wynikają z obecności zmian miażdżycowych i (lub) czynnościowych w tętnicach nasierdziowych lub naczyniach mikrokrążenia. Pacjenci ze stabilną CAD zostali podzieleni na 3 podgrupy:

• z rozpoznaną objawową chorobą,
• z obecnie bezobjawową CAD,
• z dolegliwościami de novo (przebieg kliniczny wskazuje na charakter przewlekły).

Ocena epidemiologiczna CAD opiera się głównie na badaniu podmiotowym, a więc wywiadzie dotyczącym dolegliwości stenokardialnych. Częstość występowania dławicy piersiowej szacuje się na 5-7% wśród kobiet w wieku 45-64 lat (10-12% w wieku 65-84 lat) oraz 4-7% wśród mężczyzn w wieku 45-64 lat (12-14% w wieku 65-84 lat). Wśród kobiet w wieku średnim objawy pojawiają się częściej z uwagi na jej czynnościowy charakter. Odwrotną zależność obserwuje się w wieku podeszłym.

Diagnostyka nieinwazyjna

Podstawowe badania laboratoryjne okazują się pomocne w różnicowaniu przyczyn niedokrwienia oraz określeniu ryzyka sercowo-naczyniowego i rokowania. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaną CAD zaleca się ocenę morfologii krwi obwodowej, glikemii na czczo, HbA_1C, stężenia kreatyniny, klirensu przesączania kłębuszkowego, lipidogramu, czynności tarczycy, funkcji wątroby i aktywności kinazy kreatynowej (w przypadku stosowania statyn). W początkowym etapie diagnostyki nadal kluczową rolę odgrywa spoczynkowy elektrokardiogram. Badanie echokardiograficzne umożliwia ocenę funkcji skurczowo-rozkurczowej, pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF) w celu stratyfikacji ryzyka oraz wykluczenie innych przyczyn zgłaszanych dolegliwości. Towarzyszące zaburzenia rytmu serca nakazują ambulatoryjne monitorowanie EKG, a nietypowy obraz kliniczny sugerujący podłoże pulmonologiczne z dusznością jako objawem wiodącym – wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

Wytyczne opisują 3 etapy procesu decyzyjnego:

Tabela 1. Zmodyfikowana ocena prawdopodobieństwa CAD

Rycina. Schemat postępowania po stratyfikacji ryzyka CAD.

• kliniczna ocena prawdopodobieństwa CAD (wiek, płeć, charakter objawów) (tab. 1),
• badania nieinwazyjne u osób z umiarkowanym ryzykiem CAD,
• optymalne leczenie farmakologiczne, stratyfikacja ryzyka, rewaskularyzacja (rycina).

  

  Tabela 2. Znaczenie wybranych testów w diagnostyce CAD

Autorzy zalecają przeprowadzanie testów nieinwazyjnych tylko u chorych z umiarkowanym ryzykiem CAD (15-85%). W innych przypadkach można założyć, że CAD występuje z nieistotnymi (ryzyko <15%) lub istotnymi (ryzyko >85%) zwężeniami w naczyniach wieńcowych. Wybór metody diagnostycznej powinien uwzględniać prawdopodobieństwo występowania choroby. Elektrokardiograficzną próbę wysiłkową zaleca się jedynie u chorych z pośrednim prawdopodobieństwem CAD (15-65%), którzy nie stosują leków przeciwdławicowych i zapis EKG umożliwia jego interpretację. U chorych z obniżeniem odcinka ST ≥0,1 mV w spoczynku próba nie jest zalecana. Obciążeniowe metody obrazowe (echokardiografia, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego SPECT/PET, rezonans magnetyczny) stają się początkowym badaniem diagnostycznym w przypadkach: prawdopodobieństwa choroby 66-85%, LVEF <50% u chorych bez dławicy, zmian w spoczynkowym EKG uniemożliwiających jego interpretację w trakcie wysiłku. Niższe klasy zaleceń w porównaniu z badaniami obciążeniowymi dotyczą metod oceny anatomii zmian w naczyniach wieńcowych. Wykonanie angio-TK naczyń wieńcowych może być alternatywą w przypadku niższego pośredniego prawdopodobieństwa CAD (15-50%), u chorych z niediagnostycznym wynikiem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej lub innej obrazowej metody obciążeniowej. Nie jest jednak zalecane u chorych jedynie w celu identyfikacji osób ze zwężeniami w tętnicach wieńcowych, po wcześniejszej rewaskularyzacji oraz jako badanie przesiewowe u chorych bez objawów. Oznaczenie wskaźnika uwapnienia (CS, calcium score) potwierdza nasilenie miażdżycy w naczyniach wieńcowych, natomiast nie koreluje z istotnością ewentualnych zwężeń. Poszczególne metody charakteryzują się różną czułością i swoistością testów, które przedstawiono w tabeli 2.

Diagnostyka inwazyjna

Rola koronarografii jest ograniczona do chorych, u których nie można wykonać testów nieinwazyjnych oraz do objawowych pacjentów o dużym ryzyku choroby (>85%) lub o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym w celu wczesnej identyfikacji zmian kwalifikujących się do rewaskularyzacji. Koronarografia, jeżeli rewaskularyzacja jest możliwa, jest także wskazana u chorych z typową dławicą i LVEF<50%. Jeśli nie dysponujemy dowodami na niedokrwienie, zalecana jest ocena cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (fractional flow reserve, FFR). Koronarografia nie powinna być wykonywana, jeśli chory nie jest odpowiednim kandydatem do angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) lub pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass graft, CABG), a także nie można oczekiwać poprawy jakości życia chorego.

Stratyfikacja ryzyka

Rokowanie w stabilnej CAD zależy nie tylko od czynników demograficznych i klinicznych, ale także wyników badań obciążeniowych, ocenianej anatomii naczyń wieńcowych i czynności lewej komory. Opisany w dokumencie proces stratyfikacji ryzyka ma na celu identyfikację pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, którzy odniosą korzyści z rewaskularyzacji nie tylko w odniesieniu do objawów klinicznych, ale także redukcji powikłań sercowo-naczyniowych, tj. zgonu czy zawału mięśnia sercowego. W obecnych wytycznych za grupę wysokiego ryzyka uznano chorych, u których całkowita umieralność roczna przekracza 3%.

W elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej do szacowania ryzyka służy wskaźnik Duke (Duke treadmill score), który uwzględnia czas trwania wysiłku, zmiany odcinka ST, obecność dławicy. Dla echokardiografii obciążeniowej (preferowana metoda wysiłkowa) stwierdzenie zaburzeń czynności skurczowej w co najmniej 3 segmentach lewej komory kwalifikuje chorego do grupy wysokiego ryzyka i nakazuje rozważenie diagnostyki inwazyjnej. Znaczne ubytki perfuzji wywołane przez obciążenie i obejmujące obszary zaopatrywane przez różne naczynia wieńcowe są także niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Obserwowane ubytki >10% mięśnia w trakcie scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego wskazują na wysokie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. O najwyższym ryzyku niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych na podstawie angio-TK świadczą: choroba 3-naczyniowa z proksymalnymi zwężeniami, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, proksymalne zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Rozległość blaszek miażdżycowych, ich umiejscowienie i stopień zwężenia światła naczynia w koronarografii są kolejnymi parametrami rokowniczymi. Zgodnie z wytycznymi, koronarografię w celu stratyfikacji ryzyka zaleca się chorym z ciężką, ale stabilną dławicą (klasa III według CCS) lub dużym ryzykiem incydentu, z dużym obszarem niedokrwienia w badaniach obrazowych, zwłaszcza jeżeli objawy kliniczne niedostatecznie odpowiadają na leczenie zachowawcze (tab. 3). Koronarografię należy także wykonać u pacjentów z niewielkimi objawami lub bez objawów podczas leczenia zachowawczego, u których nieinwazyjna stratyfikacja ryzyka wskazuje na duże ryzyko incydentu i rozważa się rewaskularyzację w celu poprawy rokowania chorego. Należy ją rozważyć także w przypadku niejednoznacznych lub sprzecznych wyników badań nieinwazyjnych.

Tabela 3. Optymalne leczenie farmakologiczne vs koronarografia na podstawie obecności i stopnia ciężkości objawów oraz obszaru niedokrwienia w testach obrazowych

Odmienne typy dławicy

Autorzy wytycznych zwracają uwagę na nietypowe odmiany dławicy piersiowej i pewne odmienności wynikające z patofizjologii tych zmian. Tzw. dławica z prawidłowymi naczyniami wieńcowymi dotyczy zwłaszcza kobiet, u których w badaniu koronarograficznym nie stwierdza się zmian w tętnicach wieńcowych.

Dławica mikronaczyniowa u chorych z typową symptomatologią w trakcie wysiłku i nieprawidłowymi wynikami testów obciążeniowych (np. obniżenia odcinka ST w trakcie próby wysiłkowej) często towarzyszy innym chorobom układu krążenia, tj. stenozie aortalnej, nadciśnieniu tętniczemu. Ten wariant dławicy określany jest także chorobą małych naczyń i w toku diagnostyki można rozważyć badanie echokardiograficzne wysiłkowe lub dobutaminowe. Dławica naczynioskurczowa ma zwykle charakter nietypowy, bez związku z wysiłkiem i pojawia się w godzinach nocnych i porannych. W tej grupie pacjentów wytyczne kładą nacisk na ambulatoryjne monitorowanie EKG. Ponieważ uchwycenie zmian w EKG w trakcie szybko ustępującego skurczu naczynia jest trudne, w tej grupie chorych z typowymi dolegliwościami ustępującymi pod wpływem azotanów lub antagonistów wapnia zaleca się wykonanie koronarografii (wraz z testami prowokacyjnymi) w celu określenia rozległości CAD.

Farmakoterapia

Główne cele leczenia stabilnej CAD to poprawa w zakresie objawów i rokowania. Założenia te można realizować przez modyfikację stylu życia, kontrolę czynników ryzyka CAD, farmakoterapię i edukację chorych.

W zakresie modyfikacji stylu życia zaleca się jak dotychczas unikanie palenia tytoniu i ekspozycji środowiskowej na dym tytoniowy. To właśnie zaprzestanie palenia okazało się najskuteczniejszym czynnikiem prewencyjnym, zmniejszającym umieralność po zawale mięśnia sercowego nawet o 36%. Zalecenia dietetyczne obejmują m.in. zmniejszenie spożycia soli (<5 g/d), alkoholu (20 g u mężczyzn, 10 g u kobiet), wprowadzenie 200-300 g warzyw i owoców dziennie. U pacjentów po przebytych incydentach wieńcowych i rewaskularyzacji ze stabilną CAD i (lub) towarzyszącą niewydolnością serca wskazany jest aerobowy trening wysiłkowy o umiarkowanej do znacznej aktywności, obejmujący 30-minutowe sesje ≥3 razy w tygodniu. Warto zaznaczyć, że u chorych, u których nie można wykonać rewaskularyzacji odpowiednia aktywność fizyczna może poprawić jakość życia i rokowanie. Należy pamiętać o diagnostyce i leczeniu chorób współistniejących, które są związane z dodatkowym ryzykiem sercowo-naczyniowym i często współistnieją z CAD – nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, zaburzeń gospodarki lipidowej.

Według obecnych wytycznych za optymalną farmakoterapię uznaje się przyjmowanie co najmniej jednego leku przeciwniedokrwiennego oraz leków w ramach prewencji incydentów. Krótko działające azotany stanowią podstawę terapii ostrej dławicy wysiłkowej. W zwalczaniu dławicy piersiowej zaleca się w ramach terapii pierwszego rzutu leki beta-adrenolityczne i (lub) antagonistów wapnia w celu kontroli częstości rytmu serca i objawów klinicznych. W ramach terapii drugiego rzutu zaleca się dołączenie długo działających azotanów lub iwabradyny, nikorandylu, ranolazyny, trimetazydyny w zależności od częstości rytmu serca, ciśnienia tętniczego i tolerancji. W ramach prewencji incydentów stosowane leki zmniejszają progresję blaszek miażdżycowych i stabilizują je przez zmniejszenie zapalenia oraz zapobiegają zakrzepicy w przypadku pęknięcia lub erozji blaszki. Cele te realizowane są przez stosowanie kwasu acetylosalicylowego (w przypadku nietolerancji – klopidogrelu), statyny, inhibitora konwertazy angiotensyny lub receptora dla angiotensyny w zależności od chorób współistniejących. W przypadku dławicy naczynioskurczowej należy stosować preparaty antagonistów wapnia (m.in. werapamil, diltiazem, nifedypina), ewentualnie z długo działającymi azotanami. Należy unikać leków beta-adrenolitycznych, które mogą sprzyjać skurczowi naczyń.

Rewaskularyzacja

Autorzy wytycznych podkreślają, że stosowanie inwazyjnych metod leczenia stabilnej CAD powinno dotyczyć tylko chorych, u których udowodniono ewentualną poprawę w zakresie rokowania i symptomatologii. W stabilnej CAD zaleca się stosowanie stentów uwalniających leki (drug-eluting stent, DES) zawsze, jeśli nie istnieją przeciwwskazania do długotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej. U osób ze stabilną CAD poddawanych PCI z użyciem DES najnowszej generacji zaleca się, aby podwójne leczenie przeciwpłytkowe stosować przez 6-12 miesięcy. Skrócenie czasu terapii (1-3 miesiące) można rozważyć u chorych z dużym ryzykiem krwawienia, wymagających pilnej operacji, a także otrzymujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe. Nowe leki przeciwpłytkowe (tikagrelor, prasugrel) można stosować jedynie w przypadku zabiegów wysokiego ryzyka (zakrzepica w stencie, pień lewej tętnicy wieńcowej, cukrzyca). Dodatkowe pomiary FFR są zalecane w celu wykrywania hemodynamicznie istotnych zwężeń, a wynik <0,80 z towarzyszącymi dolegliwościami stenokardialnymi i dodatnim wynikiem testu wysiłkowego jest wskazaniem do rewaskularyzacji. Niższą klasę zaleceń posiadają: wewnątrznaczyniowa ultrasonografia (intravascular ultrasound, IVUS) i optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT). Z uwagi na mnogość czynników wpływających na powodzenie rewaskularyzacji wytyczne podkreślają, że decyzja o jej podjęciu lub postępowaniu zachowawczym powinna opierać się na wspólnej decyzji kardiologa klinicznego, inwazyjnego i kardiochirurga (tzw. heart team), zwłaszcza jeśli dotyczy choroby wielonaczyniowej, pnia lewej tętnicy wieńcowej, towarzyszącej cukrzycy i innych chorób układu krążenia. Istnieją jednak szczególne sytuacje, w których rewaskularyzacja istotnie poprawia rokowanie i jakość życia. Należą do nich: zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej lub jedyna pozostała tętnica (>50% średnicy światła naczynia z udokumentowanym niedokrwieniem lub FFR<0,80). Także takie czynniki, jak upośledzona funkcja lewej komory, niewydolność serca i obszar niedokrwienia >10% w badaniu czynnościowym przemawiają za leczeniem interwencyjnym. Dostępne dane z badań porównujących leczenie zachowawcze za pomocą optymalnej farmakoterapii z rewaskularyzacją (Courage, Bari 2D, Fame 2) w populacji małego ryzyka podsumowują, iż mimo większej poprawy w zakresie objawów klinicznych i mniejszej częstości ponownych zabiegów, rewaskularyzacja nie okazała się skuteczniejsza od farmakoterapii w odniesieniu do śmiertelności u chorych ze stabilną CAD.

W niniejszym dokumencie uwzględniono ponadto algorytmy postępowania porównujące rewaskularyzację PCI i CABG. Jedynie choroba jedno- lub dwunaczyniowa bez zajęcia proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej upoważnia do PCI. Pozostałe możliwości postępowania zawsze muszą uwzględniać analizę skali SYNTAX, ryzyko chirurgicznej procedury, a decyzja powinna zostać podjęta przez heart team. Punktem odcięcia dla CABG przy małym ryzyku chirurgicznym są 23 punkty w skali SYNTAX dla osób bez zajęcia pnia lewej tętnicy oraz 33 punkty dla osób z chorobą pnia.

Wytyczne sugerują także odpowiednie metody postępowania u chorych ze stabilną CAD, którzy już wcześniej zostali poddani rewaskularyzacji. W przypadku nawrotów dolegliwości stenokardialnych główną metodą diagnostyczną jest obrazowanie obciążeniowe, a nie wysiłkowa próba elektrokardiograficzna. Powtórną koronarografię zaleca się w przypadku dużego (>10%) obszaru niedokrwienia, w innych przypadkach – optymalizację farmakoterapii. Mimo braku objawów klinicznych obrazowanie obciążeniowe po rewaskularyzacji może służyć identyfikacji pacjentów z restenozą po PCI lub zamknięciem pomostu po CABG. Po PCI dużego ryzyka można rozważyć wykonanie kontrolnej koronarografii po 3-12 miesięcach niezależnie od objawów klinicznych.

Podsumowanie

Najważniejszymi nowymi składowymi w wytycznych postępowania w stabilnej CAD w 2013 roku są:

• algorytm diagnostyczny oparty na prawdopodobieństwie choroby wieńcowej,
• szersze spojrzenie na czynnościową postać CAD oraz chorobę małych naczyń,
• większa rola w diagnostyce czynnościowych testów z zastosowaniem technik obrazowych,
• algorytm terapeutyczny oparty na stopniu ryzyka, nasileniu objawów i stopniu niedokrwienia w badaniach diagnostycznych,
• optymalizacja zasad prewencji i leczenia farmakologicznego,
• aktualizacja wskazań do zabiegów rewaskularyzacyjnych.