Nadciśnienie tętnicze u kobiet

Jest ono jednym z najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka chorób układu krążenia na świecie. Zgodnie z aktualnymi danymi epidemiologicznym nadciśnienie tętnicze występuje u 30-45% dorosłych  ² , a w Polsce odsetek ten wynosi 34%  ³ . Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, z tym że istotnie większy wzrost obserwuje się u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Tak, że powyżej 60-65 roku życia nadciśnienie tętnicze częściej notowano w badaniach epidemiologicznych u kobiet.

Opublikowane niedawno wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym ESH/ESC z 2013 r. nie wskazują na istotne różnice w skuteczności leczenia nadciśnienia u kobiet, podkreślając jednak mniejszą ich reprezentatywność w randomizowanych badaniach klinicznych stanowiących podstawę formułowania zaleceń  ² . Kobiety stanowiły 44% populacji analizowanych badań  ⁴ , a mniej niż jedna czwarta prac przestawiała wyniki odrębnie dla płci  ^{5, 6} .

Metaanaliza przeprowadzona przez Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration wykazała, że obniżanie ciśnienia tętniczego o podobne wartości przynosiło jednakowe korzyści zarówno u kobiet, jak i mężczyzn  ⁷ . U obu płci stwierdzono także jednakową poprawę rokowania pod wpływem leczenia przeciwnadciśnieniowego. Nie obserwowano też różnic między kobietami i mężczyznami w odpowiedzi hipotensyjnej na różne klasy leków. Niemniej, kobiety charakteryzuje inny profil czynników ryzyka, specyfika okresu prokreacji, ciąży, możliwe interakcje z lekami antykoncepcyjnymi czy hormonalną terapią zastępczą, co stwarza konieczność odrębnego i interdyscyplinarnego spojrzenia na problematykę chorób układu krążenia, w tym szczególnie nadciśnienia tętniczego u kobiet.

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u kobiet

Dane na temat rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w Polsce pochodzą z badań NATPOL  ⁸ , WOBASZ  ⁹ i POLSENIOR  ¹⁰ . Częstość występowania nadciśnienia w Polsce według aktualnych kryteriów rozpoznawania wynosi 32% wśród dorosłych do 80 roku życia, a w całej populacji (włącznie z osobami najstarszymi) – 34%  ¹ . W badaniu NATPOL stwierdzono, że częstość występowania nadciśnienia u kobiet i mężczyzn jest podobna, natomiast w badaniu WOBASZ częstość nadciśnienia u mężczyzn była większa niż wśród kobiet (42 vs 33%)  ¹ . Różnice w częstości występowania nadciśnienia w zależności od płci istotnie zmieniają się z wiekiem. W badaniu NATPOL PLUS w Polsce u osób w wieku 18-39 lat nadciśnienie rozpoznano u 7% badanych, istotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet (odpowiednio 11 vs 3%, p <0,05). W podgrupie w wieku 40-59 lat nadciśnienie stwierdzono u 34% osób (u 34% kobiet i 34% mężczyzn), natomiast w podgrupie w wieku powyżej 59 lat nadciśnienie występowało u 57% badanych, nieco częściej u kobiet (60 vs 54%, nieistotne statystycznie)  ¹ .

W badaniu POLSENIOR analizie poddano reprezentacyjną grupę 4929 Polaków w starszym wieku, tj. od 65 do ok. 100 roku życia. W badaniu nadciśnienie rozpoznano u 76% uczestników (72% mężczyzn i 78% kobiet). Analiza podgrupy w wieku >80 lat wykazała istotnie większą częstość występowania nadciśnienia u kobiet w tym przedziale wieku (76 vs 66% u mężczyzn). Ogółem w tej grupie nadciśnienie stwierdzono u 73% osób  ¹⁰ .

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego u kobiet

Nadciśnienie tętnicze definiowane jest jako trwałe podwyższenie ciśnienia przekraczające wartości 140/90 mm Hg. Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego jest prawidłowo wykonany pomiar ciśnienia tętniczego na tętnicy ramieniowej. Do rozpoznania nadciśnienia upoważnia średnia z kilku pomiarów ciśnienia dokonywanych podczas dwóch oddzielnych wizyt >140  mm Hg i (lub) >90 mm Hg (lub pomiar podczas jednej wizyty >180/110 mm Hg po wyeliminowaniu wpływu czynników, takich jak stres, ból, leki).

Diagnostyka pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma jednak na celu nie tylko ocenę wartości ciśnienia tętniczego, sprawdzenie czy nadciśnienie ma charakter utrwalony, ale także oszacowanie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym ocenę powikłań nadciśnienia tętniczego (także zmian subklinicznych), klasycznych czynników ryzyka oraz prawdopodobieństwa występowania i poszukiwanie wtórnych postaci nadciśnienia.

Procedury diagnostyczne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obejmują wielokrotne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, badanie przedmiotowe, podmiotowe oraz badania dodatkowe laboratoryjne i obrazowe. Zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi nie ma różnic w metodach diagnostyki nadciśnienia u kobiet  ² . Zwraca się jednak uwagę na większą częstość występowania tzw. nadciśnienia białego fartucha właśnie wśród kobiet. Dlatego warto posługiwać się w procesie diagnostycznym metodą pozagabinetowych pomiarów ciśnienia tętniczego – pomiarami domowymi lub 24-godzinną rejestracją ciśnienia (ABPM). Obie techniki mają już ugruntowaną pozycję w postępowaniu u pacjentów z nadciśnieniem. Pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach domowych nie tylko zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartucha, ale także wykazuje dużą zgodność z wynikami pomiaru metodą 24-godzinnej rejestracji. Wartości ciśnienia tętniczego mierzone w domu wykazują również lepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż ciśnienie mierzone w gabinecie lekarskim.

Mimo braku jednoznacznych zaleceń dotyczących diagnostyki nadciśnienia u kobiet, w trakcie badania pacjentki z nadciśnieniem tętniczym należy zwrócić uwagę na kilka kwestii, takich jak:

• w badaniu podmiotowym: leczenie doustnymi lekami antykoncepcyjnymi, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, regularność cyklu miesiączkowego,
• w badaniu przedmiotowym: zmienność ciśnienia, wartości ciśnienia w pomiarach gabinetowych i domowych (warto rozważyć 24-godzinną rejestrację ciśnienia w celu wykluczenia nadciśnienia białego fartucha),
• możliwość zwężenia tętnicy nerkowej na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej u młodych kobiet z ciężkim nadciśnieniem tętniczym,
• ewentualne współwystępowanie choroby układowej u młodych kobiet,
• występowanie wtórnych postaci nadciśnienia, jeśli pacjentka planuje ciążę lub jeśli ciężkość nadciśnienia lub wyniki badań dodatkowych nasuwają takie podejrzenie; odrębnym problemem w praktyce klinicznej może być zaostrzenie nadciśnienia tętniczego w okresie przygotowania do zapłodnienia pozaustrojowego, w czasie którego stosuje się schematy leczenia hormonalnego ingerujące w oś podwzgórze-przysadka-jajniki, co może mieć wielokierunkowy wpływ na układ krążenia.

Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym obejmuje zmiany stylu życia i ewentualnie leczenie farmakologiczne. Postępowanie niefarmakologiczne jest konieczne na każdym etapie zaawansowania nadciśnienia. Do jego podstawowych zasad należy dieta, redukcja masy ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej, regularna aktywność fizyczna, ograniczenie spożycia alkoholu i zaprzestanie palenia tytoniu. Nie stwierdzono jednoznacznie odmiennego wpływu diety na wartości ciśnienia u kobiet i mężczyzn, obserwowano jednak tendencję do większego obniżenia skurczowego ciśnienia u kobiet stosujących dietę DASH niż u mężczyzn  ¹¹ .

Próg presyjny alkoholu u kobiet jest niższy niż u mężczyzn, dlatego kobietom nie zaleca się spożywania alkoholu w ilościach większych niż 10-20 g etanolu na dobę. Palenie tytoniu jest niekwestionowanym czynnikiem ryzyka miażdżycy, ale warto zaznaczyć, że wiąże się także z istotnym wzrostem zmienności ciśnienia. U kobiet palenie wpływa na wcześniejsze występowanie menopauzy, a kobiet >35 roku życia stosujących doustne leki antykoncepcyjne palenie zasadniczo zwiększa ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Korzyści wynikające z regularnego wysiłku fizycznego u kobiet ujawniają się zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym. Aktywność fizyczna w tej grupie kobiet wiąże się nie tylko z istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, ale także z poprawą kontroli masy ciała, poprawą profilu metabolicznego i co bardzo istotne w całym procesie leczenia – poprawą jakości życia  ^{12, 13} .

Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet

Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet występuje nie tylko rzadziej niż w odpowiadającej im wiekowo grupie mężczyzn, ale także najczęściej ma łagodniejszy przebieg niż u mężczyzn. Mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe związane z nadciśnieniem u młodych kobiet nie powinno jednak umniejszać jego roli. Tym bardziej, że łagodniejszy przebieg nadciśnienia u tych kobiet mogą przyspieszać inne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, otyłość czy doustna antykoncepcja.

U młodych kobiet etiopatogeneza nadciśnienia tętniczego jest częściej związana z współistniejącą otyłością i nadwagą. Niepokoi wobec tego fakt, że w ostatnich 10 latach największy wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości dotyczył właśnie grupy młodych kobiet (z 4,4% w 2002 roku do 7,8% w 2011)  ¹⁴ . Wobec stwierdzanego w badaniach większego zagrożenia rozwojem nadciśnienia u młodych kobiet z nadwagą i otyłością niż młodych mężczyzn takie dane są bardzo niepokojące  ¹⁵ .

Decyzja o włączeniu leczenia farmakologicznego zwłaszcza u młodych kobiet powinna być podjęta rozważnie, a wybór leku lub grupy leków na początku terapii podyktowany powinien być obecnością chorób współistniejących i profilem hemodynamicznym pacjentki, a także powinien uwzględniać decyzję o planowaniu ciąży.

U osób młodych, w myśl brytyjskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym, lekiem pierwszego wyboru powinny być inhibitory konwertazy angiotensyny lub w przypadku ich nietolerancji – sartany  ¹⁶ . Zwłaszcza, że nadciśnienie często współistnieje z zaburzeniami metabolicznymi i aktywacją współczulnego układu nerwowego. Leki z tej grupy, mimo oczywistych zalet, nie są jednak preferowane u kobiet w wieku rozrodczym. W tej szczególnej grupie pacjentów należy unikać potencjalnie teratogennej grupy leków, przy braku skutecznej antykoncepcji.

Alternatywą dla kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza przy współistniejącej tachykardii i cechach krążenia hiperkinetycznego, są beta-adrenolityki. Leki z tej grupy nie powinny być stosowane w monoterapii niepowikłanego nadciśnienia z związku z potencjalnym niekorzystnym działaniem na parametry metaboliczne, takie jak insulinowrażliwość czy profil lipidowy. Należy pamiętać, że beta-adrenolityki nowszej generacji, jak bisoprolol, a zwłaszcza beta-adrenolityki naczyniorozszerzające, jak nebiwolol i karwedilol, są tych niekorzystnych działań pozbawione.

Rozważając wybór farmakoterapii można wziąć pod uwagę diuretyki, zwłaszcza tiazydopodobne. Diuretyki są skutecznymi lekami, ale podobnie jak w przypadku beta-adrenolityków ograniczeniem ich stosowania jest niekorzystny profil metaboliczny, zwłaszcza w odniesieniu do leków tiazydowych stosowanych w dużych dawkach. Diuretyki są cennym uzupełnieniem terapii skojarzonej, są najczęściej stosowanym drugim lekiem w leczeniu skojarzonym i niewątpliwie powinny stanowić nieodzowny element terapii trójlekowej. Natomiast monoterapię diuretykiem można rozważyć w przypadku nadciśnienia u młodych kobiet w przebiegu stosowania doustnej antykoncepcji.

Antagoniści wapnia są neutralną metabolicznie grupą leków, dobrym wyborem w leczeniu pacjentów z niskoreninowym nadciśnieniem, w rozpoczynaniu terapii u osób starszych, a także pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Są także lekami dopuszczonymi do stosowania w nadciśnieniu w ciąży (nifedypina), dlatego ich stosowanie u kobiet w okresie rozrodczym jest bezpieczne i może stanowić odrębną grupę wskazań.

Nie ma obecnie wytycznych dotyczących leczenia farmakologicznego u kobiet z nadciśnieniem tętniczym, które planują ciążę. Strategia postępowania zależy głównie od indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Przeciwwskazane jest stosowanie leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny w terapii hipotensyjnej u kobiet planujących ciążę. Można kontynuować dotychczasowe leczenie przeciwnadciśnieniowe do czasu wykrycia ciąży, a następnie zmienić je na leczenie rekomendowane w czasie ciąży: metyldopę, labetalol (lub metoprolol), ewentualnie nifedypinę lub isradypinę (w monoterapii lub terapii skojarzonej). W pierwszym trymestrze ciąży dochodzi do fizjologicznego spadku ciśnienia tętniczego krwi, więc u części pacjentek możliwe jest odstawienie leków przeciwnadciśnieniowych i ponowne ich włączenie przy wartościach >150/95 mm Hg (a w przypadku stwierdzania powikłań narządowych >140/90 mm Hg)  ¹⁷ . Można również zastosować leczenie, które zalecane jest w czasie ciąży, już w okresie przygotowania do niej.

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie tętnicze w czasie trwania ciąży stanowi istotny problem, wikła ok. 7-15% wszystkich ciąż i stanowi w krajach rozwiniętych jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek i płodów. Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży zaproponowana przez ESH, ESC oraz PTNT, wyróżnia następujące postacie nadciśnienia w ciąży:

• uprzednio występujące nadciśnienie (nadciśnienie przewlekłe obecne przed ciążą lub rozwijające się przed 20 tygodniem ciąży),
• nadciśnienie indukowane ciążą (rozwija się po 20 tygodniu ciąży),
• nadciśnienie indukowane ciążą z białkomoczem (>300 mg/l lub 500 mg/24 h), czyli stan przedrzucawkowy,
• uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym nadciśnieniem indukowanym ciążą z białkomoczem (nałożenie stanu przedrzucawkowego na przewlekłe nadciśnienie),
• nadciśnienie niesklasyfikowane (stwierdzone po 20 tygodniu ciąży, jeżeli nieznane są wcześniejsze wartości ciśnienia).

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży opiera się na bezwzględnych wartościach ciśnienia tętniczego >140/90 mm Hg stwierdzanych podczas dwóch niezależnych pomiarów w odstępie co najmniej 6 godzin lub gdy, nawet w pojedynczym pomiarze, stwierdza się wartości ciśnienia >170/110 mm Hg.

Podstawowym celem leczenia kobiet ciężarnych jest zapobieganie powikłaniom u matki i dziecka i staranne wyważenie korzyści z leczenia matki (ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych) i ryzyka jego stosowania dla płodu (działanie teratogenne, hipoperfuzja łożyska). Należy pamiętać, że nie ma wielu danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków przeciwnadciśnieniowych w ciąży. Należy podkreślić, że korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego uznano za niewątpliwe jedynie u pacjentek w ciąży z ciśnieniem przekraczającym 160/110 mm Hg i dotyczą one przede wszystkim redukcji ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych u matki, nie wykazano natomiast korzyści z leczenia hipotensyjnego dla rozwoju płodu. Kontrowersje dotyczące wartości ciśnienia wymagających leczenia i docelowych znajdują odzwierciedlenie w rozbieżnościach między wytycznymi różnych towarzystw naukowych. Według zaleceń amerykańskich leczenia farmakologicznego wymagają pacjentki z ciśnieniem >160/110 mm Hg  ¹⁸ , a nawet >170/110 mm Hg  ¹⁹ . Według zaleceń ESC, ESH i PTNT leczenie farmakologiczne należy wprowadzić, gdy ciśnienie mierzone w gabinecie lekarskim przekracza 140/90 mm Hg u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym z powikłaniami lub współistniejącą cukrzycą lub chorobą nerek, a w przypadku niepowikłanego nadciśnienia, gdy ciśnienie to przekracza 150/95 mm Hg.

Wobec obecnej tendencji do przekładania decyzji o macierzyństwie na późniejszy okres życia kobiety problem przewlekłego nadciśnienia w ciąży narasta. Obecne statystyki wskazują, że przewlekłe nadciśnienie tętnicze występuje u 1-5% ciężarnych (przewiduje się, że jego częstość będzie rosła w związku z narastającym problemem otyłości). U większości pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym rokowanie dotyczące przebiegu ciąży jest dobre, choć ryzyko najgroźniejszego powikłania, jakim jest stan przedrzucawkowy jest w tej grupie chorych istotnie wyższe (17-25%) niż w populacji ogólnej (3-5%).

W zależności od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym po stwierdzeniu ciąży można postępować w następujący sposób:

1. rozważyć redukcję dawek lub nawet odstawienie leków przeciwnadciśnieniowych, prowadząc postępowanie niefarmakologiczne i ścisłą kontrolę ciśnienia; ponownego włączenia leczenia farmakologicznego odstawionego w pierwszym trymestrze ciąży wymagają dopiero chore z niepowikłanym nadciśnieniem przy wartościach >150/95 mm Hg, a w razie obecności zmian subklinicznych, cukrzycy lub chorób nerek – przy ciśnieniu >140/90 mm Hg,
2. zastąpić dotychczasowe leczenie preparatami o udokumentowanym odpowiednim profilu bezpieczeństwa w ciąży (np. metyldopa, labetalol, nifedypina),
3. opcją postępowania jest także kontynuacja dotychczasowego leczenia farmakologicznego (z wyjątkiem inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny II), zwłaszcza jeżeli przed ciążą do kontroli ciśnienia wymagana była terapia wielolekowa lub stwierdzono powikłania narządowe.

Wszystkie pacjentki należy pouczyć o postępowaniu niefarmakologicznym, jakim w ciąży jest ograniczenie aktywności fizycznej, wypoczynek w pozycji na lewym boku. Nie należy zalecać diety z ograniczeniem soli kuchennej, a także redukcji masy ciała (nawet u pacjentek z otyłością).

Prowadząc leczenie farmakologiczne należy bezwzględnie unikać zbyt gwałtownego obniżenia ciśnienia, ponieważ może to prowadzić do hipoperfuzji łożyska i pogorszenia dobrostanu płodu. Mimo braku danych na temat docelowych wartości ciśnienia tętniczego, opinie ekspertów zalecają utrzymywanie ciśnienia podczas terapii hipotensyjnej w ciąży na poziomie 130-150/80-100 mm Hg  ²⁰ .

Wobec konieczności precyzyjnego określenia wartości ciśnienia u kobiet ciężarnych szczególne zastosowanie w tej grupie pacjentek ma 24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego, a także pomiary ciśnienia w warunkach domowych.

Każdy wzrost ciśnienia tętniczego u kobiety ciężarnej powyżej 170/110 mm Hg należy traktować jako stan pilny, wymagający hospitalizacji i ewentualnie rozszerzenia diagnostyki.

Stan przedrzucawkowy jest obecnie definiowany jako wystąpienie białkomoczu u ciężarnej z nadciśnieniem indukowanym ciążą lub nadciśnieniem przewlekłym. Należy go traktować jako chorobę układową związaną z zaburzeniem we wczesnym okresie implantacji trofoblastu (niedostateczna migracja z utrzymującą się strukturą mięśniową błony środkowej tętnic spiralnych), który w sensie patogenetycznym może być podzielony na dwa etapy: etap płodowy (nieprawidłowego przepływu łożyskowego) i matczyny (reakcji układowej z aktywacją reakcji zapalnej, stresu oksydacyjnego i systemowym zaburzeniem funkcji śródbłonka). Zmiany patologiczne w przebiegu tego zespołu mają więc głównie charakter niedokrwienny i występują w łożysku, nerkach, wątrobie i mózgu.

W stanach pilnych wymagających szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego w ciąży aktualne wytyczne rekomendują stosowanie parenteralnie labetalolu, nitroprusydku sodu (z zachowaniem ostrożności ze względu na potencjalną toksyczność i możliwe zatrucie cyjankami), a także nitrogliceryny  ² .

Jedyną metodą definitywnego leczenia stanu przedrzucawkowego i rzucawki jest rozwiązanie ciąży. W przypadkach o łagodnym przebiegu, uzyskanej kontroli ciśnienia i przy prawidłowych parametrach przepływu łożyskowego w badaniu ultrasonograficznym można odroczyć indukcję porodu do zakończenia 37 tygodnia ciąży.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiety w okresie laktacji

Nie należy zniechęcać pacjentek z nadciśnieniem, także leczonych farmakologicznie, do karmienia piersią. Mimo że większość leków przeciwnadciśnieniowych przechodzi do mleka matki, to ich stężenia w mleku są zazwyczaj znacznie niższe niż w surowicy krwi.

Lekiem pierwszego wyboru u kobiet karmiących piersią jest metyldopa, która przenika do mleka w niewielkich ilościach. Czynnikiem ograniczającym jej stosowanie w okresie laktacji jest możliwość indukcji lub nasilenia poporodowej depresji. Beta-adrenolityki są wydzielane do mleka w niewielkich ilościach, choć istnieją duże różnice między poszczególnymi preparatami z tej grupy. Metoprolol, labetalol i propranolol są dopuszczone do stosowania w okresie karmienia. Brak danych na temat nowszych beta-adrenolitków (np. karwedilol, nebiwolol) nie pozwala obecnie na stosowanie ich u kobiety karmiącej. U pacjentek z nadciśnieniem, które karmią piersią dopuszczalne jest stosowanie nifedypiny, która wiążąc się silnie z białkami osocza jest wydzielana do pokarmu w niewielkich ilościach. Brakuje danych na temat bezpieczeństwa stosowania w czasie laktacji amlodypiny. Bezpiecznie stosowany może być natomiast werapamil. Inhibitory konwertazy angiotensyny są lekami przeciwwskazanymi w czasie ciąży, ale ponieważ są wydzielane w znikomych ilościach do pokarmu są dopuszczone do stosowania w czasie laktacji. Dostępne dane pozwalają na stosowanie w okresie laktacji enalaprilu, kaptoprilu i chinaprilu. Brakuje danych na temat innych inhibitorów ACE, a także sartanów. Diuretyki nie powinny być zalecane do stosowania w okresie laktacji, ponieważ zmniejszają produkcję pokarmu  ²¹ .

Doustne leki antykoncepcyjne a nadciśnienie tętnicze

Stosowanie doustnych leków antykoncepcyjncych może być związane ze wzrostem ciśnienia tętniczego. Zazwyczaj wzrost ciśnienia tętniczego podczas stosowania doustnej antykoncepcji jest niewielki, ale nawet 5% kobiet stosujących doustną hormonalną antykoncepcję może z tego powodu rozwinąć nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza po dłuższym czasie stosowania  ^{22, 23} . Dane te pochodzą z badań, w których stosowano antykoncepcję zawierającą istotnie większe dawki zarówno estradiolu, jak i progestagenów. Obecnie stosowane tabletki antykoncepcyjne zawierają znacznie mniejsze dawki etynyloestradiolu (20-25 μg) i bardziej selektywnych progestagenów (<1 mg). Spowodowało to zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego w przebiegu stosowania doustnej antykoncepcji drugiej i trzeciej generacji, choć nadal obserwuje się wzrost ciśnienia tętniczego w trakcie ich stosowania. Zasadniczym mechanizmem presyjnego działania leków antykoncepcyjnych na ciśnienie tętnicze jest wzrost wątrobowej syntezy angiotensynogenu (etynyloestradiol wywiera ponad 200-krotnie silniejszy wpływ na syntezę angiotensynogenu niż naturalne estrogeny). Dane na temat wpływu progestagenów na ciśnienie tętnicze są niejednoznaczne, ale wydaje się on niewielki. Według niektórych autorów tabletka jednoskładnikowa może być alternatywą dla dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u kobiet z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym, choć brakuje na ten temat danych z badań klinicznych  ²⁴ .

U większości pacjentek, u których doszło do rozwoju nadciśnienia tętniczego podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, ma ono łagodny charakter i ustępuje do 6 miesięcy po odstawieniu leczenia hormonalnego  ²⁵ . Trzeba podkreślić, że wiek powyżej 35 lat oraz jednoczesne palenie tytoniu znacznie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet stosujących doustną antykoncepcję. Z praktycznego punktu widzenia, w tej grupie pacjentek, przy braku zmian stylu życia, należy zdecydowanie odradzać stosowanie doustnej antykoncepcji.

Kobietom z łagodnym nadciśnieniem tętniczym, które zostało rozpoznane w trakcie stosowania leków antykoncepcyjnych można zaproponować: odstawienie terapii i ewentualną zamianę na inną oraz samopomiary ciśnienia w warunkach domowych i po kilku miesiącach ponowną weryfikację rozpoznania nadciśnienia tętniczego (pierwotne czy polekowe). Drugą metodą postępowania (zwłaszcza, jeśli takie są preferencje pacjentki) jest wprowadzenie terapii przeciwnadciśnieniowej (w pierwszej kolejności diuretyków) i kontynuowanie stosowania doustnej antykoncepcji pod warunkiem uzyskania kontroli ciśnienia i przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. U kobiet z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i złą kontrolą ciśnienia konieczne jest leczenie przeciwnadciśnieniowe i odstawienie antykoncepcji hormonalnej.

Brakuje danych na temat wpływu innych metod antykoncepcji hormonalnej (np. plastry przezskórne, iniekcje czy krążki dopochwowe) na wartości ciśnienia tętniczego. Warto jednak zaznaczyć, że w jednym z badań wykazano wyższe ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących plastry hormonalne i krążki dopochwowe uwalniające leki, w porównaniu z grupą kontrolną  ²⁶ .

Nadciśnienie tętnicze w okresie około- i pomenopauzalnym

Mimo danych epidemiologicznych sugerujących, że częstość występowania powikłań nadciśnienia tętniczego, w tym choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu, jest istotnie większa u kobiet po menopauzie, to sam związek między menopauzą a rozwojem nadciśnienia tętniczego pozostaje kontrowersyjny. Zmiany związane z menopauzą są trudne do ocenienia, ponieważ zarówno menopauza, jak i ciśnienie krwi podlegają wpływom różnych czynników, takich jak starzenie się, przyrost masy ciała, palenie tytoniu czy przynależność do klasy społeczno-ekonomicznej.

Biorąc pod uwagę, że średnia życia kobiet zbliża się do 80 lat, należy przyjąć, że ok. 1/3 przypada na okres po menopauzie. Z jednej strony, konieczne jest opracowanie programu profilaktyki oraz zaleceń promujących zdrowy styl życia u młodych kobiet, który wpływa na opóźnienie wystąpienia menopauzy i zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia. Z drugiej strony, niezbędne jest określenie standardów postępowania w okresie około- i pomenopauzalnym, z uwzględnieniem poprawy wykrywalności i kontroli czynników ryzyka oraz wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia kobiet z już rozwiniętą chorobą niedokrwienną serca. Kobiety w wieku pomenopauzalnym są obciążone większym ryzykiem wystąpienia chorób układu krążenia z powodu częstszego występowania głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej. Wzrasta m.in. częstość zaburzeń gospodarki lipidowej, ryzyko zakrzepowe, zmniejsza się bezpośrednie korzystne działanie estrogenów na ścianę naczyniową, maleje podatność naczyń, wzrasta opór naczyniowy.

W okresie okołomenopauzalnym dochodzi do spadku wytwarzania estrogenów, głównie estradiolu, w związku z czym zanika ich ochronny wpływ na układ krążenia  ^{27, 28} . Dlatego uważa się, że za większe wartości ciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie odpowiedzialne jest właśnie mniejsze stężenie estrogenów.

Niedobór estrogenów prowadzi do zaburzenia równowagi między czynnikami wazodylatacyjnymi a wazokonstrykcyjnymi, na korzyść tych ostatnich, co zwiększa opór naczyniowy  ²⁹ . Estrogeny działają przez stymulację swoistych dla danej tkanki receptorów, ale mogą także działać natychmiast bez udziału receptora. Receptory dla estrogenów są czynnikami transkrypcyjnymi, które wiążą się z obszarami promotorowymi genów, zwiększając lub zmniejszając syntezę ich produktów  ³⁰ . Oprócz działań genomowych estrogeny wywierają działanie pozagenomowe, zwłaszcza w naczyniach, powodując ich natychmiastowy rozkurcz  ³¹ . Naturalne estrogeny wykazują wpływ wazodilatacyjny oraz korzystnie modulują funkcję śródbłonka, zwiększając syntezę prostacykliny, aktywność syntazy tlenku azotu i uwalnianie tlenku azotu oraz hamując produkcję endotelin  ^{32, 33, 34} . Niegenomowe działanie estrogenów polega też na bezpośrednim wpływie na kanały jonowe wapniowe typu L i kanały potasowe. Blokując kanały wapniowe w ścianie naczynia, wykazują działanie naczyniorozszerzające, przypominające wpływ hipotensyjny antagonistów kanałów wapniowych  ³⁵ .

Obok bezpośredniego wpływu na naczynia krwionośne drugim mechanizmem wpływu estrogenów i progesteronu na systemowy opór naczyniowy i ciśnienie krwi może być ich oddziaływanie na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który jest jednym z głównych determinantów napięcia naczyniowego oraz gospodarki wodno-elektrolitowej  ³⁶ .

Estrogeny zwiększają ekspresję genu dla angiotensynogenu i podnoszą stężenie angiotensynogenu w osoczu  ³⁷ . Inni autorzy uważają, że estrogeny zwiększają także aktywność reninową osocza, powodując istotny wzrost syntezy angiotensyny I  ³⁸ . Nie musi to jednak oznaczać zwiększenia odpowiedzi presyjnej ze strony układu krążenia. Estrogeny mogą bowiem przesuwać przemianę angiotensyny I w stronę korzystnej dla układu krążenia angiotensyny 1-7, która jest potencjalnym stymulatorem syntezy i uwalniania naczyniorozszerzających prostaglandyn w komórkach mięśni gładkich naczyń  ³⁹ . Estrogeny mogą również hamować aktywność konwertazy angiotensyny I do II, a także osłabiać działanie angiotensyny II przez zmniejszenie liczby lub czułości receptorów dla angiotensyny II  ⁴⁰ .

Spadek stężenia endogennych estrogenów w okresie okołomenopauzalnym jest jednym z czynników, który zmniejsza zdolności wazodilatacyjne w obrębie mikrokrążenia nerkowego w odpowiedzi na obciążenie sodem  ⁴¹ . Zarówno badania kliniczne, jak i eksperymentalne wskazują na istotnie częstsze występowanie nadciśnienia sodowrażliwego po menopauzie, zarówno naturalnej, jak i chirurgicznej  ⁴² .

Istotną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego po menopauzie odgrywa współczulny układ nerwowy. W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano, że estrogeny są ważnym czynnikiem kontrolującym uwalnianie adrenaliny, a ich wpływ na aktywność α-adrenergiczną jest dobrze poznany  ⁴³ . O wpływie hormonów płciowych na aktywność układu autonomicznego świadczą także badania oceniające zmiany aktywności układu autonomicznego w czasie cyklu menstruacyjnego  ⁴⁴ oraz u kobiet po menopauzie  ⁴⁵ . Rossano i wsp.  ⁴⁶ zaobserwowali, że kobiety w okresie menopauzy mają zaburzoną równowagę autonomiczną, która ulega poprawie po zastosowaniu hormonalnej terapii zastępczej.

Hormonalna terapia zastępcza a ciśnienie tętnicze krwi

Ponieważ uważa się, że za wyższe wartości ciśnienia tętniczego krwi u kobiet po menopauzie odpowiedzialne jest w pierwszej kolejności niższe stężenie estrogenów, nasuwa się logiczny wniosek, że uzupełnianie estrogenów po menopauzie powinno mieć korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe. Tymczasem dane z badań klinicznych nie potwierdziły słuszności takiego rozumowania i stosowanie hormonalnej terapii zastępczej w prewencji sercowo-naczyniowej nie jest zalecane.

Wspólne stanowisko ginekologów i kardiologów dotyczące zwalczania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, w praktycznym ujęciu omawiające zagadnienie stosowania hormonalnej terapii zastępczej, jednoznacznie wskazuje na większe ryzyko związane ze stosowaniem terapii hormonalnej u kobiet starszych, podkreślając, że nie należy jej stosować w tej grupie wiekowej. Jednocześnie należy pamiętać, że podejmując decyzję o leczeniu młodszych kobiet w okresie okołomenopauzalnym w celu złagodzenia objawów związanych z menopauzą, należy indywidualnie określić ryzyko sercowo-naczyniowe oraz potencjalne korzyści, jak i zagrożenia wynikające z takiej terapii  ⁴⁷ .

Leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie

Mimo że aktualne wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym nie różnicują postępowania terapeutycznego w zależności od płci, należy jednak w decyzjach klinicznych uwzględnić odrębności patofizjologiczne nadciśnienia po menopauzie i brać je pod uwagę przy indywidualizacji i wyborze terapii.

Wyniki wielu ostatnio opublikowanych randomizowanych badań klinicznych, zarówno kontrolowanych placebo, jak i porównujących aktywne leki z różnych grup, wyraźnie potwierdzają, że w leczeniu nadciśnienia tętniczego największą korzyścią jest skuteczne obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, w dużej mierze niezależne od stosowanej w leczeniu grupy leków. Niemniej, w poszczególnych grupach chorych, wybór preparatu hipotensyjnego ogrywa istotną rolę w procesie leczenia nadciśnienia. Zdecydowanie podkreśla się konieczność indywidualizowania terapii hipotensyjnej w zależności od profilu ryzyka pacjenta, obecności uszkodzeń narządowych czy chorób współistniejących. Istotne dla wyboru preparatu są również dane na temat tolerancji stosowanego uprzednio leczenia, cena leku oraz preferencje pacjenta.

O wyborze leku hipotensyjnego u kobiet decyduje większa częstość występowania działań niepożądanych. W programie Treatment of Mild Hypertension Study wykazano, że kobiety zgłaszają dwukrotnie więcej działań ubocznych leków przeciwnadciśnieniowych niż mężczyźni  ⁴⁸ . W wyniku stosowania leków diuretycznych u kobiet częściej dochodzi do hiponatremii i (lub) hipokaliemii, natomiast u mężczyzn częściej rozwija się hiperurykemia. Podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny dwukrotnie częściej u kobiet występuje kaszel, a przy leczeniu antagonistami wapnia częściej obserwowane są obrzęki.

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia są leki z pięciu grup: diuretyki, beta-adrenolityki, antagoniści kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora dla angiotensyny. Ze względu na większą sodowrażliwość kobiet po menopauzie, wydaje się, że lekami pierwszego wyboru powinny być diuretyki. Dodatkowe korzyści może przynieść zwłaszcza stosowanie tiazydów, które hamują kalciurię i tym samym wspomagają leczenie osteoporozy. Jest to jedyna grupa leków, której ochronny wpływ na kości został udowodniony. Nie są to jednak leki obojętne metabolicznie, co obniża ich wartość w leczeniu nadciśnienia u kobiet z zaburzeniami gospodarki lipidowej czy węglowodanowej.

U chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym zalecane jest w pierwszym rzucie leczenie długodziałającymi dihydropirydynowymi antagonistami kanałów wapniowych. Inhibitory konwertazy angiotensyny u starszych kobiet z nadciśnieniem tętniczym mogą spowalniać lub zatrzymywać proces zmniejszania siły mięśniowej. Stosowanie beta-adrenolityków u kobiet, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych, napotyka na duże trudności – głównie ze względu na słabsze działanie (mniejsza wrażliwość receptorów).

Podsumowanie

Mimo pewnych odrębności w porównaniu z mężczyznami, dotyczących patogenezy, rozwoju powikłań czy tolerancji leków hipotensyjnych, zasady leczenia nadciśnienia tętniczego nie różnią się istotnie u obu płci. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet może przynosić wymierne korzyści. W praktyce klinicznej należy zwracać szczególną uwagę na wybór leków hipotensyjnych poprawiających jakość życia: należy stosować preparaty o długim czasie działania podawane raz dziennie.