Wytyczne ACCF/AHA dotyczące postępowania w STEMI

wewnątrzszpitalnego. U pacjentów z objawami klinicznymi sugerującymi STEMI zaleca się wykonanie 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu (EKG) przez personel ratownictwa medycznego w miejscu pierwszego kontaktu medycznego (FMC – first medical contact). Wszyscy pacjenci ze STEMI, u których czas, jaki upłynął od wystąpienia objawów, nie przekracza 12 godzin, powinni otrzymać leczenie reperfuzyjne. Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI – percutaneous coronary intervention) jest zalecaną metodą reperfuzji, jeżeli może być wykonana w odpowiednim czasie przez doświadczonych operatorów. Pracownicy ratownictwa medycznego powinni zapewnić transport pacjenta bezpośrednio do szpitala wykonującego PCI w celu wykonania pierwotnej PCI w czasie krótszym niż 90 minut (FMC-to-device time).

Jeżeli pacjenta ze STEMI przyjęto do szpitala, w którym nie ma możliwości wykonania PCI, a przewidywany czas FMC-to-device w przypadku ewentualnego transportu do szpitala, gdzie można przeprowadzić ten zabieg, przekracza 120 minut, to należy u niego zastosować leczenie fibrynolityczne, o ile nie występują przeciwwskazania do takiej terapii. Gdy wskazane jest leczenie fibrynolityczne lub wybrano taką strategię reperfuzji, postępowanie terapeutyczne należy rozpocząć w ciągu 30 minut od przybycia pacjenta do szpitala.

Leczenie reperfuzyjne jest również uzasadnione u pacjentów ze STEMI, u których początek objawów wystąpił w ciągu ostatnich 12-24 godzin i u których stwierdza się kliniczne lub elektrokardiograficzne objawy utrzymującego się niedokrwienia. Pierwotna PCI jest preferowaną strategią postępowania w tej populacji.

Hipotermię terapeutyczną należy zastosować jak najszybciej u nieprzytomnych pacjentów ze STEMI i pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia spowodowanym przez migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, w tym u pacjentów, którzy poddani są pierwotnej PCI. U zresuscytowanych pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, u których w wykonanym EKG stwierdza się STEMI, zaleca się wykonanie w trybie pilnym angiografii wieńcowej i ewentualnie PCI.

U pacjentów ze STEMI poddanych pierwotnej PCI zaleca się implantację stentu (metalowego lub uwalniającego lek antyproliferacyjny). Stenty metalowe należy stosować u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem krwawienia, u których niemożliwe jest utrzymanie przez rok podwójnego leczenia antyagregacyjnego (DAPT – dual antiplatelet therapy) lub u których w następnym roku przewidywany jest zabieg inwazyjny albo chirurgiczny.

Kwas acetylosalicylowy w dawce od 162 do 325 mg powinien być podany pacjentowi przed pierwotną PCI, a następnie jego stosowanie należy kontynuować bezterminowo.

U pacjentów ze STEMI dawkę nasycającą inhibitora receptora P2Y₁₂ należy podać jak najszybciej lub w czasie pierwotnej PCI. Można zastosować klopidogrel w dawce 600 mg lub prazugrel w dawce 60 mg, lub tykagrelor w dawce 180 mg.

Leczenie inhibitorem P2Y₁₂ należy utrzymywać przez rok u pacjentów ze STEMI, u których w czasie pierwotnej PCI zostanie wykonana implantacja stentu (metalowego lub uwalniającego lek), z zastosowaniem następujących dawek podtrzymujących: klopidogrel 75 mg/24 h, prazugrel 10 mg/24 h, tykagrelor 90 mg 2 ×/24 h.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass graft) w trybie pilnym jest wskazane u chorych ze STEMI i anatomią tętnic wieńcowych uniemożliwiającą przeprowadzenie PCI, u których stwierdzono stałe lub nawracające niedokrwienie, wstrząs kardiogenny, ciężką niewydolność serca (HF – heart failure) lub inne cechy wysokiego ryzyka.

W postępowaniu farmakologicznym stosowanie doustnych β-adrenolityków należy rozpocząć w ciągu pierwszych 24 godzin u tych pacjentów ze STEMI, u których nie stwierdzono objawów HF czy małego rzutu, zwiększonego ryzyka wstrząsu kardiogennego lub innych przeciwwskazań do przyjmowania leków z tej grupy. Stosowanie β-adrenolityków należy kontynuować w trakcie hospitalizacji i po wypisie ze szpitala u wszystkich pacjentów ze STEMI bez przeciwwskazań do ich przyjmowania. Pacjenci, u których stwierdzono przeciwwskazania do stosowania β-adrenolityków, w ciągu pierwszych 24 godzin po STEMI powinni zostać ponownie ocenieni w celu określenia możliwości włączenia leków z tej grupy.

Inhibitor ACE należy zastosować w ciągu pierwszych 24 godzin u wszystkich pacjentów ze STEMI ściany przedniej, z HF lub frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) <0,40, o ile nie występują u nich przeciwwskazania do przyjmowania leków z tej grupy.

Sartany należy stosować u pacjentów ze STEMI, którzy mają wskazania do leczenia inhibitorami ACE, ale ich nie tolerują.

Przy braku przeciwwskazań antagonistę aldosteronu należy podawać u pacjentów ze STEMI, którzy już przyjmują inhibitor ACE oraz β-adrenolityki, z LVEF <0,40 lub z objawową HF, lub chorych na cukrzycę.

Leczenie statynami w dużej dawce należy rozpocząć lub kontynuować u wszystkich pacjentów ze STEMI i brakiem przeciwwskazań do ich stosowania.

KOMENTARZ

Wytyczne ACCF/AHA postępowania w STEMI z 2013 r. ¹ są ważnym i wyczerpującym uaktualnieniem dokumentu z 2004 r. Uwzględniono w nich zarówno opublikowane w międzyczasie aktualizacje wytycznych, jak i najnowsze doniesienia dotyczące STEMI. Według danych zamieszczonych w wytycznych do STEMI dochodzi u 25-40% z 683 tys. amerykańskich pacjentów leczonych z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) każdego roku. W związku z tym opracowane wytyczne będą miały zastosowanie każdego roku w postępowaniu z kilkuset tysiącami pacjentów w samych tylko Stanach Zjednoczonych, a ponadto także u wielu innych pacjentów leczonych na podstawie tych zaleceń w Ameryce Północnej i na świecie.

PCI pozostaje zalecaną metodą reperfuzji, jeżeli może być wykonana w odpowiednim czasie przez doświadczonych operatorów. Podobnie jak w wytycznych europejskich ² podkreślono potrzebę utworzenia sieci regionalnych zapewniających sprawne i skuteczne przeprowadzenie leczenia reperfuzyjnego. Zalecaną strategią postępowania dla ośrodków pomocy doraźnej jest przekazywanie pacjenta ze STEMI do szpitala, w którym można wykonać PCI w celu przeprowadzenia pierwotnej PCI. Pojęcie „door-to-balloon time” lub „door-to-needle time” zastąpiono terminem „first medical contact (FMC)-to-device time”, co wskazuje, że kluczową kwestią jest szybki transport chorego i jak najszybsze poddanie go leczeniu – zalecany czas od pierwszego kontaktu medycznego do interwencji wynosi ≤90 minut.

Jeżeli strategia leczenia wymaga przeniesienia pacjenta z ośrodka niewykonującego PCI do placówki, w której takie postępowanie jest możliwe, czas FMC-to-device wynosi ≤120 minut. W wytycznych omówiono również kwestię czasu od początku do końca zabiegu (door-in-door-out), ale nie podano dla niego konkretnych wartości. Autorzy wytycznych podkreślają, że czas door-in-door-out nieprzekraczający 30 minut, który wiąże się z niższą śmiertelnością, udaje się osiągnąć tylko u 11% pacjentów. Czynniki, w zakresie których należy dążyć do poprawy, aby osiągnąć skrócenie czasu procedury zabiegowej u pacjentów leczonych PCI, obejmują: wykorzystanie EKG wykonanego w warunkach przedszpitalnych do zdiagnozowania STEMI, szybkie powiadomienie o pilnym zabiegu PCI lekarza mającego wykonać procedurę i korzystanie z centralnego systemu powiadamiania zespołu przeprowadzającego PCI. Ponadto zaleca się, aby czas, w którym zespół dociera do pracowni hemodynamiki, wynosił 20 minut od powiadomienia.

Podobnie jak w wytycznych europejskich, jeżeli leczenie fibrynolityczne stanowi pierwotną strategię reperfuzji, zaleca się wdrożenie takiej terapii w ciągu 30 minut od przybycia pacjenta do szpitala. Co ważne, podczas gdy wiele badań poświęcono porównaniu pierwotnej PCI, ułatwionej PCI oraz leczenia fibrynolitycznego, autorzy aktualnych wytycznych podkreślają, że właściwe i terminowe zastosowanie którejkolwiek formy leczenia reperfuzyjnego prawdopodobne jest ważniejsze niż sam wybór terapii.

Zalecenia dotyczące wskazań do przeprowadzenia pierwotnej PCI sformułowano we współpracy z autorami wytycznych dotyczących PCI z 2011 r. ³

Na podstawie badania Occluded Artery Trial (OAT) stwierdzono, że opóźniona PCI całkowicie zamkniętej tętnicy dozawałowej w czasie >24 godzin od STEMI w zasadzie nie powinna być wykonywana u pacjentów w stanie stabilnym, u których nie występują objawy. Wykonywanie PCI innej tętnicy (nieodpowiadającej za zawał) w czasie PCI tętnicy dozawałowej u chorych stabilnych hemodynamicznie uznano za postępowanie szkodliwe, które nie powinno być przeprowadzane (klasa III zaleceń).

Chociaż w wytycznych podkreśla się bezpieczeństwo i potencjalne korzyści z zastosowania stentów uwalniających leki (DES – drug-eluting stent) u pacjentów poddawanych pierwotnej PCI, to jednocześnie zaznacza się, że DES nie należy wszczepiać u chorych ze STEMI, którzy nie są w stanie tolerować przedłużonego czasu stosowania DAPT (klasa III zaleceń), lub też u pacjentów, u których można podejrzewać brak współpracy przy stosowaniu DAPT. W zaleceniach postępowania w STEMI oprócz klopidogrelu wymienia się także nowsze inhibitory P2Y₁₂ – prazugrel i tykagrelor. Dawka nasycająca tych leków powinna być zastosowana jak najszybciej (klopidogrel) lub w czasie PCI (prazugrel lub tykagrelol). Jeżeli chodzi o klopidogrel stosowany przy pierwotnej PCI, zalecana dawka nasycająca wynosi 600 mg, co argumentuje się bardziej niezawodnym i szybszym hamowaniem płytek osiąganym za jej pomocą. Warto wspomnieć, że według aktualnych europejskich wytycznych postępowania w STEMI klopidogrel jest zalecany wtedy, gdy prazugrel lub tykagrelol są niedostępne – preferowane są więc nowsze leki antyagregacyjne. ²

Podobnie jak w wytycznych PCI z 2011 r. preferowana dawka podtrzymująca kwasu acetylosalicylowego po pierwotnej PCI wynosi 81 mg/24 h (klasa IIa zaleceń).

Ratująca PCI (rescue PCI) otrzymała klasę zaleceń IIa i została uznana za „uzasadnioną” u pacjentów z objawami nieudanej reperfuzji lub u pacjentów z reokluzją po leczeniu fibrynolitycznym, co jest zgodne z wytycznymi europejskimi.

Zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP – intraaortic balloon pump) u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, u których nie uzyskano stabilizacji hemodynamicznej, otrzymało klasę IIa („może być użyteczna”). Również w aktualnych wytycznych europejskich obniżono poziom rekomendacji dla zastosowania IABP we wstrząsie kardiogennym wikłającym STEMI, a to na podstawie wyników badania klinicznego Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II), w którym zastosowanie IABP nie zmniejszało śmiertelności 30-dniowej u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym jako powikłaniem zawału mięśnia sercowego.

W związku z dostępnością nowych urządzeń w wytycznych nadano wykorzystaniu alternatywnych urządzeń wspomagających pracę lewej komory serca u pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym klasę zaleceń IIb („może być rozważone”).

U pacjentów, u których doszło do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia spowodowanego zaburzeniami rytmu serca, zaleca się terapeutyczną hipotermię oraz natychmiastowe wykonanie badania angiograficznego i PCI, jeżeli jest wskazane.

Leczenie STEMI nie zaczyna się ani nie kończy na wykonaniu pierwotnej PCI lub wdrożeniu leczenia fibrynolitycznego. Tak jak w poprzednich wytycznych omówiono prowadzenie postępowania farmakologicznego w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności, w tym stosowanie β-adreno-lityków, inhibitorów ACE i sartanów, antagonistów aldosteronu oraz statyn. Rozpoczęcie podawania statyny w wysokiej dawce lub kontynuację takiej terapii zaleca się (klasa I) u wszystkich pacjentów ze STEMI i brakiem przeciwwskazań do stosowania leków z tej grupy. Podobnie jak w wytycznych europejskich podkreślono znaczenie opieki poszpitalnej, w tym rehabilitacji kardiologicznej, i zaprzestania palenia.

Autorzy wytycznych uwzględnili w nich wiele nowych danych, które stały się dostępne od czasu opublikowania poprzedniego dokumentu. Stanowią one najbardziej wszechstronne i wiarygodne zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem ze STEMI, których celem jest zapewnienie optymalnej terapii w tej grupie chorych.