Zaburzenia psychiczne w ciąży a wskazania do cięcia cesarskiego

chorujących na zaburzenia psychiczne związany jest z problematyką ciąży. Macierzyństwo to częste i naturalne zjawisko, dlatego lekarze niejednokrotnie mają do czynienia z pytaniami o to, czy pacjentka z zaburzeniami psychicznymi może zajść w ciążę, czy może opiekować się dzieckiem itp. Dotyczy to przede wszystkim kobiet chorujących na schizofrenię i zaburzenie afektywne dwubiegunowe ¹ .

U kobiet z zaburzeniami psychicznymi można zidentyfikować wiele problemów, które wpływają na płodność i macierzyństwo, takich jak:

• mniejsza płodność w porównaniu z populacją ogólną (np. walproiniany a ryzyko zespołu policystycznych jajników [PCOS – polycystic ovary syndrome], depresja a zaburzenia funkcji seksualnych)
• mniejsza wiedza na temat pierwszej miesiączki
• nieregularne miesiączki
• większa liczba partnerów seksualnych
• częstsze występowanie chorób przenoszonych drogą płciową
• więcej przypadków przemocy seksualnej i zmuszania do eksperymentowania z różnymi praktykami seksualnymi
• więcej przypadków przemocy w trakcie ciąży
• wyższy odsetek nieplanowanych ciąż
• wyższy odsetek poronień indukowanych
• rzadkie wykonywanie mammogramów i badań ginekologicznych
• trudności w zaspokajaniu potrzeb dziecka.

Farmakoterapia w ciąży stanowi częsty problem, nad którym zastanawiają się lekarze i pacjentki z rodzinami. Dla kobiet cierpiących na schizofrenię i zaburzenie afektywne dwubiegunowe ciąża i pierwsze 6 miesięcy po porodzie to okres, w którym można się spodziewać nawrotu choroby lub pogorszenia obrazu klinicznego. Zawsze należy ocenić możliwe działania niepożądane leków psychotropowych w odniesieniu do również negatywnych skutków nieleczonej psychozy w kontekście zdrowia matki i noworodka. Jest to dylemat znany psychiatrom pracującym na co dzień z pacjentkami i ich rodzinami. Oprócz pytania „Czy mogę zajść w ciążę?” słyszą również: „Czy mogę (muszę) odstawić leki?”, „Jak to zrobić?”, „Czy muszę o tym wszystkim porozmawiać z mężem, partnerem?” itd. ¹

Zaburzenia depresyjne należą do najpowszechniej występujących zaburzeń psychicznych, ich przewlekła postać wiąże się z poważnym upośledzeniem funkcjonowania, a leczenie depresji wciąż pozostaje tematem dominującym w literaturze z zakresu zdrowia psychicznego w okresie okołoporodowym. Zaburzenia depresyjne u kobiet dotyczą niejednokrotnie osób zakładających rodziny i planujących potomstwo. Lekarz prowadzący terapię pacjentki w wieku rozrodczym zawsze powinien brać pod uwagę możliwość nieplanowanej ciąży, jak również pragnienie kobiety posiadania dzieci i bycia matką pomimo choroby. Przy obecnym stanie wiedzy i postępach w leczeniu zaburzeń psychicznych nie powinny one stanowić przeszkody w realizacji życiowych celów cierpiących na nie osób, w tym tych dotyczących stworzenia pełnej rodziny i posiadania dzieci. Z występowaniem depresji wiąże się wiele poważnych konsekwencji społecznych i zdrowotnych zarówno dla matki, jak i dla jej dziecka. Istotny jest też status społeczno-ekonomiczny ciężarnej ² .

Choć na ogół i w badaniach naukowych, i w opiece klinicznej największy nacisk kładzie się na okres poporodowy, trzeba pamiętać, że duże znaczenie ma także obecność objawów depresji u kobiet w okresie ciąży. Według danych pochodzących z wysokiej jakości metaanalizy badań dotyczących występowania depresji w ciąży i okresie poporodowym szacuje się, że częstość występowania epizodów dużej depresji (w różnych punktach czasowych) wynosi 3,8% pod koniec I trymestru ciąży, 4,9% pod koniec II i 3,1% pod koniec III trymestru ciąży ³ . W tym samym przeglądzie oszacowano poziom zapadalności na depresję poporodową na oscylujący między 1% a 5,7% w pierwszym roku po urodzeniu dziecka, przy czym najwyższe wskaźniki odnotowano w drugim (5,7%) i szóstym miesiącu (6,5%) po porodzie. Gavin i wsp. ² obliczyli, że rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych (częstość w określonym przedziale czasowym) wynosi 12,7% w okresie ciąży, 5,7% od momentu porodu do 2 miesięcy po urodzeniu dziecka, 6,5% po 6 miesiącach i 21,9% po 12 miesiącach. Autorzy podkreślają, że na podstawie wyników dostępnych badań nie można z całą pewnością stwierdzić, czy istnieje różnica w częstości występowania depresji w różnych trymestrach ciąży lub miesiącach po urodzeniu dziecka ³ . Jednakże wnioski płynące ze wszystkich analizowanych wyżej badań dowodzą, że ciąża nie jest czynnikiem chroniącym przed zaburzeniami depresyjnymi ⁴ .

W powszechnej świadomości społecznej leki psychotropowe uznawane są za trujące, a ich stosowanie w ciąży – za bezwzględnie zakazane. Kobiety często obawiają się jednak odstawienia leków, ponieważ zdają sobie sprawę z konsekwencji, zwłaszcza gdy mają już podobne doświadczenia związane z nawrotem choroby ¹ .

Nie wszystkie pacjentki, ale niestety też nie wszyscy lekarze, zdają sobie sprawę z negatywnych następstw zaostrzenia choroby psychicznej dla zdrowia noworodka. Do tych skutków należy zaliczyć trzy główne grupy problemów ⁵ :

• Komplikacje położnicze są związane częściowo z przewlekłym stresem, jaki przeżywa matka. Są to m.in. mała urodzeniowa masa ciała dziecka i poród przedwczesny.
• Objawy depresji i lęku występujące u ciężarnej mogą prowadzić do zaburzeń u noworodka, takich jak: niepokój, rozdrażnienie, zaburzenia stanu czujności uwagi, zaburzenia ekspresji twarzy.
• Problemy psychiczne matki mogą prowadzić do zaburzeń procesu przywiązania między nią a dzieckiem, co w konsekwencji może też wpływać na późniejsze problemy z zachowaniem się czy uczeniem u dziecka.

Lęk i stres podczas ciąży wpływają też negatywnie na różne zachowania matki – często powodują nadużywanie alkoholu, nikotyny, leków czy innych środków psychoaktywnych. Zachowania te w oczywisty sposób pogarszają stan płodu i noworodka ⁶ . Należy zawsze ocenić ryzyko:

• zaprzestania leczenia poważnego zaburzenia psychicznego
• komplikacji u matki
• komplikacji u dziecka
• ewentualnych wad wrodzonych.

Zalecenia World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) z 2015 roku w sprawie leczenia przeciwpsychotycznego w czasie ciąży są następujące:

• W razie konieczności w ciąży powinny być stosowane leki przeciwpsychotyczne, które wcześniej były skuteczne u danej pacjentki ze schizofrenią (przy braku przeciwwskazań).
• Jeśli to możliwe i akceptowane klinicznie, stosowanie leku przeciwpsychotycznego powinno być opóźnione do II lub III trymestru ciąży. Jeśli będzie to wskazane ze względów klinicznych, leki można włączyć w I trymestrze ciąży, po dokładnej analizie ryzyka i korzyści.
• Powinna być stosowana minimalna skuteczna dawka leku.
• Zanim zostanie zastosowana farmakoterapia, należy wykorzystać metody terapii psychospołecznej.
• Należy monitorować stężenie leku w surowicy.
• Po dokładnej analizie ryzyka i korzyści związanych z leczeniem nie jest wskazane nagłe odstawienie dotychczas stosowanego leku, bo może to spowodować nawrót choroby, a także jest potencjalnie szkodliwe dla rozwoju płodu i przebiegu ciąży.
• Zaleca się raczej stosowanie leków podawanych doustnie ze względu na większą możliwość modyfikacji ich dawek. Pacjentki na stabilnej dawce długo działającego leku przeciwpsychotycznego powinny pozostać na takim leczeniu i nie należy zmieniać leku na preparat doustny, jeśli nie jest to konieczne ⁷ .

Podsumowując wszystkie dane, w większości przypadków wskazana jest kontynuacja leczenia farmakologicznego ^{8, 9} .

Powyższe zaburzenia – depresja, schizofrenia, zaburzenie afektywne dwubiegunowe – mogą się wiązać z komplikacjami w przebiegu ciąży, a także z możliwymi powikłaniami w trakcie porodu (np. z utrudnioną współpracą), co może być podstawą do rozważenia wskazań psychiatrycznych do cięcia cesarskiego. Każdy przypadek kobiety chorującej psychicznie w ciąży należy jednak rozpatrywać indywidualnie, analizując wszystkie za i przeciw.

Tokofobia i lęk przed porodem naturalnym

Bardzo ważnym problemem, który jest najczęstszym powodem ewentualnego wystawienia zaświadczenia o wskazaniach psychiatrycznych do cięcia cesarskiego, jest tokofobia.

Tokofobia pierwotna to silny, izolowany lęk, który wywołuje myśl o porodzie siłami natury. Kobieta z tą fobią będzie unikała kontaktów seksualnych, a jeżeli do nich dojdzie, to zastosuje wszelkie możliwe zabezpieczenia, żeby nie doszło do zapłodnienia.

Znacznie częściej pod pojęciem tokofobii kryje się powszechnie rozumiane zjawisko lęku przed porodem naturalnym. Może ono towarzyszyć pacjentkom z lękiem uogólnionym, zaburzeniami depresyjnymi. Silny strach przed rozwiązaniem może być także skutkiem traumatycznych doświadczeń, powikłań przy wcześniejszym porodzie ¹⁰ .

Patologiczny strach przed porodem stanowi fenomen psychopatologiczny, który dotychczas nie został zadowalająco zdefiniowany ani scharakteryzowany. Wprawdzie lęk towarzyszący okresowi przedporodowemu występuje u większości kobiet, ale gdy przekracza poziom obserwowany w okresie przedporodowym u większości kobiet, warunkując odstąpienie od prób porodu siłami natury oraz poszukiwanie możliwości wykonania cięcia cesarskiego, jest uznawany za patologiczny (NICE Quality Standard, 2016).

Można wyróżnić następujące rodzaje tokofobii:

• postać pierwotna – strach przed porodem rozwija się na długo przed pierwszą ciążą (prawdopodobnie już od okresu adolescencji)
• postać wtórna – strach przed porodem rozwija się w następstwie pierwszego traumatycznego porodu i może łączyć się z objawami poporodowego zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) lub poporodowej przewlekłej reakcji depresyjnej, które nie zostały zdiagnozowane ani nie były leczone
• tokofobia współistniejąca z depresją okresu ciąży – stanowi jeden z symptomów zaburzeń depresyjnych. Ciężarne z tą postacią tokofobii doświadczają obsesyjnie nawracających myśli dotyczących przekonania, że nie są w stanie urodzić dziecka lub umrą w czasie porodu.

Wśród powodów najczęściej podawanych przez ciężarne, które preferowały rozwiązanie ciąży przez cięcie cesarskie, można wymienić: silny lęk przed porodem, poprzednie negatywne lub traumatyczne doświadczenia dotyczące porodu siłami natury, wcześniejsze komplikacje położnicze (np. cięcie cesarskie wykonywane w trybie nagłym).

W badaniu przeprowadzonym w populacji norweskiej wykazano, że preferencje dotyczące porodu przez cięcie cesarskie korelowały z występowaniem objawów lękowych, objawów depresyjnych, z niską samooceną oraz historią nadużyć seksualnych w wywiadzie.

Na podstawie klasyfikacji International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) objawy tokofobii mogą być kodowane za pomocą dwóch kategorii, jako: specyficzne (izolowane) postacie fobii (F40.2) lub zaburzenia psychiczne i choroby układu nerwowego wikłające ciążę, poród, połóg (O99.3) ¹¹ .

Tokofobia stwierdzana jest częściej u pacjentek, u których współwystępują inne zaburzenia psychiczne, u kobiet korzystających z pomocy psychiatrycznej.

W badaniu oceniającym uwarunkowania nasilenia lęku przed porodem, które przeprowadzono w grupie 1200 fińskich kobiet, wykazano, że silny lęk przed porodem najczęściej towarzyszy nieródkom oraz kobietom, których wcześniejsze ciąże zostały ukończone operacyjnie w trybie nagłym lub z użyciem próżniociągu. Wyższy poziom lęku obserwowano w późniejszych fazach ciąży w porównaniu z początkowymi.

W skandynawskim badaniu wykazano, że pacjentki, które poszukiwały pomocy z powodu lęku przed porodem, różnią się od kobiet z grupy kontrolnej nie tylko wyższym poziomem lęku przed porodem oraz lęku przed bólem porodowym, lecz także wieloma zmiennymi osobowościowymi, takimi jak wyższy poziom psychastenii oraz mniejsze zapotrzebowanie na kontakty społeczne.

Autorzy wspomnianego badania zwrócili uwagę na rolę interwencji psychoedukacyjnych w postępowaniu przygotowawczym do porodu mających na celu zmniejszanie ryzyka negatywnych doświadczeń porodowych. Według wielu autorów interwencje psychoedukacyjne dotyczące lęku przed porodem powodują zmniejszenie nasilenia tokofobii.

W opublikowanym kilka lat temu polskim badaniu dotyczącym kobiet we wczesnym połogu wykazano, że u pacjentek z wyższym poziomem lęku jako cechą (w pomiarze z wykorzystaniem kwestionariusza Spielbergera) prawdopodobieństwo, że poród zostanie ukończony drogą cięcia cesarskiego, było większe ^{12, 13, 14, 15, 16, 17} .

Tokofobia nie jest sytuacją stabilną, ale zmienia się w czasie ciąży, przy czym niektóre kobiety odczuwają zwiększony lęk w III trymestrze. Chociaż nie ma standardowych kryteriów diagnozowania tokofobii, najczęściej stosowanym narzędziem jest kwestionariusz oczekiwania porodu Wijmy (W-DEQ – Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire). Minimalny wynik możliwy do uzyskania wynosi 0, a maksymalny to 165, przy czym najwyższe wyniki oznaczają silny lęk. Kobiety, które doświadczają wysokich poziomów lęku, nie mogą poradzić sobie z procesem porodu naturalnego, co może prowadzić do prośby o wykonanie cięcia cesarskiego ¹⁸ .

Lęk przed porodem jest głównym powodem wniosków pacjentek o zaświadczenie o wskazaniu do cięcia cesarskiego. Z jednej strony może to zwiększać liczbę interwencji oraz ryzyko powikłań dla matki i noworodka w porównaniu z porodem naturalnym, powodując niejako powstanie błędnego koła. Z drugiej zaś strony lęk przed porodem zwiększa liczbę pilnych interwencji położniczych, w szczególności zabiegów cięcia cesarskiego, podania znieczulenia zewnątrzoponowego i indukcji porodu. Tokofobia zwiększa też liczbę wizyt z powodów psychospołecznych oraz liczbę godzin spędzonych na zwolnieniu lekarskim w czasie ciąży ^{18, 19} .

Podsumowując, często osoby opiekujące się kobietami z zaburzeniami psychicznymi w ciąży zachowują się skrajnie – albo ignorują problem, albo reagują przesadnie. W polskich warunkach brakuje właściwego szkolenia, a także współpracy między położnikami a psychiatrami. W związku z tym przedstawiciele Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników opracowali poniższy konsensus.

Konsensus psychiatryczno-położniczy w sprawie wskazań psychiatrycznych do cięcia cesarskiego ze szczególnym uwzględnieniem zjawiska tokofobii ²⁰

Cięcie cesarskie jest operacją położniczą mającą na celu ratowanie zdrowia oraz życia matki i dziecka w sytuacjach ich zagrożenia. Jest operacją brzuszną, która polega na przecięciu kolejno wszystkich warstw powłok brzusznych, następnie macicy oraz wydobyciu płodu. Jak każda operacja chirurgiczna cięcie cesarskie nie jest pozbawione ryzyka powikłań, takich jak wtórny krwotok do jamy otrzewnej, infekcje czy uszkodzenia narządów sąsiednich, w tym: pęcherza moczowego, moczowodu czy jelita. Powikłania cięcia cesarskiego mogą być bardzo poważne, obejmując wstrząs hipowolemiczny, zakrzepicę naczyń żylnych, zatorowość, ciężkie zakażenie, a nawet mogą doprowadzić do zgonu pooperacyjnego.

Na całym świecie obserwuje się stały wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich, co jednak nie przekłada się na poprawę wyników perinatalnych. W wielu krajach odsetek cięć cesarskich przekracza rekomendowane 10-15% wszystkich porodów, nie wpływa to jednak na zmniejszenie umieralności matek i dzieci. W Polsce obecnie odsetek cięć cesarskich wynosi ponad 40% – zjawisko to jest niepokojące.

Wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich wiąże się z rosnącym odsetkiem kolejnych ciąż po przebytym cięciu cesarskim, w których dochodzi do powikłań odległych, z których najpoważniejszymi są przypadki łożyska wrastającego w bliznę po cięciu cesarskim, stwarzającego śmiertelne zagrożenie dla matki i dziecka.

Obecnie w Polsce obserwuje się narastający trend kwalifikowania pacjentek do tej procedury ze wskazań psychiatrycznych. Zjawisko to obejmuje dwie główne grupy pacjentek: z historią zaburzeń psychicznych oraz doświadczających silnego lęku przed porodem, zwanego tokofobią. W obu przypadkach konieczne są dokładne rozważenie uzasadnienia medycznego cięcia cesarskiego, z uwzględnieniem potencjalnych korzyści i ryzyka, a także współpraca ze specjalistą ds. zdrowia psychicznego. Niewątpliwie najistotniejsza jest wyczerpująca rozmowa z ciężarną, w czasie której lekarz położnik powinien wyjaśnić wszystkie aspekty cięcia cesarskiego, przedstawiając dokładnie wskazania do operacji i jej przebieg, ale też uświadomić pacjentce ryzyko powikłań wczesnych i późnych cięcia cesarskiego.

Dlatego też decyzja o przeprowadzeniu operacji cięcia cesarskiego, która jest wskazana w sytuacjach uzasadnionych medycznie, powinna być podejmowana ostrożnie i z pełnym zrozumieniem konsekwencji zarówno dla matki, jak i dla dziecka.

Wskazaniem do cięcia cesarskiego mogą być rozpoznane zaburzenia psychiczne i inne zakłócenia stanu psychicznego, które w trakcie porodu stanowią istotne ryzyko braku współpracy oraz utrudniania akcji porodowej drogą natury.

O wykonaniu cięcia cesarskiego decyduje ocena stanu psychicznego w okresie poprzedzającym planowany poród, a nie samo rozpoznanie. Diagnoza zaburzenia psychicznego, nawet ciężkiego (np. schizofrenii czy choroby afektywnej dwubiegunowej), sama przez się nie determinuje zachowania i ryzyka braku współpracy pacjentki podczas akcji porodowej ani poziomu współpracy z nią. W związku z tym zaburzenie psychiczne w okresie remisji, u ciężarnej w stabilnym stanie psychicznym, kontynuującej leczenie i będącej pod kontrolą lekarza psychiatry nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego, chyba że prowadzący psychiatra, opierając się na swojej wiedzy i znajomości konkretnej pacjentki, zadecyduje inaczej, uzasadniając swoją opinię.

Zaświadczenie o wskazaniu do zabiegu cięcia cesarskiego z przesłanek psychiatrycznych może być wydane jedynie po osobistym zbadaniu pacjentki oraz ocenie wszystkich okoliczności zdrowotnych i psychologiczno-społecznych. Ocena stanu psychicznego powinna być przeprowadzona w miarę możliwości w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród. Zarówno ciężarna, jak i lekarz psychiatra muszą być świadomi ryzyka związanego z operacją cięcia cesarskiego.

Pacjentkom z objawami zaburzeń psychicznych w okresie ciąży należy zapewnić pomoc psychiatry, a także należy rozważyć skierowanie ich na konsultacje z psychologiem oraz psychoterapeutą. Podjęcie psychoterapii może być ważnym elementem przygotowania do porodu, w szczególności u kobiet, które w związku z narodzinami dziecka oraz rozwiązaniem doświadczają wzrostu nasilenia objawów zaburzeń funkcjonowania psychiki.

Należy też pamiętać, że zaburzenia psychiczne w okresie ciąży zwiększają ryzyko poważnych zaburzeń w okresie poporodowym (takich jak m.in. depresja poporodowa, psychoza poporodowa, zaostrzenie w przebiegu zaburzeń lękowych/osobowości), dlatego należy informować o tym pacjentki i w miarę możliwości zalecić konsultację specjalistyczną już po urodzeniu dziecka.

Podsumowanie

Każda pacjentka z zaburzeniami psychicznymi w okresie ciąży, w tym z objawami tokofobii, wymaga indywidualnej i uważnej oceny ze strony zarówno psychiatry, jak i ginekologa-położnika. Ewentualne wskazanie psychiatryczne do wykonania cięcia cesarskiego powinno być starannie przeanalizowane, a wydanie odpowiedniego zaświadczenia poprzedzone osobistym badaniem. W uzasadnionych przypadkach wykonanie cięcia cesarskiego u pacjentek z zaburzeniami psychicznymi będących w ciąży, w tym z tokofobią, jest uzasadnione i może być odpowiednią opcją w celu uniknięcia komplikacji w ciąży oraz podczas porodu.