Skrining oraz leczenie preeklampsji wczesnej i późnej – podobieństwa i różnice

koniecznością indukcji porodu lub wykonania cięcia cesarskiego przed terminem. Ponadto preeklampsja, inaczej nazywana stanem przedrzucawkowym, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania w późniejszym życiu matki: przewlekłego nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, udaru mózgu, zespołu metabolicznego, zaburzeń poznawczych oraz przewlekłej choroby nerek ⁴ . Niemowlęta urodzone przez kobiety dotknięte stanem przedrzucawkowym są narażone na zwiększone ryzyko: zaburzeń neurorozwojowych, insulinooporności, cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowych i nadciśnienia tętniczego ^{5, 6, 7} .

Kryteria diagnostyczne

W praktyce klinicznej stosowanych jest kilka klasyfikacji chorób nadciśnieniowych u ciężarnych. Najcięższą postacią nadciśnienia w ciąży, która występuje u 2% kobiet, jest stan przedrzucawkowy. Kryteria rozpoznania preeklampsji uwzględnione w różnych rekomendacjach nieznacznie różnią się między sobą. International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) zaproponowało kryteria diagnostyczne oraz dodatkowo klasyfikację stanu przedrzucawkowego w zależności od wieku ciążowego, zestawiono je w tabeli 1 ⁸ . Z kolei kryteria rozpoznania preeklampsji opracowane przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) przedstawiono w tabeli 2. Niewielkie różnice dotyczą: stężenia kreatyniny, enzymów wątrobowych, liczby płytek krwi. Tym, co przede wszystkim odróżnia kryteria ISSHP od ACOG, jest uwzględnienie w tej klasyfikacji objawów zagrożenia dobrostanu płodu, tj. wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR – intrauterine growth restriction), nieprawidłowych przepływów w tętnicy pępowinowej w badaniu dopplerowskim lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Od dawna panuje przekonanie, że mechanizm powstawania stanu przedrzucawkowego jest procesem dwuetapowym. W pierwszym etapie czynniki genetyczne, matczyne i immunologiczne prowadzą do nieprawidłowej inwazji łożyska, a w drugim zmniejszona perfuzja łożyska powoduje uwalnianie biologicznie aktywnych czynników łożyskowych wpływających na funkcję śródbłonka naczyń w całym organizmie, co w konsekwencji daje objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego ^{8, 9} . Sugeruje się też, że nieprawidłowa inwazja trofoblastu może tłumaczyć tylko niektóre przypadki rozwoju stanu przedrzucawkowego, przede wszystkim wczesną postać preeklampsji (early-onset preeclampsia) z obecnymi powikłaniami płodowymi (IUGR, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zgon wewnątrzmaciczny). Natomiast w postaci późnej (late-onset preeclampsia) nieprawidłowa implantacja trofoblastu nie zawsze jest obecna. Kaskada zmian obserwowana w postaci płodowej (związanej z nieprawidłową implantacją trofoblastu, niedokrwieniem łożyska i uwalnianiem biologicznych aktywnych czynników łożyskowych) w późnej postaci preeklampsji może występować na podłożu już wcześniej istniejących zaburzeń. Obserwuje się ją u kobiet z takimi powikłaniami, jak: insulinooporność, otyłość, cukrzyca, przewlekłe nadciśnienie, hiperhomocysteinemia, choroby autoimmunologiczne czy dyslipidemia, a rozwój preeklampsji stanowi następstwo nasilenia zmian patologicznych pierwotnie istniejących w naczyniach krwionośnych. Dominują tutaj patologiczne objawy kliniczne u ciężarnej, a postać ta najczęściej rozwija się po 34 tygodniu ciąży ⁸ .

ISSHP zaproponowało podział stanu przedrzucawkowego w zależności od wieku ciążowego w momencie porodu na:

• przedwczesny stan przedrzucawkowy (preterm preeclampsia) z porodem <37 tygodnia ciąży
• terminowy stan przedrzucawkowy (term preeclampsia) z porodem ≥37 tygodnia ciąży ¹⁰ .

Skrining preeklampsji

Tabela 3. Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego

Ze względu na częstość występowania preeklampsji i liczne powikłania z nią związane bardzo istotne jest wyodrębnienie pacjentek z podwyższonym ryzykiem jej rozwoju. Znanych jest wiele czynników, które mogą wpływać na wystąpienie stanu przedrzucawkowego.

Różne organizacje i towarzystwa, takie jak: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ACOG oraz polskie towarzystwa naukowe, zaproponowały badania przesiewowe w kierunku stanu przedrzucawkowego na podstawie matczynych czynników ryzyka (tab. 3).

Zgodnie z zaleceniem NICE stwierdzenie któregokolwiek z czynników dużego ryzyka lub więcej niż jednego czynnika umiarkowanego ryzyka świadczy o wysokim prawdopodobieństwie rozwoju stanu przedrzucawkowego. Kobietom z grupy dużego ryzyka zaleca się codzienne przyjmowanie 75-150 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) od 12 tygodnia ciąży ^{11, 12} . ACOG w zaleceniach dotyczących nadciśnienia tętniczego oraz preeklampsji rekomenduje codzienne podawanie ASA w małych dawkach od 12-28 tygodnia ciąży (optymalnie przed 16 tygodniem ciąży) kobietom z co najmniej jednym czynnikiem dużego lub z przynajmniej 2 czynnikami umiarkowanego ryzyka rozwoju preeklampsji ^{13, 14} . Podejście zalecane przez NICE i ACOG traktuje każdy czynnik ryzyka jako oddzielny test przesiewowy.

Identyfikacja grupy pacjentek narażonych na duże ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, które odniosłyby korzyści z profilaktycznego przyjmowania ASA, oparta na czynnikach ryzyka wynikających z cech demograficznych matki i historii choroby wraz z zastosowaniem wytycznych NICE umożliwia wykrycie preeklampsji u 41% kobiet <32 tygodnia ciąży, u 39% ciężarnych <37 tygodnia i u 34% kobiet ≥37 tygodnia ciąży przy współczynniku wyników fałszywie dodatnich (FPR – false positive rate) wynoszącym 10,2%; jeśli jednak zastosuje się zalecenia ACOG, to wówczas odsetek wykrytych preeklampsji jest wyższy we wszystkich grupach ciężarnych i wynosi: 94% <32 tygodnia ciąży, 90% <37 tygodnia, 89% ≥37 tygodnia ciąży, przy jednocześnie wyższym FPR – na poziomie 64,2% ¹⁵ .

W jednej z największych opublikowanych analiz, która obejmowała 25 356 688 kobiet w ciąży, wykazano, że pacjentki z zespołem antyfosfolipidowym miały najwyższy łączny wskaźnik stanu przedrzucawkowego (17,3%; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 6,8-31,4%) ¹⁶ . W grupie ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym w wywiadzie (ryzyko względne [RR – relative risk] 8,4; 95% CI 7,1-9,9) i z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym (RR 5,1; 95% CI 4-6,5) stwierdzono największe łączne ryzyko względne. Inne kliniczne czynniki ryzyka dla stanu przedrzucawkowego to: pierwsza ciąża, wiek matki >35 lat, przewlekła choroba nerek, poczęcie metodą wspomaganego rozrodu, wskaźnik masy ciała przed ciążą (BMI – body mass index) >30 kg/m ² i cukrzyca występująca przed ciążą ¹⁶ .

W związku z wieloczynnikową etiologią preeklampsji ocena prawdopodobieństwa jej wystąpienia wyłącznie na podstawie obecności czynników ryzyka jest niewystarczająca. Dlatego od wielu lat poszukuje się wskaźników biochemicznych i biofizycznych, umożliwiających wczesną identyfikację pacjentek zagrożonych tym powikłaniem, których rozpatrywanie w połączeniu z danymi z wywiadu pozwoliłoby oszacować indywidualne ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

W wyniku badań przeprowadzonych w ciągu ostatniej dekady zidentyfikowano potencjalnie przydatne biomarkery. Wśród markerów biofizycznych brane jest pod uwagę średnie ciśnienie tętnicze (MAP – mean arterial pressure), obliczane ze wzoru: MAP = DP + 1/3 (SP – DP), gdzie DP to ciśnienie rozkurczowe, a SP – ciśnienie skurczowe (pomiar ciśnienia powinien zostać wykonany na obydwu kończynach górnych jednocześnie). Kolejnym markerem jest ocena indeksu pulsacji w obu tętnicach macicznych (UtA PI – uterine artery pulsatility index), który – jak wykazano – wzrasta na skutek nieprawidłowej inwazji trofoblastu. Wylicza się go ze wzoru: PI = (S – D) : V śr., gdzie PI oznacza indeks pulsacji, S to maksymalna prędkość skurczowa, D – maksymalna prędkość rozkurczowa, a V śr. oznacza średnią prędkość przepływu. Markery biochemiczne to osoczowe białko ciążowe A (PAPP-A – pregnancy-associated plasma protein) i łożyskowy czynnik wzrostu (PlGF – placental growth factor) ¹⁴ .

Opierając się na powyższych parametrach oraz danych z wywiadu, Fetal Medicine Foundation (FMF) opracowała model prognozowania wystąpienia stanu przedrzucawkowego w I trymestrze ciąży, którego wynikiem jest wartość liczbowa określająca indywidualne ryzyko dla konkretnej pacjentki i jej płodu. Kalkulator FMF pozwala także na oszacowanie ryzyka IUGR. Zwykle uznaje się, że wartość ryzyka dla preeklampsji większa niż 1:150 wymaga wdrożenia profilaktyki z wykorzystaniem ASA. Według autorów algorytmu badania przesiewowe z zastosowaniem czynników ryzyka, badania przepływów w tętnicach macicznych, MAP i PlGF pozwalają na identyfikację ponad 90% przypadków wczesnej preeklampsji przy odsetku wyników fałszywie dodatnich sięgającym 10% ¹³ .

Największe dotychczas badanie dotyczące wykorzystania zintegrowanego testu FMF w I trymestrze ciąży zostało opublikowane przez Tan i wsp. ¹⁴ Analiza obejmowała dane z 3 prospektywnych badań przesiewowych przeprowadzonych u kobiet w 11-13 tygodniu ciąży. Przeanalizowano dane 61 174 ciężarnych, w tym 1770 ze zdiagnozowanym stanem przedrzucawkowym (2,9%). Najlepsze wyniki predykcyjne osiągnięto dzięki połączeniu w analizie czynników matczynych z MAP, UtA PI i PlGF w surowicy – wskaźniki wykrywalności wynosiły 100%, 75% i 43% odpowiednio dla bardzo wczesnego (<32 tygodnia ciąży), przedwczesnego (<37 tygodnia ciąży) i terminowego (≥37 tygodnia ciąży) stanu przedrzucawkowego przy 10-procentowym FPR ¹⁵ . Warto podkreślić, że test FMF przeszedł pomyślnie wewnętrzną walidację i kalibrację oraz został zatwierdzony przez Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) ^{17, 18} . Oprogramowanie do szacowania indywidualnego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego dostępne jest bezpłatnie na stronie FMF (www.fetalmedicine.org). Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zalecają w swoich rekomendacjach korzystanie z kalkulatora FMF do oszacowania indywidualnego ryzyka wystąpienia preeklampsji. Wartość większa niż 1:150 wymaga zastosowania profilaktyki za pomocą 100-150 mg ASA podawanego w jednej dawce wieczorem ¹⁹ . Terapię ASA powinno się rozpocząć przed 16 tygodniem ciąży i kontynuować do 36 tygodnia. Jeśli indywidualna ocena ryzyka nie jest możliwa, należy rozważyć włączenie profilaktyki u pacjentek ze stwierdzonym co najmniej jednym czynnikiem dużego ryzyka lub z przynajmniej dwoma czynnikami umiarkowanego ryzyka.

Warto zauważyć, że w >70% przypadków do rozwoju stanu przedrzucawkowego dochodzi w okresie około terminu porodu ¹⁹ . Wyniki badań przesiewowych w kierunku terminowej preeklampsji w 11-13 tygodniu ciąży nie są zadowalające, a profilaktyczne stosowanie ASA nie zmniejsza częstości występowania tej postaci stanu przedrzucawkowego ²⁰ .

Podjęto próby zastosowania innych markerów w predykcji preeklampsji w późniejszej ciąży. Zaproponowano model z wykorzystaniem takich markerów, jak: czynniki matczyne, UtA PI, MAP, PlGF oraz rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1 (sFlt1 – soluble fms-like tyrosine kinase 1). Osiągnięto wskaźniki predykcji preeklampsji wynoszące 99%, 85% i 46% odpowiednio dla <32, <37 i ≥37 tygodnia ciąży ²¹ .

W innych badaniach wykazano, że badanie przesiewowe w kierunku stanu przedrzucawkowego ujawniającego się ≥37 tygodnia ciąży optymalnie należy wykonywać między 35 a 37 tygodniem. Przy wykorzystaniu tych samych markerów (tj. czynników matczynych, UtA PI, MAP, PlGF oraz sFlt1) współczynnik wykrywalności sięga 93% przy akceptowalnie niskim odsetku wyników fałszywie dodatnich wynoszącym 10% ²² . Ponadto podkreśla się znaczenie ilorazu sFlt1/PlGF ocenianego w 20-35 tygodniu ciąży – w przypadku dodatniego wyniku badania w ciągu następnych 4 tygodni stan przedrzucawkowy wystąpi u 80% kobiet. Przy wartościach sFlt1/PlGF <38 można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć wystąpienie preeklampsji w ciągu 7 dni od badania ¹⁹ . Uzasadnieniem takiego badania przesiewowego w późnym III trymestrze jest identyfikacja grupy dużego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego ≥37 tygodnia ciąży, która odniosłaby korzyści ze ścisłego monitorowania w celu zminimalizowania niepożądanych zdarzeń okołoporodowych.

Tabela 4. Parametry analizowane w skriningu preeklampsji

Zestawienie parametrów analizowanych podczas badań przesiewowych w kierunku preeklampsji przedstawiono w tabeli 4.

Postępowanie w stanie przedrzucawkowym

Najważniejszym elementem w postępowaniu przedporodowym w przypadku ciąży powikłanej preeklampsją jest monitorowanie stanu płodu i rozwoju choroby u matki. Żadna terapia nie wpływa bowiem zasadniczo na zmiany patofizjologiczne, które są obecne w tym zespole już na kilka tygodni przed pojawieniem się objawów klinicznych. Ponieważ przyczyny stanu przedrzucawkowego nie zostały ostatecznie wyjaśnione, leczenie ma charakter objawowy.

Postępowanie ambulatoryjne można zaproponować jedynie pacjentkom z łagodną preeklampsją i gotowym do ścisłej współpracy. Konieczna jest bowiem regularna kontrola ciśnienia tętniczego. Podczas wstępnej oceny należy: wykonać morfologię krwi z oceną liczby płytek krwi, oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy, dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase), aminotransferazy asparaginowej (AspAT – aspartate transaminase) i aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine transaminase), dokonać oceny białkomoczu oraz wykonać analizę kliniczną stanu ciężarnej i dobrostanu płodu. Ocena dobrostanu płodu powinna obejmować: badanie kardiotokograficzne (KTG), ocenę ultrasonograficzną z określeniem szacowanej masy płodu, określenie objętości płynu owodniowego oraz ocenę przepływów naczyniowych. Postępowanie jest uzależnione od stanu klinicznego matki, dobrostanu płodu, wyników badań laboratoryjnych oraz od wieku ciążowego.

Hospitalizacja jest konieczna, gdy:

• ciśnienie skurczowe krwi wynosi ≥160 mmHg i/lub rozkurczowe ≥100 mmHg
• obserwuje się przyrost masy ciała powyżej 1 kg/tydzień
• występują cechy zagrożenia płodu, takie jak: podejrzany lub patologiczny zapis KTG, patologiczne przepływy w badaniu USG, IUGR
• występują objawy prodromalne zagrażającej rzucawki lub zachodzi kliniczne podejrzenie zespołu HELLP (hemolysis – hemoliza, elevated liver enzymes – zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, low platelets – małopłytkowość; bóle w nadbrzuszu) bądź objawy preeklampsji współwystępują z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak: cukrzyca, ciąża wielopłodowa, wczesny wiek ciążowy, bezwodzie lub małowodzie.

Postępowanie diagnostyczne u pacjentek hospitalizowanych powinno obejmować: pomiar ciśnienia tętniczego krwi minimum 4-krotnie w ciągu doby (najlepiej monitorowanie 24-godzinne), ocenę białkomoczu dobowego, codzienną kontrolę masy ciała, a także wykonywanie badań laboratoryjnych, takich jak: trombocyty, hemoglobina, hematokryt, bilirubina (pośrednia), kwas moczowy, mocznik, kreatynina, AspAT, AlAT, białko całkowite, antytrombina III (AT III), fibrynogen, LDH, układ krzepnięcia + dimery D, białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein), elektrolity.

Konieczne są również ocena objawów klinicznych, szczególnie: dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, bólu głowy, zaburzeń widzenia, hiperrefleksji, zaburzeń świadomości, duszności i skłonności do krwawień (np. z miejsc wkłuć, śluzówki), oraz ścisła i regularna kontrola dobrostanu płodu (KTG, biometria płodu z oceną profilu biofizycznego i przepływów naczyniowych). Postępowanie terapeutyczne powinno obejmować: profilaktykę zespołu zaburzeń oddychania u noworodka, leczenie hipotensyjne i ocenę wskazań do ukończenia ciąży.

Główne dylematy w leczeniu wczesnej preeklampsji dotyczą tego, do kiedy możemy leczyć i obserwować ciężarną, a w którym momencie konieczne jest ukończenie ciąży. Decyzje te są łatwiejsze w odniesieniu do pacjentek z późną preeklampsją ze względu na zaawansowanie ciąży i mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań związanych z wcześniactwem.

Biorąc pod uwagę retrospektywne dane, obserwacja kliniczna zalecana jest u pacjentek do 37 + 0/7 tygodnia ciąży z preeklampsją bez wykładników ciężkiego stanu przedrzucawkowego i z potwierdzonym dobrostanem płodu. Wykładniki ciężkiego stanu przedrzucawkowego przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Kryteria rozpoznania preeklampsji z wykładnikami ciężkiego przebiegu choroby

U pacjentek powyżej 37 + 0/7 tygodnia ciąży z preeklampsją bez cech ciężkiego stanu przedrzucawkowego zaleca się rozwiązanie ciąży. Dotyczy to kobiet zarówno z wczesną, jak i z późną preeklampsją.

Z postępowaniem wyczekującym wiąże się ryzyko: rozwoju ciężkiego nadciśnienia tętniczego, rzucawki, zespołu HELLP, oddzielenia się łożyska, ograniczenia wzrastania płodu i zgonu wewnątrzmacicznego.

W randomizowanym badaniu HYPITAT objęto obserwacją ciężarne z nadciśnieniem tętniczym i ze stanem przedrzucawkowym bez cech ciężkiej preeklampsji po 36 tygodniu ciąży. Wśród kobiet zakwalifikowanych do indukcji porodu odnotowano znaczące zmniejszenie częstości występowania ostrego stanu przedrzucawkowego, zespołu HELLP, rzucawki, obrzęku płuc oraz oddzielenia łożyska w porównaniu z pacjentkami, u których zastosowano postępowanie wyczekujące ¹⁶ .

Ciężki stan przedrzucawkowy może powodować ostre i długotrwałe powikłania zarówno dla ciężarnej, jak i noworodka. Do powikłań matczynych należą: obrzęk płuc, zawał mięśnia sercowego, udar, zespół ostrej niewydolności oddechowej, koagulopatia, niewydolność nerek i uszkodzenie siatkówki. Kliniczny przebieg ciężkiej preeklampsji charakteryzuje się postępującym w sposób nieprzewidywalny pogarszaniem się stanu matki i płodu. Dlatego w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego zakończenie ciąży rekomenduje się po ukończonym 34 tygodniu. U kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym poniżej 34 tygodnia ciąży po uwzględnieniu stanu matki i płodu można rozważyć postępowanie wyczekujące. W dwóch randomizowanych badaniach, w których porównywano zakończenie ciąży z postawą wyczekującą u pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym, wykazano, że wiąże się ono z bardziej zaawansowanym wiekiem ciążowym w momencie porodu i z lepszymi wynikami dla noworodków ^{23, 24} . Obserwacje te zostały potwierdzone w systematycznym przeglądzie Cochrane ²⁵ . Dostępne dane sugerują, że postawa wyczekująca w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego <34 tygodnia pozwala na wydłużenie czasu trwania ciąży o 1-2 tygodnie i poprawia rokowania u noworodków ²⁶ . Postępowanie wyczekujące u pacjentek z ciężkimi wykładnikami choroby może być prowadzone wyłącznie pod warunkiem ścisłego nadzoru nad ciężarną i płodem ²⁷ . Jego wdrożenie jest możliwe tylko w ośrodkach perinatalnych o najwyższym poziomie referencyjności, które dysponują zasobami niezbędnymi do opieki nad matką i noworodkiem ²⁶ . Ponieważ postawa wyczekująca ma na celu zapewnienie korzyści noworodkowi kosztem ryzyka matki, to jeżeli objawy ciężkiej preeklampsji wystąpią przed 24 tygodniem ciąży (wczesna preeklampsja), główne znaczenie ma uniknięcie powikłań u matki. W trakcie postępowania wyczekującego zakończenie ciąży jest zalecane w dowolnym momencie, gdy dojdzie do pogorszenia się stanu matki i/lub płodu. Wskazania do pilnego zakończenia ciąży niezależnie od wieku ciąży opisano w tabeli 6.

Tabela 6. Wskazania do ukończenia ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym niezależnie od jej zaawansowania

Sposób rozwiązania ciąży

Droga porodu jest zależna od: stanu matki i płodu, wieku ciążowego, położenia płodu i dojrzałości szyjki macicy. W przypadku nadciśnienia tętniczego lub stanu przedrzucawkowego bez cech ciężkiego przebiegu preferowany jest poród drogami natury ^{28, 29, 30} . W retrospektywnych badaniach, w których porównywano indukcję porodu z cięciem cesarskim u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym, stwierdzono, że można rozważyć indukcję porodu i nie jest to szkodliwe dla noworodków z małą urodzeniową masą ciała ^{31, 32} . Decyzję o cięciu cesarskim należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę przewidywane prawdopodobieństwo porodu drogami natury oraz charakter i progresję stanu przedrzucawkowego.

Leczenie farmakologiczne preeklampsji

Idealny lek dla ciężarnych powinien: obniżać wartość ciśnienia tętniczego do bezpiecznego poziomu w sposób kontrolowany, nie zmniejszać rzutu serca, wpływać rozluźniająco na naczynia krążenia maciczno-łożyskowego i nie powodować istotnych skutków ubocznych u matki i płodu.

Zalecenia dotyczące wartości ciśnienia tętniczego, przy których należy wdrażać leczenie hipotensyjne, są niejednoznaczne, a rekomendacje międzynarodowych towarzystw różnią się między sobą. Zgodnie z ostatnim stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników zaleca się rozpoczęcie terapii przy ciśnieniu skurczowym ≥140 mmHg lub rozkurczowym ≥90 mmHg u kobiet ze wszystkimi rodzajami nadciśnienia. Celem leczenia hipotensyjnego jest utrzymanie ciśnienia rozkurczowego w granicach 81-85 mmHg, a ciśnienia skurczowego na poziomie 110-139 mmHg. Jeżeli obserwowane są niższe wartości ciśnienia (skurczowe <110 mmHg lub rozkurczowe ≤80 mmHg), należy rozważyć zmniejszenie intensywności terapii hipotensyjnej.

Tabela 7. Leki doustne stosowane w terapii nadciśnienia w ciąży i preeklampsji

Leki hipotensyjne stosowane w terapii preeklampsji i nadciśnienia w ciąży przedstawiono w tabeli 7.

Leczenie hipotensyjne w czasie połogu może dotyczyć kobiet karmiących ze wszystkimi postaciami nadciśnienia tętniczego. Należy podkreślić, że RR najczęściej obniża się natychmiast po urodzeniu dziecka, a następnie może wzrastać, osiągając najwyższe wartości 3-6 dni po porodzie. Wszystkie leki hipotensyjne przenikają do mleka matki, natomiast ich stężenie w pokarmie jest zazwyczaj znacznie mniejsze niż w surowicy. W terapii rekomenduje się podawanie metyldopy i labetalolu oraz nifedypiny o przedłużonym uwalnianiu. Należy jednak zwrócić uwagę, że metyldopa może indukować lub nasilić wystąpienie depresji poporodowej. W przypadku konieczności zastosowania β-adrenolityków zaleca się podawanie propranololu, gdyż pozostałe środki z tej grupy ulegają koncentracji w pokarmie. Bezpieczeństwo stosowania innych leków nie zostało udowodnione, dlatego można je zalecić jedynie w pojedynczych, wybranych przypadkach. Leki moczopędne mogą powodować zmniejszenie produkcji mleka. W szczególnych sytuacjach (zwłaszcza u pacjentek z niewydolnością serca i kardiomiopatią połogową) możliwe jest podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, jednak mogą one wpływać niekorzystnie na funkcję nerek noworodka. Bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na leczenie hipotensyjne po porodzie przedwczesnym oraz wpływ leków na funkcję metaboliczną niedojrzałej wątroby i nerek wcześniaka ³³ .

Leczenie przełomu nadciśnieniowego

Przełom nadciśnieniowy (kryza nadciśnieniowa) to nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi prowadzący do zaburzeń czynnościowych bądź uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nerek lub serca. Wczesnymi objawami zapowiadającymi przełom nadciśnieniowy są: silne bóle głowy, ogólny niepokój, zaburzenia widzenia oraz objawy ze strony żołądka i wątroby (nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu). Mogą one poprzedzać atak rzucawki.

Podstawową zasadą leczenia przełomu nadciśnieniowego jest stosowanie leków o szybkim działaniu hipotensyjnym, przy czym należy pamiętać, żeby ciśnienie tętnicze było obniżane stopniowo (tab. 8). Terapię należy prowadzić tak, aby uzyskać początkowo redukcję średniego ciśnienia tętniczego nie większą niż 25%, a następnie obniżyć w ciągu 4 h wartości ciśnienia tętniczego <160/110 mmHg (maksymalnie o 10% na godzinę) – szczególnie łagodnie i pod kontrolą KTG przy współistniejącej hipotrofii płodu. Znaczne i gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zmniejszenie przepływu krwi przez narządy matki oraz przez macicę i łożysko, a w konsekwencji wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Nagły spadek ciśnienia tętniczego może doprowadzić również do niedotlenienia mózgu, uszkodzenia serca i nerek u ciężarnej. Po stabilizacji ciśnienia tętniczego należy wdrożyć doustne leczenie farmakologiczne w celu uzyskania wartości 110-140 mmHg/80-85 mmHg w ciągu kilku kolejnych dni ³⁴ .

Tabela 8. Leki hipotensyjne stosowane w przełomie nadciśnieniowym

W 2019 roku ACOG opublikowało rekomendacje dotyczące leczenia kryzy nadciśnieniowej. Kryteria ciężkiego nadciśnienia według tego towarzystwa to wartości RR >160/110 mmHg utrzymujące się przez co najmniej 15 min. Według tych zaleceń, aby zmniejszyć ryzyko powikłań u matki (takich jak udar, zawał), leczenie powinno zostać wdrożone najpóźniej w ciągu 30-60 min po rozpoznaniu kryzy nadciśnieniowej ze ścisłą kontrolą wartości ciśnienia tętniczego. Celem terapii nie jest normalizacja RR, ale osiągnięcie wartości 140-150/90-100 mmHg, aby zapobiec powtarzającej się, przedłużającej ekspozycji na ciężkie nadciśnienie i wystąpienie utraty autoregulacji przez naczynia mózgowe. ACOG zaleca dożylne podawanie labetalolu, dihydralazyny; można rozważyć doustne stosowanie antagonistów kanału wapniowego (nifedypiny) jako terapii pierwszorzutowej, szczególnie u pacjentek, u których nie można uzyskać dostępu dożylnego. W terapii II rzutu zaleca się zastosowanie nikardypiny lub esmololu. W rzadkich przypadkach, jeśli leczenie nie jest skuteczne, konieczna jest pilna konsultacja z anestezjologami i specjalistami medycyny matczyno-płodowej w celu uzgodnienia dalszego postępowania. Chociaż podawanie siarczanu magnezu (MgSO₄) nie jest rekomendowane jako leczenie hipotensyjne, to środek ten pozostaje preparatem z wyboru w profilaktyce i leczeniu drgawek rzucawkowych ³⁵ .

Zastosowanie siarczanu magnezu

Siarczan magnezu znalazł zastosowanie zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu drgawek rzucawkowych. Najczęściej podaje się dożylnie dawkę wstępną 4 g w ciągu 5-10 min, a następnie dawkę podtrzymującą 1-2 g/h przez 24-48 h. Należy pamiętać o małej rozpiętości między dawką terapeutyczną a toksyczną. W trakcie terapii MgSO₄ trzeba prowadzić ścisły bilans płynowy, co godzinę oceniać parametry życiowe oraz odruchy głębokie i ewentualnie sprawdzać stężenie magnezu w surowicy, szczególnie przy podejrzeniu toksyczności leku. Należy zwrócić uwagę na właściwą interpretację zapisów KTG, ponieważ często obserwuje się spadek zmienności krótkoterminowej. Wykazano również korzyści z podawania MgSO₄ u pacjentek z łagodnym stanem przedrzucawkowym. Zaobserwowano bowiem zmniejszenie ryzyka rzucawki o 58%, a także zmniejszenie umieralności matczynej i zmniejszenie częstości przedwczesnego oddzielenia się łożyska ³⁶ .

Nie wolno także zapominać o neuroprotekcyjnym działaniu MgSO₄ w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego przed 32 tygodniem ciąży, a więc również we wczesnej, ciężkiej preeklampsji.

Czy istnieją różnice w leczeniu hipotensyjnym wczesnej i późnej preeklampsji?

Zarówno u pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym, jak i u ciężarnych z późną preeklampsją, występującą często na podłożu wcześniej istniejących zmian, tolerancja skoków ciśnienia jest większa niż u kobiet z wczesną preeklampsją. Również gwałtowne spadki ciśnienia w przebiegu leczenia kryzy nadciśnieniowej u pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym są rzadziej obserwowane.

W późnej preeklampsji rzadziej występują powikłania płodowe pod postacią IUGR. W związku z tym leczenie hipotensyjne w tej grupie pacjentek może być, szczególnie w przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej, agresywniejsze niż u ciężarnych z wczesną preeklampsją. Również ze względu na istniejące wcześniej choroby i często starszy wiek pacjentek tolerancja dawki leków hipotensyjnych może być potencjalnie większa, a docelowe wartości ciśnienia tętniczego nieco wyższe. Jednak w preeklampsji nałożonej na nadciśnienie przewlekłe z powikłaniami narządowymi (np. cukrzycą, chorobami nerek), a więc najczęściej w późnej preeklampsji, zaleca się osiąganie niższych wartości docelowych ciśnienia rozkurczowego (<80 mmHg), co chroni przed progresją zmian naczyniowych. Należy też zwrócić uwagę, że leczenie pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym choć przede wszystkim chroni przed powikłaniami w ośrodkowym układzie nerwowym, to jednak nie zmniejsza częstości występowania przedwczesnego oddzielenia się łożyska i nałożonej, późnej preeklampsji. W terapii powinno się uwzględniać: stopień upośledzenia nerek, występowanie neuropatii czy choroby niedokrwiennej serca.

W leczeniu wczesnej preeklampsji czas stosowania leków hipotensyjnych jest potencjalnie dłuższy niż w terapii późnej preeklampsji. Wiąże się to z potencjalnie większym ryzykiem pojawienia się objawów ubocznych. Ze względu na częste występowanie IUGR w przypadku stwierdzenia tego powikłania ciśnienie powinno być obniżane szczególnie powoli do wyższych wartości docelowych, pod kontrolą KTG i ścisłą kontrolą przepływów naczyniowych.

Podsumowanie

Stan przedrzucawkowy jest jednym z najcięższych powikłań ciąży, z jakimi stykamy się w codziennej praktyce położniczej. Odpowiednio wczesne wyodrębnienie pacjentek z grupy ryzyka wystąpienia preeklampsji, zarówno wczesnej, jak i późnej, pozwala na zastosowanie farmakologicznej profilaktyki wystąpienia stanu przedrzucawkowego za pomocą niskodawkowej terapii ASA, a także na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zarówno matczynych, jak i płodowych. Postępowanie (farmakologiczne oraz niefarmakologiczne) powinno być zindywidualizowane i oparte nie tylko na tym, czy jest to wczesna, czy późna postać preeklampsji, lecz przede wszystkim na ocenie stanu klinicznego matki i płodu. Leczenie ma charakter objawowy, a główny problem stanowi wybór optymalnego terminu zakończenia ciąży.