, że niezwykle rzadko endometrioza w ścianie jamy brzusznej może występować bez przebytego wcześniejszego zabiegu operacyjnego.

Obrazowanie typowych i nietypowych zmian endometrialnych w czasie ciąży

Torbiele czekoladowe wykrywane są zwykle w czasie diagnostyki wczesnej ciąży i w kolejnych tygodniach najczęściej nie zmienia się ich morfologia ani rozmiary. Progesteron wywarzany przez łożysko w drugiej połowie ciąży w ilości około 2000 mg na dobę, a więc odpowiadającej 40 tabletkom Luteiny 50 mg, najczęściej nie pozwala na wzrost takiej cysty. W przypadkach typowych cyst endometrialnych jajnika z gładkimi w obrysie ścianami i z nielicznymi polami litymi możliwa jest kliniczna obserwacja zmian. Można zalecić wtedy seryjne monitorowanie obrazu zmiany przydatkowej, ale ważne jest wykluczenie innych cech zwiększających ryzyko nowotworu złośliwego jajnika. Do cech tych należą obecność przegród lub też pojawienie się zwiększonej objętości wolnego płynu w miednicy mniejszej. Niekiedy jednak obraz ultrasonograficzny zmian o echogeniczności typowej dla cyst endometrialnych może się znacząco zmieniać w czasie ciąży. ³⁰ Pojawienie się zmian odpowiadających transformacji doczesnowej, czyli decydualizacja cysty czekoladowej, może upodabniać guz przydatkowy do zmian typowych dla nowotworów złośliwych jajnika. Niezwykle rzadko obraz staje się alarmujący. Dotyczy to sytuacji pojawienia się wyrośli brodawkowatych lub obszarów litych, które w badaniu dopplerowskim wykazują obecność unaczynienia. Różnicowanie sonograficzne staje się w takich przypadkach trudne, szczególnie jeżeli nie ma dostępu do wyników badania ani obrazów cysty sprzed ciąży. ³⁰ Przykład badania sonograficznego zmiany cystyczno-litej przydatków macicy w 19 tygodniu ciąży przedstawia rycina 12.

Stwierdzenie zmian litych w guzie cystycznym przydatków, a do takich należą również wyrośla brodawkowate o wysokości >3 mm, zwiększa prawdopodobieństwo istnienia raka w badanej sonograficznie zmianie. W wielu najnowszych publikacjach wskazano, że złośliwa transformacja ognisk endometriozy w czasie ciąży jest również możliwa. ^{30, 31, 32} Wykrycie guza przydatkowego z wyroślami brodawkowatymi u kobiety w ciąży zawsze wymaga precyzyjnej oceny prawdopodobieństwa istnienia procesu złośliwego, ponieważ konsekwencją podejrzenia raka musi być zabieg operacyjny. W takich przypadkach najczęściej preferowana powinna być laparotomia, a nie laparoskopia, szczególnie gdy w guzie znaleziono wyrośla brodawkowate. Zmiana powinna być również oceniona w trakcie operacji przez doświadczonego patologa. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej wiele tygodni przed terminem porodu zawsze zwiększa ryzyko utraty ciąży. W określeniu optymalnego czasu do wykonania operacji może być niezbędna dodatkowa ocena guza w MR i/lub wykorzystanie kolonoskopii.

Mascilini i wsp. opisali niedawno największą do tej pory grupę kobiet z potwierdzoną histologicznie ciążową decydualizacją ognisk endometriozy w torbielach przydatkowych. ³² W badaniach wieloośrodkowych dokonano retrospektywnej analizy obrazów sonograficznych podejrzanych 22 guzów endometrialnych łącznie u 17 kobiet, które operowano w 11-41 tygodniu ciąży. Rozmiary guzów wahały się od 32 do 270 mm. Wynik badania sonograficznego określono jako „niepewny” w 10 przypadkach (56%), przy czym tylko w 1 (6%) przypadku zasugerowano podejrzenie guza złośliwego. W badanej grupie 17 guzów o typowej obniżonej echogeniczności typu mielonego szkła miało wyrośla brodawkowate, a w 16 z nich wykryto unaczynienie, przy czym w każdym przypadku wyrośla te miały gładki obrys. Ponadto stwierdzono obecność 1-4 komór w guzach, elementy lite w torbieli jednokomorowej (41%), przegrody stwierdzono w 36% guzów, a elementy lite w guzie w 64%, przy czym aż w 12 z 14 takich zmian litych wykryto przepływ krwi. Ciekawą obserwacją było stwierdzenie, że u 8 z 9 kobiet, u których wykonano ponowne badanie sonograficzne, po upływie 3-34 tygodni nie stwierdzono wzrastania guza ani zmian jego echogeniczności, a w 1 przypadku doszło do regresji rozmiarów cysty. Autorzy wyciągnęli wniosek, że mimo braku swoistych sonograficznych cech guza pozwalających różnicować decydualizację endometriozy i zmiany złośliwe można podjąć obserwację takich zmian i w przypadku braku ich wzrostu, szczególnie przy stwierdzeniu nieunaczynionych i gładkich w obrysie elementów litych w ścianie torbieli, można odłożyć planowane leczenie operacyjne do czasu ukończenia ciąży.

Obrazowanie endometriozy pęcherza moczowego

Endometrioza pęcherza moczowego (EPM) występuje u około 1% kobiet z endometriozą miednicy mniejszej i jeśli ogniska są dostatecznie duże, mogą być uwidocznione w badaniu ultrasonograficznym podczas oceny macicy i przydatków. Przykład obrazowania takiej zmiany w pęcherzu moczowym przedstawia rycina 13.

W 1997 r. Fedele i wsp. ³³ opublikowali wyniki porównania metod diagnostycznych stosowanych przy podejrzeniu endometriozy pęcherza moczowego. Wykorzystano badanie sonograficzne sondami przezbrzuszną i przezpochwową oraz MR. Ultrasonografia przezpochwowa okazała się wszechstronniejszą i skuteczniejszą metodą obrazowania zmian nie tylko w ścianie pęcherza, ale również w przegrodzie maciczno-pęcherzowej. Wysoka rozdzielczość obrazu uzyskiwana przy zastosowaniu sondy endowaginalnej pozwalała w każdym przypadku na dokładną analizę struktury zmiany i jej stosunku do ściany pęcherza moczowego. Autorzy badań stwierdzili, że obrazowanie tych zmian w MR chociaż niezwykle precyzyjne, okazało się mniej dokładne w ocenie marginesów guzków w pęcherzu, głównie dlatego, że zwłóknienia otaczające te guzki są w MR słabiej widoczne niż zmiany zawierające krew.

W jednej z najnowszych prac dotyczących różnych metod obrazowania endometriozy w pęcherzu moczowym Thonnon i wsp. ³⁴ porównali przydatność trójwymiarowego badania sonograficznego, cystoskopii i urologicznego badania MR. Oceniano nie tylko rozmiary i lokalizację guzków w ścianie pęcherza moczowego, ale również odległość zmian od ujścia moczowodów. Okazało się, że badanie 3D USG było dokładniejsze niż urologiczne badanie MR w ocenie rozmiarów guzków, a średnie różnice wynosiły odpowiednio -3,5 mm i -5,7 mm w porównaniu do wyniku badania histopatologicznego. Wyniki te sugerują, że badanie ultrasonograficzne 3D jest co najmniej tak skuteczne jak MR w ocenie naciekania ściany pęcherza moczowego przez zmiany endometrialne i może być z tego względu wykorzystywane w planowaniu rozległości ewentualnego zabiegu operacyjnego. Tylko kilka przypadków EPM opisano w czasie ciąży; szybki wzrost guza i silne unaczynienie może sugerować obecność nowotworu złośliwego pęcherza moczowego i wymaga konsultacji urologicznej. ³⁵

Ryzyko transformacji złośliwej ognisk endometriozy

Możliwość transformacji złośliwej ognisk endometriozy została dobrze udokumentowana w piśmiennictwie, częstość występowania takiego zdarzenia jest jednak trudna do określenia. W jednym z najnowszych doniesień Kadan i wsp. ³⁶ przedstawili wyniki badań obserwowanej przez 10 lat grupy 138 kobiet z udokumentowaną endometriozą miednicy mniejszej. Kryteriami włączenia do badania były rozpoznanie przedoperacyjne guza przydatkowego bez cech typowych dla procesu złośliwego w badaniach obrazowych oraz potwierdzona histologicznie obecność nowotworu złośliwego powstałego w ogniskach endometriozy. W grupie tej udokumentowano 42 przypadki raka wywodzącego się z ektopowego endometrium, pozostałe 96 kobiet miało zmiany niezłośliwe, głównie cysty endometrialne. Ciekawą obserwacją autorów było stwierdzenie w czasie kilku lat obserwacji istotnego wzrostu rozmiarów guza, który ostatecznie ulegał transformacji złośliwej, średnio o około 42 mm w porównaniu do średniego wzrostu o około 10 mm u kobiet, u których nie znaleziono ognisk raka.

Ocena zmiennych za pomocą wieloczynnikowej analizy regresji wykazała, że istotnymi czynnikami predykcyjnymi transformacji złośliwej zmian endometrialnych okazały się w tej grupie wiek powyżej 49 lat (czułość 80,6%, swoistość 82,9%) oraz charakterystyka obrazu zmian cystycznych: wielokomorowość i obecność elementów litych. Ta ostatnia cecha zwiększała ryzyko raka w wykrytej zmianie przydatkowej prawie 24-krotnie (skorygowany iloraz szans [odds ratio, OR] 23,7). Co ciekawe, stężenia antygenu CA-125 w surowicy nie miały znaczenia prognostycznego i chociaż były większe u chorych z transformacją złośliwą endometriozy niż u kobiet ze zmianami niezłośliwymi (204,9 IU/ml vs 60,9 IU/ml), to mediany stężenia tego markera nie różniły się istotnie statystycznie między obiema grupami. Niestety, autorzy nie podają danych dotyczących ewentualnych zmian stężenia markera w czasie obserwacji i porównania krzywych wzrostu w grupach kobiet ze zmianami niezłośliwymi i z nowotworami złośliwymi. Przegląd aktualnego piśmiennictwa wskazuje, że w trudnych do zróżnicowania sonograficznego przypadkach zmian prawdopodobnie endometrialnych należy rekomendować wykorzystanie innych niż ultrasonografia metod badania obrazowego, takich jak TK, MR lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET). ^{37, 38}

Podsumowanie

Endometriozę należy podejrzewać w każdym przypadku utrzymujących się długotrwale i niekoniecznie cyklicznych dolegliwości bólowych w jamie brzusznej u kobiet. W przypadkach typowych ultrasonograficzne rozpoznanie torbieli endometrialnej jajnika jest stosunkowo łatwe. Każdy ginekolog powinien jednak pamiętać o możliwości istnienia ognisk endometriozy, których uwidocznienie w badaniach obrazowych może być trudne. Prognozowanie typu histopatologicznego wykrytego w badaniu ultrasonograficznym guza przydatkowego jest niezwykle istotne, ponieważ może wskazywać na brak konieczności zabiegu operacyjnego względnie zaproponowanie zabiegu o minimalnej inwazyjności lub w wybranych przypadkach na konieczność pilnego skierowania chorej z guzem do ośrodka wyspecjalizowanego w ginekologii onkologicznej. Badania obrazowe i doświadczenie lekarza mogą potencjalnie zredukować czas niezbędny do ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia definitywnego skutecznego leczenia chorej.