Co znajdziesz w artykule?

Pojęcie próby porodu po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie (TOLAC – trial of labor after cesarean delivery) odnosi się do planowanej próby urodzenia dziecka przez pochwę przez kobietę, u której uprzednio wykonano cięcie cesarskie, niezależnie od ostatecznych wyników takiego postępowania. Ta metoda stwarza ciężarnym, które chcą porodu przez pochwę, możliwość osiągnięcia celu, a mianowicie urodzenia dziecka przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie (VBAC – vaginal birth after cesarean delivery). Oprócz dostosowania się do preferencji pacjentki, która wolałaby rodzić przez pochwę, VBAC wiąże się również ze zmniejszeniem chorobowości matczynej i ryzyka powikłań przyszłych ciąż na poziomie indywidualnym oraz zmniejszeniem częstości wykonywania cięć cesarskich na poziomie populacji. 1-3 Trzeba jednak zauważyć, że chociaż TOLAC jest właściwa u wielu kobiet, to kilka czynników zwiększa prawdopodobieństwo niepowodzenia takiej próby, co z kolei wiąże się ze zwiększoną chorobowością matczyną i okołoporodową w porównaniu z udaną próbą (tj. urodzeniem dziecka przez pochwę), a także planowym ponownym rozwiązaniem ciąży przez cięcie cesarskie. 4-6 Celem niniejszego opracowania jest omówienie zagrożeń i korzyści związanych z TOLAC w różnych sytuacjach klinicznych i przedstawienie praktycznych wskazówek dotyczących poradnictwa i postępowania u pacjentek, które podejmują próbę urodzenia dziecka przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim.

Wykorzystane za zgodą © American College of Obstetricians and Gynecologists.

Spis treści

Jane van Dis, MD

Jane van Dis, MD

Komentarz

Uaktualnienie stanowiska American College of Obstetricians and Gynecologists, 1 zapewniające większe wsparcie kobietom, które chcą podjąć próbę urodzenia dziecka przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie, to bardzo dobra wiadomość. Wskazuje ono bowiem, że podejście do sposobu rodzenia dzieci staje się w coraz większym stopniu ukierunkowane na to, by uwzględniać zdanie pacjentek. W 2014 roku ACOG i Society for Maternal-Fetal Medicine

wydały wspólne stanowisko dotyczące opieki położniczej (Obstetric Care Consensus), w którym jednoznacznie stwierdzono, że potrzebna jest zmiana kulturowa w celu zmniejszenia częstości wykonywania cięć cesarskich w Stanach Zjednoczonych. 2

Ocenia się, że obecnie przez cięcie cesarskie rodzi się jedna trzecia Amerykanów, 3 w porównaniu z zaledwie 5% w 1970 roku, 4 mimo że chirurgiczne rozwiązanie ciąży stwarza ryzyko zarówno dla matki, jak i dla jej dziecka. U kobiet, u których wykonuje się ten zabieg, może dojść do krwawień, zakażeń lub powikłań zakrzepowo-zatorowych, czas rekonwalescencji się wydłuża, a w następnej ciąży może wystąpić stan zagrażający życiu – łożysko przyrośnięte. Przeprowadzone badania wskazują, że na częstość wykonywania cięć cesarskich wpływa wiele czynników, w tym miejsce zamieszkania (zmienność do 35% na podstawie danych ze spisu ludności). 5 Różni się ona także między szpitalami (7,1-69%), 6 a nawet między poszczególnymi pielęgniarkami opiekującymi się ciężarnymi (8,3-48%). 7 Te dane wskazują, że każdy członek zespołu terapeutycznego musi dokładać starań, aby oferować najlepszą możliwą opiekę i podejmować decyzje dotyczące leczenia oparte na dowodach z badań naukowych.

Co gorsza, chociaż cięcie cesarskie nie wyklucza w przyszłości porodu przez pochwę (co określa się skrótem VBAC), częstość prób jego podjęcia znacznie się zmniejszyła w ciągu ostatnich kilku dekad. 8 Obecnie częstość podejmowania prób porodu przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie wynosi tylko około 9%, 9 mimo że łączną częstość powodzenia prób porodu przez pochwę po rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie ocenia się na 60-80%. 1 Możemy się więc bardziej postarać.

Jednym z powodów, dla których zrewidowane wytyczne ACOG można uznać za dobrą wiadomość, jest to, że apeluje się w nich, aby oddziały położnicze, personel medyczny i szpitale były w pełni przygotowane do pomocy kobietom, u których próba porodu przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim okazuje się nieudana. Jak zauważono, „ośrodki pierwszego stopnia referencyjności muszą być w stanie rozpocząć poród przez cięcie cesarskie w trybie nagłym w takim przedziale czasowym, który jest najlepszy z perspektywy ryzyka dla matki i płodu oraz pozwala odnieść korzyści z interwencji w trybie nagłym”. Krótko mówiąc, „trzeba mieć nadzieję na najlepsze, ale być przygotowanym na najgorsze”, co jest zawsze rozsądnym podejściem w medycynie, a w szczególności w położnictwie.

W uaktualnionych wytycznych zawarto również mocne stwierdzenie: „przymus jest niedopuszczalny”. Wiele kobiet podaje, że odczuwa wywieraną na nie presję, aby zarzuciły plany VBAC, zanim jeszcze okoliczności medyczne podyktują potrzebę wykonania cięcia cesarskiego. Przeprowadzone badania wskazują, że tylko około 3% cięć cesarskich wykonuje się „na życzenie matki”. 10

Mocny język, jakim posłużyło się ACOG, pisząc o „przymusie”, oznacza, że położnicy – a także personel oddziałów położniczych i szpitale, w których praktykują ci lekarze – powinni się wykazać większą cierpliwością podczas odbierania porodów. Aby było to możliwe, nasz system opieki medycznej musi zasadniczo bardziej brać pod uwagę głos upodmiotowionego pacjenta. Świadomy dialog jest jednym z celów kampanii na rzecz bezpieczeństwa i upodmiotowienia pacjentów (SpeakUp™) prowadzonej przez Joint Commission, w tym kampanii edukacyjnej dotyczącej cięć cesarskich („ABCs of C-sections”). Ocena postępu porodu z uwzględnieniem stanu płodu i matki wymaga cierpliwości lekarza oraz zaangażowania pacjentki. Jeżeli parametry zarówno u matki, jak i u płodu są uspokajające, należy podjąć próbę porodu przez pochwę, unikając przy tym przyjętych z góry założeń dotyczących „właściwego przedziału czasowego na rozwiązanie ciąży”.

Ponadto wiele szpitali podejmuje inicjatywy na rzecz przejrzystości, takie jak wewnętrzne udostępnianie informacji na temat odsetka cięć cesarskich jako sposobu rozwiązywania ciąży przez poszczególnych lekarzy, co ma zachęcić ginekologów-położników do analizy własnego postępowania klinicznego. W niektórych placówkach wprowadzono programy korzystania z usług hospitalistów w zakresie ginekologii i położnictwa [specjalistów leczenia szpitalnego; w Stanach Zjednoczonych specjaliści, w tym położnicy odbierający porody, zasadniczo nie należą do personelu szpitalnego, ale jedynie opiekują się własnymi pacjentami niejako „z zewnątrz” – przyp. tłum.]. Pozwala to szybko reagować na położnicze stany nagłe oraz zoptymalizować bezpieczeństwo pacjentek i jakość opieki, a także umożliwia kobietom rodzenie „we własnym terminie”, nawet jeżeli jest to poród przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim. W badaniu przeprowadzonym w 2015 roku w jednym z lokalnych szpitali w Kalifornii stwierdzono, że zapewnienie dostępu do położnych oraz wprowadzenie programu korzystania z usług hospitalistów w zakresie ginekologii i położnictwa spowodowały zmniejszenie częstości wykonywania pierwotnych cięć cesarskich o 7% w ciągu pierwszego roku i o dalsze 1,7% rocznie w kolejnych latach, a jednocześnie częstość VBAC zwiększyła się z 13,3% do 22,4%. 11

Nowe wytyczne ACOG, przez to, że uznają VBAC za bardziej realne rozwiązanie, wskazują, że kobiety muszą mieć możliwość dokonywania wyboru w kwestii sposobu rozwiązywania ciąży i podejmowania tej decyzji w porozumieniu ze swoimi lekarzami. Ten model wspólnego decydowania pozwala pacjentkom na wyrażenie własnego zdania, a lekarzom – na częstsze postępowanie zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną. Zwiększenie liczby prób porodu przez pochwę po wcześniejszym cięciu cesarskim może się przyczynić do zmniejszenia częstości wykonywania cięć cesarskich w Stanach Zjednoczonych. Można mieć nadzieję, że te nowe wytyczne, w połączeniu z odpowiednim doborem pacjentek i ośrodków, spowodują zwiększenie częstości VBAC. W położnictwie, bardziej niż w jakiejkolwiek innej specjalności medycznej, cierpliwość jest szczególnie wskazana i korzystna dla pacjentek.

Autorka nie zgłasza żadnych potencjalnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2018;63(2):24-5.

Piśmiennictwo
  1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 184: Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2017;130:(5):e217-e233.
  2. 1. Little MO, Lyerly AD, Mitchell LM, et al. Mode of delivery: toward responsible inclusion of patient preferences. Obstet Gynecol 2008;112(4):913-8.
  3. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (College); Society for Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2014; 210(3):179-93.
  4. 2. Menacker F, Curtin SC. Trends in cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean, 1991-99. Natl Vital Stat Rep 2001;49(13):1-16.
  5. 3. Martin JA, Hamilton BE, Osterman JK, et al.; Division of Vital Statistics. Births: Final Data for 2015. Natl Vital Stat Rep 2017;66(1):1-70.
  6. 3. Curtin SC, Gregory KD, Korst LM, et al. Maternal morbidity for vaginal and cesarean deliveries, according to previous cesarean history: new data from the birth certificate, 2013. Natl Vital Stat Rep 2015;64(4):1-13.
  7. 4. Hibbard JU, Ismail MA, Wang Y, et al. Failed vaginal birth after a cesarean section: how risky is it? I. Maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1365-71; discussion 1371-3.
  8. 4. Placek PJ, Taffel SM. Trends in cesarean section rates for the United States, 1970-78. Public Health Rep 1980;95(6):540-8.
  9. 5. Cesarean birth trends: where you live significantly impacts how you give birth. Blue Cross Blue Shield, The Health of America Report. August 2016. https://www.bcbs.com/thehealth-of-america/reports/cesarean-birth-trends-where-you-live-significantly-impacts-how-you.
  10. 5. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al.; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351(25):2581-9.
  11. 6. Macones GA, Peipert J, Nelson DB, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005;193(5):1656-62.
  12. 6. Kozhimannil KB, Law MR, Virnig BA. Cesarean delivery rates vary tenfold among US hospitals; reducing variation may address quality and cost issues. Health Affairs. 2013;32(3): 527-35.
  13. 7. Edmonds JK, O’Hara M, Clarke SP, et al. Variation in cesarean birth rates by labor and delivery nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2017;46(4):486-93.
  14. 8. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. The change in the VBAC rate: an epidemiologic analysis. Paediatr Perinat Epidemiol 2011;25(1):37-43.
  15. 9. Menacker F, Declercq E, Macdorman MF. Cesarean delivery: background, trends, and epidemiology. Semin Perinatol 2006;30(5):235-41.
  16. 10. NIH State-of-the-Science Conference Statement on cesarean delivery on maternal request. NIH Consens State Sci Statements 2006;23(1):1-29.
  17. 11. Rosenstein M, Nijagal M, Nakagawa S, et al. The effect of expanded midwifery and hospitalist services on primary cesarean delivery rates. Am J Obstet Gynecol 2015;212(1): S5-S6.
Komentarz
dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska
dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska
rof. dr hab. med. Przemysław Oszukowski
rof. dr hab. med. Przemysław Oszukowski

Odnosimy wrażenie, że w ostatnich latach w Polsce, a także w innych krajach, ciężarne coraz częściej chcą rodzić dzieci przez cięcie cesarskie, a różni organizatorzy życia medycznego starają się im w ich zamiarach przeszkodzić, używając coraz bardziej pokrętnych argumentów.

Jeżeli sięgniemy do podręczników położnictwa z lat 80. XX wieku – czyli nie prehistorycznych, ale z czasów, kiedy anestezjologia była już dobrze rozwinięta, antybiotykoterapia powszechna, a technika wykonywania cięcia cesarskiego podobna do dzisiejszej – okazuje się, że częstość takich zabiegów wynosiła wtedy kilkanaście procent i uważano ten odsetek za zbyt mały. Strach przed powikłaniami cięcia cesarskiego był zaś niesłuszny, bo to najbezpieczniejszy sposób urodzenia człowieka.

Od starożytności krążyły legendy o niezwykłej drodze porodu wielkich wodzów, królów i bogów właśnie przez cięcie cesarskie. Niekiedy twierdzono, że to ono stanowiło gwarancję późniejszych sukcesów noworodka. Nie pamiętano oczywiście, że cięcia cesarskie w starożytności wykonywano tylko u zmarłych ciężarnych kobiet. Jeżeli była to żona ważnego obywatela, z jej łona szybko wydobywano płód, który czasami, pod warunkiem że zdołał przeżyć, miał szanse rozwijać talenty po tatusiu. Gdy umierała kobieta z gminu, pośpiech był zwykle mniejszy, a jeśli noworodek przeżył, to i tak pozostawał raczej bezimiennym potomkiem. Mimo to w powszechnej świadomości poród drogą cięcia cesarskiego prowadził bezpośrednio do sławy.

Po zmianie ustrojowej w Polsce ludzie uwolnili swoje wizje. Hasło przemian brzmiało: „wszystko, co nie jest zabronione, jest dozwolone”. Ciężarne mogły wówczas spełniać swoje marzenia i rodzić dzieci w sposób nie tylko boski, ale także bezbolesny. Lekarze mogli zaś sprostać oczekiwaniom swoich nauczycieli, a przede wszystkim swoich pacjentek, i pomagać dzieciom najbezpieczniej przyjść na świat.

Następny krok to wejście Polski do Unii Europejskiej i kolejny skok, jeśli chodzi o częstość wykonywania cięć cesarskich. Chcieliśmy mieć wskaźniki europejskie, bo też byliśmy Europejczykami. Szło nam tak dobrze, że przekroczyliśmy średnią europejską. Nie szukajmy teraz winnych tego stanu rzeczy, bo wszyscy tylko uwolniliśmy marzenia: rodzących, ich rodzin i lekarzy, a może nawet samych dzieci, które dzięki temu może w przyszłości zostaną królami (np. dyskoteki).

Jednym z ważniejszych argumentów przytaczanych przez kobiety oczekujące cięcia cesarskiego jest obawa o przebieg porodu, a przede wszystkim strach przed bólem. Oddziały położnicze, na których stosuje się znoszenie bólu okołoporodowego przez analgezję regionalną, ciągle stanowią mniejszość. Oczywiście wysłuchaliśmy wielu wykładów na temat roli psychoterapii w przygotowaniu do porodu, ale jeszcze nie spotkaliśmy takiego psychologa, który podczas wizyty u stomatologa korzystałby tylko ze swojego doświadczenia zawodowego, a nie z farmakoterapii.

Niedocenianą rolę w przygotowaniu do porodu drogami natury, w tym również po cięciu cesarskim, odgrywają media. Niestety nie widzieliśmy jeszcze takiego programu telewizyjnego ani nie słyszeliśmy radiowego, w którym prowadzący dziennikarz tłumaczyłby, że położnik odbierający poród po cięciu cesarskim, podczas którego zdarzyło się jakieś nieszczęście, przechodził od TOLAC do VBAC i niestety istniało ryzyko niepowodzenia. Wielokrotnie natomiast docierały do nas komentarze, że lekarz nie wykonał cięcia cesarskiego, mimo że mąż rodzącej go o to prosił (nie rodząca, tylko mąż!), bez podawania jakichkolwiek argumentów medycznych za wykonaniem operacji, a otaczająca reportera publiczność zgromadzona przed szpitalem kiwała głowami ze zrozumieniem i wręcz obrzydzeniem.

Przedstawiony w artykule amerykański system opieki nad ciężarnymi i rodzącymi wygląda zupełnie inaczej niż system w Polsce. Lekarz prowadzący ciążę w Stanach Zjednoczonych zwykle jest bowiem obecny przy porodzie. Również po porodzie to on odpowiada za jakość prowadzenia ciąży. W naszym kraju często mamy do czynienia na sali porodowej z rodzącymi, u których nie wykonano podstawowych badań w trakcie ciąży. Czy możemy wtedy powiedzieć, że taka kobieta jest zdrowa, i bezpiecznie prowadzić poród przez kilkanaście godzin, nie wiedząc o pacjentce nic poza tym, że jej poprzednia ciąża została rozwiązana drogą cięcia cesarskiego? Czy w środku nocy lub w weekend będziemy się starali nadrobić badania diagnostyczne z 9 miesięcy?

Rola położnych w Polsce i USA też jest inna. Zarówno tutaj, jak i tam są jednak położne, które przeprowadzają statystycznie więcej lub mniej porodów drogami natury, w tym po cięciu cesarskim. Są też takie, które mają bardzo dobry kontakt z rodzącymi i są dla nich autorytetem, oraz takie, które mają zły kontakt.

W omawianym artykule pojawia się zdanie: „Obecnie częstość podejmowania prób porodu przez pochwę po wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie wynosi tylko około 9%, mimo że łączną częstość powodzenia prób porodu przez pochwę po rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie ocenia się na 60-80%. Możemy się więc bardziej postarać”. Wypada tylko powiedzieć: „No to się starajcie, ale my tego nie będziemy robić w taki sposób, bo wam nie wierzymy, gdyż nas podpuszczacie”. Zdanie, w którym używa się stwierdzenia „ocenia się” (czyli, że nie wiadomo, kto, kiedy, jak i gdzie to wyliczył), świadczy o tym, że artykuł jest ideologiczny i przedstawiający jakieś wymyślone wskaźniki, a nie merytoryczny.

Szanowni Państwo, to, że wykonujemy zbyt dużo cięć cesarskich w stosunku do rzeczywistych wskazań, jest oczywiste. To, że pociąga to za sobą ogromną liczbę kolejnych cięć cesarskich, w przypadku gdy pierwsza ciąża zakończyła się w ten sposób, też jest oczywiste. Pracowaliśmy na to jako całe społeczeństwo, przez kilkadziesiąt lat rozbudzając nadzieje kobiet na „boskie urodzenie”. Żeby odwrócić ten trend, również potrzeba będzie wielu lat bardzo ciężkiej pracy całego społeczeństwa. Chyba że ktoś wpadnie na pomysł i go zrealizuje, czyli znajdzie sposób na to, jak gwałtownie zabrać matkom marzenia. Historia ludzkości zna takich geniuszy, ale oni chyba nie będą naszymi kolegami.

Następny artykuł:

Unikanie powikłań operacji endoskopowych

Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych