Pilotażowe wdrożenie usług telemedycznych u pacjentów z niewydolnością serca

czynników w leczeniu niewydolności serca wymienia się: zaangażowanie chorego, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz udział pacjenta w programach multidyscyplinarnych prowadzonych na poziomie lokalnym i krajowym ¹ . Przykładem działań z tego zakresu jest wykorzystanie narzędzi telemedycznych, ułatwiających współpracę między zespołem terapeutycznym a pacjentem w celu realizacji wyżej wymienionych zaleceń. Jak wskazuje Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC – European Society of Cardiology), główne cele programu opieki nad osobami z niewydolnością serca powinny obejmować zapobieganie postępowi choroby oraz kontrolę jej objawów ¹ .

Pandemia COVID-19 przyspieszyła rozwój telemedycyny i zwiększyła jej akceptację w społeczeństwie ^{7, 8} . Mimo że początki tej dziedziny sięgają lat 60. XX w., dopiero w obecnych czasach jest wykorzystywana na tak szeroką skalę, poza zastosowaniami wojskowymi. Należy jednak zauważyć, że wciąż istnieje pewna grupa odbiorców, którzy są nieufni wobec nowej technologii (przy czym ich liczba stale maleje). Ze względu na wcześniej wspomniane czynniki pacjenci z niewydolnością serca wydają się idealnymi kandydatami do wykorzystania narzędzi telemedycznych ⁹ .

Celem tego artykułu jest przedstawienie założeń i sposobu realizacji projektu „Poprawa zdrowia pacjentów z niewydolnością serca poprzez pilotażowe wdrożenie usług telemedycznych w Górnośląskim Centrum Medycznym im. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach”, wraz z wynikami wstępnymi.

Metody

Do projektu włączono 513 pacjentów. Każdy z nich miał zdiagnozowaną niewydolność serca na różnych etapach. Podczas wizyty inicjacyjnej pacjenci otrzymali bezpłatnie następujące urządzenia: hub Bluetooth, wagę oraz ciśnieniomierz (ryc. 1):

Rycina 1A, B. Urządzenia użyte w projekcie. A. Integrujący hub Bluetooth BT-HUB, wersja 4.1, zawiera modem GSM i czujnik GPS. B. Ciśnieniomierz iXellence

Rycina 1A, B. Urządzenia użyte w projekcie. A. Integrujący hub Bluetooth BT-HUB, wersja 4.1, zawiera modem GSM i czujnik GPS. B. Ciśnieniomierz iXellence

• integrujący hub Bluetooth BT-HUB, wersja 4.1, zawierający modem GSM oraz sensor GPS
• ciśnieniomierz iXellence
• waga HW-FIT001.

Urządzenia komunikowały się ze sobą w pełni automatycznie za pośrednictwem Bluetooth, a hub przesyłał dane przez sieć GSM oraz wysyłał dane pomiarowe do nowo zaprojektowanego portalu internetowego. Pacjenci otrzymali również bezpłatny dostęp do portalu online, który był aktualizowany w trakcie badań na podstawie wytycznych od badaczy. Czterech kardiologów doświadczonych w leczeniu niewydolności serca monitorowało stan pacjentów, analizując na bieżąco uzyskane dane. W okresie testowym dostępni byli również dwaj asystenci pacjentów, którzy ułatwiali komunikację z chorymi włączonymi do programu. Wsparcie techniczne oraz sprzęt do projektu dostarczyła firma Pro-PLUS.

Projekt „Poprawa zdrowia pacjentów z niewydolnością serca poprzez pilotażowe wdrożenie usług telemedycznych w Górnośląskim Centrum Medycznym im. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach” uzyskał dofinansowanie z Programu Zdrowia finansowanego przez Norweski Mechanizm Finansowy 2014-2021 oraz budżetu państwa w ramach konkursu na dofinansowanie pilotażowych projektów testujących modele telemedyczne opracowane w ramach projektu dotyczącego polityki telemedycznej i e-zdrowia. Jako partnera wybrano 11 ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), w których odbywała się rekrutacja pacjentów.

Wyniki

Harmonogram projektu przedstawiono na rycinie 2. Udział pacjenta w projekcie składał się z 4 wizyt, które odbywały się w następującej kolejności:

Rycina 2. Graficzne przedstawienie etapów projektu

• Wizyta 0 – włączenie do programu – przeprowadzana przez kardiologa. Podczas tej wizyty pacjent był badany i zbierano wywiad medyczny. Dodatkowo w jej trakcie pacjent podpisywał wymagane dokumenty oraz otrzymywał wyżej wymienione urządzenia techniczne (bezpłatnie). Odbywało się także krótkie szkolenie dotyczące obsługi sprzętu. Uzyskane dane medyczne i demograficzne wprowadzano na przygotowaną w tym celu platformę wraz z zaleceniami dla lekarza rodzinnego, jeśli było to konieczne. Podczas wizyty pacjent otrzymywał 5 kwestionariuszy do wypełnienia. Te ankiety były również wprowadzone na platformę i dostępne do wypełnienia cyfrowego. Wśród nich znalazły się:
  • WHOQOL-BREF (WHO Quality of Life-BREF) – ocena jakości życia wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization)
  • HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) – skala lęku i depresji
  • TFI (Tilburg Frailty Indicator) – wskaźnik słabości Tilburga
  • 9-EHFScBS (European Heart Failure Self-care Behavior Scale) – 9-punktowa europejska skala samodzielności w niewydolności serca – ocena poziomu samopomocy u pacjentów z niewydolnością serca
  • SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls) – kwestionariusz oceniający oznaki sarkopenii zgłaszane przez pacjenta.
• Wizyta 1 – miesiąc po wizycie wstępnej odbywała się pierwsza wizyta u lekarza POZ. Podczas tej wizyty lekarz rodzinny analizował wykonane testy diagnostyczne oraz zalecenia kardiologa. Jeśli stan pacjenta tego wymagał i lekarz uznał to za konieczne, modyfikował leczenie zgodnie z zaleceniami. Wizyta odbywała się zdalnie (zalecane) lub stacjonarnie.
• Wizyta 2 – wizyta pielęgniarska, realizowana wyłącznie zdalnie. Miała na celu przeprowadzenie wywiadu i edukację pacjenta. Aby ujednolicić zakres interwencji pielęgniarskich na platformie, stworzono schemat wizyty. Tematy omawiane w jej trakcie przedstawiono w tabeli 1. Jeśli podczas wywiadu pielęgniarka podejrzewała, że stan kliniczny pacjenta może się pogorszyć, informowała lekarza POZ i wpisywała notatkę do systemu.
• Wizyta 3 – miesiąc po wizycie pielęgniarskiej odbywała się druga wizyta u lekarza rodzinnego, która mogła być realizowana zdalnie lub stacjonarnie. Lekarz rodzinny analizował wykonane testy diagnostyczne i zalecenia. Jeśli uznał to za konieczne, modyfikował leczenie zgodnie z zaleceniami. Ze względu na końcowy charakter wizyty pacjent był proszony o wypełnienie wyżej wymienionych ankiet oraz dodatkowo ankiety oceniającej satysfakcję z projektu.

Ostatecznie do projektu włączono 513 pacjentów zrekrutowanych z 11 partnerskich ośrodków POZ, którzy podpisali świadomą zgodę. Średni wiek chorych wynosił 70,1 ±10,4 roku. Biorąc pod uwagę dokonane pomiary, każdy pacjent wykonał ich średnio 110,4 ±41,5, w tym 55,4 ±42,4 dotyczyło masy ciała, a 59,8 ±8,4 ciśnienia krwi. Zarejestrowano znacznie więcej pomiarów ciśnienia krwi niż pomiarów masy ciała. Szczegółowe dane z ośrodków POZ przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Szczegółowe dane dotyczące badanych pacjentów

Podsumowaniem udziału w projekcie było wypełnienie przez pacjenta 7-punktowej oryginalnej ankiety zawierającej 23 pytania opisujące doświadczenia użytkownika związane z wdrożoną technologią (1 pkt oznaczał odpowiedź „Zdecydowanie się nie zgadzam”, a 7 pkt – „Zdecydowanie się zgadzam”). Na podstawie częściowych wyników uzyskanych od 57 użytkowników można stwierdzić, że zaproponowany program został dobrze przyjęty. Trzy kwestie zostały najgorzej ocenione: „Lubię próbować używać nowych technologii” (43,1% odpowiedzi ocenionych na 7 pkt), „Moi przyjaciele zachęcają i wspierają mnie w korzystaniu z tego rozwiązania” (44,8% odpowiedzi 7-punktowych); „Media promują korzystanie z tego typu rozwiązań” (39,7% odpowiedzi 7-punktowych). Szczegółowe odpowiedzi uzyskane z ankiety przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Ankieta autorska dotycząca satysfakcji pacjentów z udziału w programie

Dyskusja

Już w 2011 r. w czasopiśmie „Lancet” Anker i wsp. opisali perspektywy i rolę telemedycyny w niewydolności serca ¹⁰ . Autorzy, opierając się na czterech wcześniejszych metaanalizach, stwierdzili, że telemonitoring jest skuteczny w redukcji ryzyka zgonu z wszelkich przyczyn oraz hospitalizacji związanych z przewlekłą niewydolnością serca (CHF – chronic heart failure). Zasugerowali, że te dane mogą poprawić jakość życia, obniżyć koszty terapii niewydolności serca oraz poprawić leczenie CHF zgodnie z wytycznymi ¹⁰ .

Minęło 14 lat, w międzyczasie świat doświadczył pandemii COVID-19. Obecnie oczekuje się, że telemedycyna w niewydolności serca przejdzie na bardziej kliniczny poziom analizy populacyjnej. Takie było też założenie Funduszy Norweskich, które zapewniły środki na realizację opisanego projektu. Program był prowadzony przez Ministerstwo Zdrowia. Celem była poprawa profilaktyki i zmniejszenie nierówności zdrowotnych w Polsce w zależności od miejsca zamieszkania.

We wcześniejszym projekcie realizowanym przez nasz zespół szpitalny, również poświęconym telemedycynie, dr M. Wita i wsp. zbadali 60 pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, którym zaimplantowano urządzenia do terapii resynchronizującej serca (CRT – cardiac resynchronization therapy) ¹¹ . Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy kontrolnej lub badawczej. Podczas 24-miesięcznej obserwacji pacjenci w grupie badawczej dodatkowo mierzyli masę ciała i ciśnienie krwi (podobnie jak w bieżącym projekcie), a także wykonywali codziennie elektrokardiogram. W opisanym przez nas projekcie uczestniczyli pacjenci z rozpoznaną niewydolnością serca na różnych etapach; tylko kilku miało zaimplantowane urządzenia wszczepialne (CIED – cardiac implantable electronic devices). Dane były przesyłane do centrum monitoringu i konsultowane z kardiologiem. W projekcie, który realizowali Wita i wsp., przed implantacją oraz po 24 miesiącach od wszczepienia CRT wykonywano echokardiografię przezklatkową i test 6-minutowego marszu. Autorzy stwierdzili, że stosowanie urządzenia do telemonitoringu jako dodatkowego rozwiązania u pacjentów z implantowanymi urządzeniami CRT poprawiło rokowanie w 2-letniej obserwacji i zmniejszyło liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W opisanym przez nas projekcie okres obserwacji był krótszy, jednak oba badania zostały skonstruowane w odmienny sposób.

Interesującym badaniem wykorzystującym telemedycynę do wspierania pacjentów z niewydolnością serca było TIM-HF2 (Telemedical Interventional Management in Heart Failure II) przeprowadzone przez Koehlera i wsp. w Niemczech ¹² . Autorzy stwierdzili, że zdalna opieka nad pacjentami z niewydolnością serca może zmniejszyć odsetek nieplanowanych hospitalizacji kardiologicznych oraz ograniczyć ogólną śmiertelność.

Nasze obserwacje i wczesne wyniki wykazały, że największym problemem dla pacjentów uczestniczących w realizowanym przez nas projekcie było regularne logowanie się do platformy internetowej. Prawdopodobnie wynika to z konieczności posiadania adresu e-mail, co nie jest oczywiste w przypadku starszych osób. Ograniczona metoda logowania wiązała się z obowiązkiem spełnienia surowych zasad ochrony danych przez proponowaną platformę telemetryczną. Ostatecznie wydaje się, że lepszym rozwiązaniem jest łączenie się przez smartfony za pomocą przeznaczonej do tego celu aplikacji (Android, iOS, Harmony).

Silva-Cardoso i wsp. stwierdzili, że telemedycyna może poprawić strategię opieki nad pacjentami z niewydolnością serca ¹³ . Jednak zbyt jednostronne stosowanie telemedycyny, nieuwzględniające problemów z informatyzacją dotykających zwłaszcza osoby starsze, może przynieść więcej problemów niż korzyści. Należy znaleźć równowagę między opieką bezpośrednią a możliwościami zastosowania telemedycyny w codziennej praktyce.

Wnioski

Przeprowadzony projekt telemedyczny adresowany do chorych z niewydolnością serca wydaje się przydatny, co potwierdzają wstępne wyniki oceny systemu przez pacjentów.

Podziękowania

Autorzy publikacji pragną podziękować pani Ewie Bachcie oraz pani Annie Gronostaj za wsparcie w realizacji projektu. Chcemy również podziękować całej grupie osób, których praca była niezbędna do jego wdrożenia.