Diagnostyka przy podejrzeniu raka błony śluzowej trzonu macicy

najczęstszym nowotworem złośliwym żeńskich narządów płciowych w krajach rozwiniętych ² . Globalnie obserwuje się niepokojący wzrost liczby zgonów z powodu tej choroby. Mimo to rak endometrium charakteryzuje się stosunkowo małą umieralnością w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi, co związane jest z faktem, że wczesnym objawem raka endometrium – skłaniającym kobiety do pilnego zgłoszenia się do ginekologa – jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych. Dzięki powyższemu rak endometrium najczęściej rozpoznawany jest we wczesnych stadiach choroby i ograniczony tylko do macicy, co przekłada się na wysoki odsetek całkowitego wyleczenia pacjentek. Jednakże zrozumienie podstawowych aspektów diagnostyki, takich jak klasyfikacja histologiczna i molekularna, jest kluczowe dla skutecznego i zindywidualizowanego leczenia pacjentek dotkniętych tą postacią raka.

Podział histologiczny raka endometrium według Bokhmana oparty jest na cechach klinicznych nowotworu. Według tej klasyfikacji wyróżnia się 2 główne typy raka endometrium: rak endometrioidalny i rak nieendometrioidalny ³ . Rak I typu – endometrioidalny – stanowi większość (80-90%) wszystkich rozpoznań, związany jest z nadmiernym wzrostem endometrium i występuje w grupie pacjentek z hiperestrogenizmem. Natomiast rak II typu stanowi 10-20% przypadków, jest bardziej agresywny i związany z atrofią endometrium.

W obliczu wyników badań opartych na dokonaniach The Cancer Genome Atlas (TCGA) powyższy podział wydaje się nieaktualny ⁴ . Coraz więcej dowodów wskazuje na istnienie różnych podtypów molekularnych raka endometrium, co pozwala na lepsze zrozumienie jego patogenezy i rozwój terapii ukierunkowanych molekularnie. Diagnostyka raka endometrium powinna zostać oparta na identyfikacji markerów molekularnych, które umożliwiłyby zindywidualizowanie strategii leczenia operacyjnego i uzupełniającego.

Wskazania do weryfikacji endometrium

Definicja nieprawidłowych krwawień macicznych (AUB – abnormal uterine bleeding) jest szeroka. Według American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) do AUB zalicza się krwawienia niezwiązane z ciążą, które odbiegają od powszechnie przyjętych norm pod względem regularności, częstotliwości, czasu trwania czy objętości utraconej krwi. Wśród wielu przyczyn nieprawidłowości, głównie łagodnych i czynnościowych, wymienia się również rozrosty endometrium z atypią oraz raka endometrium. Najistotniejsza zatem wydaje się selekcja pacjentek, którym należy zalecić pogłębioną diagnostykę inwazyjną pod postacią biopsji endometrium (biopsja aspiracyjna, łyżeczkowanie lub histeroskopia). W przypadku nieprawidłowego krwawienia w okresie przedmenopauzalnym możliwym postępowaniem jest stratyfikacja ryzyka u pacjentek na podstawie wieku.

U kobiet powyżej 45 roku życia akceptowalne jest wykonanie biopsji endometrium jako diagnostyki pierwotnej. Poniżej tej granicy wiekowej procedurę tę zaleca się w przypadku stwierdzenia czynników ryzyka patologii endometrium (otyłość, zespół policystycznych jajników [PCOS – polycystic ovary syndrome], brak porodów, stosowanie tamoksyfenu), braku skuteczności leczenia zachowawczego i nawracających nieprawidłowych krwawień. W okresie pomenopauzalnym nasze działania diagnostyczne mają na celu wykluczenie patologicznych rozrostów endometrium. Podstawą diagnostyki wstępnej jest wykonanie badania ultrasonograficznego (USG). Wśród pacjentek bez czynników ryzyka patologii endometrium w razie pierwszego incydentu krwawienia stwierdzono wysoką ujemną wartość predykcyjną dla raka endometrium, sięgającą 99% w przypadku grubości endometrium ≤4 mm ⁵ . Jednakże utrzymujące się krwawienia maciczne, jak również brak możliwości oceny endometrium w badaniu USG są wskazaniami do pogłębienia diagnostyki jamy macicy. W przypadku pacjentek bez objawów, u których stwierdza się poszerzenie echa endometrium, zaleca się podejście zindywidualizowane, oparte na obrazie ultrasonograficznym i obecności czynników ryzyka patologii endometrium. Dane z piśmiennictwa sugerują, że pomiar grubości endometrium wynoszący ≥11 mm wiąże się z 2-3-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju raka endometrium lub atypii ⁶ .

Kolejnym aspektem diagnostyki wstępnej w przypadku AUB jest wybór metody biopsji endometrium. Wykonywane na ślepo łyżeczkowanie czy biopsja aspiracyjna charakteryzują się czułością na poziomie około 90%, obarczone są jednak 10-procentowym ryzykiem uzyskania wyników fałszywie ujemnych ⁷ . W piśmiennictwie można znaleźć wiele badań, których wyniki sugerują, że nie można jednoznacznie stwierdzić przewagi którejkolwiek z wyżej wymienionych metod weryfikacji endometrium. W przypadku biopsji aspiracyjnej niektórzy autorzy podają wysoki odsetek niediagnostycznych wyników zabiegu i brak pobrania adekwatnego materiału tkankowego. Jeżeli jednak pobrany zostanie reprezentatywny materiał, wówczas czułość tej metody jest bardzo wysoka – sięga 99% w grupie pacjentek w okresie pomenopauzalnym. Pewnym rozwiązaniem powyższej sytuacji jest wykonanie zabiegu histeroskopii, który jako jedyny umożliwia zidentyfikowanie zmian ogniskowych (np. polipów) w jamie macicy i pozwala na pobranie wycinków celowanych. Ergenoglu i wsp. opublikowali interesujące wyniki badania prospektywnego, w którym oceniono dokładność wykonanych na pierwszym etapie biopsji aspiracyjnej lub łyżeczkowania, dokonując następczej histeroskopii typu second look. Histeroskopia second look umożliwiła rozpoznanie dodatkowych przypadków zmian przed- i nowotworowych w obrębie endometrium ⁸ . Van Hanegem i wsp. ogłosili interesujące wyniki prospektywnego badania randomizowanego, przeprowadzonego w 12 holenderskich ośrodkach ⁹ . Do próby klinicznej włączono 200 pacjentek, u których wystąpiło krwawienie pomenopauzalne, grubość endometrium w badaniu USG wynosiła ponad 4 mm, a na podstawie wstępnej diagnostyki za pomocą biopsji aspiracyjnej wykluczono zmiany atypowe. Po uzyskaniu wyniku biopsji aspiracyjnej dokonano randomizacji pacjentek, przydzielając je w równym stosunku do dwóch grup: postępowania wyczekującego i zabiegu histeroskopowego. Punktem pierwszorzędowym badania było wystąpienie kolejnego krwawienia w ciągu roku. Nie odnotowano różnic w podgrupach pod kątem przyjętego punktu pierwszorzędowego, jednak wykonanie histeroskopii pozwoliło na wykrycie 3 przypadków raka endometrium i 3 przypadków rozrostu endometrium z atypią mimo uzyskania prawidłowego wyniku wstępnej diagnostyki za pomocą biopsji aspiracyjnej. Histeroskopia (szczególnie z biopsją celowaną, ewentualnie uzupełniona następczym łyżeczkowaniem) wydaje się najdokładniejszą metodą diagnostyczną, jaką obecnie dysponujemy w przypadku podejrzenia patologii endometrium i AUB. Samodzielna biopsja endometrium lub łyżeczkowanie pozostają jednak akceptowalnymi metodami diagnostyki przedoperacyjnej według powszechnie przyjętych zaleceń (European Society for Medical Oncology [ESMO], Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej [PTGO]) ^{10, 11} .

Następnym aspektem wstępnej diagnostyki raka endometrium jest dokładność i powtarzalność wyników histopatologicznych uzyskanych podczas szeroko pojętej biopsji endometrium w stosunku do ostatecznego rozpoznania patomorfologa po wycięciu macicy. Brak zgodności między powyższymi wynikami może dotyczyć nie tylko stopnia złośliwości histologicznej (grading), lecz także typu histologicznego nowotworu. W metaanalizie autorstwa Visser i wsp., obejmującej łącznie 12 459 pacjentek, wykazano wysoki poziom niezgodności wyników histopatologicznych ¹² . Najgorsze wyniki uzyskano w przypadku przedoperacyjnej oceny raków endometrioidalnych w II stopniu złośliwości histologicznej (grading 2) – 0,61 (95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,53-0,69). W przypadku najbardziej istotnego klinicznie rozpoznania III stopnia złośliwości histologicznej (grading 3) na podstawie analizy statystycznej wykazano zgodność na poziomie 0,75 (95% CI 0,65-0,96). Obniżenie stopnia złośliwości histologicznej dotyczyło aż 25% próbek, natomiast podwyższenie – 21% przypadków. Poziom zgodności pod kątem typu histologicznego wyniósł 0,81 dla raków nieendometrioidalnych i 0,95 dla raków endometrioidalnych.

Biorąc pod uwagę niezgodność wyników oceny przedoperacyjnej, rola oceny molekularnej nowotworu wydaje się jeszcze bardziej istotna (szczegółowy opis typów molekularnych znajduje się w dalszej części artykułu). Każdy wynik badania patomorfologicznego powinien zawierać szereg czynników, które pozwalają na stratyfikację pacjentek do określonych grup ryzyka. Konieczne jest podanie typu histologicznego nowotworu (według aktualnej klasyfikacji WHO) oraz stopnia zróżnicowania histopatologicznego (low grade – G1/2; high grade – G3). Ponadto ze względu na coraz ważniejszą rolę klasyfikacji molekularnej i jej większą zgodność między wynikami przed- i pooperacyjnymi w porównaniu ze standardową oceną histopatologiczną obecnie zaleca się wykonywanie oznaczeń molekularnych już na etapie wyniku weryfikacji endometrium ¹¹ .

Badania podstawowe – kliniczne, laboratoryjne i obrazowe

Diagnostyka obrazowa pozwala na przedoperacyjną ocenę czynników ryzyka zmieniających zakres przeprowadzonego zabiegu oraz wpływa na całokształt decyzji leczniczych. Podczas oceny radiologicznej najistotniejsze jest określenie: stanu węzłów chłonnych, stopnia naciekania w obrębie mięśniówki macicy, obecności nacieku szyjki macicy, przejścia nacieku nowotworowego poza macicę czy potwierdzenie rozsiewu odległego. Analiza przedoperacyjna polega również na: badaniu klinicznym, zleceniu podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia, próby nerkowe i wątrobowe), ocenie stanu ogólnego i towarzyszących schorzeń.

Spośród badań obrazowych preferowaną metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny (MR). Obrazowanie za pomocą MR charakteryzuje się optymalizacją kontrastu między zmianami patologicznymi a prawidłowymi tkankami, wysoką rozdzielczością przestrzenną, co powoduje, że jest badaniem z wyboru w przypadku oceny tkanek miękkich. MR pozwala na dokładną ocenę naciekania mięśniówki oraz szyjki macicy. Dynamiczne obrazowanie MR z dożylnym podaniem środka kontrastującego oraz obrazowanie T2-zależne są szczególnie polecane podczas oceny nowotworów trzonu macicy. Powyższe opcje MR poprawiają dokładność oceny głębokości naciekania miometrium i zajęcia szyjki macicy oraz obecności przerzutów węzłowych. Szacuje się, że ich dokładność w ocenie nacieku miometrium wynosi 98%, a w przypadku zajęcia szyjki macicy – 90% ¹³ .

Tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej oraz klatki piersiowej z dożylnym podaniem kontrastu służy głównie wykluczeniu rozsiewu choroby nowotworowej i potwierdzeniu ewentualnych ognisk raka poza narządem rodnym ¹⁴ . Ocena narządów miednicy mniejszej w badaniu TK jest znacznie mniej dokładna niż za pomocą MR.

Dane z piśmiennictwa wskazują na dużą dokładność badania USG (przezpochwowe i sondą brzuszną) w ocenie miejscowego zaawansowania raka endometrium. Wartość diagnostyczna eksperckiego USG w ocenie naciekania miometrium jest podobna do wartości badania MR. W przypadku naciekania szyjki macicy badanie USG charakteryzuje się jednak mniej dokładnymi możliwościami oceny. Rola eksperckiego USG w diagnostyce raka endometrium znalazła odzwierciedlenie w europejskich rekomendacjach leczenia powyższej jednostki chorobowej ¹⁵ . Wykonywanie USG po zabiegu biopsji aspiracyjnej, z racji zwiększonego ryzyka występowania artefaktów, nie jest zalecane.

W ciągu wielu lat leczenia raka endometrium stosowano różnorodne sposoby oceny stopnia naciekania miometrium. Jedną z metod diagnostyki było wykonanie badania śródoperacyjnego na mrożonym materiale macicy w celu oszacowania głębokości nacieku, co miało znaczenie w przeprowadzeniu ewentualnej limfadenektomii. Z racji szerokiego zastosowania metody węzła wartownika badanie śródoperacyjne nie jest obecnie wykonywane. Ponadto charakteryzowało się ono niskim poziomem zgodności z wynikiem oceny pooperacyjnej w tkankach utrwalonych parafiną.

Charakterystyka typów molekularnych

W wyniku realizacji projektu TCGA w 2013 roku scharakteryzowano 4 molekularne podtypy raka endometrium różniące się profilem mutacji i rokowaniami:

• nowotwory z mutacją w obrębie genu POLE (POLE-mut – POLE-ultramutated)
• nowotwory z wysoką niestabilnością mikrosatelitarną (MSI-H – microsatellite instability hypermutated)
• nowotwory o niskiej liczbie kopii/stabilne mikrosatelitarnie (copy number low/microsatellite stable)
• nowotwory o wysokiej liczbie kopii/surowiczopodobne (copy number high/serous like) ⁴ .

Mutacje w obrębie genu POLE wykrywane są w zaledwie 5-15% przypadków raka endometrium. Powyższa podgrupa molekularna charakteryzuje się dużym ładunkiem mutacji (>100 mut/Mb), stabilnością mikrosatelitarną i bardzo małą zmiennością liczby kopii genów. Raki zaliczane do podgrupy POLE-mut często cechują się wysokim stopniem złośliwości histologicznej i reprezentują endometrioidalny podtyp nowotworu. Najistotniejszą ich cechą kliniczną jest doskonałe rokowanie i długoletnie przeżycie pacjentek pod warunkiem wykrycia wariantu mutacji w obrębie genu POLE (patologiczne warianty: p.Pro286Arg, p.Val411Leu, p.Ser297Phe, p.Ala456Pro i p.Ser459Phe). Podgrupa MSI-H charakteryzuje się defektem systemu naprawy niesparowanych zasad (MMR – mismatch repair), co prowadzi do niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) i zjawiska hipermutacji (10-100 mut/Mb). Kolejna podgrupa z małą zmiennością liczby kopii genów (copy number low) obejmuje raki endometrium typu low grade, w których nie występuje zjawisko MSI. Ostatnią podgrupę według podziału TCGA tworzą raki surowicze z mutacją w obrębie genu p53 o wysokiej zmienności liczby kopii genów (copy number high), charakteryzujące się najgorszym rokowaniem.

Powyższa klasyfikacja posłużyła do stworzenia bardziej praktycznego podziału opartego na badaniach grup Leiden/TransPORTEC oraz Vancouver/PROMISE ^{16, 17} . Kontynuacja badań zapoczątkowanych przez TCGA doprowadziła do wprowadzenia nowego podziału molekularnego do codziennej praktyki ginekologa onkologa. W tym przypadku również wyróżniono 4 podgrupy raków endometrium, których przyporządkowanie zależy od wyników badań immunohistochemicznych (IHC) pod kątem proteiny p53, MSI-H czy sekwencjonowania następnej generacji (NGS – next-generation sequencing) w kierunku mutacji genu POLE:

• nowotwory z mutacją w obrębie genu POLE
• nowotwory z upośledzeniem MMR (MMRd – mismatch repair deficient), które charakteryzują się MSI
• nowotwory z nieprawidłowym wynikiem p53 (p53-abn – p53-abnormal; CNhigh)
• nowotwory niesklasyfikowane pod względem molekularnym (NSMP – no-specific molecular profile; CNlow).

Rycina 1. Uproszczony algorytm klasyfikacji molekularnej raka endometrium

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, opartymi na algorytmach zaproponowanych przez wspomniane powyżej grupy badawcze, zaleca się już na poziomie uzyskania wyniku weryfikacji endometrium przeprowadzenie pełnej analizy molekularnej lub skróconej według klasyfikatora Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer (ProMisE) (ryc. 1). Algorytm ProMisE zakłada analizę molekularną wszystkich raków endometrium, w pierwszym etapie pod kątem mutacji genu POLE. W kolejnym kroku, w razie braku mutacji genu POLE, dokonuje się oceny statusu MMR (badanie IHC białek MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Utrata ekspresji przynajmniej jednej z protein MMR pozwala zaklasyfikować raka jako MMRd. Ostatecznym etapem jest ocena IHC proteiny p53, która pozwala na zaklasyfikowanie raka do grupy p53-abn. W przypadku braku mutacji p53 raka przypisuje się do podgrupy NSMP. Użycie klasyfikatora ProMisE wydaje się możliwe do zastosowania w każdej pracowni histopatologicznej, oparte jest głównie na metodach immunohistochemicznych. Jedynie ocena mutacji genu POLE wymaga metod biologii molekularnej – NGS. Inną opcją zalecaną przez PTGO zgodnie z rekomendacjami dotyczącymi raka endometrium z 2023 roku, zamiast wykorzystania opisanego powyżej algorytmu, jest możliwość zastosowania kompleksowego algorytmu z jednoczesną oceną statusu p53, MMR i POLE (zarówno IHC, jak i NGS), wraz z dodatkowym badaniem mutacji w zakresie genów BRCA, CTNNB1, POLD1 ¹¹ .

Klasyczna stratyfikacja ryzyka pozwalająca na identyfikację pacjentek z grupy wysokiego ryzyka oparta była na: typie histologicznym, głębokości nacieku, gradingu (G3), obecności nacieków przestrzeni limfatycznych (LVSI – lymphovascular space invasion). Obecnie zastosowanie klasyfikacji molekularnej wpłynęło na przedoperacyjną selekcję pacjentek wymagających bardziej agresywnego postępowania leczniczego lub odstąpienia od ryzykownych procedur zabiegowych. Nowy podział molekularny może określać w dokładny sposób ryzyko występowania przerzutów do węzłów chłonnych. Limfadenektomia jest zalecana u chorych z pośrednim wysokim i wysokim ryzykiem przerzutów w radiologicznie niepodejrzanych węzłach chłonnych w przypadku raka w I-II stopniu zaawansowania według International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). W razie stwierdzenia mutacji genu POLE rak endometrium I-II stopnia według klasyfikacji FIGO jest przypisywany do grupy niskiego ryzyka. Natomiast detekcja nieprawidłowości w obrębie p53 decyduje o włączeniu nowotworu do grupy wysokiego ryzyka.

Podsumowanie

Diagnostyka przy podejrzeniu raka endometrium uległa zmianie po opublikowaniu wyników badań grupy badawczej TCGA. Obecnie coraz większą wagę przykłada się do klasyfikacji molekularnej nowotworu, która decyduje o wyborze zindywidualizowanego postępowania leczniczego. Zgodnie z rekomendacjami PTGO diagnostyka molekularna zalecana jest już na etapie oceny przedoperacyjnej. Pozostałe etapy diagnostyczne pozostają takie same od lat. Podstawę stanowi weryfikacja endometrium z pomocą biopsji aspiracyjnej, łyżeczkowania czy histeroskopii. Po uzyskaniu wstępnego wyniku badania patomorfologicznego zaleca się wdrożenie metod diagnostyki obrazowej, wśród których eksperckie USG czy MR pozostają metodami z wyboru w ocenie lokalnego naciekania nowotworu.