Co znajdziesz w artykule?
  • Ciąża wielopłodowa – rodzaje, częstość występowania oraz wpływ metod wspomaganego rozrodu na jej powstawanie, rozpoznanie, powikłania matczyne i płodowe
  • Optymalny termin zakończenia ciąży wielopłodowej oraz bezpieczny sposób jej rozwiązania
  • Postępowanie w przypadku powikłań podczas ciąży wielopłodowej, takich jak poród przedwczesny czy zmiana położenia lub obumarcie jednego z płodów
Spis treści

Ciąże wielopłodowe stanowią jedno z największych wyzwań położniczych, przed jakimi stają lekarze ginekolodzy oraz położne. W Polsce ciąże te stanowią około 2,6% wszystkich urodzeń 1 . Częstość występowania ciąż wielopłodowych, a szczególnie bliźniaczych dwuzygotycznych, jest zależna od wielu czynników. Do najważniejszych z nich należą czynniki matczyne, takie jak: rasa, rodność, wiek, wzrost, masa ciała, stan po zaprzestaniu przyjmowania antykoncepcji hormonalnej, ciąża wielopłodowa w

wywiadzie. Odsetek ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych poczętych naturalnie utrzymuje się na dość stabilnym poziomie i wynosi 0,4% 2 . Obserwuje się wzrost liczby ciąż wielopłodowych (przede wszystkim trojaczych, czworaczych, pięcioraczych) w krajach wysokorozwiniętych, głównie na skutek ingerencji lekarskiej poprzez zastosowanie technik wspomaganego rozrodu 3 . Dzięki rozwojowi medycyny perinatalnej, a szczególnie ultrasonografii, możemy z dużą dokładnością już w początkowych tygodniach rozpoznać ciążę wielopłodową, określić jej kosmówkowość i owodniowość, a w okresie okołoporodowym ustalić położenie płodów oraz oszacować przewidywalną ich urodzeniową masę ciała. Dzięki tym podstawowym danym wzrasta szansa trafnej kwalifikacji ciężarnej do porodu drogami natury lub cięcia cesarskiego.

Rozpoznanie ciąży wielopłodowej

Rozwój perinatologii i metod ultrasonografii pozwala rozpoznać ciążę wielopłodową już na jej wczesnym etapie. Przed erą ultrasonografii ciążę wielopłodową można było podejrzewać, gdy stwierdzono znaczną rozbieżność między datą zatrzymania miesiączki a aktualną wielkością macicy. Dodatkowo w wynikach badań laboratoryjnych zauważalne były wyższe wartości hormonów produkowanych przez kosmówkę: laktogenu łożyskowego, gonadotropiny kosmówkowej, α-fetoproteiny, specyficznych białek (osoczowego białka ciążowego A [PAPP-A – pregnancy-associated plasma protein A], SP1), fibronektyny, estrogenu, progesteronu 4 . Dzięki ultrasonografii możemy potwierdzić ciążę już w 4-5 tygodniu od ostatniej miesiączki, a tydzień później zbadać rytm serca u płodów. Wówczas można ustalić liczbę zarodków w jamie macicy ze 100-procentową pewnością. Zgodnie z rekomendacjami Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) rozpoznanie mnogości ciąży oraz jej kosmówkowości powinno się odbyć do 14 tygodnia ciąży. W przypadku konsultacji ciężarnej po raz pierwszy po 14 tygodniu ciąży i stwierdzenia płodów tej samej płci należy uznać, że ciąża jest jednokosmówkowa 5 .

Ciąże bliźniacze dwukosmówkowe dwuowodniowe (2K2O) we wczesnym badaniu ultrasonograficznym (USG) rozpoznaje się na podstawie obecności 2 pęcherzyków ciążowych rozdzielonych przegrodą – objaw dwóch obręczy (two rings sign). Dodatkowo płody rozdzielone są grubą błoną (>2 mm) złożoną z 2 warstw kosmówki i 2 warstw owodni. Kształt błony rozdzielającej płody w stosunku do powierzchni kosmówkowej łożyska przypomina literę lambda (λ) (ryc. 1A).

Rycina 1A, B. Badanie ultrasonograficzne wykonane w I trymestrze ciąży. A. Ciąża bliźniacza dwukosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone grubą warstwą 2 błon kosmówki i 2 błon owodni (objaw λ). B. Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone tylko 2 cienkimi warstwami owodniowymi (objaw τ)

Rycina 1A, B. Badanie ultrasonograficzne wykonane w I trymestrze ciąży. A. Ciąża bliźniacza dwukosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone grubą warstwą 2 błon kosmówki i 2 błon owodni (objaw λ). B. Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone tylko 2 cienkimi warstwami owodniowymi (objaw τ)

Rycina 1A, B. Badanie ultrasonograficzne wykonane w I trymestrze ciąży. A. Ciąża bliźniacza dwukosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone grubą warstwą 2 błon kosmówki i 2 błon owodni (objaw λ). B. Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone tylko 2 cienkimi warstwami owodniowymi (objaw τ)

Rycina 1A, B. Badanie ultrasonograficzne wykonane w I trymestrze ciąży. A. Ciąża bliźniacza dwukosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone grubą warstwą 2 błon kosmówki i 2 błon owodni (objaw λ). B. Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa, płody są oddzielone tylko 2 cienkimi warstwami owodniowymi (objaw τ)

W przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej (1K2O) 2 pęcherzyki ciążowe zlokalizowane są w obrębie jednej obręczy (one ring sign). Płody rozdzielone są cienką przegrodą (<2 mm) złożoną jedynie z 2 warstw owodni. Przegroda ta łączy się bezpośrednio z powierzchnią kosmówki w kształcie litery tau (τ) (ryc. 1B).

Ciążę jednokosmówkową jednoowodniową (1K1O) potwierdza się na podstawie obecności 2 pęcherzyków żółtkowych, które położone są bardzo blisko siebie – tzw. objaw ósemki (eight sign).

Dodatkowym

Rycina 2. Splątane pępowiny płodów. Zdjęcie wykonane podczas cięcia cesarskiego ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej

Rycina 2. Splątane pępowiny płodów. Zdjęcie wykonane podczas cięcia cesarskiego ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej

markerem ciąży 1K1O jest objaw splątania pępowiny, który można uwidocznić za pomocą kolorowego i pulsacyjnego dopplera 6, 7 (ryc. 2). W przypadku ciąży trojaczej można wyróżnić trojaczki: trójzygotyczne, dwuzygotyczne oraz monozygotyczne. Podobnie jak w ciążach bliźniaczych wykorzystuje się objaw lambda lub tau między płodami w celu określenia kosmówkowości ciąży.

Dane dotyczące ciąż czworaczych i wyższej krotności są bardzo ograniczone.

Rodzaje ciąż wielopłodowych

Ciąże bliźniacze dzielimy na dwuzygotyczne i jednozygotyczne. Ciąża dwuzygotyczna powstaje w wyniku zapłodnienia 2 komórek jajowych przez 2 różne plemniki. Płody mają różne materiały genetyczne i mogą być różnej płci. Do powstania ciąży monozygotycznej dochodzi, gdy komórka jajowa zostanie zapłodniona przez jeden plemnik, a następnie ulegnie podziałowi. W zależności od dnia, w którym ten podział nastąpił, ciąże jednozygotyczne dzielimy na: ciążę dwukosmówkową dwuowodniową (podział do 4 dnia od zapłodnienia; ryc. 3), ciążę jednokosmówkową dwuowodniową (podział między 5 a 6 dniem od zapłodnienia; ryc. 4), ciążę jednokosmówkową jednoowodniową (podział między 7 a 14 dniem od zapłodnienia; ryc. 5). Po 14 dniach od zapłodnienia dochodzi do niecałkowitego podziału komórki jajowej i do powstania bliźniąt zrośniętych (ryc. 6). Płody ciąż jednokosmówkowych mają identyczny materiał genetyczny oraz te same cechy fenotypowe.

Rycina 3. Łożyska w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej – widoczna wyraźna, gruba błona rozdzielająca płody

Rycina 3. Łożyska w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej – widoczna wyraźna, gruba błona rozdzielająca płody

Rycina 4. Łożysko w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej powikłanej sFGR jednego z płodów – widoczna cienka pępowina płodu z sFGR oraz cienka warstwa 2 owodni oddzielająca płody

Rycina 4. Łożysko w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej powikłanej sFGR jednego z płodów – widoczna cienka pępowina płodu z sFGR oraz cienka warstwa 2 owodni oddzielająca płody

Rycina 5. Łożysko w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej – brak błony rozdzielającej płody

Rycina 5. Łożysko w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej – brak błony rozdzielającej płody

Rycina 6. Płody nierozdzielone, ciąża obumarła w 18 tygodniu

Rycina 6. Płody nierozdzielone, ciąża obumarła w 18 tygodniu

Blisko połowa ciąż trojaczych powstaje z zapłodnienia 2 komórek jajowych, z których jedna ulega dalszym podziałom. W mniej więcej 25% przypadków dochodzi do zapłodnienia 3 osobnych komórek jajowych. Reszta tych ciąż rozwija się w wyniku powtórnego podziału pierwotnie pojedynczej komórki jajowej, która uległa zapłodnieniu 8 .

Ciąża czworacza jest najczęściej dwuzygotyczna, a więc podziałowi ulegają zapłodnione już 2 komórki jajowe.

Powikłania ciąż wielopłodowych

Ciąże wielopłodowe uznawane są za ciąże wysokiego ryzyka. Wiążą się ze zwiększonym odsetkiem powikłań zarówno dla matki, jak i dla płodów. Pacjentki w ciąży wielopłodowej powinny pozostawać pod opieką ośrodków perinatalnych III stopnia referencyjności.

Do najczęstszych powikłań płodowych należą: wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, poród przedwczesny, wady wrodzone płodów. Częstość występowania wad wrodzonych jest blisko 4 razy większa u bliźniąt jednojajowych niż u bliźniąt dwuzygotycznych. Ryzyko porodu przedwczesnego wynika z wielu czynników: rozciągnięcia mięśnia macicy, zwiększonej produkcji oksytocynazy i prostaglandyn, stresu związanego z ciążą u pacjentki i niewydolności cieśniowo-szyjkowej 9 . Etiologia selektywnego wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu (sFGR – selective fetal growth restriction) jest najczęściej związana z nierównomiernym podziałem płyty łożyskowej między płodami. Rzadziej niż w ciążach pojedynczych dochodzi do makrosomii płodów i wystąpienia ciąży po terminie.

W przypadku bliźniąt jednokosmówkowych może dojść do powikłań wynikających ze wspólnego krążenia łożyskowego, tj. do zespołu przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome). Patologia ta wynika z niezrównoważonego przepływu krwi między płodami przez obecne w łożysku anastomozy powierzchowne tętniczo-tętnicze w postaci ostrej oraz przez anastomozy głębokie tętniczo-żylne w postaci przewlekłej. Schorzenie charakteryzuje się wystąpieniem sekwencji małowodzie u dawcy– wielowodzie u biorcy. Dodatkowo u płodu dawcy dochodzi do hipotensji, hipowolemii, niedokrwistości i hipotrofii 10 . Cechy prognostyczne TTTS widoczne są już w I trymestrze ciąży i należą do nich: różnica w przezierności karkowej między płodami o 2 odchylenia standardowe (SD – standard deviation), objaw fałdowania błony rozdzielającej, nieprawidłowy przepływ dopplerowski w przewodzie żylnym 11 .

Zespół anemia–policytemia (TAPS – twin anemia-polycythemia sequence) to powikłanie, w którym jedno z bliźniąt ma niedokrwistość, a drugie nadkrwistość. Od TTTS odróżnia go brak sekwencji małowodzie–wielowodzie. Rozpoznanie prenatalne TAPS opiera się na różnicy w szczytowej prędkości skurczowej (PSV – peak systolic velocity) w tętnicy środkowej mózgu (MCA – middle cerebral artery) wynoszącej >1,5 MoM (MoM – multiple of median; wielokrotność mediany) u jednego płodu i <0,8 MoM u drugiego płodu. Zaburzenie to jest spowodowane istnieniem małych (<1 mm) zespoleń tętniczo-tętniczych, z jednokierunkowym przepływem krwi 12 .

Ciąża wielopłodowa związana jest również z licznymi powikłaniami dla matki, które są częstsze niż w przypadku ciąż pojedynczych 13 . Jednym z pierwszych następstw ciąży wielopłodowej u kobiety są zmiany hemodynamiczne w krążeniu. Zwiększa się pojemność wyrzutowa serca, ale również objętość osocza, a co za tym idzie – wzrasta ryzyko obrzęku płuc i niedokrwistości 14 . Ponadto istotnie zwiększa się ryzyko rozwoju nadciśnienia ciążowego i stanu przedrzucawkowego 15 . Częściej obserwuje się zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego: cholestazę ciążową, ostre stłuszczenie wątroby, niepowściągliwe wymioty ciężarnych 16 .

Ograniczenia w metodach wspomaganego rozrodu

Zarówno w Polsce, jak i na świecie od lat 70. XX wieku obserwuje się wzrost liczby ciąż wielopłodowych. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2021 roku ciąże wielopłodowe stanowiły 2,6% wszystkich porodów 17 . Oprócz czynników środowiskowych i demograficznych wpływających na powstanie ciąż dwuzygotycznych na częstość występowania ciąż o większej liczbie płodów ma zasadniczy wpływ rozwój metod wspomaganego rozrodu.

Techniki te są odpowiedzią na narastający problem niepłodności żeńskiej i męskiej. Z kolei następstwem leczenia niepłodności jest niejednokrotnie wystąpienie jatrogennej ciąży wielopłodowej. Ograniczenie liczby transferowanych zarodków podczas procedury zapłodnienia in vitro (IVF – in vitro fertilization) ma na celu głównie uzyskanie ciąży pojedynczej. Następstwem tego będzie zmniejszenie powikłań towarzyszących ciąży wielopłodowej, m.in. porodu przedwczesnego, powikłań matczynych i płodowych.

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono analizę danych statystycznych dotyczących ciąż wielopłodowych. Oszacowano, że około 36% ciąż bliźniaczych i aż 77% ciąż trojaczych i o większej liczbie płodów powstało dzięki metodom wspomaganego rozrodu. Sytuacja ta wymagała wprowadzenia ograniczeń w liczbie transferowanych do jamy macicy zarodków w trakcie IVF 18 .

Już w końcu lat 90. XX wieku American Society for Reproductive Medicine (ASRM) wydało zalecenia dotyczące ograniczenia liczby przenoszonych zarodków w zależności od: wieku pacjentki, jakości zarodków, możliwości kriokonserwacji zarodków dobrej jakości, euploidii. Wytyczne zostały zaktualizowane w 2017 roku 19 . W Polsce w 2018 roku opublikowano rekomendacje w zakresie diagnostyki i leczenia niepłodności. Ujęto w nich wytyczne dotyczące liczby zarodków w trakcie transferu in vitro. U pacjentek <35 roku życia dopuszczono transfer jednego zarodka, a u kobiet >35 roku życia – maksymalnie 2 zarodków. Odstępstwem od reguły są pacjentki ze zmniejszoną szansą na powodzenie procedury (nieudana próba IVF, wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej [ICSI – intracytoplasmic sperm injection] w wywiadzie, zarodki złej jakości). Wówczas zezwala się u kobiet <35 roku życia na przeniesienie 2 zarodków. Zalecenia te miały na celu przede wszystkim zmniejszenie liczby powikłań w ciąży wielopłodowej, a także zachorowalności i umieralności noworodków 20 .

Oprócz procedur IVF czy ICSI ryzyko ciąży wielopłodowej wzrasta podczas stosowania leków stymulujących owulację, takich jak octan klomifenu, letrozol czy gonadotropina. Efekty indukcji owulacji powinny być ściśle monitorowane ultrasonograficznie przez lekarza, a wskazania do samej indukcji muszą być precyzyjnie określone, gdyż może ona skutkować ciążą wielopłodową.

Poród przedwczesny jako powikłanie ciąży wielopłodowej

Poród w ciąży wielopłodowej jest obecnie jednym z większych wyzwań współczesnego położnictwa. W dobie rozwoju metod wspomaganego rozrodu, szczególnie niekontrolowanego odsetka indukcji owulacji, a co za tym idzie – ciąż wielopłodowych, pojawiają się nowe pytania dotyczące bezpiecznego sposobu rozwiązania ciąży oraz optymalnego terminu jej zakończenia.

Ciąże wielopłodowe charakteryzują się większą liczbą porodów przedwczesnych w stosunku do ciąż pojedynczych. Należy również wspomnieć o jatrogennym porodzie przedwczesnym związanym ze wskazaniami położniczymi do wcześniejszego zakończenia ciąży. Sytuacje te wikłają ponad 50% ciąż bliźniaczych 21 .

W badaniach dotyczących stosowania progesteronu w ciąży wielopłodowej jako profilaktyki porodu przedwczesnego potwierdzono, że nie zmniejsza on częstości wystąpienia porodu przedwczesnego w przypadku ciąż bliźniaczych i trojaczych. Prewencyjne stosowanie progesteronu w formie doustnej czy dopochwowej nie wpływa zatem na wydłużenie czasu trwania ciąży wielopłodowej 22, 23 . Badania wykazały, że profilaktyczne przyjmowanie jakichkolwiek leków tokolitycznych czy β-mimetyków także nie ma znaczenia w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu w ciąży wielopłodowej. Wręcz przeciwnie – może przyczynić się do powikłań u matki, takich jak: obrzęk płuc, powikłania sercowe czy rozwój cukrzycy ciążowej 24, 25 .

Nie należy również rutynowo stosować pessara szyjkowego czy prewencyjnie wdrażać reżimu łóżkowego 26 .

Równocześnie w przypadku bezobjawowego rozwierania szyjki macicy przed 24 tygodniem ciąży zasadne jest założenie szwu okrężnego ratunkowego. Przed zabiegiem sugeruje się wykonanie amniopunkcji diagnostycznej w celu wykluczenia infekcji wewnątrzowodniowej 27 . W badaniach przeprowadzonych wśród pacjentek w ciąży bliźniaczej z bezobjawowym rozwieraniem szyjki wykazano, że założenie szwu okrężnego w przypadku szyjki macicy długości <15 mm oraz przy rozwarciu >10 mm zmniejsza ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego i śmiertelności okołoporodowej. Wydłuża również czas trwania ciąży bliźniaczej przy niskim odsetku powikłań wynikających z jego założenia 28, 29 .

Indukcja porodu w ciąży wielopłodowej

W ciąży wielopłodowej zalecane jest wykorzystanie tych samych sposobów do indukcji porodu co w ciąży pojedynczej: prostaglandyny, cewnika Foleya, cewnika Cooka, oksytocyny. Jest to postępowanie bezpieczne, jeśli nie występują dodatkowe przeciwwskazania do stosowania tych metod 30 .

Przy niedojrzałej szyjce macicy można użyć cewnika Foleya, cewnika dwubalonowego Cooka czy też podać prostaglandyny. W przypadku dojrzałej szyjki macicy można rozpocząć indukcję od wlewu dożylnego oksytocyny. Schemat podawania oksytocyny nie różni się od stosowanego w ciąży pojedynczej. Dodatkowo do metod indukcji porodu przy dojrzałej szyjce macicy i odpowiednim jej rozwarciu należą amniotomia lub oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego i wyzwolenie odruchu Fergusona (miejscowe wydzielenie prostaglandyn) 31 .

W przypadku śródporodowego osłabienia czynności skurczowej zasadne jest zastosowanie oksytocyny we wlewie ciągłym. Należy pamiętać, że podczas podawania leku konieczne jest stałe prowadzenie zapisu kardiotokograficznego (KTG) u obu płodów równocześnie, aby uniknąć pomyłkowej oceny rytmu serca płodów.

Pacjentkom w III okresie porodu ciąży bliźniaczej należy zaproponować aktywne prowadzenie tego etapu porodu 26 . Takie postępowanie ma na celu zmniejszenie ryzyka krwotoku poporodowego, który wynika najczęściej z atonii macicy. Zgodnie z zaleceniami National Institute for Health and Care Excellence (NICE) można podać 10 j. oksytocyny domięśniowo po porodzie drugiego dziecka. Procedura może się odbyć przed zaciśnięciem i przecięciem pępowiny. Zgodnie ze stanowiskiem zespołu ekspertów PTGiP w celu profilaktyki krwotoku położniczego w III okresie porodu zaleca się przede wszystkim podanie zamiast krótko działającej oksytocyny jej długo działającego analogu – karbetocyny 32 .

Czas rozwiązania ciąży wielopłodowej

Średni czas trwania ciąży bliźniaczej jest dłuższy niż ciąż trojaczej i o większej krotności. Ryzyko przedwczesnego porodu, a także umieralności okołoporodowej związane jest ściśle z kosmówkowością i owodniowością ciąży 33 . Badania wykazały również, że bliźnięta urodzone przed 32 tygodniem ciąży są bardziej narażone na leukomalację mózgu oraz krwotok dokomorowy niż noworodki urodzone o tym samym czasie z ciąży pojedynczej 34 .

W przypadku ciąż bliźniaczych planowy termin zakończenia ciąży oraz sposób porodu (zabiegowy vs fizjologiczny) uzależnione są od wielu czynników. Poród w ciąży bliźniaczej 2K2O zalecany jest między 37 a 38 tygodniem jej trwania, a ciąży bliźniaczej 1K2O w 36-37 tygodniu. W tym okresie odnotowuje się najmniejszy odsetek umieralności okołoporodowej. Poród naturalny jest możliwy, jeżeli nie współwystępują inne wskazania (położnicze lub pozapołożnicze) do cięcia cesarskiego.

Według rekomendacji American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) poród w ciąży bliźniaczej 2K2O między 38 + 0 a 38 + 6 tygodniem jej trwania wiąże się z najmniejszą liczbą powikłań dla noworodków 35 .

Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy badań kohortowych oceniających powikłania płodowe w przypadku porodu w ciąży bliźniaczej 2K2O między 37 + 0 a 37 + 6 tygodniem jej trwania w stosunku do porodu między 38 + 0 a 38 + 6 tygodniem ciąży wykazano zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej, zachorowalności noworodków i hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii w sytuacji ukończenia ciąży w 38 tygodniu 36 .

W przypadku ciąży bliźniaczej 1K2O zgodnie z polskimi rekomendacjami zaleca się jej zakończenie w 36-37 tygodniu jej trwania, a ciąży 1K1O w 32-34 tygodniu. W stanowisku ACOG oraz SMFM jest znacznie więcej rozbieżności w kwestii rozwiązania ciąży 1K2O, gdyż towarzystwa te sugerują poród między 34 + 0 a 37 + 6 tygodniem ciąży 36 . Według zaleceń Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) kobietom w ciąży 1K2O należy zaproponować planowy poród od 36 + 0 tygodnia ciąży, a przedporodowo zaplanować śródporodową steroidoterapię.

Ciąża 1K1O zgodnie z zaleceniami PTGiP, ACOG i RCOG powinna zostać rozwiązana między 32 a 34 tygodniem jej trwania ze względu na zmniejszenie niekorzystnych wyników położniczych dla płodów urodzonych w tym okresie 37 .

Ciąże trojacze powinny zostać rozwiązane drogą cięcia cesarskiego po 32 tygodniu ich trwania. W przypadku ciąż czworaczych i o większej krotności nie ustalono dotychczas optymalnego czasu ich zakończenia. Wynika to z faktu niewielkiego odsetka występowania tych ciąż. W Klinice Położnictwa i Perinatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie hospitalizowano kobiety w ciąży sześcioraczej (w 2019 roku) oraz pięcioraczej (w 2023 roku). Ciąże u tych pacjentek zostały rozwiązane drogą cięcia cesarskiego w 28 tygodniu. Hospitalizowano również kobietę w ciąży z płodami zrośniętymi, którą zakończono klasycznym cięciem cesarskim w 36 tygodniu.

Zgodnie

Tabela 1. Porównanie zalecanego czasu rozwiązania ciąż wielopłodowych według różnych towarzystw naukowych

Tabela 1. Porównanie zalecanego czasu rozwiązania ciąż wielopłodowych według różnych towarzystw naukowych

z zaleceniami PTGiP z 2018 roku ciąża z większą liczbą płodów niż 2 jest wskazaniem do rozwiązania drogą cięcia cesarskiego po 25 tygodniu jej trwania. W przypadku rozpoczęcia akcji porodowej przed 25 tygodniem ciąży dopuszcza się poród drogami natury. Jest to związane ze skrajnym wcześniactwem i niskim odsetkiem przeżyć płodów niezależnie od drogi porodu (tab. 1).

Droga porodu ciąży bliźniaczej

Do warunków bezpiecznego porodu ciąży bliźniaczej należą położenie główkowe pierwszego płodu i drugiego płodu oraz różnica w masie ciała

Rycina 7. Droga porodu ciąży bliźniaczej

Rycina 7. Droga porodu ciąży bliźniaczej

między płodami nie większa niż 20%. Należy nadmienić, że cięcie cesarskie nie zmniejsza ryzyka śmierci płodu ani zachorowalności noworodka w porównaniu z porodem drogami natury niezależnie od tego, czy drugi płód jest w położeniu główkowym, czy miednicowym (ryc. 7).

W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu z udziałem kobiet w ciążach bliźniaczych rodzących między 32 a 38 tygodniem nie stwierdzono zwiększonej liczby powikłań porodowych w przebiegu porodu siłami natury w stosunku do cięcia cesarskiego. W każdym przypadku pierwszy płód był w pozycji główkowej 38 .

Zgodnie z rekomendacjami PTGiP ciążę wielopłodową należy ukończyć cięciem cesarskim u kobiety po przynajmniej jednym cięciu cesarskim w wywiadzie. Natomiast według zaleceń ACOG pacjentki w ciąży wielopłodowej po jednym zabiegu cięcia cesarskiego w wywiadzie są kandydatkami do porodu drogą pochwową 39 .

Zmiana położenia drugiego płodu po porodzie pierwszego

Po porodzie pochwowym pierwszego płodu może dojść do zmiany położenia drugiego płodu z główkowego na miednicowe (20% przypadków) 40 . W takiej sytuacji można zaproponować pacjentce wykonanie obrotu zewnętrznego. Warunkami do bezpiecznego przeprowadzenia tej procedury są: zachowane wody płodowe, brak cech makrosomii płodu, brak cech zagrożenia dla płodu oraz niezaawansowane położenie pośladków w miednicy mniejszej. W przypadku niepowodzenia tego manewru należy przeprowadzić poród drugiego bliźnięcia z położenia miednicowego drogami natury. W badaniach wykazano większe bezpieczeństwo porodu miednicowego niż manewrów zewnętrznych wykonanych w celu zmiany pozycji 38 . Położenie miednicowe drugiego płodu po urodzeniu pierwszego dziecka nie stanowi zatem przeciwwskazania do porodu drogami natury. Aby bezpiecznie przeprowadzić poród z położenia miednicowego, należy pamiętać o kilku kwestiach:

  • położeniu płodu zupełnym bądź pośladkowym
  • prawidłowym ustawieniu główki
  • masie ciała płodu mniejszej niż 3500 g
  • stosunku obwodu głowy (HC – head circumference) do obwodu brzucha (AC – abdominal circumference) wynoszącym około 1
  • rozbieżności w zakresie masy ciała między płodami mniejszej niż 20%.

Jeżeli próba obrotu zewnętrznego się nie powiodła, a płód nadal jest położony skośnie lub poprzecznie, można wykonać obroty wewnętrzne. Warunkami rozpoczęcia tej procedury są zachowany pęcherz drugiego płodu lub stan bezpośrednio po jego pęknięciu 41 . Manewr polega na włożeniu ręki położnika, odpowiadającej położeniu pośladków płodu, przez rozwartą szyję do jamy macicy. Drugą ręką należy zepchnąć dno macicy ku dołowi poprzez nacisk na powłoki brzuszne. Należy wykonać amniotomię. Następnie chwyta się obie stópki dziecka i pociąga ku szparze pochwy. Płód dokonuje obrotu i zmienia położenie na miednicowe. Po wykonaniu procedury należy przejść do manewrów zmierzających do ręcznego wydobycia płodu. Trzeba jednak nadmienić, że obrót wewnętrzny jest jednym z najbardziej niebezpiecznych manewrów w położnictwie, wiąże się z wysokim ryzykiem urazu u matki i płodu. Powinien być przeprowadzany przez doświadczony zespół położniczy, z możliwością wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego 42 .

Biorąc pod uwagę obecną roszczeniową postawę pacjentek oraz medialność niepowodzeń położniczych w Polsce, w powyższej sytuacji położniczej, tj. w celu urodzenia drugiego płodu w położeniu miednicowym, sugeruje się wykonanie cięcia cesarskiego.

Monitorowanie płodów bliźniaczych podczas porodu

Zgodnie z zaleceniami NICE w trakcie porodu powinien być prowadzony ciągły, równoczesny dla obu płodów zapis KTG. Jeżeli istnieją obawy dotyczące prawidłowego rytmu serca płodu czy ryzyka osłuchiwania jednego płodu, należy wykonać śródporodowe badanie USG lub rozważyć zastosowanie elektrody płodowej umieszczanej na skórze głowy pierwszego płodu (po 34 tygodniu ciąży i przy braku przeciwwskazań). Śródporodowe zapisy KTG można podzielić na: prawidłowe, podejrzane, patologiczne.

Jeśli zapis KTG jest podejrzany u pierwszego płodu, można dodatkowo rozważyć pobranie krwi włośniczkowej z jego skalpu w celu wykonania kontrolnej gazometrii krwi (po 32 tygodniu ciąży). Przeciwwskazaniami do tej procedury są: zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), zapalenie wątroby, matczyna trombocytopenia. W przypadku uzyskania wyników nieprawidłowych lub braku możliwości otrzymania wyników badania w ciągu 20 min ciążę należy zakończyć cięciem cesarskim.

W przypadku patologicznego zapisu KTG u pierwszego dziecka w II okresie porodu należy rozważyć poród zabiegowy z użyciem próżniociągu położniczego czy kleszczy. Jeżeli nie jest możliwe ich wykorzystanie, trzeba wykonać cięcie cesarskie.

W przypadku podejrzanego lub patologicznego zapisu KTG u drugiego płodu i braku możliwości urodzenia go drogą pochwową w ciągu 20 min sugeruje się wykonanie cięcia cesarskiego 26 .

W przypadku ciąży bliźniaczej 2K2O oraz 1K2O istnieją bezwzględne wskazania do jej zakończenia drogą cięcia cesarskiego, takie jak:

  • inne niż główkowe położenie pierwszego płodu
  • różnica w zakresie masy ciała między płodami wynosząca >20%
  • objawy zagrożenia dla drugiego płodu po porodzie pierwszego (wypadnięta pępowina, ablacja łożyska, bradykardia)
  • ryzyko wystąpienia ostrego TTTS w ciąży 1K2O
  • stan po zabiegach na mięśniu macicy (cięcie cesarskie, miomektomia)
  • przedłużenie czasu porodu między bliźniętami ponad 60 min.

Z kolei w metaanalizie badań kohortowych dotyczących 2500 ciąż bliźniaczych rozwiązanych drogami natury po uprzednim przebyciu cięcia cesarskiego nie wykazano istotnych statystycznie różnic między odsetkiem pomyślnie zakończonych porodów drogą pochwową a cięciami cesarskimi. Jednak ryzyko pęknięcia macicy u pacjentek w ciąży bliźniaczej zakończonej porodem drogami natury po przebytym cięciu cesarskim (VBAC – vaginal birth after cesarean delivery) było wyższe w porównaniu z kobietami poddawanymi planowemu powtórnemu cięciu cesarskiemu 43 .

Obecnie bezwzględnymi wskazaniami do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej są m.in.:

  • ciąża jednoowodniowa
  • bliźnięta nierozdzielone
  • inne niż główkowe położenie pierwszego płodu
  • łożysko przodujące 44 .

Poród przedwczesny u kobiety w ciąży bliźniaczej

Obecnie brakuje wystarczających danych odnośnie do sposobu rozwiązania ciąży bliźniaczej w przypadku ekstremalnie przedwczesnego (<28 tygodnia ciąży) i bardzo przedwczesnego (w okresie od ≥28 do <32 tygodnia ciąży) porodu i przy szacowanej niskiej urodzeniowej masie ciała dziecka. Niektóre badania nie potwierdziły przewagi cięcia cesarskiego nad porodem siłami natury. Dowiedziono, że poród drogami natury u tych kobiet jest znacznie bezpieczniejszą opcją. Pewne jest, że pierwsze bliźnię musi być ułożone główkowo 45 . Z kolei w innych badaniach wykazano, że w przypadku przedwczesnego porodu u kobiety w ciąży bliźniaczej między 26 a 32 tygodniem jej trwania oraz przy innym niż główkowe położeniu pierwszego płodu należy taką ciążę rozwiązać drogą cięcia cesarskiego. Dowiedziono, że cięcie cesarskie zmniejsza ryzyko niekorzystnych następstw porodu u płodu 42 .

Znieczulenie porodu

W czasie trwania ciąży wielopłodowej zmiany zachodzące w układach oddechowym, krążenia i pokarmowym u matki mogą być bardziej nasilone niż u kobiety w ciąży pojedynczej.

W układzie oddechowym dochodzi do zmniejszenia całkowitej pojemności płuc (TLC – total lung capacity), wzrostu objętości oddechowej (TV – tidal volume) i zmniejszenia rezerwy wydechowej. Dodatkowo obserwuje się zwiększenie wentylacji minutowej, liczby oddechów przy równoczesnym spadku ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) i wzroście ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2). Zmiany te powodują u ciężarnych uczucie duszności. Jest ono tym silniej odczuwalne, im dno macicy jest wyżej, na co kobiety w ciąży wielopłodowej są bardziej narażone 46 .

Zmiany zachodzą również w układzie sercowo-naczyniowym ciężarnych w postaci: wzrostu pojemności minutowej serca, kurczliwości włókien mięśnia sercowego, zmniejszenia oporu naczyniowego (jako następstwa działania progesteronu na mięśniówkę mięśni gładkich naczyń) oraz wzrostu objętości osocza 47 . Są one także bardziej nasilone w ciąży wielopłodowej niż pojedynczej.

Obserwuje się również zmiany w układzie pokarmowym matki w położeniu żołądka i jego przesunięciu dogłowowo. Za pośrednictwem progesteronu, którego stężenie w ciąży wielopłodowej jest wyższe niż w ciąży pojedynczej, zmniejsza się napięcie mięśni gładkich. Może dochodzić do zarzucania treści pokarmowej do przełyku 46 .

W celu ograniczenia niekorzystnych następstw znieczulenia ogólnego, takich jak: zachłyśnięcie treścią pokarmową, przechodzenie środków anestetycznych przez łożysko i ich wpływ na płody, pogorszenie perfuzji maciczno-łożyskowej, czy uniknięcia trudnej intubacji zaleca się wczesne zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Preferowanym rodzajem znieczulenia podczas porodu drogą pochwową jest zewnątrzoponowe. Wyniki badań nie wykazały, że zmniejsza ono szanse na poród drogą pochwową. Zastosowanie znieczulenia może nieco wydłużać poród i zwiększać ryzyko porodu zabiegowego, ale nie wpływa bezpośrednio na wzrost odsetka cięć cesarskich 48 . Zjawisko to związane jest ze zmniejszeniem napięcia mięśni dna miednicy, co może spowalniać rotację główki, oraz ze zmniejszeniem napięcia mięśni tłoczni brzusznej, co upośledza mechanizm parcia. Dlatego często konieczne jest wzmocnienie czynności skurczowej za pomocą oksytocyny, o czym pacjentka powinna zostać poinformowana.

W przypadku konieczności wykonania pilnego cięcia możliwe jest uzyskanie optymalnego znieczulenia podczas zabiegu przez kontynuację znieczulenia zewnątrzoponowego.

Pacjentki z mniejszą tolerancją na ból i planujące znieczulenie do porodu powinny mieć jak najwcześniej założony cewnik do przestrzeni nadtwardówkowej. Wczesne rozpoczęcie procedur znieczulenia zewnątrzoponowego ma na celu zmniejszenie konieczności stosowania znieczulenia ogólnego w przypadku nieplanowanego porodu przez cięcie cesarskie czy też konieczności leczenia krwotoku poporodowego wynikającego z atonii macicy, co jest częstszym zjawiskiem w ciąży bliźniaczej niż pojedynczej 49 .

Opóźnione klemowanie pępowiny

Opóźnione zaciśnięcie pępowiny może być postępowaniem korzystnym dla donoszonych noworodków. W ciąży donoszonej zabieg ten zwiększa stężenie hemoglobiny i pozwala uzupełnić zapasy żelaza. ACOG zaleca obecnie opóźnienie klemowania pępowiny u noworodków urodzonych w dobrym stanie o co najmniej 30-60 s po ich wydobyciu 50 . W przypadku ciąż wielopłodowych nie w każdym przypadku opóźnione zaciskanie pępowiny jest korzystne. W ciąży bliźniaczej 1K2O może wystąpić ostra transfuzja krwi między płodami. Dlatego w tej sytuacji należy jak najszybciej po urodzeniu pierwszego płodu dążyć do zaklemowania jego pępowiny. W ciąży 1K1O trzeba rozważyć, czy pępowina urodzonego dziecka nie należy do bliźnięcia znajdującego się wewnątrz macicy. W ciąży 2K2O można bezpiecznie opóźnić odpępnianie o 30-60 s.

Obumarcie jednego z płodów w ciąży bliźniaczej

Wewnątrzmaciczne obumarcie pojedynczego płodu w I trymestrze ciąży bliźniaczej jest dość częstym zjawiskiem. Wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań dla przeżywającego płodu. Natomiast obumarcie jednego płodu w II lub III trymestrze ciąży stanowi poważne zagrożenie dla żyjącego płodu w związku ze zwiększeniem u niego ryzyka zachorowalności i śmiertelności. Ryzyko wewnątrzmacicznego, selektywnego obumarcia płodów w ciąży wielopłodowej wzrasta wraz z mnogością ciąży oraz kosmówkowością: w przypadku bliźniąt wynosi 36%, trojaczków 53%, a czworaczków 65%. Z kolei jest ono niższe w ciążach dwukosmówkowych niż jednokosmówkowych 51, 52 .

Selektywne obumarcie płodu w I trymestrze ciąży

Szczególnym przypadkiem ciąży wielopłodowej jest zespół znikającego płodu. Do takiej sytuacji dochodzi na wczesnym etapie ciąży, w 5-9 tygodniu od zatrzymania miesiączki. Związana jest ona z obumarciem jednego z płodów i następową jego reabsorpcją. Jest to zjawisko stosunkowo powszechne i występuje w 10-40% ciąż bliźniaczych, szczególnie powstałych w wyniku procedury IVF. Nie ma jednak wystarczająco dużo badań, by stwierdzić, czy częstość występowania tego zjawiska jest podobna w ciążach bliźniaczych poczętych naturalnie. Badania wskazują, że wzrasta ryzyko małej urodzeniowej masy ciała u rozwijającego się bliźnięcia i porodu przedwczesnego 53 . Ciąża po obumarciu jednego płodu w ciąży dwuzygotycznej rokuje stosunkowo dobrze, natomiast w ciąży jednozygotycznej często obserwuje się obumarcie drugiego płodu w niedługim czasie po pierwszym. W przypadku obumarcia jednego płodu w I trymestrze ciążę traktujemy jak pojedynczą, a droga porodu jest zależna od wskazań położniczych.

Selektywne obumarcie płodu w II i III trymestrze ciąży

W przypadku obumarcia płodu w II i III trymestrze całkowita reabsorpcja płodu jest niemożliwa – powstaje płód papierowaty (w ciągu mniej więcej 10 tygodni dalszego trwania ciąży) bądź płód zmacerowany. Postępowanie z płodem, który przeżył, zależne jest od kosmówkowości i owodniowości ciąży, a także czasu jej trwania. Wskazany jest niewątpliwie intensywny nadzór nad ciężarną: kontrola parametrów stanu zapalnego, diagnostyka infekcji wewnątrzmacicznej, steroidoterapia prenatalna, neuroprotekcja, immunoprofilaktyka konfliktu serologicznego u pacjentek z ujemnym fenotypem czynnika RhD. Po ustaleniu rozpoznania selektywnego obumarcia jednego z płodów pacjentkę należy skierować do ośrodka opieki perinatalnej III stopnia referencyjności 54, 55 .

Ryzyko powikłań dla płodu, który przeżył, jest statystycznie wyższe w ciąży jednokosmówkowej niż dwukosmówkowej. Wśród niekorzystnych następstw wewnątrzmacicznego obumarcia płodu należy wymienić: śmierć współbliźnięcia (15% w ciąży jednokosmówkowej i 3% w ciąży dwukosmówkowej), poród przedwczesny (68% i 54%), zaburzenia neurorozwojowe (26% i 2%) oraz nieprawidłowy obraz mózgowia (34% i 16%).

W przypadku ciąży jednokosmówkowej u płodu, który przeżył, dochodzi do zmian w układzie naczyniowym: hipotensji i hipoperfuzji, a co za tym idzie – do niedokrwienia, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego. Kontynuacja ciąży wydaje się właściwym postępowaniem, ponieważ w momencie obumarcia jednego z płodów u współbliźnięcia już dokonały się uszkodzenia neurologiczne. W przypadku decyzji o jej kontynuacji u żyjącego płodu należy co 2-4 tygodnie kontrolować przepływy dopplerowskie (szczególnie MCA-PSV, przepływ w tętnicy pępowinowej) oraz monitorować zapisy KTG. Od 4 do 6 tygodni po obumarciu współbliźnięcia należy wykonać rezonans magnetyczny (MR) mózgowia 56 . Jeśli wynik MR jest prawidłowy, ciążę kontynuuje się do 34-36 tygodnia, a w przypadku stwierdzenia zmian w mózgowiu brakuje jednoznacznego schematu postępowania, choć rozważenie zakończenia ciąży wydaje się zasadne 6 .

Droga porodu po selektywnym obumarciu jednego z płodów

Sposób zakończenia ciąży w przypadku ciąży bliźniaczej po obumarciu jednego z płodów jest zależny od czasu ciąży i dobrostanu żyjącego bliźnięcia. Jeżeli doszło do obumarcia pierwszego z płodów, należy wykonać cięcie cesarskie. Związane to jest ze znacznym ryzykiem przedłużania się I i II okresu porodu, z nieprawidłowym przygotowaniem dróg rodnych (płód obumarły nie ma napięcia), a także z ryzykiem zakleszczenia bliźniąt. Jeżeli żywy płód jest położony jako pierwszy, poród z dużym powodzeniem może odbyć się drogami natury.

W przypadku obumarcia bliźniąt zrośniętych przed 22 tygodniem trwania ciąży zaleca się poród drogami natury. Jeśli zgon nastąpi w późniejszym okresie, to trzeba wykonać cięcie cesarskie. Zabieg ten ma na celu ograniczenie ryzyka urazów dróg rodnych u pacjentki podczas porodu drogą pochwową.

Poród odroczony

O porodzie odroczonym mówimy w sytuacji, kiedy doszło do porodu przedwczesnego pierwszego płodu, a poród kolejnych płodów odbywa się w późniejszym czasie. Po urodzeniu pierwszego płodu w ciąży wielopłodowej można podjąć aktywną próbę odroczenia porodu kolejnych płodów poprzez zastosowanie tokolizy oraz ewentualne założenie szwu okrężnego. Działania te mają na celu: opóźnienie porodu kolejnych płodów, zwiększenie ich szans na przeżycie i zmniejszenie zachorowalności związanej z wcześniactwem. Mogą zostać przeprowadzone w II i III trymestrze ciąży.

Pierwszy w historii poród odroczony opisał James Carson w 1880 roku. Pacjentka była w ciąży bliźniaczej, a poród drugiego płodu nastąpił 44 dni po porodzie pierwszego 56 . Wskaźnik powodzenia porodów z opóźnieniem wzrósł wraz z postępem medycyny. Jednak konsensus w sprawie porodów odroczonych w ciążach wielopłodowych jest taki, że poród opóźniony może zakończyć się sukcesem, ale muszą zostać spełnione następujące warunki:

  • ciężarna powinna pozostawać pod opieką ośrodka referencyjnego III stopnia
  • trzeba wykluczyć infekcję wewnątrzmaciczną
  • należy ściśle monitorować dobrostan płodów, które pozostały w jamie macicy 57 .

W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym opisano 35 przypadków ciąż wielopłodowych: 28 bliźniaczych i 7 trojaczych. W przypadku odroczonego porodu w ciąży bliźniaczej 79% płodów urodzonych z opóźnieniem i 7% płodów urodzonych przedwcześnie przeżyło. Średni odstęp między porodami wynosił 47 dni. Z kolei wyniki innego badania z zastosowaniem szwu okrężnego, tokolizy, antybiotykoterapii, steroidoterapii po porodzie pierwszego płodu wykazały korzystny wpływ tych działań na wyniki położnicze i noworodkowe u kolejnych płodów 58 .

Opóźniony poród w ciążach wielopłodowych może zakończyć się sukcesem, jeśli nie ma przeciwwskazań, a ciąże te są prowadzone w ośrodku dysponującym odpowiednim zakresem opieki perinatalnej. Dlatego tak ważny jest staranny dobór pacjentek i szybkie rozpoznanie przeciwwskazań lub wskazań do porodu odroczonego.

Podsumowanie

Mimo ciągłego rozwoju perinatologii i położnictwa oraz dążenia do udoskonalenia technik monitorowania płodów ciąże wielopłodowe wciąż stanowią wyzwanie dla lekarzy. Trudności te związane są z ustaleniem prawidłowego postępowania w razie powikłań, do jakich może dojść w czasie ciąży wielopłodowej. Myślą przewodnią każdej decyzji podjętej u pacjentki w ciąży wielopłodowej powinno być urodzenie noworodków w jak najlepszej kondycji przy minimalizacji niekorzystnych powikłań zarówno u płodów, jak i u matki.

Abstract
Path of delivery in multiple pregnancy

Multiple pregnancies are one of the greatest obstetric challenges faced by gynecologists and midwives. In Poland, these pregnancies account for approximately 2.6% of all births.

The incidence of multiple pregnancies, especially dizygotic twin pregnancies, depends on many factors. Some are related to the mother, and include ethnicity, parity, age, height, body weight, and a history of discontinuation of hormonal contraception and subsequent multiple pregnancies. The frequency of naturally conceived monochorionic twin pregnancies is stable and amounts to 0.4%. The incidence of multiple pregnancies (triplets, quadruplets, and quintuplets) in highly developed countries is mainly mediated by medical interventions through the use of assisted reproductive technology. Thanks to the development of perinatal medicine, especially ultrasound studies, we can recognize a multi-fetal pregnancy and determine its chorionicity and amniotic status, the position of the fetuses, and their estimated body weight in the perinatal period. Having these basic data at your disposal increases the likelihood of accurately qualifying the mother for a vaginal delivery vs a cesarean section.

Piśmiennictwo
  1. 1. Główny Urząd Statystyczny. Rocznik demograficzny 2022. Warszawa: Zakład Wydawnictw Statystycznych, 2022
  2. 2. Bręborowicz GH. Położnictwo i ginekologia. T. 1: Położnictwo. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2020:143
  3. 3. Osterman MJK, Hamilton BE, Martin JA, et al. Births: final data for 2021. Natl Vital Stat Rep 2023;72(1):1-53
  4. 4. Costa MA. The endocrine function of human placenta: an overview. Reprod Biomed Online 2016;32(1):14-43. doi: 10.1016/j.rbmo.2015.10.005
  5. 5. Borowski D, Pietryga M, Basta P i wsp. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym – 2020 rok. Ginekol Perinatol Prakt 2020;5(2):63-75
  6. 6. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47(2):247-63. doi: 10.1002/uog.15821. Erratum in: Ultrasound Obstet Gynecol 2018;52(1):140
  7. 7. Berceanu C, Mehedinţu C, Berceanu S, et al. Morphological and ultrasound findings in multiple pregnancy placentation. Rom J Morphol Embryol 2018;59(2):435-53
  8. 8. NICE. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. London: RCOG Press, 2011
  9. 9. Weber MA, Sebire NJ. Genetics and developmental pathology of twinning. Semin Fetal Neonatal Med 2010;15(6):313-8. doi: 10.1016/j.siny.2010.06.002
  10. 10. Miller JL. Twin to twin transfusion syndrome. Transl Pediatr 2021;10(5):1518-29. doi: 10.21037/tp-20-264
  11. 11. Mackie FL, Hall MJ, Morris RK, et al. Early prognostic factors of outcomes in monochorionic twin pregnancy: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2018;219(5):436-46. doi: 10.1016/j.ajog.2018.05.008
  12. 12. Khalil A, Gordijn S, Ganzevoort W, et al. Consensus diagnostic criteria and monitoring of twin anemia-polycythemia sequence: Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;56(3):388-94. doi: 10.1002/uog.21882
  13. 13. Carter EB, Bishop KC, Goetzinger KR, et al. The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2015;213(3):390.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.05.027
  14. 14. Kametas NA, McAuliffe F, Krampl E, et al. Maternal cardiac function in twin pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102(4):806-15. doi: 10.1016/s0029-7844(03)00807-x
  15. 15. Lučovnik M, Blickstein I, Lasič M, et al. Hypertensive disorders during monozygotic and dizygotic twin gestations: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2016;35(4):542-7. doi: 10.1080/10641955.2016.1197936
  16. 16. Liu X, Landon MB, Chen Y, et al. Perinatal outcomes with intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29(13):2176-81. doi: 10.3109/14767058.2015.1079612
  17. 17. GUS. Rocznik Demograficzny 2021 Główny Urząd Statystyczny. Rocznik demograficzny 2021. Warszawa: Zakład Wydawnictw Statystycznych, 2021
  18. 18. Kulkarni AD, Jamieson DJ, Jones HW Jr, et al. Fertility treatments and multiple births in the United States. N Engl J Med 2013;369(23):2218-25. doi: 10.1056/NEJMoa1301467
  19. 19. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine; Practice Committee for the Society for Assisted Reproductive Technologies. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Fertil Steril 2021;116(3):651-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.06.050.
  20. 20. Łukaszuk K, Kozioł K, Jakiel G i wsp. Diagnostyka i leczenie niepłodności – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP). Ginekol Perinatol Prakt 2018;3(3):112-40
  21. 21. Kogan MD, Alexander GR, Kotelchuck M, et al. Trends in twin birth outcomes and prenatal care utilization in the United States, 1981-1997. JAMA 2000;284(3):335-41. doi: 10.1001/jama.284.3.335
  22. 22. Combs CA, Garite T, Maurel K, et al.; Obstetrix Collaborative Research Network. 17-hydroxyprogesterone caproate for twin pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2011;204(3):221.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2010.12.042
  23. 23. Wood S, Ross S, Tang S, et al. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in multiple pregnancy: a randomized controlled trial. J Perinat Med 2012;40(6):593-9. doi: 10.1515/ jpm-2012-0057
  24. 24. Samol JM, Lambers DS. Magnesium sulfate tocolysis and pulmonary edema: the drug or the vehicle? Am J Obstet Gynecol 2005;192(5):1430-2. doi: 10.1016/j.ajog.2005.02.093
  25. 25. Gabriel R, Harika G, Saniez D, et al. Prolonged intravenous ritodrine therapy: a comparison between multiple and singleton pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;57(2):65-71. doi: 10.1016/0028-2243(94)90045-0
  26. 26. NICE. Twin and triplet pregnancy. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2019
  27. 27. Chasen ST. Preterm labour and death. In: Twin pregnancy: management of pregnancy complications. UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-management-of-pregnancy-complications#H390240142. Dostęp 23.09.2023
  28. 28. Roman A, Zork N, Haeri S, et al. Physical examination-indicated cerclage in twin pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2020;223(6):902.e1-11. doi: 10.1016/ j.ajog.2020.06.047
  29. 29. Li C, Shen J, Hua K. Cerclage for women with twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2019;220(6):543-57. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.1105
  30. 30. Mei-Dan E, Asztalos EV, Willan AR, et al. The effect of induction method in twin pregnancies: a secondary analysis for the twin birth study. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17(1):9. doi: 10.1186/s12884-016-1201-8
  31. 31. Bomba-Opoń D, Drews K, Huras H i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące indukcji porodu. Aktualizacja 2021. Ginekol Perinatol Prakt 2020;5(4):86-99
  32. 32. Kwiatkowski S, Fuchs T, Sokołowska M i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników odnośnie do stosowania karbetocyny (Pabal®) w położnictwie. Ginekol Perinatol Prakt 2021;6(2):100-5
  33. 33. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Linked Birth/Infant Deaths on CDC WONDER Online Database. Data are from the Linked Birth/Infant Deaths Records 2017-2020, as compiled from data provided by the 57 vital statistics jurisdictions through the Vital Statistics Cooperative Program. http://wonder.cdc.gov/lbd-current-expanded.html. Dostęp 31.08.2023
  34. 34. Rettwitz-Volk W, Tran TM, Veldman A. Cerebral morbidity in preterm twins. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13(4):218-23. doi: 10.1080/jmf.13.4.218.223
  35. 35. ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol 2014;123(5):1118-32. doi: 10.1097/01.AOG.0000446856.51061.3e
  36. 36. Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, et al.; Global Obstetrics Network (GONet) Collaboration. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016 6;354:i4353. doi: 10.1136/bmj.i4353
  37. 37. Kilby MD, Bricker L; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline No. 51. BJOG 2016;124:e1-45. doi: 10.1111/1471-0528.14188
  38. 38. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, et al.; Twin Birth Study Collaborative Group. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;369(14):1295-305. doi: 10.1056/NEJMoa1214939. Erratum in: N Engl J Med 2013;369(24):2364
  39. 39. ACOG Practice Bulletin No. 231: Multifetal gestations: twin, triplet and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol 2021;137(6):e145-62. doi: 10.1097/AOG.0000000000004397
  40. 40. Barrett JF. Twin delivery: method, timing and conduct. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28(2):327-38. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.12.008
  41. 41. Arabin B, Kyvernitakis I, Hamza A, et al. Vaginal delivery of the second twin in unengaged cephalic presentation. J Matern Fetal Neonatal Med 2021;34(1):112-6. doi: 10.1080/14767058.2019.1590333
  42. 42. Chasen ST. Possible role of internal podalic version. In: Twin pregnancy: labor and delivery. UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-labor-and-delivery#subscribeMessage. Dostęp 23.09.2023
  43. 43. Kabiri D, Masarwy R, Schachter-Safrai N, et al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2019;220(4):336-47. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.125
  44. 44. Baxi LV, Walsh CA. Monoamniotic twins in contemporary practice: a single-center study of perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23(6):506-10. doi: 10.3109/14767050903214590
  45. 45. Aviram A, Barrett JFR, Melamed N, et al. Mode of delivery in multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol MFM 2022;4(2S):100470. doi: 10.1016/j.ajogmf.2021.100470
  46. 46. Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, et al. Physiological changes in pregnancy. Cardiovasc J Afr 2016;27(2):89-94. doi: 10.5830/CVJA-2016-021
  47. 47. Hu H, Pasca I. Management of complex cardiac issues in the pregnant patient. Crit Care Clin 2016;32(1):97-107. doi: 10.1016/j.ccc.2015.08.004
  48. 48. Halliday L, Nelson SM, Kearns RJ. Epidural analgesia in labor: a narrative review. Int J Gynaecol Obstet 2022;159(2):356-64. doi: 10.1002/ijgo.14175
  49. 49. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016;124(2):270-300. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935
  50. 50. ACOG Committee on Obstetric Practice No 814. Delayed umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2020;136(6):e100-6. doi: 10.1097/AOG.0000000000004167
  51. 51. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol 2002;186(1):77-83. doi: 10.1067/mob.2002
  52. 52. Danon D, Sekar R, Hack KEA, et al. Increased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2013;121(6):1318-26. doi: 10.1097/AOG.0b013e318292766b
  53. 53. Seong JS, Han YJ, Kim MH, et al. The risk of preterm birth in vanishing twin: a multicenter prospective cohort study. PLoS One 2020;15(5):e0233097. doi: 10.1371/journal.pone.0233097
  54. 54. Simões T, Amaral N, Lerman R, et al. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic-diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;195(1):134-9. doi: 10.1016/j.ajog.2006.01.099
  55. 55. Chasen ST. Death of one twin. In: Twin pregnancy: management of pregnancy complications. UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-management-of-pregnancy-complications#H390240142. Dostęp 23.09.2023
  56. 56. Carson JL. Twins born with an interval of forty-four days. Br Med J 1880;1:242
  57. 57. Fayad S, Bongain A, Holhfeld P, et al. Delayed delivery of second twin: a multicentre study of 35 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109(1):16-20. doi: 10.1016/ s0301-2115(02)00430-x
  58. 58. Petousis S, Goutzioulis A, Margioula-Siarkou C, et al. Emergency cervical cerclage after miscarriage of the first fetus in dichorionic twin pregnancies: obstetric and neonatal outcomes of delayed delivery interval. Arch Gynecol Obstet 2012;286(3):613-7. doi: 10.1007/s00404-012-2362-y

Następny artykuł:

Otyłość u kobiet w okresie menopauzy – czy operacje bariatryczne są pożądanym postępowaniem?

lek. Małgorzata Skalska-Świstek
lek. Małgorzata Skalska-Świstek
prof. nadzw. dr hab. n. med. Hubert Huras
prof. nadzw. dr hab. n. med. Hubert Huras
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych