Częstość występowania zakażeń przenoszonych drogą płciową u osób żyjących z HIV/AIDS: systematyczny przegląd oraz ocena wpływu leczenia antyretrowirusowego na zapobieganie zakażeniom HIV

Ostatni raport UNAIDS z 2010 r. podaje, że pod koniec 2009 r. było na świecie 33,3 miliona osób zakażonych HIV (z tego 22,5 mln w Afryce Środkowej), 2,6 mln nowych zakażeń (około 7000 dziennie) i 1,8 mln zgonów z powodu AIDS. Główną drogą szerzenia się epidemii są kontakty seksualne. W Polsce, od początku wdrożenia badań w 1985 r. do 30.04.2011 r., wykryto 14 474 zakażenia HIV i 2524 przypadki AIDS, zmarło 1075 chorych.

Pod koniec lat 80. XX wieku wprowadzono pojęcie „synergizmu epidemiologicznego”, określającego wzajemne relacje między zakażeniem HIV a innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (ZPDP). Pierwsze dane z krajów afrykańskich wskazywały, że ZPDP, szczególnie, ale nie tylko te przebiegające z obecnością owrzodzeń w obrębie narządów moczowo-płciowych, kilkakrotnie zwiększają ryzyko zakażenia HIV. Wykazano również, że zakażenie retrowirusowe zmienia przebieg innych schorzeń przenoszonych drogą kontaktu seksualnego. Największe znaczenie w szerzeniu zakażenia HIV mają ZPDP, którym towarzyszy obecność ubytków w skórze lub błonach śluzowych narządów moczowo-płciowych (w tym kiła, wrzód miękki, ziarnica weneryczna pachwin, opryszczka narządów płciowych) lub nasilony stan zapalny ze zwiększoną produkcją wydzieliny i obecnością licznych leukocytów w drogach moczowo-płciowych (np. bakteryjna waginoza, rzeżączka, rzęsistkowica, zakażenie Chlamydia trachomatis). Jedynie w przypadku zakażeń wirusami HPV i grzybami z rodzaju Candida nie dowiedziono jak dotąd, że zwiększają wydzielanie HIV z dróg moczowo-płciowych, co ma wynikać z niedużego stanu zapalnego towarzyszącego tym infekcjom.

W końcu lat 80. również autorzy polscy wykazali, że u ponad 50% pacjentów, u których wykryto zakażenie HIV, współistniało zakażenie krętkiem bladym.¹ W latach 1993-94 u ponad 56% homo- i biseksualnych mężczyzn, pacjentów Centrum Diagnostyki i Leczenia AIDS w Warszawie, stwierdzono kiłę lub rzeżączkę (w tym tylko kiłę u 55,56%, tylko rzeżączkę u 25,93%, a oba zakażenia u 18,52%). Większość przypadków kiły i rzeżączki miała miejsce przed wykryciem zakażenia HIV, blisko 30% – podczas leczenia zakażenia retrowirusowego.²

W skali epidemiologicznej dodatnią korelację między współczynnikami zapadalności na kiłę wczesną i zakażeniem HIV wykazano w latach 1988-98 we wschodnich regionach Polski.³

Autorzy omawianego artykułu poruszają istotne zagadnienie dotyczące współwystępowania innych ZPDP u osób żyjących z HIV, zwracając szczególną uwagę na wpływ tych zakażeń na prognozowanie kształtowania się rzeczywistej sytuacji epidemiologicznej HIV i AIDS oraz konieczność podjęcia odpowiednich działań prewencyjnych.

W tym celu autorzy podjęli się wyszukania i przeanalizowania (za pomocą programu komputerowego, a także bezpośrednio – ręcznie) badań opublikowanych w bazie Medline od stycznia 2000 do sierpnia 2010 r. Spośród ponad 1600 publikacji (wyszukanych za pomocą słów kluczowych HIV i współzakażenie) do ostatecznej analizy zakwalifikowano jedynie 37 badań. Odpowiadały one założonym kryteriom: ZPDP (inne niż HPV i Candida) współwystępujące z zakażeniem HIV, ale nie jako czynniki ryzyka tego zakażenia.

W świetle przeprowadzonej analizy autorzy wykazali, że uśredniona proporcja współistnienia różnych ZPDP u pacjentów z HIV wyniosła 16,3%, najczęstszym była rzęsistkowica – 18,8% (która jest również najczęstszym niewirusowym ZPDP na świecie), na drugim miejscu, ex aequo, były kiła i rzeżączka (9,5%). Najczęściej ZPDP wykrywano podczas badań stwierdzających nowo nabyte zakażenie HIV.

Chociaż odsetek współistniejących z HIV ZPDP był podobny u kobiet i mężczyzn, to kobiety ulegały zakażeniu w czasie dwukrotnie krótszym od rozpoznania zakażenia HIV niż mężczyźni, co potwierdza, że podatność na te zakażenia jest u nich większa niż u mężczyzn.

Autorzy zwracają uwagę na istotne ograniczenia analizowanych publikacji. Większość badań pochodziła z Ameryki Północnej i Europy (26 z 37), a stosunkowo mało – z Afryki i Azji (7 z 37). Również najmniejszą liczbę ZPDP współistniejących z zakażeniem HIV stwierdzano w Afryce, co może sugerować niedostateczną rozpoznawalność tych zakażeń w regionie świata najbardziej dotkniętym epidemią HIV i AIDS. W analizowanych artykułach nie uwzględniano również ZPDP przebiegających bezobjawowo, które stanowią około ¼ tych zakażeń u osób żyjących z HIV.

W 1987 r. rozpoczęto leczenie zakażeń retrowirusowych pierwszym lekiem – zydowudyną. Wprowadzona w 1996 r., 15 lat po zdiagnozowaniu pierwszych przypadków AIDS, intensywna terapia antyretrowirusowa (anty-retroviral therapy, ART) w sposób szczególny wpłynęła na sytuację epidemiologiczną w zakresie HIV i AIDS: z jednej strony zwiększyła przeżywalność osób zakażonych i chorych oraz poprawiła jakość i długość ich życia, ale z drugiej, paradoksalnie, wpłynęła na ponowny wzrost ryzykownych zachowań seksualnych, zwiększając poczucie bezpieczeństwa tych osób. W analizowanych publikacjach podobny odsetek współwystępujących ZPDP stwierdzono u chorych stosujących terapię antyretrowirusową i u nieleczonych.

Z przeprowadzonej analizy autorzy wyciągają słusznie wniosek o potrzebie regularnych, rutynowych badań u osób aktywnych seksualnie w trakcie terapii antyretrowirusowej w celu wykrycia ewentualnych współistniejących ZPDP (co kilka miesięcy, podczas określania wiremii).

Projekt rekomendacji Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS 2010 (www.ptnaids.pl), opracowany na podstawie zaleceń europejskich (European AIDS Clinical Society – www.eacs.eu) i amerykańskich (Departamentu Zdrowia i Opieki Zdrowotnej Stanów Zjednoczonych – www.hhs.gov), zaleca u zakażonych HIV badanie serologiczne w kierunku kiły (oraz zakażeń wirusami HAV, HBV i HCV) podczas pierwszych wizyt w poradniach specjalistycznych, zajmujących się leczeniem tych pacjentów. Badanie w kierunku kiły jest również zalecane co 12 miesięcy u pacjentów nieotrzymujących terapii antyretrowirusowej. Brak jednak zalecenia regularnego przeprowadzenia takiego badania u pacjentów w trakcie ART.

Autorzy artykułu zwracają również uwagę na to, że aktualne modele oceniające wpływ terapii antyretrowirusowej na kształtowanie się sytuacji epidemiologicznej w zakresie HIV i AIDS nie uwzględniają wpływu współistniejących ZPDP na szerzenie się zakażenia HIV przez kontakty seksualne. Mimo braku wykrywalnej wiremii we krwi osób leczonych ART, wirus może być wydzielany w drogach moczowo-płciowych.

Podsumowując, autorzy poruszyli w omawianym artykule niezwykle istotny problem współistnienia zakażenia HIV i innych zakażeń przenoszonych drogą płciową i ich wpływu na dalsze prognozowanie sytuacji w zakresie pandemii HIV i AIDS. Zwracają uwagę na wyjątkowo skąpą liczbę rzetelnych badań opisujących to zagadnienie, szczególnie w regionach świata najbardziej dotkniętych tą pandemią. Podkreślają potrzebę systematycznych, regularnych badań w kierunku ZPDP u aktywnych seksualnie pacjentów żyjących z HIV i chorych na AIDS.

Piśmiennictwo:

1. Stapiński A, et al. Incidence of HIV infections among the patients of outpatient clinic of the Institute of Venereology. Przegl Dermatol 1989;76(2):156-162.

2. Mazurkiewicz W, Burkacka E. Prevalence of syphilis and gonorrhea among HIV-positive male homosexuals and bisexuals. Rev Sexuol 1995;1:101-104.

3. Chodynicka B, et al. Szerzenie się zakażenia HIV i kiły w Polsce w latach 1988-1998. Przegl Epidemiol 2002;56:73-79.