Stabilna choroba wieńcowa: wytyczne ESC 2013

samego rozpoznawania SChW oraz do określania ryzyka na ich podstawie. Ponadto zwraca uwagę tendencja do ograniczania diagnostyki inwazyjnej i rewaskularyzacji u stabilnych pacjentów z chorobą wieńcową na rzecz wnioskowania na podstawie badań nieinwazyjnych, optymalnego leczenia farmakologicznego oraz postępowania niefarmakologicznego. Uwzględniono także nietypowe postacie SChW i postępowanie w określonych grupach chorych.

Rozpoznanie i diagnostyka nieinwazyjna

Punktem wyjścia do rozpoznania SChW pozostaje wywiad lekarski mający na celu identyfikację bólów zgłaszanych przez chorych jako typowych, nietypowych lub niewieńcowych. Utrzymano tradycyjne stopniowanie objawów wg Canadian Cardiovascular Society (CCS) w zależności od wysiłku wywołującego dolegliwości (CCS I-IV).

Chorym z podejrzeniem SChW należy wykonać spoczynkowy elektrokardiogram oraz podstawowe badania laboratoryjne: morfologię krwi, kreatyninę, lipidogram, glukozę na czczo i hemoglobinę glikowaną, a w wybranych przypadkach także ocenić hormony tarczycy, poziom kinazy kreatynowej; BNP lub NT-proBNP. Chorym z nietypowymi dolegliwościami lub podejrzeniem patologii płucnej należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Zaleca się spoczynkowe badanie echokardiograficzne wszystkim chorym mającym objawową SChW w celu wykluczenia innej sercowej przyczyny bólów w klatce piersiowej oraz oceny kurczliwości i funkcji lewej komory. Należy także rozważyć badanie USG tętnic szyjnych z oceną wskaźnika IMT (initima media thickness – grubość błony środkowej i wewnętrznej ściany tętnicy szyjnej).

Dalsze postępowanie zależy od oceny prawdopodobieństwa istnienia choroby wieńcowej u danego pacjenta, określanego jako „pre-test probability” (PTP), którego rola została szczególnie podkreślona w nowych wytycznych. Wyznaczane jest ono na podstawie tabeli dolegliwości wieńcowych: typowych, nietypowych i niewieńcowych u obu płci w poszczególnych grupach wiekowych. W przypadku PTP <15% należy wykluczyć inne sercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej i rozpocząć profilaktykę czynników ryzyka SChW – nie jest wówczas konieczna dalsza diagnostyka w kierunku ChW. Chorym z umiarkowanym prawdopodobieństwem choroby (PTP 15-85%) zaleca się diagnostykę nieinwazyjną. Natomiast w grupie chorych z PTP >85% rozpoznanie SChW nie wymaga dalszej diagnostyki przed rozpoczęciem leczenia, a badania nieinwazyjne można wykonać w celu stratyfikacji ryzyka. Chorych niestabilnych, z nawracającymi bólami należy zawsze kierować na koronarografię.

U chorych z grupy umiarkowanego ryzyka SChW należy przeprowadzić badania obciążeniowe w celu wykazania niedokrwienia mięśnia sercowego (stress-tests). Tradycyjna próba wysiłkowa (EKG wysiłkowe) jest zalecana jako pierwsze badanie objawowych chorych, bez przeciwwskazań, z PTP 15-65%. Próbę można także wykorzystać do oceny efektów leczenia SChW. Chorzy z PTP 66-85% lub z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) <50% powinni przejść jedno z badań obrazowych umożliwiających identyfikację obszarów niedokrwienia (preferowane są próby z obciążeniem wysiłkiem fizycznym). Należy rozważyć wykonanie echa wysiłkowego lub po podaniu dobutaminy (najlepiej z zastosowaniem kontrastu w celu poprawienia wizualizacji), scyntygrafii mięśnia sercowego (SPECT) czy rezonansu magnetycznego serca (CMR) po podaniu dobutaminy. Rzadziej stosowane są techniki hybrydowe (SPECT-TK, PET-TK, PET-CMR). Metody te są alternatywą także wówczas, gdy wykonanie lub interpretacja EKG wysiłkowego jest niemożliwa, u kandydatów do rewaskularyzacji ze znanymi już zmianami w tętnicach wieńcowych oraz u chorych z granicznymi zmianami w tętnicach wieńcowych w celu ustalenia dalszego postępowania.

W przypadku małego i umiarkowanego ryzyka SChW (PTP 15-50%) należy rozważyć wykonanie angiografii wieńcowej metodą tomografii komputerowej (koro-TK) jako pierwszego badania (przed stress-tests) w celu wykluczenia SChW. Należy pamiętać, że zmiany stenotyczne oceniane tą metodą są często przeszacowane u chorych ze znacznym uwapnieniem tętnic wieńcowych (Agatston score >400). Wynik należy uznać za niepewny, gdy znaczne uwapnienia uniemożliwiają wyraźne przedstawienie światła naczyń. Wtedy zalecane jest wykonanie jednego z testów obciążeniowych. Koro-TK można także wykonać, jeśli wynik badania z obciążeniem jest niezgodny z obrazem klinicznym. Koro-TK nie jest natomiast zalecana u chorych mających objawy, z wywiadem rewaskularyzacji ani w celu skriningu w kierunku SChW, szczególnie u chorych bezobjawowych oraz u chorych z dużym ryzykiem zwapnień. Również samo badanie uwapnienia tętnic wieńcowych (calcium scoring) nie jest zalecane w diagnostyce SChW.

Jeśli badania obciążeniowe nie wykażą niedokrwienia lub badanie koro-TK pozwoli wykluczyć istotne zmiany w tętnicach wieńcowych, należy wziąć pod uwagę występowanie naczynioskurczowej postaci dławicy oraz rozpocząć diagnostykę w kierunku innych przyczyn bólów w klatce piersiowej. Jeżeli natomiast wyniki badań nieinwazyjnych nasuwają podejrzenie choroby wieńcowej, kolejnym krokiem jest stratyfikacja ryzyka. W przypadku niejednoznacznego wyniku badań obciążeniowych można, w zależności od indywidualnej oceny i preferencji chorego, wykonać inne badanie w celu uwidocznienia obszaru niedokrwienia: badanie koro-TK lub koronarografię.

Dalsze postępowanie zależy od oceny ryzyka zgonu i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pod uwagę brane są kolejno: ocena kliniczna, LVEF, wyniki badań obciążeniowych i anatomia zmian w tętnicach wieńcowych. Schemat oceny ryzyka ma kształt piramidy – wszyscy chorzy są oceniani klinicznie, a tylko w najbardziej wyselekcjonowanej grupie do takiej oceny niezbędna jest koronarografia. Ocena kliniczna obejmuje analizę wielu zmiennych, takich jak czynniki ryzyka SChW, choroby współistniejące i dotychczasowy wywiad SChW. W ocenie echokardiograficznej chorzy z LVEF <50% zaliczani są do grupy wysokiego ryzyka. Badania obciążeniowe pozwalają trafnie ocenić ryzyko w SChW. Na kwalifikację chorego do grupy wysokiego ryzyka pozwala:

• tradycyjny test wysiłkowy wg skali Duke’a
• echokardiografia obciążeniowa, gdy ≥3 z 17 segmentów wykazują akinezę wywołaną obciążeniem
• SPECT, gdy ubytek perfuzji wynosi >10% mięśnia lewej komory, czyli dotyczy ≥2 z 17 segmentów
• CMR, choć nie przeprowadzono rozstrzygających badań.

Rokowanie na podstawie liczby naczyń wieńcowych objętych stenozą w badaniu koro-TK ma podobną wartość diagnostyczną, jak rokowanie na podstawie tradycyjnej koronarografii.

Koronarografia, w razie potrzeby z oceną cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR – fractional flow reserve), wyrażającą stosunek ciśnień za i przed zwężeniem tętnicy wieńcowej, w SChW powinna być wykonana u chorych z dolegliwościami wyzwalanymi przez mały wysiłek (CCS III), będących w ocenie klinicznej w grupie dużego ryzyka. Podobnie kandydatami do koronarografii są chorzy z łagodnymi dolegliwościami wieńcowymi lub nawet niemający objawów, których wyniki nieinwazyjnych badań klasyfikują w grupie wysokiego ryzyka i którym przeprowadzenie rewaskularyzacji daje szansę na poprawę rokowania. Ponadto wykonanie koronarografii (w razie konieczności z oceną FFR) należy rozważyć u chorych z niejednoznacznymi lub sprzecznymi wynikami badań nieinwazyjnych.

Styl życia a stabilna choroba wieńcowa

Wiele miejsca w aktualnych wytycznych poświęcono zaleceniom dotyczącym modyfikacji stylu życia. Niezbędnym elementem profilaktyki pierwotnej i wtórnej SChW jest zaprzestanie palenia tytoniu. Preparaty zawierające nikotynę oraz bupropion uważa się za bezpieczne u chorych ze SChW. W jednej z metaanaliz odnotowano niewielkie, ale istotne statystycznie zwiększenie występowania SChW wskutek stosowania warenikliny.

Niezmiennie zalecana jest tzw. dieta śródziemnomorska zawierająca duże ilości ryb (wielonienasycone kwasy tłuszczowe) oraz owoców i warzyw. Spożycie alkoholu należy ograniczyć do 20 g/24 h (2 porcje) u mężczyzn i 10 g/24 h (1 porcja) u kobiet.

Zalecany jest umiarkowany wysiłek fizyczny i redukcja masy ciała w celu uzyskania BMI <25 kg/m ² . Ważne jest skuteczne leczenie hipolipemizujące z docelową wartością stężenia LDL <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) lub redukcja stężenia LDL o >50%, jeśli pierwszego celu nie można osiągnąć. Podobnie należy prowadzić skuteczne leczenie hipotensyjne. Udowodniono konieczność obniżania ciśnienia u chorych z SChW do <140/90 mmHg (optymalnie 130-139/80-85 mmHg) oraz do <140/85 mmHg u chorych z SChW i cukrzycą. Właściwa kontrola glikemii oznacza osiągnięcie stężenia hemoglobiny glikowanej <7,0% (53 mmol/mol) w populacji chorych z SChW i cukrzycą oraz <6,5-6,9% (48-52 mmol/mol) u wybranych chorych. W obecnych zaleceniach zmniejszono znaczenie kontroli glikemii, szczególnie u chorych w podeszłym wieku, ze względu na ryzyko hipoglikemii oraz negatywny wpływ na jakość życia. Chorzy z SChW, zwłaszcza w podeszłym wieku, powinni otrzymywać sezonowe szczepienia przeciw grypie. Nie zaleca się hormonalnej terapii zastępczej jako profilaktyki SChW.

Leczenie farmakologiczne

Utrzymano podstawową zasadę leczenia SChW polegającą na zapobieganiu dolegliwościom dławicowym przynajmniej jednym lekiem oraz zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Aby zapobiec nawrotom dolegliwości, zaleca się krótkodziałające azotany (nitrogliceryna, diazotan izosorbidu) oraz leki zwalniające czynność serca. Lekami przeciwdławicowymi pierwszego rzutu u chorych z SChW bez przeciwskazań są β-adrenolityki. Ze względu na udowodnione korzystne działanie, także w zapobieganiu epizodom sercowo-naczyniowym, preferowane są bisoprolol, metoprolol o przedłużonym działaniu, karwedylol lub nebiwolol. W przypadku przeciwwskazań dla β-adrenolityków zalecane są leki z grupy niedihydropirydynowych antagonistów kanałów wapniowych: werapamil i diltiazem (dławica wysiłkowa, naczynioskurczowa, a także dławica niestabilna). Z kolei pochodne dihydropirydyny (amlodypina, lacydypina, felodypina) mogą być z dobrym efektem stosowane w połączeniu z β-adrenolitykami.

W razie nieskuteczności takiego postępowania do leczenia można dołączyć leki II rzutu: iwabradynę (w przypadku niewystarczającej kontroli rytmu serca) albo długodziałające azotany, nikorandyl, ranolazynę lub trimetazydynę (przy utrzymywaniu się dolegliwości stenokardialnych). W myśl aktualnych wytycznych dopiero nieskuteczność farmakologicznego leczenia przeciwdławicowego u chorych niewysokiego ryzyka powinna być wskazaniem do rewaskularyzacji.

Zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym jest drugim filarem leczenia SChW. Opiera się na przedstawionej już eliminacji modyfikowalnych czynników ryzyka, zmianie stylu życia oraz stosowaniu leków antyagregacyjnych, statyn i inhibitorów konwertazy angiotensyny (zwłaszcza u chorych z LVEF ≤40%, współistniejącym nadciśnieniem, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek pod warunkiem braku przeciwwskazań). W ramach leczenia antyagregacyjnego zalecany jest kwas acetylosalicylowy w dobowej dawce 75-150 mg, a w razie przeciwwskazań do jego stosowania – klopidogrel. Prasugrel i tikagrelol to nowe inhibitory receptorów płytkowych P2Y12 o działaniu antyagregacyjnym i udowodnionej skuteczności w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Nie ma dotąd danych z badań klinicznych potwierdzających korzyści ze stosowania tych leków u chorych z SChW.

Nie zaleca się podwójnego leczenia antyagregacyjnego wszystkich pacjentów z SChW, należy je rozważyć tylko dla wybranych grup chorych.

Rewaskularyzacja

Utrzymano zaproponowane w poprzedniej edycji wskazania do rewaskularyzacji w SChW. Zaznaczono przy tym, że wskazań tych nie da się jednoznacznie określić i decyzja co do każdego chorego powinna być poparta szczegółową indywidualną oceną sytuacji klinicznej przez heart team w składzie kardiolog ogólny, kardiolog inwazyjny i kardiochirurg. Pewnymi kandydatami do rewaskularyzacji jako uzupełnienia leczenia farmakologicznego w SChW są chorzy z:

• niezabezpieczoną stenozą pnia lewej tętnicy wieńcowej (GLTW), z chorobą 2- lub 3-naczyniową, cukrzycą lub innymi chorobami współistniejącymi (tacy chorzy powinni być poddani szczegółowej ocenie pod kątem rewaskularyzacji przez heart team); w przypadku choroby wielonaczyniowej należy zastosować skalę SYNTAX: wynik ≤32 implikuje możliwość wyboru metody rewaskularyzacji, a wynik ≥33 przemawia za rewaskularyzacją chirurgiczną. Generalnie w chorobie wielonaczyniowej ze schorzeniami towarzyszącymi (cukrzyca, niewydolność serca) wykazano przewagę rewaskularyzacji chirurgicznej, natomiast jeżeli pacjent mimo to preferuje angioplastykę wieńcową, należy zastosować stenty uwalniające lek
• ze zwężeniem pnia LTW (GLTW) >50%
• z proksymalnym zwężeniem gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej (przy FFR <0,8 dla stenoz 50-90%)
• z chorobą 2- lub 3-naczyniową i z upośledzeniem funkcji lewej komory/niewydolnością serca
• z jedynym pozostałym naczyniem zwężonym >50% (przy FFR <0,8 dla stenoz 50-90%)
• z dużym obszarem niedokrwienia (>10%) wykazanym w badaniach obciążeniowych
• z jakimikolwiek istotnymi zwężeniami i objawami niedającymi się opanować leczeniem farmakologicznym
• z cechami klinicznymi niewydolności serca i niedokrwieniem >10% w obszarze zaopatrywanym przez naczynie o >50% zwężeniu.

W omawianych zaleceniach obszernie opisano liczne zakończone i trwające wieloośrodkowe badania mające na celu określenie optymalnego doboru kandydatów do rewaskularyzacji spośród pacjentów z SChW niewysokiego ryzyka. Aktualnie poddaje się w wątpliwość konieczność rewaskularyzacji wszystkich chorych ze SChW, przenosząc ciężar leczenia na właściwie dobraną farmakoterapię. Jednocześnie podkreślono rolę śródzabiegowej oceny istotności zwężenia nowymi metodami. Tak więc ocena FFR jest zalecana do oszacowania hemodynamicznego znaczenia zwężenia, jeśli nie ma możliwości oceny obszaru niedokrwienia. Rewaskularyzacja naczynia wskazana jest u chorych mających objawy lub z dodatnim wynikiem testów obiążeniowych, gdy FFR <0,8. Badania IVUS (intravascular ultrasound – echo wewnątrznaczyniowe) lub OCT (optical coherence tomography – optyczna koherentna tomografia) nie dostarczają informacji o istotności zmiany, mają natomiast zastosowanie w ocenie morfologii zmiany przed zaplanowaną rewaskularyzacją.

Pacjenci po rewaskularyzacji

Wszyscy chorzy po rewaskularyzacji powinni stosować wtórną profilaktykę SChW. Podwójne leczenie antyagregacyjne należy stosować 6-12 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (DES; co najmniej 1-3 miesiące w przypadku zwiększonego ryzyka krwawień) i co najmniej miesiąc po wszczepieniu stentu metalowego (BMS). Podwójne leczenie antyagregacyjne zalecane jest u chorych z dużym ryzykiem niedokrwienia i niewielkim ryzykiem krwawienia. W przypadku nawrotu objawów należy wykonać obrazowe badanie obciążeniowe, a dalsze postępowanie uzależnić od oceny ryzyka. Po 6 miesiącach można rozważyć wykonanie badania obciążeniowego niezależnie od objawów, można również rozważyć kontrolną koronarografię po zabiegu rewaskularyzacji wysokiego ryzyka (np. GLTW).

Podsumowanie

Nowe europejskie wytyczne postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej na rok 2013 nie są tak konserwatywne jak wytyczne amerykańskie z 2012 roku, ale też nie tak nowatorskie jak zalecenia NICE z 2010 roku. Zwraca uwagę położenie nacisku na diagnostykę nieinwazyjną i leczenie farmakologiczne. Jest to w dużej mierze podyktowane dostępnością badań nieinwazyjnych i inwazyjnych w wielu krajach Europy. We wskazaniach do postępowania inwazyjnego uznano, że istotniejsze jest funkcjonalne znaczenie zwężenia tętnicy wieńcowej niż sam obraz angiograficzny. Zaznaczono przy tym, że obecnie zmniejsza się częstość występowania zaawansowanych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.

W Polsce dzięki dynamicznemu rozwojowi kardiologii inwazyjnej dostępność badań inwazyjnych jest większa niż np. niektórych nieinwazyjnych technik służących do oceny niedokrwienia. Z tego względu, planując postępowanie u chorych ze SChW, należy brać pod uwagę dostępność metod diagnostycznych. Paradoksalnie powszechna dostępność inwazyjnych przezskórnych metod diagnostycznych i rewaskularyzacji może nasilić tendencję do częstszego kwalifikowania chorych do tych badań i leczenia, zwłaszcza że wyniki i wnioski z dużych prób klinicznych są wciąż niejednoznaczne. Z praktyki jednak wiadomo, że droga na skróty, czyli wykonanie koronarografii na wczesnym etapie diagnostyki, często ułatwia dalsze postępowanie z tzw. trudnymi chorymi, ponieważ skraca czas i liczbę badań do wykonania, uspokaja pacjentów i może zmniejszać liczbę niepotrzebnych hospitalizacji chorych z nawracającymi bólami w klatce piersiowej oraz niejednoznacznymi wynikami badań EKG i stężenia troponin. Ocena taka wymagałaby oprócz badań klinicznych także analiz farmakoekonomicznych.