Telerehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca

prowadzą do lepszej adaptacji mięśnia sercowego do wysiłku, zwiększenia wydolności fizycznej, poprawy jakości życia, a to z kolei przekłada się na zmniejszenie częstości hospitalizacji i śmiertelności pacjentów z niewydolnością serca  ^{1, 6} . Obecnie nie ma wątpliwości, że rehabilitacja chorych z niewydolnością serca jest bezpieczna, a korzyści płynące z ćwiczeń przewyższają związane z nimi ryzyko  ^{1, 2, 7, 8} . Dlatego aktualne standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) i amerykańskich towarzystw kardiologicznych (American College of Cardiology [ACC], American Heart Association [AHA]) rekomendują regularny trening fizyczny jako jeden z elementów holistycznej opieki chorych z niewydolnością serca, przyznając mu najwyższą I klasę zaleceń z poziomem dowodów A  ^{9, 10} . Mimo tych faktów wielu pacjentów z niewydolnością serca nie uczestniczy w programach rehabilitacji kardiologicznej  ¹¹ . Jest wiele czynników utrudniających prowadzenie rehabilitacji w tej grupie chorych. Należą do nich między innymi: zbyt mała baza szpitalna i ambulatoryjna przystosowana do prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z niewydolnością serca, niedostateczna wiedza wśród lekarzy o możliwości prowadzenia i korzystnych efektach rehabilitacji, brak motywacji ze strony chorych wynikający z niedostatecznej wiedzy o dobroczynnym wpływie kinezyterapii, a dodatkowo w przypadku rehabilitacji ambulatoryjnej konieczność uciążliwych, często dezorganizujących codzienne życie rodzinne i zawodowe, niekiedy również kosztownych, dojazdów do ośrodków dziennych  ¹² .

Aktualnie poszukuje się bezpiecznego, efektywnego, atrakcyjnego, a tym samym dobrze akceptowanego przez chorych modelu rehabilitacji, który jednocześnie gwarantowałby dobrą współpracę pacjentów. Z tego powodu możliwość przeniesienia rehabilitacji kardiologicznej do miejsca zamieszkania pacjentów stwarza sposobność zwiększenia dostępności tej procedury.

Z drugiej strony zgodnie z obowiązującymi standardami trening fizyczny u chorych pośredniego i wysokiego ryzyka powinien być monitorowany (co najmniej przez 12 sesji treningowych)  ¹⁰ . Rozwój nowych technologii telemedycznych stworzył możliwość zdalnego monitorowania pacjentów w miejscu zamieszkania  ^{13, 14, 15, 16, 17, 18, 19} .

Do niedawna miejsce telemedycyny w nadzorowaniu chorych z niewydolnością serca sprowadzało się do teleopieki (telecare) polegającej na monitorowaniu objawów (duszność, obrzęki, ból w klatce piersiowej) i parametrów życiowych (masa ciała, częstość rytmu serca, EKG, oddech, saturacja) w celu oceny efektów leczenia, zapobieganiu destabilizacji, a więc stworzeniu optymalnego systemu opieki nad chorym z niewydolnością serca. Jednak dane z piśmiennictwa nie są jednoznaczne, w części opublikowanych prac opieka telemedyczna przynosiła więcej korzyści niż ambulatoryjna, natomiast w innych była równoważna opiece w poradniach  ^{13, 14, 15, 16, 17} .

Dalszy postęp w nowej dziedzinie jaką jest telekardiologia pozwolił na stworzenie systemów, które oprócz prowadzenia teleopieki dają możliwość codziennego monitorowania, kontrolowania i sterowania treningami pacjentów z niewydolnością serca w warunkach domowych  ^{18, 19, 20, 21, 22, 23, 24} . Codzienny kontakt i przesyłanie danych medycznych podnoszą poziom bezpieczeństwa rehabilitacji oraz zwiększają motywację pacjentów do samodzielnego, ale telenadzorowanego kontynuowania ćwiczeń  ^{21, 22} . Niestety nie ma standardów prowadzenia telerehabilitacji chorych z niewydolnością serca, gdyż tylko nieliczne ośrodki na świecie zajmują się tym zagadnieniem.

Telemonitorowanie w rehabilitacji kardiologicznej pacjentów z niewydolnością serca

Opublikowane dotychczas doświadczenia w zakresie domowej rehabilitacji kardiologicznej monitorowanej telemedycznie dotyczyły przede wszystkim pacjentów niskiego ryzyka  ^{25, 26, 27} . Nieliczne prace obejmowały chorych z pośrednim ryzykiem kardiologicznym, a tylko pojedyncze nie wykluczały obecności obok pacjentów małego ryzyka, chorych z niewydolnością serca  ^{28, 29} . Zaledwie kilka prac poświęcono telerehabilitacji pacjentówz niewydolnością serca. Smart i wsp. przedstawili domową rehabilitację kardiologiczną chorych z niewydolnością serca opartą na treningu na cykloergometrze (n=30), którą kontynuowano po 4-miesięcznej rehabilitacji szpitalnej. W obserwacji 8-miesięcznej jedynie grupa pacjentów dobrze współpracujących utrzymała poprzez realizowanie rehabilitacji domowej korzystne efekty treningu fizycznego uzyskane po 4-miesięcznym treningu w warunkach szpitalnych. U pozostałych chorych odnotowano pogorszenie parametrów wydolności fizycznej. W pracy tej dowiedziono, że zastosowany model rehabilitacji podtrzymuje poprawę osiągniętą podczas wcześniejszej rehabilitacji w warunkach szpitalnych  ²⁰ .

Pierwsze randomizowane badanie poświecone telerehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca zrealizowane w naszym ośrodku dowiodło, że efektywność 8-tygodniowej domowej telerehabilitacji opartej na treningu marszowym jest porównywalna do uzyskiwanej dzięki rehabilitacji prowadzonej w ambulatorium na cykloergometrach. Warto podkreślić, że cały cykl domowej telerehabilitacji ukończyli wszyscy pacjenci, natomiast 20% chorych z grupy ambulatoryjnej zrezygnowała z treningów fizycznych głównie z powodu trudności ze zorganizowaniem transportu do ośrodka dziennego rehabilitacji  ²¹ .

W kolejnym randomizowanym badaniu porównano 8-tygodniową domową telerehabilitację opartą na treningu nordic walking z grupą otrzymującą standardowe zalecenia lekarskie dla chorych z niewydolnością serca. Domowa telerehabilitacja prowadziła do istotnej poprawy wydolności fizycznej mierzonej szczytowym pochłanianiem tlenu w teście spiroergometrycznym i dystansem w teście sześciominutowego marszu. Ponadto była bardzo dobrze akceptowana przez chorych, co przełożyło się na dobrą interaktywną współpracę – nikt z pacjentów nie zrezygnował z cyklu telerehabilitacji  ²² . Co więcej w badaniach tych obserwowano istotną poprawę jakości życia pacjentów  ^{21, 22, 23} .

Organizacja telerehabilitacji i system monitorujący

Telerehabilitacja realizowana jest przez zespół ludzi (lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka/technik EKG, psycholog) przy wykorzystaniu systemu monitorującego składającego się z:

• aparatury do telerehabilitacji, którą otrzymuje pacjent,
• zestawu do transmisji danych za pomocą sieci telefonii komórkowej/internetu,
• centrum monitorującego zaopatrzonego w stację odbiorczą z komputerem wyposażonym w specjalne oprogramowanie umożliwiające analizowanie i podsumowanie przesyłanych danych wraz z możliwością ich archiwizowania i wydruku  ^{19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30} .

Najprostszą opisaną w piśmiennictwie formą telemonitorowania treningu jest rejestracja tętna za pomocą pulsometru z możliwością przechowywania i przesyłania danych do ośrodka monitorującego. Kolejnym sposobem jest rejestracja EKG na żądanie, np. w przypadku pojawienia się niepokojących objawów i przesłanie go za pomocą sieci telefonicznej do ośrodka, w którym dyżuruje wykwalifikowana pomoc medyczna. Powyższe formy telemonitoringu wykorzystywane były u chorych niskiego ryzyka  ²⁸ .

Bardziej zaawansowanym sposobem telemonitorowania jest zastosowane aparatury składającej się z zewnętrznego rejestratora EKG z opcją zaprogramowania sesji treningowej i sterowania cyklem ćwiczeń i możliwością kontaktu werbalnego pacjenta z centrum monitorującym przez sieć telefonii komórkowej. W aparacie zaprogramowana jest indywidualnie dla każdego chorego sesja treningowa: określony jest czas ćwiczeń, przerwy oraz moment rejestracji EKG skoordynowany z wykonywanymi ćwiczeniami, które odbywają się zgodnie z sygnałami dźwiękowymi i świetlnymi wysyłanymi przez aparat. Dodatkowo zestaw obejmuje aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego oraz wagę. Wszystkie te urządzenia umożliwiają zdalne przesyłanie danych  ^{21, 22, 23, 24, 25, 27} . Ten model telemonitorowania podczas rehabilitacji domowej wykorzystuje się u pacjentów z niewydolnością serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie.

Najbardziej zaawansowaną formą monitorowania sesji treningowej jest analiza EKG w czasie rzeczywistym z jednoczesną komunikacją werbalną  ²⁹ .

Model telerehabilitacji

Proponowany przez Instytut Kardiologii w Warszawie model telerehabilitacji dla chorych z niewydolnością serca obejmuje: okres wstępny – realizowany w warunkach szpitalnych i okres podstawowy – realizowany w warunkach domowych.

Okres wstępny telerehabilitacji

Tabela 1. Wstępny okres telerehabilitacji kardiologicznej – badania i testy

Wstępny okres telerehabilitacji chorych z niewydolnością serca ma na celu:

• przeprowadzenie podstawowych badań i testów w celu określenia aktualnego stanu klinicznego i wydolności fizycznej (tab. 1),
• edukację chorego i rodziny,
• indywidualne zaplanowanie treningu fizycznego,
• przeprowadzenie kilku treningów szkoleniowych.

Edukacja

Edukacja jest niezwykle istotnym elementem przygotowania pacjenta do realizacji domowej telerehabilitacji. Obejmuje ona naukę:

• samooceny (chorzy winni wiedzieć, które objawy podmiotowe [ból w klatce piersiowej, duszność, kołatania serca, zawroty głowy] i przedmiotowe [obrzęki, zwiększenie obwodu brzucha, masy ciała] powinny ich niepokoić i jak radzić sobie z nimi do czasu nadejścia wykwalifikowanej pomocy medycznej),
• wykonywania pomiarów podstawowych parametrów (tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała, bilansu płynów),
• realizowania zaplanowanego programu ćwiczeń,
• oceny stopnia obciążenia wysiłkiem według skali Borga,
• obsługi aparatury monitorującej domową telerehabilitację,
• udzielania pierwszej pomocy (kurs) przez partnerów pacjentów.

Wskazania i przeciwwskazania do prowadzenia treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca

Tabela 2. Względne i bezwzględne przeciwwskazania do treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca

Rehabilitacja kardiologiczna powinna być wdrożona u wszystkich chorych z niewydolnością serca w stabilnym stanie klinicznym. Początkowo, bezpośrednio po ostrym incydencie sercowym, przybiera ona formę łagodnej, stopniowej mobilizacji ruchowej, natomiast regularne sesje treningowe obejmujące wszystkie modalności treningowe polecane dla chorych z niewydolnością serca można rozpocząć, gdy stabilny obraz kliniczny utrzymuje się przez 3 tygodnie  ^{9, 31} . Przeciwwskazania do treningu fizycznego zamieszczono w tabeli 2.

Planowanie treningu fizycznego

Trening fizyczny powinien być prowadzony zgodnie z aktualnymi rekomendacjami dla chorych z niewydolnością serca  ³¹ . Planowanie treningu fizycznego odbywa się na podstawie wyników przeprowadzonych prób czynnościowych. Złotym standardem jest wykonanie testu ergospirometrycznego, jednak w przypadku braku jego dostępności alternatywą pozostaje klasyczny test wysiłkowy, ewentualnie testu 6-minutowego marszu  ^{31, 32, 33, 34} . W planowaniu obciążeń treningowych dla chorych z niewydolnością serca powinny być także uwzględnione wiek i styl życia jaki pacjent prowadził przed wystąpieniem choroby  ³¹ . Istotne znaczenie ma także indywidualna tolerancja ćwiczeń wynikająca z:

• odczuwanego przez chorego stopnia intensywności wysiłku wg skali Borga  ³⁴ ,
• zakresu tętna treningowego określanego indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie testu wysiłkowego (optymalnie testu ergospirometrycznego).

Odczuwana wg skali Borga intensywność ćwiczeń jest pomocna do planowania obciążeń treningowych, zwłaszcza u chorych z migotaniem przedsionków z uwagi na niemiarowość rytmu serca. Pacjenci powinni oswoić się z wysiłkiem powodującym osiągnięcie co najmniej dolnej granicy wyznaczonego zakresu tętna treningowego. Zgodnie ze standardami trening fizyczny powinien być tak prowadzony, aby chory nie przekraczał intensywności wysiłku odczuwanej jako umiarkowana (10/20-14/20 wg skali Borga), natomiast zakres tętna treningowego powinien mieścić się w granicach 40-70% HRR (heart rate reserve, gdzie HRR to różnica między tętnem spoczynkowym i maksymalnym osiągniętym w czasie testu wysiłkowego). Z tego powodu obliczone na podstawie testu wysiłkowego tętno treningowe powinno być korygowane stosownie do subiektywnej tolerancji wysiłku przez pacjenta. Dlatego w czasie monitorowanych treningów szkoleniowych analizowany jest zakres uzyskiwanego tętna treningowego przy umiarkowanym stopniu zmęczenia według skali Borga.

Sesja treningowa powinna składać się z rozgrzewki, aerobowego treningu wytrzymałościowego oraz okresu wyciszenia i relaksacji. W planowaniu sesji treningowej należy uwzględnić następujące rodzaje ćwiczeń: trening wytrzymałościowy, ćwiczenia oddechowe, lekkie ćwiczenia oporowe (rytmiczne ćwiczenia angażujące pojedyncze grupy mięśniowe jednej kończyny naprzemiennie z drugą, aby zmniejszyć postępujące zaniki i osłabienie mięśni), lekkie ćwiczenia rozciągające oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające i poprawiające koordynację. Najbardziej popularnymi i dostępnymi formami treningu wytrzymałościowego są: trening na cykloergometrze, trening marszowy na bieżni, trening marszowy w terenie oraz trening nordic walking. Po ukończeniu wstępnego okresu rehabilitacji pacjenci otrzymują urządzenia umożliwiające monitorowanie i nadzorowanie telerehabilitacji.

Podstawowy okres domowej telerehabilitacji kardiologicznej

Podstawowy okres domowej telerehabilitacji kardiologicznej składa się z powtarzanych codziennie dwóch etapów: procedury zezwolenia na rozpoczęcie ćwiczeń i sesji treningowej  ^{19, 30} .

Procedura zezwolenia na rozpoczęcie ćwiczeń

Każdy pacjent codziennie przed przystąpieniem do cyklu ćwiczeń przesyła do centrum monitorującego spoczynkowy zapis EKG, wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego i masy ciała. Ponadto chory telefonicznie odpowiada na pytania dotyczące samopoczucia i przyjętych leków. Po analizie otrzymanych danych nadzorujący rehabilitację podejmuje decyzję co do jej rozpoczęcia lub zaniechania.

Sesja treningowa

Tabela 3. Model telemonitorowanego treningu fizycznego dla chorych z niewydolnością serca

Zgodnie ze standardami cykl treningów rozpoczynamy sesjami krótszymi (10-20 minut), w czasie których dążymy do osiągnięcia co najmniej dolnej granicy wyznaczonego zakresu tętna treningowego (40% HRR), a następnie w czasie trwania rehabilitacji stopniowo wydłużamy czas trwania sesji treningowych do 45-60 minut i zwiększamy obciążenie, aż do osiągnięcia górnej granicy zakresu tętna treningowego (70% HRR), pamiętając jednak, aby chorzy nie przekraczali stosownej intensywności wysiłku określonej wg skali Borga. Zwykle dochodzenie do finalnego modelu sesji trwa około 2-3 tygodni. W tabeli 3 zamieszczono propozycje modelu treningu dla chorych z niewydolnością serca.

Telerehabilitacja pacjentów z wszczepionym stymulatorem, układem resynchronizującym i/lub kardiowerterem-defibrylatorem

Chorzy z wszczepionym układem stymulującym (pacemaker, PM), resynchronizującym (cardiac resynchronization therapy pacemaker/defibrillator [CRT-P, CRT-D]) i/lub kardiowerterem defibrylatorem (implantable cardioverter defibrillator, ICD) mogą realizować cykl rehabilitacji kardiologicznej. Dane z piśmiennictwa wskazują na poprawę wydolności fizycznej i szczytowego pochłaniania tlenu w grupie chorych poddanych rehabilitacji kardiologicznej z CRT i/lub ICD  ³⁵ . Pacjentom z układem stymulującym należy włączyć funkcję adaptacji częstości rytmu serca do wysiłku (rate-response). U chorych z ICD powinno się przestrzegać zasady, aby tętno treningowe nie przekraczało wartości o 20/min niższej niż zaprogramowany próg interwencji  ³¹ .

Telerehabilitacja pacjentów zakwalifikowanych do transplantacji serca

Zgodnie z zaleceniami trening fizyczny jest rekomendowany zarówno przed transplantacją serca, jak i po jego przeszczepieniu.

Trening przed transplantacją

Ideałem byłoby, aby chorzy zakwalifikowani do transplantacji serca w chwili umieszczenia na liście oczekujących równolegle realizowali rehabilitację kardiologiczną. Telerehabilitacja jest tutaj szczególnie przydatna. Program ćwiczeń uwzględnia ten sam rodzaj kinezyterapii, która zalecana jest dla chorych z niewydolnością serca. Sugeruje się jednak, aby intensywność ćwiczeń u chorych przygotowywanych do transplantacji determinowana była bardziej objawami odczuwanymi przez pacjenta niż tętnem treningowym czy odczuciem zmęczenia (niepokojące objawy mogą pojawiać się wcześniej niż zmęczenie czy osiągnięty zakres tętna treningowego).

Rehabilitacja po transplantacji

Rehabilitacja kardiologiczna powinna być kontynuowana po transplantacji serca. We wczesnym okresie po transplantacji utrzymuje się słaba wydolność fizyczna jako konsekwencja stopnia zaawansowania choroby przed transplantacją, denerwacji chirurgicznej w czasie zabiegu, upośledzenia funkcji mięśni szkieletowych. W późniejszym okresie istotny wpływ może odgrywać przewlekła terapia kortykosteroidami z możliwością powikłań pod postacią miopatii. Dlatego postuluje się, aby nadzorowany trening fizyczny prowadzić najpierw w warunkach szpitalnych, a następnie w domu, gdzie w pierwszej fazie treningi mogłyby być monitorowane telemedycznie. W planowaniu obciążeń treningowych należy kierować się stopniem odczuwanego przez chorego obciążania wysiłkiem wg skali Borga, gdyż z uwagi na denerwację tętno treningowe nie może być w tym względzie miarodajne. Opublikowane dane jednoznacznie wskazują na korzyści prowadzenia rehabilitacji w tej grupie pacjentów. Kobashigawa i wsp. uzyskali 18% poprawę szczytowego pochłaniania tlenu u chorych po transplantacji poddanych 6-miesięcznej rehabilitacji kardiologicznej  ³⁶ . W badaniu Adesa i wsp. wśród chorych, którzy realizowali domową telerehabilitację znaleźli się pacjenci po transplantacji serca, jednak nie przeprowadzono odrębnej analizy efektywności kinezyterapii w tej podgrupie chorych  ²⁹ .

Wsparcie psychologiczne

Każdy chory z niewydolnością serca powinien być objęty opieką psychologiczną. Bardzo ważne jest omówienie problemów pacjenta związanych z chorobą, jej przebiegiem, akceptacją leczenia i rehabilitacji. Pacjenci indywidualnie w miarę potrzeb powinni mieć możliwość uzyskania wsparcia psychologicznego najpierw w okresie wstępnym podczas bezpośredniego kontaktu z psychologiem, a następnie w czasie rozmów telefonicznych w ramach telemonitorowania.

Bezpieczeństwo domowej telerehabilitacji kardiologicznej

Realizacja telemonitorowanej rehabilitacji kardiologicznej chorych z niewydolnością serca w miejscu zamieszkania wymaga minimalizacji ryzyka. Dotychczas nie wykazano, aby telerehabilitacja była niebezpieczna – nie odnotowano żadnego zgonu ani istotnego powikłania. Opublikowane dane dowodzą, że korzyści płynące z regularnego treningu fizycznego przewyższają ryzyko z nim związane.

Bezpieczeństwo treningu fizycznego u pacjentów z niewydolnością serca zależy od:

• przestrzegania zasad kwalifikacji chorych,
• uwzględniania przeciwwskazań,
• respektowania odrębności wynikających z zastosowania niefarmakologicznych metod terapii (PM, CRT-P, CRT-D, ICD),
• monitorowania stabilności stanu klinicznego (procedura codziennego zezwolenia na trening),
• monitorowania w trakcie treningu.

Niezbędna jest obecność osoby towarzyszącej podczas treningu, która została przeszkolona w zakresie udzielania pierwszej pomocy i w razie potrzeby wezwie kwalifikowaną pomoc medyczną. Jest to ważne nie tylko dla bezpieczeństwa podczas treningu fizycznego, taka pomoc może być potrzebna pacjentowi niezależnie od prowadzenia rehabilitacji.

Podsumowanie

Telerehabilitacja jest nową obiecującą procedurą zwłaszcza dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, dla których regularne realizowanie zdalnie nadzorowanego treningu fizycznego jest kluczowe w zapewnieniu niezależnego, samodzielnego funkcjonowania mimo ograniczeń wynikających z istoty choroby. Jeśli domowa telerehabilitacja zostanie zaimplementowana na szeroką skalę, hasło „from hospital to home” stanie się rzeczywistością  ³⁷ .