Jak pomóc osiągnąć cele reprodukcyjne kobietom zakażonym wirusem HIV

zwłaszcza kampanii „Undetectable = Untransmittable” (U = U; dosł. niewykrywalny [ładunek wirusa] = niezakaźny [pacjent]), która ma zasadnicze znaczenie dla upowszechniania kluczowych danych naukowych zarówno wśród pracowników ochrony zdrowia, jak i w całym społeczeństwie.

Ginekolodzy-położnicy muszą zapewniać najwyższej jakości i najskuteczniejszą opiekę nad pacjentkami, które mogą być zagrożone zakażeniem HIV, a także żyjącymi z wirusem. Prewencja zawsze była podstawą efektywnej kosztowo opieki medycznej wysokiej jakości, ale coraz lepsze rozumienie tego, w jaki sposób skutecznie zapobiegać transmisji wirusa HIV, powoduje, że kwestia ta nabiera jeszcze większego znaczenia. Ginekolodzy-położnicy muszą również rozważyć, w jaki sposób pomóc kobietom osiągnąć ich cele w zakresie zdrowia reprodukcyjnego, a jednocześnie zapobiec ich infekcji HIV lub przeniesieniu tego zakażenia na partnera.

Aktualne wytyczne a zapobieganie zakażeniom HIV

Najnowsze rekomendacje American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dotyczące opieki ginekologicznej nad kobietami zakażonymi HIV przedstawiono w Practice Bulletin nr 167 oraz Committee Opinion nr 595 ^{1, 2} . W pierwszym dokumencie zawarto rozważania na temat leczenia pacjentek z HIV oraz wytyczne dotyczące zapobiegania przenoszeniu zakażenia na zdrowych partnerów ¹ . W drugim dokumencie opisano stosowanie profilaktyki przed ekspozycją (PrEP – pre-exposure prophylaxis) u kobiet z grupy dużego ryzyka ekspozycji na HIV. Badania przesiewowe oraz zalecenia dotyczące profilaktyki transmisji wirusa HIV z matki na dziecko zostały szczegółowo omówione w innych biuletynach praktyki klinicznej ACOG oraz wytycznych i nie są tematem niniejszego artykułu ^{2, 3} . W Practice Bulletin nr 167 uwzględniono rekomendacje amerykańskiego Department of Health and Human Services (DHHS) z 2016 roku, aby leczenie antyretrowirusowe w postaci terapii 3 lekami rozpoczynać u wszystkich dorosłych i nastolatków z rozpoznanym zakażeniem HIV, niezależnie od występujących u nich objawów klinicznych czy liczby komórek CD4+ ^{1, 3} . To uaktualnienie zastąpiło wcześniejsze zalecenia dotyczące postępowania opartego na progowej liczbie komórek CD4+, obecności ciąży lub występowaniu objawów klinicznych upośledzenia odporności. Ponadto w wytycznych DHHS zaproponowano, aby partnerzy kobiet zakażonych HIV codziennie przyjmowali tabletkę zawierającą leki antyretrowirusowe (tenofowir/emtrycytabinę) lub stosowali PrEP w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia się HIV.

Stałe stosowanie leków antyretrowirusowych zmniejsza ryzyko krótko- i długoterminowych powikłań zakażenia HIV, w tym zagrożeń związanych z upośledzeniem odporności oraz rozwojem oporności na leki. Skuteczne leczenie antyretrowirusowe, które wywołuje supresję HIV, definiowaną jako zmniejszenie ładunku HIV we krwi do niewykrywalnych wartości, jest doskonałym sposobem zapobiegania zakażeniom HIV, co określa się mianem leczenia jako prewencji (TasP – treatment as prevention). Oprócz kilku mniejszych prób klinicznych w 3 dużych randomizowanych badaniach z udziałem ponad 3300 par, w których u zakażonego partnera uzyskano supresję wirusa przez co najmniej 6 miesięcy w trakcie leczenia antyretrowirusowego, nie stwierdzono przeniesienia wirusa HIV na zdrowego partnera ^{4, 5, 6, 7, 8} . Wykazano, że ochrona ta utrzymywała się przez ponad 10 lat (takie dane uzyskano w Szwajcarii, gdzie w ciągu ostatniej dekady zaobserwowano zmniejszanie łącznej zapadalności na zakażenie HIV mimo wzrostu częstości odbywania stosunków płciowych bez prezerwatywy), jak również nie stwierdzono udokumentowanego przeniesienia HIV w warunkach supresji wirusa ⁹ . Od czasu opublikowania wyników tych badań naukowcy, sami pacjenci oraz ich rzecznicy dążyli do wyjaśnienia praktycznych implikacji tych wyników dla par, w których jedno z partnerów jest zakażone HIV. Co ze stosowaniem prezerwatyw, PrEP czy też połączenia TasP z PrEP? Te delikatne kwestie są szczególnie istotne dla par chcących zajść w ciążę, które przez długi czas traktowane były jako grupa dużego ryzyka, zwłaszcza że zalecenia dla nich wciąż nie odpowiadają możliwościom postępowania wynikającym z dowodów uzyskanych podczas badań naukowych.

Kampania U = U

Mimo silnych dowodów z prób klinicznych informacje na temat wartości TasP nie dotarły w wystarczającym stopniu do zakażonych HIV. Aby temu zaradzić, organizacja Prevention Access Campaign zapoczątkowała kampanię U = U, której celem jest upowszechnianie wyników badań naukowych i zaleceń medycznych. W ciągu ostatnich 3 lat stała się ona popularnym, ogólnoświatowym ruchem wspieranym przez ponad 400 instytucji z 60 krajów. Mimo że dowody dotyczące TasP są dostępne już od prawie 20 lat, to dopiero ruch U = U sprawił, że w przystępnej formie trafiły do szerokiego grona odbiorców – odegrał on ważną rolę w ich upowszechnieniu. Ginekolodzy-położnicy powinni rozumieć implikacje tego przesłania oraz mieć świadomość, co ta wiedza oraz narzędzia służące zapobieganiu transmisji wirusa HIV oznaczają dla ich pacjentek. Silne i spójne dowody potwierdzające, że ludzie z supresją wirusa w trakcie leczenia antyretrowirusowego nie zakażają HIV, mogą zmienić życie osób i par żyjących z wirusem HIV – rozwiązać problemy wynikające z ich stygmatyzacji i pozwolić zakażonym wyobrazić sobie życie, w którym nie narażają oni swoich partnerów intymnych na zakażenie. Ruch U = U odniósł ważne zwycięstwo w 2017 roku, kiedy dyrektor National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) dr Anthony Fauci ogłosił, że w przeprowadzonych badaniach nie udokumentowano zakażenia HIV w sytuacji, kiedy wdrożono leczenie powodujące supresję wirusa. W październiku 2017 roku amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wydało oświadczenie, w którym jednoznacznie opowiedziało się za kampanią U = U, podkreślając w szczególności, że „kiedy leczenie antyretrowirusowe spowoduje supresję wirusa, zdefiniowaną jako obecność mniej niż 200 kopii wirusa w ml lub jako niewykrywalny ładunek wirusa, zapobiega to transmisji zakażenia” ¹⁰ .

Jak ten obecnie powszechnie akceptowany pogląd o braku ryzyka przeniesienia zakażenia HIV przez osoby, u których uzyskano supresję wirusa, ma się do Practice Bulletin ACOG nr 167 z 2016 roku ¹ ? ACOG nie odnosi się bezpośrednio do kwestii poruszanych w kampanii U = U i zaleca, aby kobiety zakażone HIV stosowały prezerwatywy w celu zapobiegnięcia przeniesieniu wirusa, przytaczając dowody poziomu A na poparcie tej rekomendacji. W dokumencie tym, opublikowanym przed oświadczeniami NIAID i CDC z 2017 roku, stwierdzono: „Kobiety zakażone HIV, u których ładunek wirusa we krwi jest niewykrywalny, należy informować, że wciąż mogą one być źródłem przeniesienia zakażenia HIV” ¹ . Niezależnie od tego, czy zalecenie powszechnego leczenia jest ważne, ginekolodzy-położnicy powinni polegać na rekomendacjach DHHS i CDC, kiedy doradzają parom, w których jedno z partnerów jest zakażone HIV.

Poradnictwo przed zajściem w ciążę

Inną ważną sytuacją, w której wskazówki ginekologa-położnika mogą wpłynąć na podejmowane przez pacjentki decyzje i zachowania związane ze zdrowiem, jest poradnictwo przed zajściem w ciążę. Mimo że ACOG uznaje, iż pragnienia w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet żyjących z HIV i niezakażonych są podobne, w Practice Bulletin nr 167 stwierdzono, że najbezpieczniejszym sposobem zapłodnienia dla par, w których jedno z partnerów żyje z wirusem HIV, jest sztuczna inseminacja ¹ . Niestety w uaktualnionym stanowisku CDC wydanym w sierpniu 2017 roku powielono to zalecenie, które nie uwzględnia silnych dowodów dotyczących TasP. Wielu ekspertów w tej dziedzinie uważa, że uzyskane wyniki nie przemawiają za dalszą potrzebą stosowania metod wspomagania rozrodu u kobiet, u których uzyskano supresję wirusa ^{11, 12} . Autorka niniejszego artykułu podziela opinię wyrażoną w stanowisku ekspertów, że rekomendacje dotyczące stosowania metod wspomagania rozrodu mimo uzyskania dowodów przemawiających za TasP oraz PrEP jako strategiami umożliwiającymi bezpieczne zajście w ciążę są niekorzystne dla kobiet i par HIV(+)/HIV(–). Te zalecenia wciąż stygmatyzują pary, w których jedno z partnerów jest zakażone HIV, powodują też, że uzyskanie pożądanej ciąży pozostaje poza możliwościami finansowymi wielu z nich. Ponadto nadal pojawiają się informacje, że wiele ośrodków wspomagania rozrodu dyskryminuje pary, w których jedna z osób jest zakażona HIV, odmawiając im świadczenia usług ¹³ . W obliczu silnych, zgodnych dowodów dotyczących skuteczności zarówno TasP, jak i PrEP kobiety żyjące z HIV powinny wiedzieć, że mają obecnie możliwość uzyskania ciąży w bezpieczny i skuteczny sposób, bez konieczności stosowania metod wspomagania rozrodu. ACOG oraz Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) to organizacje, do których większość ginekologów-położników zwraca się z prośbą o wskazówki oparte na dowodach z badań naukowych przy podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania u pacjentek, a więc instytucje te powinny zadbać, aby ich wytyczne odzwierciedlały najnowsze dowody dotyczące tej kluczowej dziedziny zdrowia reprodukcyjnego, które odnoszą się do kobiet żyjących z HIV oraz będących w związku z partnerem zakażonym HIV.

Zapobieganie zakażeniom wirusem HIV

Ginekolodzy-położnicy odgrywają też ważną rolę w ocenie ryzyka ekspozycji na zakażenie HIV i doradzaniu pacjentkom w zakresie stosowania PrEP. W Committee Opinion nr 595 przedstawiono wytyczne dotyczące tego, kto oprócz kobiet pozostających w związkach, w których jedno z partnerów żyje z wirusem HIV, może odnieść korzyści z PrEP ² . Zgodnie z rekomendacjami CDC czynniki ryzyka zakażenia obejmują aktywność seksualną w obrębie obszaru dużej częstości występowania zakażenia HIV lub sieci kontaktów seksualnych dużego ryzyka w połączeniu z co najmniej jednym czynnikiem spośród następujących: niestosowanie lub nieregularne używanie prezerwatyw, rozpoznanie zakażenia przenoszonego drogą płciową, aktywność seksualna podejmowana w zamian za dobra lub usługi (takie jak: pieniądze, schronienie, żywność lub narkotyki), stosowanie dożylnych narkotyków i/lub uzależnienie od alkoholu, a także uwięzienie. Należy podkreślić, że lekarze powinni pytać pacjentki o potencjalnych partnerów, których status pod względem zakażenia HIV może być nieznany i którzy mogą odpowiadać powyższej charakterystyce ¹⁴ . Poradnictwo dotyczące planowania rodziny, zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz przerywania ciąży może być idealnym momentem, aby identyfikować i omawiać z pacjentkami zagrożenia oraz korzyści związane z PrEP, chociaż ginekolodzy-położnicy powinni oceniać ryzyko związane z ciążą, jak również pragnienia dotyczące zdrowia prokreacyjnego podczas każdej wizyty kontrolnej, na którą zgłaszają się zdrowe kobiety.

Niezależnie od redukcji ryzyka zakażenia HIV oraz poradnictwa przed zajściem w ciążę rosnąca liczba pacjentek cieszących się dłuższym i lepszym życiem w trakcie leczenia antyretrowirusowego oznacza, że ginekolodzy-położnicy powinni zapoznać się z zagadnieniami dotyczącymi opieki ginekologicznej nad kobietami zakażonymi HIV, w tym: z wytycznymi dotyczącymi przesiewowych badań cytologicznych ¹⁵ , potencjalnymi powikłaniami leczenia antyretrowirusowego, a także czynnikami, które mogą zmieniać ryzyko transmisji wirusa oraz wpływać na przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków antyretrowirusowych. Co szczególnie ważne, ginekolodzy-położnicy powinni podkreślać znaczenie stosowania się do zaleceń terapeutycznych dotyczących leczenia antyretrowirusowego zarówno dla zdrowia kobiety, jak i w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia innych osób, a także współpracować ze specjalistami prowadzącymi leczenie zakażenia HIV u tych kobiet bądź też zasięgać opinii ekspertów w przypadku wystąpienia złożonych problemów. Na stronie National Clinician Consultation Center, działającego przy University of California w San Francisco, można znaleźć aktualne wytyczne dotyczące opieki nad kobietami żyjącymi z HIV i narażonymi na kontakt z tym wirusem (http://nccc.ucsf.edu/clinical-resources/hiv-aids-resources/womens-health/). Centrum udziela także nieodpłatnych konsultacji klinicznych w kwestiach związanych z zakażeniem HIV.

Wnioski

Ruch U = U ułatwił poinformowanie społeczeństwa, że osoby zakażone HIV z supresją wirusa nie zakażają podczas aktywności seksualnej. To przesłanie, które odegrało zasadniczą rolę w zmniejszeniu stygmatyzacji i dyskryminacji osób żyjących z wirusem HIV, opiera się na silnych dowodach z badań naukowych. Jako ginekolodzy-położnicy jesteśmy zobowiązani, aby znać te dowody, przekazywać te informacje naszym pacjentkom oraz oferować im potencjalnie ratujące życie strategie zapobiegania zakażeniu HIV.

Autorka nie zgłasza żadnych potencjalnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2019;64(4):12-6