Nieimmunologiczny obrzęk płodu Wyzwania diagnostyczne ze szczególnym uwzględnieniem zaawansowanej diagnostyki genetycznej

płodu z infekcją), jak również niedostatecznego odpływu chłonki (np. u płodów z torbielami limfatycznymi w przebiegu aberracji chromosomowych). Obrzęk może zarówno towarzyszyć mnogim wadom płodu, jak i występować u płodów o całkowicie prawidłowej budowie anatomicznej. Złożona etiologia obrzęku płodu obejmuje czynniki genetyczne, infekcyjne, kardiologiczne, metaboliczne i hematologiczne ¹ .

Klasycznie obrzęk płodu ze względu na jego etiologię klasyfikowany jest jako obrzęk immunologiczny (IHF – immune hydrops fetalis), czyli związany z występowaniem u matki przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym płodu, lub jako obrzęk nieimmunologiczny (NIHF – non-immune hydrops fetalis), który obecnie występuje zdecydowanie częściej (w krajach rozwiniętych stanowi 85-90% przypadków obrzęku płodu) i na tym zagadnieniu koncentruje się niniejsze opracowanie. Brak ustalenia przyczyny NIHF może wpływać negatywnie na podejmowanie przyszłych decyzji prokreacyjnych. Dlatego tak ważne jest propagowanie wiedzy dotyczącej tej patologii, jak również objęcie pacjentek opieką specjalistyczną przez ośrodki dysponujące rozbudowanym zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym.

Nieimmunologiczny obrzęk płodu występuje z częstością 1 : 1500-1 : 4000 urodzeń. W niektórych przypadkach, szczególnie jeśli w badaniach prenatalnych nie stwierdzono innych nieprawidłowości, obrzęk może ustąpić samoistnie i istnieje szansa na prawidłowy rozwój dziecka, jednak w większości przypadków NIHF wiąże się z wysoką, dochodzącą do 90%, śmiertelnością perinatalną ^{1, 2} . Rzadkim, lecz bardzo niebezpiecznym, powikłaniem NIHF jest tzw. zespół lustrzany u matki (mirror syndrome, inaczej zespół Ballantyne’a), w którym u ciężarnej rozwijają się objawy przypominające te obserwowane u płodu ^{3, 4} . Zespół lustrzany charakteryzuje się triadą objawów: obrzękiem płodu, obrzękiem łożyska oraz obrzękami u matki. Patogeneza tego zespołu nie jest w pełni poznana. Objawy kliniczne u matki mogą obejmować nadciśnienie tętnicze, białkomocz oraz uogólnione obrzęki, co może przypominać stan przedrzucawkowy. Objawem różnicującym jest obniżenie hematokrytu typowe dla zespołu lustrzanego w odróżnieniu od zagęszczenia krwi obserwowanego w stanie przedrzucawkowym. Wystąpienie zespołu lustrzanego stanowi poważne zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla płodu, zwiększa śmiertelność płodów oraz zachorowalność matek ⁴ .

Medycyna prenatalna dysponuje obecnie szeroką gamą zaawansowanych interwencji wewnątrzmacicznych, które w wybranych przypadkach ciężkiego NIHF mogą poprawić rokowanie płodu oraz złagodzić objawy zespołu lustrzanego u ciężarnej lub im zapobiec ⁵ . Do kluczowych procedur należą transfuzje dopłodowe stosowane w przypadkach ciężkiej niedokrwistości płodu oraz shunty zakładane do jamy opłucnej w przypadku znacznego nagromadzenia płynu (hydrothorax). W niewielkiej części przypadków (np. NIHF w wyniku niedokrwistości o przejściowej przyczynie infekcyjnej, np. coraz częściej odnotowywane zakażenie parwowirusem B19) zastosowana metoda może prowadzić do pełnego wyleczenia płodu. Terapią o niekwestionowanej skuteczności, udowodnionej w licznych badaniach randomizowanych, jest również laserowa koagulacja połączeń naczyniowych w przypadku zespołu przetoczenia między płodami w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej. Należy jednak zaznaczyć, że możliwość zastosowania efektywnej terapii wewnątrzmacicznej dotyczy jedynie niewielkiego odsetka płodów z NIHF ⁵ .

Wybór odpowiedniej metody terapeutycznej zależy od precyzyjnego ustalenia etiologii NIHF oraz oceny stanu płodu i matki. Przed podjęciem decyzji o interwencji konieczne jest wnikliwe rozważenie zasadności takiego leczenia, w tym wykluczenie letalnych przyczyn NIHF, takich jak ciężkie wady genetyczne. Mimo postępów w diagnostyce prenatalnej i postnatalnej etiologia NIHF pozostaje niewyjaśniona w mniej więcej 20% przypadków ¹ . Rozwój zaawansowanych technologii genetyki molekularnej, w tym sekwencjonowania eksomowego (ES – exome sequencing), a nawet sekwencjonowania całego genomu (GS – genome sequencing), może stanowić klucz do lepszego zrozumienia mechanizmów odpowiedzialnych za NIHF, co w przyszłości może wpłynąć na bardziej precyzyjne planowanie terapii.

Klasyczne metody diagnostyczne

W diagnostyce różnicowej obrzęku konieczne jest w pierwszej kolejności wykluczenie konfliktu serologicznego, co w praktyce sprowadza się do sprawdzenia obecności w surowicy matki przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym płodu ^{6, 7} .

Rycina 1. 22 tydzień ciąży; C I, P I. Wodobrzusze u płodu spowodowane ciężką niedokrwistością w przebiegu konfliktu serologicznego w układzie Kell (Hb 1,7 mg/dl, Ht 5,5%, E 0,4 mln/μl). Pacjentka zakwalifikowana do leczenia wewnątrzmacicznego transfuzjami dopłodowymi – obrzęk ustąpił po trzeciej transfuzji

Należy podkreślić, że obrzęk immunologiczny może również występować u pacjentek z dodatnią grupą krwi w układzie RhD, gdyż może dotyczyć innych układów, np. Kell, Duffy, MNS ⁸ (ryc. 1). Brak obecności przeciwciał przeciw krwinkom czerwonym w surowicy ciężarnej wyklucza immunologiczną przyczynę obrzęku płodu, jednak ich występowanie nie musi przesądzać o etiologii. Przeciwciała mogą bowiem mieć niewielkie powinowactwo do krwinek czerwonych bądź występować w mianie zbyt niskim, aby wywołać istotną niedokrwistość.

Niedokrwistość płodu, która jest jedną z podstawowych przyczyn obrzęku, może być spowodowana wieloma innymi czynnikami, takimi jak np. infekcja, przetoczenie płodowo-matczyne czy hemoglobinopatie i inne wrodzone choroby hematologiczne ^{1, 9, 10} (ryc. 2). Przyczynami niedokrwistości u płodu mogą też być zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome),

Rycina 2A, B. 23 tydzień ciąży; C II, P II. Wodobrzusze u płodu z niedokrwistością w przebiegu infekcji parwowirusem B19 (Hb 8 mg/dl, PLT 123 000 G/l). U starszego dziecka stwierdzono rumień zakaźny 6 tygodni wcześniej. Uwagę zwraca grube łożysko. Pacjentka zakwalifikowana do leczenia wewnątrzmacicznego transfuzjami dopłodowymi – obrzęk ustąpił po drugiej transfuzji

Rycina 2A, B. 23 tydzień ciąży; C II, P II. Wodobrzusze u płodu z niedokrwistością w przebiegu infekcji parwowirusem B19 (Hb 8 mg/dl, PLT 123 000 G/l). U starszego dziecka stwierdzono rumień zakaźny 6 tygodni wcześniej. Uwagę zwraca grube łożysko. Pacjentka zakwalifikowana do leczenia wewnątrzmacicznego transfuzjami dopłodowymi – obrzęk ustąpił po drugiej transfuzji

występujący w mniej więcej 15% ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych, oraz zespół anemia–policytemia (TAPS – twin anemia-polycythemia sequence). Powikłania ciąż bliźniaczych, podobnie jak diagnostyka infekcji, które mogą prowadzić do obrzęku płodu (np. zakażenie parwowirusem B19, wirusem cytomegalii [CMV – cytomegalovirus], toksoplazmoza, kiła), wymagają jednak oddzielnego omówienia.

Podstawę diagnostyki NIHF stanowi szczegółowe badanie ultrasonograficzne, które pozwala na ocenę anatomii płodu oraz wykrycie ewentualnych towarzyszących wad strukturalnych. Istnieje wiele nieprawidłowości będących bezpośrednią przyczyną zwiększonej akumulacji płynu w jamach ciała i są to zazwyczaj stany prowadzące do niewydolności krążenia, takie jak zaburzenia rytmu serca (w szczególności tachyarytmie), niektóre wady serca (np. ciężka stenoza aortalna lub krytyczne zwężenie zastawki płucnej u płodu), a także wady związane z krążeniem hiperkinetycznym, w tym bogato unaczynione guzy płodu lub łożyska (np. lity potworniak kości krzyżowej). Malformacja żyły Galena (tętniak żyły Galena) to niezwykle rzadka patologia płodu charakteryzująca się występowaniem nieprawidłowego połączenia pomiędzy tętnicami a żyłą Galena – krótkim naczyniem utworzonym w miejscu spływu żył mózgu wewnętrznych i żył podstawnych Rosenthala, odprowadzającym krew żylną do zatoki prostej.

Rycina 3A, B. 30 tydzień ciąży; C I, P I. Pacjentka skierowana z powodu kardiomegalii i nieprawidłowego obrazu ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu stwierdzono malformację tętniczo-żylną Galena (tętniak żyły Galena) i wtórną niewydolność krążenia (powiększona sylwetka serca, znacznego stopnia niedomykalność zastawki trójdzielnej i mitralnej, wsteczny przepływ w przewodzie żylnym). Pacjentkę poinformowano o poważnym rokowaniu (prawdopodobny zgon po urodzeniu). Poród odbył się w 37 tygodniu ciąży. Zgon noworodka nastąpił w pierwszej godzinie życia

Rycina 3A, B. 30 tydzień ciąży; C I, P I. Pacjentka skierowana z powodu kardiomegalii i nieprawidłowego obrazu ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu stwierdzono malformację tętniczo-żylną Galena (tętniak żyły Galena) i wtórną niewydolność krążenia (powiększona sylwetka serca, znacznego stopnia niedomykalność zastawki trójdzielnej i mitralnej, wsteczny przepływ w przewodzie żylnym). Pacjentkę poinformowano o poważnym rokowaniu (prawdopodobny zgon po urodzeniu). Poród odbył się w 37 tygodniu ciąży. Zgon noworodka nastąpił w pierwszej godzinie życia

Malformacja wiąże się ze znacznym zwiększeniem przepływu krwi w mózgu płodu, co może skutkować poważnymi konsekwencjami klinicznymi, takimi jak niewydolność krążenia i obrzęk. Ze względu na zmiany hemodynamiczne po porodzie wykryta prenatalnie malformacja Galena niemal bez wyjątku wiąże się ze złym rokowaniem i zgonem noworodka w pierwszych godzinach życia (ryc. 3). Kolejną grupę stanowią anomalie powodujące ucisk w klatce piersiowej, np. wrodzona gruczolakowatość torbielowata płuc (CCAM – congenital cystic adenomatoid malformation), sekwestracja płucna lub potworniaki i inne guzy śródpiersia ¹ . Należy mieć jednak na uwadze, że występowanie nieprawidłowości strukturalnych nie wyklucza genetycznej etiologii NIHF. Podobnie infekcja płodu może się nałożyć na inne podłoże, np. wrodzoną dziedziczną niedokrwistość. Nietypowy przebieg kliniczny zawsze wymaga wnikliwej analizy.

Najczęstszą aberracją chromosomową w NIHF jest monosomia X (ryc. 4), ale obrzęk może występować również u płodów z innymi aberracjami,

Rycina 4. 22 tydzień ciąży; C III, P II. Ogromny wodniak karku u płodu z monosomią X (zespół Turnera). Obumarcie wewnątrzmaciczne nastąpiło w 22 tygodniu ciąży

Rycina 5. 15 tydzień ciąży; C II, P I. Uogólniony obrzęk płodu z trisomią 18 (zespół Edwardsa). Uwagę zwraca nieprawidłowy trójkątny kształt czaszki

np. trisomią 21, 18 i 13 (ryc. 5), a także triploidią ^{11, 12, 13} . Standardowe badanie genetyczne stosowane w diagnostyce prenatalnej, czyli porównawcza hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy (aCGH – array comparative genomic hybridization), pozwala na identyfikację aberracji chromosomowych, takich jak trisomie i monosomia X, delecje czy duplikacje, nie wykrywa jednak triploidii, której wykluczenie wymaga wykorzystania innych metod genetycznych.

Aberracje chromosomowe możliwe do wykrycia za pomocą aCGH są najczęstszą przyczyną obrzęku płodu w I trymestrze ciąży ^{1, 12} . W przypadku obrzęku rozwijającego się na późniejszym etapie ciąży diagnostyka może wymagać bardziej zaawansowanych narzędzi, takich jak sekwencjonowanie eksomowe (ES), a nawet sekwencjonowanie genomowe (GS), które zostaną omówione w dalszej części opracowania. NIHF może bowiem występować w różnych zespołach związanych z patogennymi wariantami w specyficznych genach, których wykrycie nie jest możliwe przy użyciu klasycznego badania cytogenetycznego lub aCGH (w tzw. chorobach monogenowych) ¹⁴ .

Znanych jest ponad 80 jednostek chorobowych dziedziczonych monogenowo, które mogą się wiązać z występowaniem NIHF, a do najczęściej opisywanych w literaturze należą tzw. RASopatie ^{11, 12} . Są to rzadkie, dziedziczne schorzenia spowodowane patogennymi wariantami w genach kodujących białka szlaku sygnalizacyjnego RAS/MAPK prowadzącymi do jego nadmiernej aktywacji. Szlak RAS/MAPK odgrywa kluczową rolę w regulacji proliferacji, różnicowania, dojrzewania i apoptozy komórek, a jego zaburzenia skutkują nieprawidłowym rozwojem tkanek i narządów, a także zwiększonym ryzykiem nowotworów. Jednym z najczęściej występujących zaburzeń w tej grupie jest zespół Noonan, którego cechami charakterystycznymi są: niski wzrost, dysmorfia twarzy, wady serca i opóźnienie rozwoju. W okresie prenatalnym u płodów z tym zespołem często obserwuje się zwiększoną przezierność karkową (NT – nuchal translucency) w I trymestrze ciąży, a w II trymestrze – wodniaka karku, obrzęk tkanki podskórnej oraz obecność hydrothorax. Diagnostyka genetyczna w kierunku zespołu Noonan obejmuje analizę takich genów, jak: PTPN11, SOS1, KRAS, RAF1, BRAF, MEK1/2 oraz NF1, choć patogenne warianty mogą występować również w innych genach ^{11, 15} .

Dysplazje kostne obejmują ponad 400 różnych jednostek chorobowych. Patogenne warianty genetyczne prowadzą do objawowych zaburzeń formowania układu szkieletowego, a zmienna penetracja i ekspresja poszczególnych wariantów odpowiada za zróżnicowane nasilenie objawów. Niektóre choroby kości diagnozowane są dopiero po urodzeniu, jednak część dysplazji, w tym dysplazja tanatoforyczna, dysplazja kampomeliczna czy osteogenesis imperfecta, charakteryzuje się ciężkim lub letalnym przebiegiem. Zespoły te są często związane z defektami strukturalnymi i hemodynamicznymi, które mogą przyczyniać się do obrzęku, szczególnie w połączeniu z wadami serca lub układu limfatycznego ¹⁶ . Mutacje w genach, takich jak FLT4, który jest związany z wrodzonymi wadami układu chłonnego, mogą prowadzić do uogólnionego obrzęku płodu wynikającego z niewydolności drenażu limfatycznego. Ponadto mutacje w genach odpowiedzialnych za rozwój układu sercowo-naczyniowego, takich jak NKX2-5 czy MYH7, mogą prowadzić do wad wrodzonych serca i wtórnego obrzęku płodu.

Choroby metaboliczne stanowią grupę rzadkich zaburzeń, w których patogenne warianty genetyczne prowadzą na poziomie komórkowym do dysfunkcji enzymatycznych lub zaburzeń w procesach metabolicznych. Do najczęściej opisywanych w piśmiennictwie należą: wrodzone defekty metabolizmu glikogenu, wrodzone zaburzenia glikozylacji białek (CDG – congenital disorders of glycosylation) oraz zaburzenia w metabolizmie lipidów i lizosomalne choroby spichrzeniowe, takie jak choroba Niemanna-Picka typu C czy choroba Gauchera. W tych przypadkach obrzęk płodu jest często skutkiem uogólnionej dysfunkcji narządowej prowadzącej do upośledzenia funkcji wątroby, serca lub układu limfatycznego ¹⁷ . Przed wprowadzeniem zaawansowanych metod genetyki molekularnej diagnostyka chorób metabolicznych opierała się na badaniu aktywności wybranych enzymów w płynie owodniowym. Ze względu na celowany charakter badania i konieczność pozyskania znacznej objętości płynu owodniowego metoda ta miała jednak ograniczone znaczenie w okresie prenatalnym. Obecnie prowadzone są badania nad zastosowaniem terapii enzymatycznej w leczeniu chorób lizosomalnych już w okresie prenatalnym. Dr Tippi MacKenzie i jej zespół z University of California w San Francisco prowadzą przełomowe badania w zakresie chorób metabolicznych, takich jak lizosomalne choroby spichrzeniowe. Badacze w szczególności koncentrują się na wewnątrzmacicznym podawaniu enzymów zastępczych (IUERT – in utero enzyme replacement therapy), co ma na celu zapobiegnięcie uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego na etapie niedojrzałej bariery krew–mózg. Wyniki wstępnych badań klinicznych (NCT04532047) wskazują, że IUERT może być skutecznym narzędziem w prewencji nieodwracalnych uszkodzeń narządów i rozwoju odpowiedzi immunologicznej na białka terapeutyczne ¹⁸ .

Ustalenie genetycznego podłoża NIHF ma kluczowe znaczenie dla poradnictwa genetycznego, pozwala na lepsze oszacowanie ryzyka nawrotu oraz planowanie postępowania w przyszłych ciążach ^{11, 14, 19} . Choroby monogenowe dziedziczone autosomalnie recesywnie wiążą się z wysokim ryzykiem powtórzenia w kolejnej ciąży, które wynosi 25%. Ustalenie nosicielstwa chorób dziedziczonych autosomalnie recesywnie umożliwia diagnostykę preimplantacyjną w przypadku zastosowania metod wspomaganego rozrodu bądź celowaną diagnostykę prenatalną z materiału pozyskanego na drodze biopsji kosmówki, co zwiększa szanse na urodzenie zdrowego dziecka. Ze względu na możliwość mozaikowatości ograniczonej do gonad NIHF może pojawić się w kolejnej ciąży również w przypadku chorób dziedziczonych autosomalnie dominująco. Zidentyfikowanie podłoża genetycznego NIHF ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia patomechanizmu obrzęku i może otworzyć drogę do specyficznych terapii enzymatycznych w okresie pre- i postnatalnym.

Nowoczesne metody diagnostyki molekularnej

Sekwencjonowanie eksomowe to zaawansowana technika genetyczna umożliwiająca analizę wszystkich sekwencji kodujących białka w celu identyfikacji wariantów o potencjalnym charakterze patogennym ²⁰ . Metoda ta znajduje szczególne zastosowanie w diagnostyce chorób monogenowych, które nie są możliwe do wykrycia z pomocą klasycznych metod cytogenetycznych, takich jak prążkowa analiza kariotypu czy kariotyp molekularny z użyciem mikromacierzy (aCGH).

Od kilku lat ES zyskuje coraz większe znaczenie w diagnostyce prenatalnej NIHF. Częstość wykrywania patogennych wariantów genetycznych w różnych populacjach jest zróżnicowana i zależy od obecności towarzyszących wad strukturalnych ^{21, 22, 23, 24, 25, 26} . Przykładowo w badaniu Lord i wsp. odsetek zidentyfikowanych patogennych wariantów wynosił 9% ²³ , podczas gdy w badaniu HYDROPS osiągnął nawet 50% ²⁴ . W badaniu przeprowadzonym przez Deng i wsp. w grupie 109 płodów z NIHF w podgrupie 21 przypadków z prawidłowym wynikiem aCGH zidentyfikowano 3 patogenne warianty (14,3%) oraz 2 warianty o nieznanej patogenności (VUS – variants of uncertain significance), co stanowiło dodatkową wartość diagnostyczną ² . Z kolei Sparks i wsp. w swoim prospektywnym badaniu wykazali, że zastosowanie ES pozwala na postawienie diagnozy genetycznej w 29% przypadków ²⁵ .

Na podstawie metaanalizy Mone i wsp. potwierdzili, że ES przynosi dodatkową wartość diagnostyczną w 39% przypadków płodów z NIHF i towarzyszącymi wadami strukturalnymi ²⁶ . Te dane jednoznacznie podkreślają znaczenie ES jako niezastąpionego narzędzia w kompleksowej ocenie etiologii NIHF. W innym badaniu, przeprowadzonym przez Liu i wsp., przeanalizowano 53 przypadki niewyjaśnionego NIHF, w tym 39 płodów spełniało ścisłą definicję NIHF, a 14 charakteryzowało się jedynie podwyższoną NT i/lub obecnością wodniaka karku. Patogenne warianty genetyczne zidentyfikowano w 23% przypadków (12 z 53), a potencjalnie patogenne w dodatkowych 13% (7 z 53). Co istotne, w 3 przypadkach (7%) diagnozę postawiono dopiero po ponownej analizie danych. Najwyższy odsetek wykrytych wariantów patogennych i potencjalnie patogennych (43%) odnotowano w grupie płodów z obrzękiem skóry oraz z podwyższoną NT lub wodniakiem karku. W tej grupie liczącej 14 płodów rozpoznanie ustalono w 6 przypadkach. Natomiast w klasycznych przypadkach NIHF częstość wykrycia patogennych wariantów wynosiła 15% (6 z 39). W badaniu tym wskazano również na wpływ zastosowania ES na podejmowane decyzje kliniczne, gdyż odsetek terminacji ciąży w grupie z wykrytymi patogennymi wariantami genetycznymi był znacząco wyższy niż w grupie z prawidłowym wynikiem ES (92% vs 54%), a odsetek żywych urodzeń w tych grupach wynosił odpowiednio 8% i 37% ²⁷ .

W ramach badań własnych prowadzonych we współpracy z Zakładem Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie przeanalizowano grupę 10 płodów z rozpoznanym NIHF oraz prawidłowym wynikiem aCGH. Średni wiek ciąży w momencie wykrycia obrzęku wynosił 18 tygodni. U 8 z 10 płodów (80%) zaobserwowano dodatkowe wady strukturalne, co wskazuje na częste współwystępowanie anomalii morfologicznych u płodów z NIHF. Najczęściej stwierdzano:

Rycina 6A, B. 33 tydzień ciąży; C I, P I. Obrzęk płodu od 20 tygodnia ciąży. Wielowodzie. Uwagę zwracało wyprostne ustawienie kończyn przez cały czas badania USG. Wynik badania aCGH prawidłowy. Ze względu na podejrzenie choroby skórno-mięśniowej o podłożu monogenowym wykonano ES – stwierdzono patogenny wariant w genie ACTA1 powodujący letalną miopatię nemalinową. Poród przedwczesny w 33 tygodniu ciąży, okołoporodowy zgon płodu

Rycina 6A, B. 33 tydzień ciąży; C I, P I. Obrzęk płodu od 20 tygodnia ciąży. Wielowodzie. Uwagę zwracało wyprostne ustawienie kończyn przez cały czas badania USG. Wynik badania aCGH prawidłowy. Ze względu na podejrzenie choroby skórno-mięśniowej o podłożu monogenowym wykonano ES – stwierdzono patogenny wariant w genie ACTA1 powodujący letalną miopatię nemalinową. Poród przedwczesny w 33 tygodniu ciąży, okołoporodowy zgon płodu

wady kośćca (n = 3), wady twarzoczaszki (n = 3) oraz wady ośrodkowego układu nerwowego (n = 3). Nieprawidłowy wynik badania genetycznego uzyskano u 6 płodów (60%; wariant patogenny n = 3, wariant potencjalnie patogenny n = 3), w tym u 3 płodów wykryte warianty genetyczne odpowiadały fenotypowi zespołu Noonan. U pozostałych 4 płodów zidentyfikowano warianty o nieznanej patogenności (VUS), które wymagają dalszej interpretacji i potencjalnego powiązania z obrazem klinicznym ²⁸ (ryc. 6).

Istnieje kilka wyzwań związanych z interpretacją wyników ES ^{19, 20} . Choroby o dziedziczeniu jednogenowym mogą charakteryzować się zmienną ekspresją i penetracją, co oznacza, że ta sama mutacja genetyczna może prowadzić do różnych fenotypów klinicznych. Dodatkowo baza danych genetycznych jest ciągle uaktualniana, w związku z czym warianty genetyczne, które obecnie są klasyfikowane jako te o nieznanej patogenności (VOUS – variants of unknown significance), w przyszłości mogą zostać uznane za patogenne na podstawie nowych doniesień naukowych. Ograniczona liczba badań dotyczących prenatalnego wykorzystania ES utrudnia pełne zrozumienie związku między określonymi wariantami genetycznymi a fenotypem NIHF. Rozwój genetyki molekularnej i coraz większa dostępność baz danych wariantów genetycznych pozwalają na bardziej precyzyjną diagnostykę, która z czasem stanie się rutynową częścią diagnostyki prenatalnej ¹⁹ .

Wprowadzenie ES do diagnostyki NIHF znacząco zwiększyło wykrywalność podłoża genetycznego. ES obejmuje jednak jedynie sekwencje kodujące białka, które stanowią zaledwie 1,5-2% całego genomu. Z tego względu diagnostyka oparta wyłącznie na ES może pomijać potencjalnie istotne zmiany genetyczne zlokalizowane w sekwencjach niekodujących.

Sekwencjonowanie genomowe umożliwia szczegółową analizę całego genomu, w tym sekwencji niekodujących. Metoda ta pozwala na wykrycie nie tylko mutacji punktowych, lecz także aberracji strukturalnych, takich jak: insercje, delecje czy zrównoważone translokacje, które mogą być trudne do zidentyfikowania za pomocą aCGH. Ponadto GS pozwala na detekcję sekwencji powtórzonych, które potencjalnie mogą leżeć u podstaw NIHF, a których analiza jest poza zasięgiem ES czy aCGH.

Dotychczas zastosowanie GS w diagnostyce NIHF zostało opisane w jednym opublikowanym badaniu. Westenius i wsp. oceniali przydatność GS w grupie 23 płodów z NIHF, u których wcześniejsze badania aCGH nie wykazały nieprawidłowości. GS umożliwiło wykrycie nieprawidłowych wariantów genetycznych w 12 przypadkach (53%) ²⁹ . Warto jednak zauważyć, że analiza w tym badaniu była ograniczona do panelu 281 genów związanych z NIHF, co sugeruje, że pełne wykorzystanie potencjału GS mogłoby dostarczyć jeszcze bardziej szczegółowych danych diagnostycznych. Podczas badań własnych finansowanych z Narodowego Centrum Nauki w ramach grantu naukowego MINIATURA 7 w Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie przeprowadzono GS u 14 płodów z NIHF o niewyjaśnionej przyczynie.

Rycina 7A, B. 23 tydzień ciąży (A) i 32 tydzień ciąży (B); C II, P II. Obrzęk płodu obserwowany od 20 tygodnia ciąży. Łagodna niedokrwistość płodu. Nie stwierdzono wad strukturalnych. Uwagę zwracały ogromny obrzęk tkanki podskórnej, obejmujący twarz, kończyny górne i dolne oraz mosznę, a także znaczne powiększenie wątroby. Od 30 tygodnia ciąży obserwowano wielowodzie. Wynik badania aCGH prawidłowy. Ujemne wyniki badania w kierunku wybranych chorób metabolicznych z płynu owodniowego i badania przesiewowego w kierunku najczęstszych chorób monogenowych z kropli krwi płodu, pobranej na drodze kordocentezy. PPROM w 35 tygodniu ciąży. Zgon okołoporodowy. Za pomocą GS udało się ustalić znany patogenny intronowy wariant w genie PIEZO1 odpowiadający za uogólnioną dysplazję limfatyczną, co odpowiadało obserwowanemu fenotypowi

Rycina 7A, B. 23 tydzień ciąży (A) i 32 tydzień ciąży (B); C II, P II. Obrzęk płodu obserwowany od 20 tygodnia ciąży. Łagodna niedokrwistość płodu. Nie stwierdzono wad strukturalnych. Uwagę zwracały ogromny obrzęk tkanki podskórnej, obejmujący twarz, kończyny górne i dolne oraz mosznę, a także znaczne powiększenie wątroby. Od 30 tygodnia ciąży obserwowano wielowodzie. Wynik badania aCGH prawidłowy. Ujemne wyniki badania w kierunku wybranych chorób metabolicznych z płynu owodniowego i badania przesiewowego w kierunku najczęstszych chorób monogenowych z kropli krwi płodu, pobranej na drodze kordocentezy. PPROM w 35 tygodniu ciąży. Zgon okołoporodowy. Za pomocą GS udało się ustalić znany patogenny intronowy wariant w genie PIEZO1 odpowiadający za uogólnioną dysplazję limfatyczną, co odpowiadało obserwowanemu fenotypowi

Dotychczas poddano analizie wyniki uzyskane u 7 płodów. U 4 płodów stwierdzono znane patogenne warianty w genach FLNB, PIEZO1 (znany intronowy wariant), CBL, PTPN11, natomiast u 2 płodów wytypowano warianty, które mogą zostać powiązane z obserwowanym fenotypem (IFT122 [intronowy wariant nieobecny dotychczas w bazach], ALPK3, SYNE1). U jednego płodu z wodniakiem karku i nawracającym płynem w opłucnej nie udało się uzyskać żadnych wariantów możliwych do powiązania z zaobserwowanymi objawami klinicznymi (ciąża zakończyła się żywym urodzeniem w 37 tygodniu ciąży). Wyniki GS u pozostałych 7 płodów są w trakcie analizy (dane nieopublikowane) (ryc. 7).

Podsumowanie

Nieimmunologiczny obrzęk płodu nadal stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne. Prenatalne ustalenie przyczyny obrzęku umożliwia zaplanowanie optymalnego postępowania i ewentualne wdrożenie leczenia, a także pozwala na oszacowanie ryzyka powtórzenia się NIHF w kolejnych ciążach. Diagnostyka genetyczna, zwłaszcza ES, otwiera nowe możliwości w identyfikacji patogennych wariantów genetycznych, które mogą być przyczyną obrzęku. Wprowadzenie ES do diagnostyki prenatalnej pomaga w ustaleniu rozpoznania w przypadkach, w których inne metody nie przyniosły rezultatu, szczególnie u płodów z towarzyszącymi wadami strukturalnymi. Ponowna analiza danych w świetle aktualnej wiedzy może dodatkowo zwiększyć skuteczność diagnostyczną. Dalszy rozwój badań genetycznych, w tym GS, może się przyczynić do znacznego postępu w opiece nad pacjentkami z rozpoznanym NIHF.