Płód zagrożony niedokrwistością

Informacja dla pacjentek: niedokrwistość u płodu

Society for Maternal-Fetal Medicine we współpracy ze Stephenem Bacakiem, DO, MPH, University of Rochester Medical Center, Division of Maternal-Fetal Medicine i T. Flintem Porterem, MD, University of Utah, Division of Maternal-Fetal Medicine.

Czym jest niedokrwistość u płodu?

Niedokrwistość u płodu to stan, w którym stwierdza się zmniejszenie liczby krwinek czerwonych u dziecka przed urodzeniem. Krwinki czerwone są niezbędne w celu transportowania tlenu do narządów rozwijającego się dziecka i jeżeli liczba tych krwinek jest zbyt mała, dziecko może nie otrzymywać odpowiednich ilości tlenu. Ciężka niedokrwistość u płodu jest rzadka, ale może być niebezpieczna dla dziecka i prowadzić do niewydolności serca, nieprawidłowego nagromadzenia płynu w wielu częściach ciała, a nawet obumarcia.

Co wywołuje niedokrwistość u płodu?

Do niedokrwistości u płodu może prowadzić wiele stanów. W USA najczęstszymi przyczynami są: alloimmunizacja matki przeciwko krwinkom czerwonym (patrz niżej) oraz zakażenia, na przykład parwowirusem. Do innych przyczyn należą nieprawidłowości wytwarzania krwinek czerwonych przez dziecko, zespoły genetyczne lub metaboliczne, a także guzy naczyń dziecka lub łożyska.

Do alloimmunizacji matki przeciwko krwinkom czerwonym dochodzi w przypadku niezgodności między krwinkami czerwonymi matki i dziecka. Kiedy krwinki czerwone dziecka przechodzą do krwi matki, układ immunologiczny matki wytwarza białka zwane przeciwciałami, które mogą przechodzić przez łożysko i atakować krwinki czerwone dziecka. Ten proces jest znany pod nazwą choroby hemolitycznej płodu i noworodka. Najczęstszymi przyczynami alloimmunizacji matczynej są przetoczenia krwi przed ciążą lub podczas ciąży; przeciek krwi z płodu do matki związany z porodem, urazem, samoistnym lub wywołanym poronieniem; a także ciąża ektopowa. Do alloimmunizacji matczynej mogą również prowadzić takie zabiegi położnicze, jak biopsja kosmówki i amniocenteza.

W przeszłości najczęstszą przyczyną choroby hemolitycznej płodu i noworodka była niezgodność matki i dziecka pod względem obecności antygenu Rh(D), co określa się mianem alloimmunizacji Rh(D). Immunoglobulina anty-RhD zapobiega wytwarzaniu szkodliwych przeciwciał przez matkę i jej stosowanie spowodowało, że niedokrwistość u płodu z powodu niezgodności w zakresie układu Rh stała się rzadsza. Niestety, niezgodność w zakresie innych antygenów krwinek czerwonych wciąż może prowadzić do niedokrwistości u płodu.

Niedokrwistość u płodu może być również spowodowana przez zakażenie parwowirusem. Parwowirus wywołuje tak zwaną „piątą chorobę”, czyli częste zakażenie wirusowe wieku dziecięcego, które manifestuje się wysypką na twarzy, tułowiu oraz kończynach górnych i dolnych. Wirus atakuje rozwijające się krwinki czerwone w szpiku kostnym dziecka. Jeżeli dziecko nie jest dokładnie monitorowane, konsekwencją może być ciężka niedokrwistość u płodu i jego obumarcie, zwłaszcza jeżeli do zakażenia dojdzie przed upływem 20 tygodni ciąży. Inne zakażenia wirusowe, bakteryjne i pasożytnicze (takie jak toksoplazmoza, cytomegalowirus, wirus Coxsackie i kiła) także mogą być przyczyną niedokrwistości u płodu. Na szczęście te zakażenia są rzadkie.

Niedokrwistość może występować w niektórych chorobach genetycznych i metabolicznych, w tym w zespole Downa, α-talasemii, niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, niedokrwistości Fanconiego, chorobie Gauchera oraz chorobie Niemanna-Picka. Ryzyko niedokrwistości u płodu istnieje również w przypadku niektórych ciąż bliźniaczych, w których płody mają wspólne łożysko (ciąża jednokosmówkowa).

Jakie jest postępowanie u pacjentek zagrożonych niedokrwistością u płodu?

Postępowanie u kobiet zagrożonych niedokrwistością u płodu jest różne w zależności od podejrzewanej przyczyny choroby. U kobiet, u których podejrzewa się alloimmunizację przeciwko krwinkom czerwonym (na podstawie przeciwciał w ich krwi), kluczowym krokiem jest określenie typu krwi ojca dziecka w celu ustalenia, czy dziecko jest zagrożone. Jeżeli nie jest to możliwe, można ocenić typ krwi dziecka przez amniocentezę lub w niektórych przypadkach zbadanie krwi matki (z wykorzystaniem technologii oceny bezkomórkowego DNA).

U kobiet, u których wytworzyły się przeciwciała przeciwko krwi dziecka, wykonuje się następnie badania podczas ciąży w celu określenia stężenia tych przeciwciał. Te badania powinny być powtarzane co najmniej co 4 tygodnie. Jeżeli u ciężarnej wcześniejsza ciąża była powikłana niedokrwistością u płodu, to stężenie przeciwciał nie jest pomocne w obecnej ciąży. W celu rozpoznania niedokrwistości u płodu powinny zostać przeprowadzone dodatkowe badania, w tym ultrasonografia lub bezpośrednia ocena liczby krwinek czerwonych u dziecka. Te badania są również potrzebne, jeżeli stężenie przeciwciał jest zwiększone i dziecko jest zagrożone niedokrwistością.

U ciężarnych, u których doszło do ekspozycji na parwowirusa, należy wykonywać badania w celu sprawdzenia, czy były one wcześniej zakażone parwowirusem. Jeżeli potwierdzi się zakażenie parwowirusem u kobiety w ciąży, która wcześniej nie miała kontaktu z tym wirusem, pacjentka wymaga ścisłego monitorowania ultrasonograficznego w celu wykrycia objawów niedokrwistości u płodu.

Jak rozpoznaje się niedokrwistość u płodu?

Pewne rozpoznanie niedokrwistości u płodu można ustalić tylko po pobraniu próbki krwi z pępowiny. Zabieg ten jest jednak inwazyjny, może być trudny do wykonania i spowodować utratę ciąży lub przedwczesny poród. Martwe urodzenie obserwuje się u 1-2% kobiet poddawanych nakłuciu pępowiny (kordocentezie). Na szczęście istnieją mniej ryzykowne sposoby określenia, czy u dziecka nie występuje niedokrwistość. Society for Maternal-Fetal Medicine zaleca wykorzystywanie ultrasonografii do pomiaru przepływu krwi w jednej z tętnic mózgu dziecka (nazywanej tętnicą środkową mózgu). Jedną z reakcji płodu na niedokrwistość jest przyspieszenie przepływu krwi w mózgu. Wykazano, że jest to przydatna metoda przesiewowego wykrywania niedokrwistości u płodu w różnych sytuacjach, w tym w przypadku alloimmunizacji przeciwko krwinkom czerwonym oraz zakażenia parwowirusem. Ultrasonograficzne pomiary przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu powinny być wykonywane przez ultrasonografistów, specjalistów medycyny matczyno-płodowej lub inny personel medyczny, który został odpowiednio wyszkolony w stosowaniu tej metody.