Niche – modny temat czy realny problem kobiet starających się o dziecko?

literaturze medycznej pod nazwą niche (inaczej: isthmocele). Występuje u 50-60% kobiet, u których wykonano w przeszłości cięcie cesarskie ¹ . W zależności od stosowanej metody diagnostycznej istnieją niewielkie rozbieżności – ultrasonografia przezpochwowa pozwala na wykrycie 24-70% przypadków, natomiast zastosowanie dodatkowo kontrastu podawanego do jamy macicy zwiększa czułość badania do blisko 84% ² . Zgodnie z definicją niche to stwierdzona w badaniach obrazowych obecność wgłębienia/zagłębienia czy ubytku wielkości >2 mm w mięśniówce macicy w obrębie blizny po cięciu cesarskim ³ .

Przyczyny powstawania niche

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka powstawania ubytku wydaje się liczba przebytych cięć cesarskich. Ponadto niezwykle istotne są technika zamykania rany po cięciu cesarskim: pojedyncza vs podwójna warstwa szwów czy ich rodzaj. Tyłozgięcie macicy także jest czynnikiem ryzyka powstania ubytku w bliźnie – większa trakcja trzonu macicy ku tyłowi zwiększa napięcie gojącej się rany, może prowadzić do zaburzeń perfuzji krwi, utrudniając tym samym prawidłowe procesy gojenia. Uważa się, że indywidualne kwestie osobnicze, predyspozycje genetyczne, cukrzyca, palenie papierosów oraz wczesne pooperacyjne powstawanie zrostów macicy z przednią ścianą jamy brzusznej także mogą przyczyniać się do powstawania isthmocele ⁴ .

Utrzymujący się nadal w Polsce i na świecie dość wysoki odsetek cięć cesarskich sprawia, że problem niche pozostaje niezwykle istotny. Mimo że temat znany jest od mniej więcej 1975 roku, zainteresowanie nim jest coraz większe, co znajduje swoje odzwierciedlenie w rosnącej liczbie badań naukowych publikowanych w czasopismach medycznych. W ciągu ostatnich 10 lat obserwuje się lawinowy wzrost liczby badań na ten temat.

Obraz kliniczny

Szeroka dostępność nowoczesnych, wysokiej jakości aparatów ultrasonograficznych sprawia, że ginekolodzy praktycy coraz częściej mają do czynienia z problemem niche w swoich gabinetach. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że stwierdzenie ubytku w bliźnie po cięciu cesarskim jako tzw. przypadkowego znaleziska ultrasonograficznego nie jest równoznaczne z koniecznością włączenia jakiejkolwiek formy leczenia. Zdecydowana większość kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości ani nie prezentuje objawów klinicznych. Według dostępnych danych objawy isthmocele występują u 30-40% pacjentek po cięciu cesarskim i tylko ta grupa kobiet będzie wymagała wdrożenia odpowiedniej formy terapii ⁵ . Isthmocele może dawać objawy ze strony narządu płciowego pod postacią:

• przedłużających się, bolesnych miesiączek
• plamień pomiesiączkowych
• dolegliwości bólowych w obrębie miednicy mniejszej
• niepłodności wtórnej ⁶ .

Ze względu na nieustannie rosnący odsetek ultrasonograficznych rozpoznań niche oraz pojawiające się ryzyko wdrażania nieuzasadnionych metod leczenia wypracowano konsensus porządkujący nomenklaturę oraz uwzględniający przy stawianiu diagnozy całościowy obraz kliniczny pacjentki. Autorzy badania sugerują używanie pojęcia „cesarean scar disorder” (CSDi), które poza obecnością ubytku w obrębie blizny po cięciu cesarskim w badaniach obrazowych obejmuje jednocześnie występowanie objawów klinicznych (jednego objawu pierwotnego lub 2 objawów wtórnych) ⁷ .

Objawy pierwotne CSDi zdefiniowano jako:

• bolesne miesiączki
• plamienia pomiesiączkowe
• niewyjaśnioną niepłodność wtórną (z obecnością zalegającego śluzu w jamie macicy)
• problemy techniczne z wprowadzeniem cewnika do jamy macicy podczas embriotransferu.

Z kolei za objawy wtórne przyjęto:

• bolesne współżycie
• nieprawidłową wydzielinę z pochwy
• przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej
• nieprzyjemny zapach związany z nieprawidłową wydzieliną
• wtórną, niewyjaśnioną niepłodność
• niepłodność wtórną mimo stosowania metod rozrodu wspomaganego
• obniżoną jakość życia
• dyskomfort podczas aktywności fizycznej.

Warto zapamiętać, że rozpoznanie CSDi można ustalić u kobiet najwcześniej 3 miesiące po cięciu cesarskim, po spełnieniu powyższych kryteriów, ale pod warunkiem wykluczenia innych schorzeń mogących być przyczyną nieprawidłowych plamień z dróg rodnych (takich jak: choroby szyjki macicy, infekcje narządu płciowego, patologie endometrium, cykle bezowulacyjne i inne).

Następstwa niche

Czy obecność niche jest realnym problemem kobiet starających się o dziecko? To pytanie wciąż budzi wiele emocji wśród badaczy, naukowców oraz klinicystów. Oczywiście czysto teoretycznie obecność niche może negatywnie wpływać na płodność. W badaniach przeprowadzonych przez Najiego i wsp. wykazano, że obecność niche zmniejsza odsetek implantacji podczas procedur wspomaganego rozrodu oraz wiąże się z większym ryzykiem poronienia (nawet do 44% ciąż), zwłaszcza gdy do implantacji dochodzi w przedniej ścianie macicy w pobliżu ubytku ⁸ . Na podstawie dużej metaanalizy wykazano, że przebyte cięcie cesarskie zmniejsza szansę na kolejną ciążę o mniej więcej 10% w porównaniu z przebytym porodem siłami natury ⁹ . Zaobserwowano także istotny związek między wielkością niche a powodzeniem ciąży. Wang i wsp. odnotowali istotnie wyższy odsetek żywych urodzeń u kobiet z małym ubytkiem niż u tych, u których potwierdzono przed ciążą obecność dużego ubytku ⁵ .

Poza problemami z zajściem w ciążę w tej grupie chorych obserwuje się także zwiększone ryzyko powikłań położniczych w przypadku zaistniałej ciąży. W tej grupie kobiet ciąża może się wiązać z większym ryzykiem nieprawidłowej implantacji, czego konsekwencją są częstsze poronienia, a także ciąże o nieprawidłowej lokalizacji – w obrębie blizny po cięciu cesarskim. Takie umiejscowienie ciąży stwarza poważne ryzyko zarówno dla samego jej przebiegu, jak i dla matki. Głęboka, niekontrolowana przez prawidłowe endometrium inwazja trofoblastu w miejscu implantacji w obrębie niche stwarza duże ryzyko masywnych krwawień w przypadku poronienia ¹⁰ .

Kolejnym wyzwaniem jest próba realnej oceny ryzyka pęknięcia macicy podczas porodu siłami natury. Generalnie takie ryzyko w grupie kobiet po cięciu cesarskim wynosi około 0,2% ¹¹ , natomiast istotnie wzrasta w przypadku występowania niche. Za bezpieczny punkt odcięcia dla porodu siłami natury przyjęto grubość pozostałego miometrium (RMT – residual myometrium thickness) wynoszącą 2,8 mm ¹² .

Niche a płodność

Na przestrzeni ostatnich lat wielokrotnie podejmowano próby wyjaśnienia patomechanizmów związanych z niche wpływających negatywnie na płodność kobiet. Pod lupę wzięto szereg możliwości, począwszy od nieprawidłowości procesów implantacji poprzez ryzyko występowania zrostów w miednicy mniejszej po przebytym cięciu cesarskim aż po aspekty psychologiczne podejmowanych decyzji o zaniechaniu starań o ciążę ¹³ .

Vissers i wsp. na podstawie własnych badań oraz obserwacji sformułowali 6 głównych hipotez dotyczących przyczyn zaburzeń płodności w przypadku obecności niche. Obejmują one:

• gromadzenie się płynu w jamie macicy zaburzającego implantację
• nieprawidłowości immunologiczne miejsca implantacji
• zaburzenia kurczliwości macicy w obrębie blizny
• zaleganie śluzu oraz krwi miesiączkowej w obrębie niche
• zaburzenia anatomiczne dolnego odcinka macicy
• aspekty psychologiczne ¹⁴ .

Już od dawna wiadomo, że obecność płynu w jamie macicy w przypadku wodniaków jajowodów negatywnie wpływa na procesy implantacji. Analogiczna sytuacja występuje w przypadku niche – wówczas ze względu na obecność ubytku w obrębie blizny oraz powstałej kieszonki dochodzi do znacznego utrudnienia odpływu, a w konsekwencji do wtórnego zalegania krwi miesiączkowej i śluzu. W tej grupie kobiet u mniej więcej 13% z nich, a w przypadku obecności dużego ubytku nawet u 40% pacjentek, obserwuje się gromadzenie śluzu oraz krwi miesiączkowej w jamie macicy, co stwarza toksyczne środowisko, a także zaburza procesy implantacji.

Li i wsp. sugerują, że we krwi gromadzącej się w jamie macicy dochodzi do rozpadu hemoglobiny, a w konsekwencji do kumulacji jonów żelaza, które mają dobrze poznany potencjał embriotoksyczny ¹⁵ . Ponadto zawarte w płynie liczne cytokiny oraz czynniki prozapalne negatywnie wpływają na receptywność endometrium, upośledzając tym samym procesy implantacji. Należy także zwrócić uwagę na możliwy uraz mechaniczny prawidłowo zaimplantowanego zarodka w wyniku przemieszczania się płynu/śluzu w obrębie jamy macicy. Kolejnym aspektem pozostaje samo niche oraz jego najbliższa okolica. Zalegający śluz i procesy gojenia zachodzące w obrębie rany/blizny zaburzają prawidłową odpowiedź immunologiczną endometrium. Lokalny stan zapalny oraz nieprawidłowe procesy angiogenezy zwiększają ryzyko poronienia, zwłaszcza w przypadku implantacji zarodka w przedniej ścianie macicy – w bliskiej lokalizacji niche. Co więcej, najnowsze badania dotyczące roli mikrobiomu narządu płciowego w procesach rozrodu sugerują jego znaczne zaburzenia w przypadku obecności zalegającego śluzu w obrębie niche. Analiza przypadków pacjentek poddanych procedurze zapłodnienia pozaustrojowego (IVF – in vitro fertilization) wskazuje, że odsetek ciąż klinicznych uzyskanych w grupie kobiet po porodzie siłami natury w przeszłości wyniósł 54,8%, w grupie kobiet po cięciu cesarskim – 40,3%, a jedynie 12,5% ciąż uzyskano w grupie kobiet po cięciu cesarskim, u których potwierdzono obecność niche oraz zalegającego śluzu w jamie macicy ¹⁶ . Badanie to oraz wiele innych podkreśla rolę embriotoksycznego działania środowiska w jamie macicy spowodowanego przez gromadzący się śluz.

Przerwanie ciągłości ściany macicy podczas cięcia cesarskiego, a w konsekwencji powstanie blizny podczas gojenia, prowadzi do lokalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia. Obecne tuż pod endometrium w warstwie łączącej włókna mięśniowe zapewniają prawidłową aktywność oraz perystaltykę mięśnia macicy podczas całego cyklu miesiączkowego. W fazie folikularnej dominuje aktywność skurczowa skierowana od szyjki macicy do jej dna, która ułatwia prawidłowy transport plemników. Natomiast w fazie lutealnej kierunek ten ulega odwróceniu. Uważa się, że niche, w którym mięśniówka jest zdecydowanie cieńsza, zaburza odcinkową perystaltykę miometrium ¹⁷ . Kolejnym dość istotnym aspektem związanym ze śluzem zalegającym w obrębie niche jest zaburzona penetracja plemników do jamy macicy podczas naturalnych starań o ciążę.

Obecność dużego ubytku, często współistniejąca z silnym tyłozgięciem macicy, w przypadku procedur wspomaganego rozrodu pozostaje niejednokrotnie dużym wyzwaniem. Zaburzona architektura dolnego odcinka macicy stwarza poważne trudności techniczne podczas prób podania zarodka do jamy macicy.

Analizując płodność w tej grupie kobiet, nie sposób pominąć aspektów psychologicznych. W wielu badaniach wykazano, że objawy kliniczne mogą mieć ogromny wpływ na jakość życia pacjentek. Acykliczne, nieprzewidywalne plamienia z dróg rodnych istotnie pogarszają jakość życia kobiet, są przyczyną ograniczania kontaktów płciowych i tym samym zmniejszają szansę na poczęcie.

Leczenie

Postępowanie z niepłodną parą wymaga dużej rozwagi i doświadczenia. U kobiety z ubytkiem w bliźnie po cięciu cesarskim leczenie farmakologiczne praktycznie nie znajduje zastosowania. Postępowaniem z wyboru pozostają metody zabiegowe, operacyjne lub ewentualnie postawa wyczekująca. Decyzję co do dalszego postępowania podejmuje się indywidualnie z każdą pacjentką, z uwzględnieniem jej preferencji, opierając się przede wszystkim na wynikach badań obrazowych oraz doświadczeniu ośrodka podejmującego się dalszego leczenia. Przy wyborze metody leczenia należy wziąć pod uwagę przede wszystkim jej skuteczność oraz możliwe ryzyko powikłań. Obecnie do wyboru mamy szeroki wachlarz zabiegów, jakie mogą być wykonane u kobiet z tej grupy. Ich skuteczność w postaci poprawy w zakresie dokuczliwych objawów ze strony narządu płciowego została wielokrotnie potwierdzona.

Laparoskopowa rekonstrukcja blizny po cięciu cesarskim znacznie zmniejsza takie objawy, jak: przedłużające się miesiączki, acykliczne plamienia czy dolegliwości bólowe. Skuteczność stosowanych metod leczenia w aspekcie poprawy płodności znacznie się różni w publikowanych pracach. Recenzenci zarzucają autorom brak właściwej metodyki, odpowiednich grup kontrolnych itd. Kwalifikacja do odpowiedniej procedury zabiegowej odbywa się na podstawie badań obrazowych. Duże ubytki blizny po cięciu cesarskim, gdy wartość RMT wynosi poniżej 2,5-3 mm, wymagają zabiegów rekonstrukcyjnych z dostępu brzusznego (laparoskopii, laparotomii) lub pochwowego. Mniejsze ubytki, gdy RMT wynosi powyżej 2,5 mm (>50%), mogą być zakwalifikowane do korekty histeroskopowej.

Wydaje się, że histeroskopia jako metoda najmniej inwazyjna powinna być rozważana w pierwszej kolejności. Zabieg ten ma na celu resekcję dystalnego brzegu ubytku oraz koagulację nieprawidłowej tkanki i endometrium w obrębie niche. Takie spłaszczenie ubytku umożliwia łatwiejszy odpływ krwi miesiączkowej oraz zalegającego śluzu. Uważa się, że takie postępowanie wiąże się z niemal 100-procentową skutecznością w redukcji nieprawidłowych plamień z dróg rodnych oraz ze znaczną poprawą wyników płodności ¹⁸ . Zaawansowane ubytki, gdy RMT wynosi <50% lub <3 mm, zazwyczaj wymagają bardziej skomplikowanych zabiegów rekonstrukcyjnych. Przeprowadzane operacje mają na celu przywrócenie prawidłowej anatomii dolnego odcinka macicy, zniwelowanie ubytku, tj. przywrócenie prawidłowej grubości miometrium, oraz umożliwienie prawidłowego odpływu wydzieliny z jamy macicy. Spośród możliwych dostępów obejmujących laparoskopię, laparotomię oraz dostęp pochwowy ostatni z nich wydaje się technicznie najtrudniejszy. Technika rekonstrukcji wymaga odpreparowania pęcherza moczowego od przedniej ściany macicy, uwidocznienia ubytku (często za pomocą histeroskopii), wycięcia tkanek włóknistych oraz ponownego warstwowego zszycia.

W badaniu z 2020 roku wykazano, że laparoskopowa korekta blizny po cięciu cesarskim poprawia pasaż śluzu oraz krwi miesiączkowej. Autorzy badania obserwowali zaleganie śluzu przed zabiegiem u 40% kobiet, natomiast po operacji jedynie u 7% pacjentek. Poprawa pasażu śluzu z jamy macicy po zabiegu bardzo pozytywnie wpłynęła na wyniki położnicze. Według danych przedstawionych przez autorów pracy aż 52% kobiet naturalnie zaszło w ciążę mimo wcześniejszych niepowodzeń procedury IVF ¹⁹ . Wielu nowych informacji dostarczą zapewne wyniki trwającego randomizowanego badania LAPRES. Autorzy zaplanowali włączenie do niego 200 kobiet z niepłodnością wtórną oraz dużym ubytkiem w bliźnie po cięciu cesarskim. Badanie to pozwoli na ocenę wpływu stosowanych procedur laparoskopowych na płodność kobiet w porównaniu z grupą kontrolną ²⁰ .

Podsumowanie

Ubytek w bliźnie po cięciu cesarskim wydaje się dość istotnym problemem klinicznym, zwłaszcza jeśli dotyczy kobiet w wieku reprodukcyjnym. Długotrwałe starania o ciążę oraz niepowodzenia ciąż bardzo negatywnie wpływają na jakość życia pacjentek, niejednokrotnie prowadzą do problemów natury psychologicznej, a nawet są przyczyną zaburzeń depresyjnych. Decyzja dotycząca sposobu postępowania, kwalifikacji do procedur zabiegowych powinna być podejmowana indywidualnie. Niewątpliwie niezwykle pomocne przy podejmowaniu takich decyzji byłyby ujednolicone rekomendacje oparte na wiarygodnych, o dużej wartości klinicznej, randomizowanych badaniach z grupą kontrolną.