Guzy przydatków

szeroką grupę jednostek chorobowych dotyczących jajników, jajowodów oraz tkanek otaczających. Na podstawie analiz statystycznych uważa się, że około 10% kobiet jest poddawanych w pewnym momencie życia interwencjom chirurgicznym z powodu zmian w przydatkach. Zasadniczym celem w diagnostyce zmian w przydatkach jest wykluczenie procesów złośliwych. Podczas ustalania postępowania uwzględnia się wiek pacjentki i wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych.

Większość guzów przydatków wykrywanych jest przypadkowo – jedynie niewielki odsetek wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. W pozostałych przypadkach wskazania do operacji powinny być ustalane indywidualnie. Poniższe opracowanie uwzględnia wytyczne postępowania w przypadku guzów przydatków wydane przez europejskie i światowe towarzystwa ginekologiczne.

Epidemiologia

Z danych epidemiologicznych wynika, że 5-10% kobiet zostaje w jakimś momencie życia poddanych operacjom ginekologicznym z powodu guzów przydatków. U 13-21% spośród nich rozpoznaje się raka jajnika.

U kobiet przed menopauzą większość zmian w jajnikach ma charakter łagodny. Ryzyko rozrostu złośliwego w tej populacji szacuje się na 1:1000, natomiast u kobiet w 5-6 dekadzie życia rośnie ono trzykrotnie. Ryzyko zachorowania na raka jajnika wynosi 1:70. Uważa się, że czynnikami ryzyka są: wiek, rak piersi i/lub jajnika w wywiadzie rodzinnym, dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC), zespół Lyncha II, nierództwo, pierwotna niepłodność, endometrioza.

U kobiet przed menopauzą większość guzów przydatków ma charakter łagodny i są to często zmiany czynnościowe, które można leczyć zachowawczo. Warunkiem jest małe ryzyko procesu złośliwego. W przypadku wskazań do leczenia operacyjnego w tej grupie wiekowej złotym standardem jest laparoskopia, a w przypadku bardzo dużych rozmiarów zmiany – minilaparotomia. ^{1, 2, 3} Jeśli obraz guza sugeruje, że może być to proces złośliwy bądź o granicznej złośliwości, należy pacjentkę skierować do ośrodka ginekologii onkologicznej, co ma istotny wpływ na wyniki leczenia (czas do progresji i średni czas przeżycia). ⁴ Ponieważ częstość występowania nowotworów złośliwych wzrasta u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie, stwierdzenie guza przydatków u kobiety w tym przedziale wiekowym wymaga szczegółowej diagnostyki i rozważnej kwalifikacji do dalszego postępowania, przy zachowaniu wzmożonej czujności onkologicznej. Odrębną grupą są ciężarne, u których najczęstsze są: potworniaki (37-50%), gruczolaki (20-24%), torbiele endometrialne (5-11%) oraz torbiele ciałka żółtego (6-13%). ⁵

Diagnostyka przedoperacyjna guzów jajnika

Przedoperacyjna diagnostyka różnicowa guzów przydatków jest trudna z uwagi na stosunkowo niską czułość rozpoznawczą dostępnych metod obrazowania oraz markerów nowotworowych, z wyjątkiem α-fetoproteiny oraz ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, których stężenie jest istotnie zwiększone w guzach zarodkowych. Szacuje się, że w około 10% guzów jajników ostatecznym punktem wyjścia są inne narządy. ¹

Tabela 1. Najczęściej spotykane zmiany przydatków, które powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej

W tabeli 1 przedstawiono najczęściej spotykane zmiany przydatków, które powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Rozpoczęcie procesu diagnostycznego od skrupulatnego zebrania wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka rozwoju raka jajnika pozwala na ustalenie dalszych etapów postępowania. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy choroby nowotworowej, takie jak spadek masy ciała, powiększenie obwodu brzucha, utrata apetytu, zmiana rytmu wypróżnień, częste oddawanie moczu z uczuciem naglącego bolesnego parcia, uczucie pełności lub ból w podbrzuszu. Istotną rolę w podjęciu decyzji odgrywa także wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych.

Badanie fizykalne przez powłoki brzuszne oraz przez pochwę jest ważnym elementem diagnostyki guzów przydatków, jego czułość nie przekracza jednak 50%. ⁶ Czynnikami ograniczającymi są między innymi otyłość pacjentki, wielkość macicy oraz zrosty w obrębie jamy brzusznej i miednicy po przebytych uprzednio zabiegach chirurgicznych. Podczas badania przedmiotowego należy dokonać oceny palpacyjnej węzłów chłonnych szyjnych, nadobojczykowych, pachowych oraz pachwinowych. Istotne jest, aby podczas badania dwuręczego ocenić takie parametry, jak ból, tkliwość przy palpacji, obecność objawów otrzewnowych, ruchomość guza względem otoczenia, obecność innych zmian w jamie brzusznej czy wodobrzusza. Nagły charakter pojawienia się dolegliwości u chorej może wskazywać na istnienie guza powikłanego skrętem szypuły bądź pęknięciem, a co za tym idzie – konieczność natychmiastowej interwencji chirurgicznej. ⁶

Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce guzów przydatków jest badanie ultrasonograficzne miednicy mniejszej, szczególnie z użyciem sondy dopochwowej. W przypadku dużych guzów bądź podejrzenia zmian w innych narządach nieodzowne jest wykorzystanie głowicy przezbrzusznej. ⁷ Zgodnie ze stanowiskiem Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) rutynowa tomografia komputerowa lub tomografia rezonansu magnetycznego nie zwiększają czułości ani swoistości wyników przezpochwowego badania ultrasonograficznego, a jedynie podwyższają koszty diagnostyki. Do wstępnego różnicowania guzów jajnika w Europie oraz wielu krajach na całym świecie stosuje się algorytm określający ryzyko raka jajnika (RMI – risk of malignancy index) oraz metodę prostych reguł opracowana przez grupę International Ovarian Tumor Analysis (IOTA).

RMI po raz pierwszy został zaprezentowany przez Jacobsa w 1990 roku. ⁸ Wartość RMI I jest iloczynem trzech parametrów: wskaźnika ultrasonograficznego (U), statusu menopauzalnego pacjentki (M – wyrażony jako 1 punkt przed menopauzą, 3 punkty po menopauzie) oraz stężenia CA-125 (j./ml). Wskaźnik U określa się, obliczając sumę punktów za następujące cechy stwierdzone w badaniu ultrasonograficznym (1 punkt za każdą cechę): torbiel wielokomorowa, pola lite w obrębie zmiany, obecność przerzutów, obecność wodobrzusza, zmiany obustronne. Może on przyjmować wartości: U = 0 (0 punktów), U = 1 (1 punkt), U = 3 (suma punktów 2-5). Według opublikowanego w 2009 roku przez Geomini i wsp. systematycznego przeglądu czułość i swoistość RMI I i II dla przyjętej wartości punktu odcięcia 200 w diagnostyce nowotworów jajnika wynosiła odpowiednio 78 i 87%. ⁹ Przydatność RMI w populacji kobiet przed menopauzą jest ograniczona z uwagi na statystycznie częstsze występowanie torbieli endometrialnych, granicznych guzów jajnika oraz innych niespecyficznych zmian bądź procesów fizjologicznych mogących powodować zwiększenie stężenia CA-125. ⁷

W związku z tym badacze z grupy IOTA opracowali proste reguły ultrasonograficznej oceny zmian w jajnikach, bez konieczności oznaczania stężenia CA-125. Czułość i swoistość wykrywania guzów złośliwych według tej metody wynoszą odpowiednio 95 i 91%. ^{10, 11} W algorytmie tym ocenie poddawanych jest pięć cech guzów złośliwych (M-rules – malignant): guz lity o nieregularnych zarysach (M1), wodobrzusze (M2), obecność co najmniej 4 elementów brodawkowatych (M3), wielotorbielowaty lity guz o średnicy >100 mm (M4), bardzo nasilony przepływ krwi (M5) oraz pięć cech guzów łagodnych (B-rules – bening): torbiel jednokomorowa (B1), obecność elementów litych, z których największy ma średnicę <70 mm (B2), cień akustyczny za zmianą (B3), torbiel wielkomorowa o gładkich zarysach i średnicy <100 mm (B4), brak widocznego przepływu krwi (B5). Co najmniej jedna cecha M – przy braku jakiejkolwiek cechy B – klasyfikuje zmianę jako złośliwą (reguła 1). Obecność co najmniej jednej cechy B i brak jakiejkolwiek z cech M klasyfikuje zmianę jako łagodną (reguła 2). Przy współistnieniu cech z obydwu grup bądź niestwierdzeniu żadnej cechy zasada prostych reguł jest nierozstrzygająca (reguła 3). ¹¹ W tym ostatnim przypadku, według grupy IOTA, subiektywna przedoperacyjna ultrasonograficzna ocena wykonana przez eksperta pozostaje najlepszą metodą różnicowania zmian złośliwych i niezłośliwych. ^{12, 13}

Kolejnym etapem w przedoperacyjnej diagnostyce guzów przydatków w uzasadnionych przypadkach może być oznaczenie stężenia biomarkerów nowotworowych w surowicy: antygenu nowotworowego 125 (CA-125), dehydrogenazy mleczanowej (LDH), α-fetoproteiny (AFP) oraz ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Oznaczanie stężenia CA-125 w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych ma największe zastosowanie w grupie pacjentek po menopauzie. U kobiet przed menopauzą jego użyteczność jest ograniczona z uwagi na występowanie zwiększonego stężenia CA-125 dość często między innymi w endometriozie (w tym w przypadku obecności torbieli endometrialnych), adenomiozie, mięśniakach oraz stanach zapalnych w obrębie miednicy mniejszej. Obecnie uważa się, że w przypadku stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym torbieli prostej jajnika u kobiety przed menopauzą nie zawsze jest konieczne oznaczanie stężenia CA-125. ¹⁴ Ze względu na statystycznie częstsze występowanie nowotworów germinalnych u młodych pacjentek wskazana jest kontrola stężenia parametrów będących markerami dla tej grupy guzów – AFP, LDH i hCG. Stwierdzenie zwiększonego stężenia markera uściśla rozpoznanie, które w przypadku tych nowotworów nie jest łatwe ze względu na często niejednoznaczny obraz kliniczny i ultrasonograficzny. Pilne ustalenie rozpoznania jest istotne, ponieważ nowotwory te cechują się zazwyczaj szybką progresją zmian, a występują najczęściej u kobiet bardzo młodych.

Postępowanie i wskazania do operacji

Postępowanie w przypadku stwierdzenia guza przydatków zależy przede wszystkim od statusu menopauzalnego kobiety, objawów klinicznych oraz podejrzenia złośliwego charakteru zmiany.

Według wytycznych RCOG stwierdzenie torbieli prostej o średnicy <50 mm u kobiety miesiączkującej zazwyczaj wymaga jedynie obserwacji i kontroli po pół roku, ponieważ najprawdopodobniej jest to zmiana o charakterze czynnościowym i zwykle zanika samoistnie w ciągu trzech kolejnych cykli miesiączkowych. ¹⁵ W przypadku torbieli prostej o średnicy 50-70 mm należy prowadzić obserwację ultrasonograficzną raz w roku, natomiast zmiany o większej średnicy wymagają pogłębienia diagnostyki, a nawet operacji ze względu na brak możliwości rzetelnej oceny dużych zmian za pomocą ultrasonografii. ¹⁶ Jeśli wykryta zmiana utrzymuje się bądź powiększa przez kilka kolejnych cykli miesiączkowych, świadczy to o jej niefizjologicznym charakterze i może być wskazaniem do leczenia operacyjnego. ^{17, 18} Szybko rosnące guzy często są przyczyną bólów podbrzusza oraz niosą ryzyko wynikające ze skręcenia się torbieli wokół szypuły bądź jej pęknięcia, co może wiązać się z krwawieniem do jamy otrzewnowej. Według dostępnych badań trudno ustalić graniczną średnicę torbieli jajnika, powyżej której leczenie operacyjne byłoby jednoznacznie rekomendowane. Większość autorów sugeruje wartość 50-60 mm. Torbiele jajnika o średnicy poniżej tej wartości powinny być w pierwszej kolejności poddawane leczeniu zachowawczemu, chyba że istnieją nagłe wskazania do operacji lub charakter zmiany jest niejednoznaczny. ¹⁹ Różnicowanie między złośliwym i łagodnym charakterem zmiany powinno być dokonane, jak wcześniej wspomniano, na podstawie oceny ultrasonograficznej według zasad grupy IOTA bądź RMI I.

W przypadku istnienia wskazań do planowego leczenia operacyjnego w grupie kobiet przed menopauzą złotym standardem jest laparoskopia. Wiąże się ona z mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych, krótszym czasem hospitalizacji oraz szybszą rekonwalescencją. Metoda ta ma jednak pewne ograniczenia. Jednym z nich jest wielkość zmiany. Panici i wsp. w opublikowanym randomizowanym badaniu porównali wyniki operacji laparoskopowych i minilaparotomii wykonanych u 127 pacjentek z powodu niepodejrzanych guzów przydatków. Autorzy stwierdzili, że laparoskopia niewątpliwie wiąże się z mniejszą liczbą powikłań oraz mniejszym bólem pooperacyjnym, natomiast w przypadku zmian o średnicy powyżej 70 mm ryzyko śródoperacyjnego pęknięcia torbieli jajnika jest istotnie statystycznie większe. ²⁰ To ważne, ponieważ nadrzędną zasadą jest niedopuszczanie do wydostania się zawartości torbieli do jamy otrzewnowej. Wynika to z faktu, że makroskopowo nie można z całą pewnością wykluczyć procesu złośliwego, w przypadku którego pęknięcie torebki guza wiąże się z jatrogennym podwyższeniem stopnia zaawansowania nowotworu (z IA do IC) i pogorszeniem rokowania dla pacjentki.

Obecnie nie zaleca się podejmowania próby leczenia torbieli jajnika u kobiet przed menopauzą za pomocą niskodawkowych tabletek antykoncepcyjnych, ponieważ nie stwierdzono ich skuteczności w zmniejszaniu ich wymiarów. ²¹ Ich zastosowanie jest również ograniczone w profilaktyce powstawania nowych zmian tego typu. Uważa się, że dopuszczalne jest krótkotrwałe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w przypadku objawowych torbieli jajnika u kobiet w wieku rozrodczym. ²²

Głównym założeniem w taktyce postępowania w przypadku guza jajnika u kobiety po menopauzie jest umożliwienie leczenia zachowawczego lub operacyjnego w zależności od określonego ryzyka onkologicznego. Cechy sugerujące proces złośliwy to między innymi stężenie CA-125 >35 j./ml, zmiany w jamie otrzewnowej (wszczepy) mogące wskazywać na obecność przerzutów, obciążony wywiad rodzinny z krewną pierwszego stopnia chorującą na raka jajnika lub piersi oraz wymieniane wyżej cechy ultrasonograficzne: elementy lite, przegrody w obrębie guza o grubości >2-3 mm, guzy obustronne, wzmożony przepływ naczyniowy w obrębie elementów litych, obecność wodobrzusza.

Według wytycznych amerykańskich u każdej kobiety po menopauzie, u której w badaniu fizykalnym stwierdzono guz przydatków, należy oznaczyć stężenie CA-125 oraz przeprowadzić wnikliwą ocenę ultrasonograficzną.

W przypadku torbieli jednokomorowej o średnicy <50 mm i stwierdzenia stężenia CA-125 <35 j./ml ryzyko onkologiczne jest małe i pacjentka może być objęta obserwacją z użyciem ultrasonografii przezpochwowej wraz z seryjną kontrolą stężenia markera nowotworowego. Ponad połowa tego typu zmian ulega samoistnemu zanikowi w ciągu 60 dni.

Torbiel złożona o średnicy do 50 mm, przy stężeniu CA-125 w granicach normy, powinna być skontrolowana (USG przezpochwowe, CA-125) po 4 tygodniach. W razie powiększania się guza bądź pojawienia się elementów wskazujących na potencjalnie złośliwy charakter zmiany lub wzrostu stężenia CA-125 pacjentka powinna być zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. W razie zmniejszania się średnicy zmiany, przy utrzymującym się prawidłowym stężeniu CA-125, zalecana jest kontrola co 3-6 miesięcy.

Każdy guz niebędący torbielą prostą, zwłaszcza jeśli jego średnica przekracza 50 mm, przy zwiększonym stężeniu CA-125 u kobiety po menopauzie, powinien być uznany za podejrzany o złośliwość i leczony operacyjnie, przy czym zaleca się kierowanie takich pacjentek do ośrodków ginekologii onkologicznej. ²³

Podsumowanie

Należy pamiętać, że powyższe wytyczne są jedynie ogólnymi zasadami postępowania w zakresie diagnostyki i leczenia. Każda pacjentka wymaga indywidualnego podejścia, z uwzględnieniem wieku, czynników ryzyka, obciążeń, objawów klinicznych, cech ultrasonograficznych guza, stężenia biomarkerów nowotworowych w surowicy oraz ewolucji tych parametrów w czasie.