Niewydolność serca a nowotwory

HF oraz na choroby nowotworowe rosną wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Coraz częściej zdarza się zatem, że HF współwystępuje z chorobą nowotworową. ²

HF można zdefiniować jako nieprawidłowości w budowie lub czynności serca skutkujące upośledzeniem dostarczania tlenu do tkanek proporcjonalnie do ich zapotrzebowania metabolicznego. Klinicznie jest to zespół, w którym u chorego występują typowe objawy podmiotowe, np. duszność, obrzęki wokół kostek i zmęczenie, oraz przedmiotowe, np. podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, trzeszczenia nad polami płucnymi, przemieszczenie uderzenia koniuszkowego.

Wartość frakcji wyrzutowej (EF – ejection fraction) <40% u pacjentów z objawami niewydolności serca kwalifikuje ich do grupy z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFREF – heart failure with reduced ejection fraction). Pacjenci z LVEF między 40% a 49% reprezentują „szarą strefę”, którą obecnie zdefiniowano jako niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory – HFMREF. Jeśli EF wynosi >50%, mówi się o niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFPEF – heart failure with preserved ejection fraction). ³ U ok. ⅔ pacjentów przyczyną skurczowej HF jest choroba wieńcowa (CAD – coronary artery disease), chociaż w wielu przypadkach do rozwoju HF przyczyniają się również nadciśnienie tętnicze, wady serca, kardiomiopatie, ale także chemioterapia. ⁴

Niewydolność serca a zwiększone ryzyko nowotworu

Dzięki postępom w leczeniu HF chorzy żyją dłużej, jednocześnie skutkuje to tym, że rośnie prawdopodobieństwo ujawnienia się u nich nowotworu. W badaniu kliniczno-kontrolnym Hasin i wsp. wykazali, że w 8-letniej obserwacji ryzyko wystąpienia nowotworu było o 68% większe u chorych ze świeżo rozpoznaną HF niż u osób bez HF. ⁵ Jako że pacjenci z HF są obciążeni licznymi chorobami współistniejącymi i częściej poddawani różnym badaniom diagnostycznym, można przypuszczać, że zwiększa to szansę na wcześniejsze wykrycie u nich nowotworu w porównaniu z osobami zdrowymi. ²

Podwyższone ryzyko występowania nowotworów wśród pacjentów z HF może być uwarunkowane czynnikami wspólnymi dla całej populacji, np. paleniem papierosów, przewlekłą chorobą nerek ^{2, 5} czy otyłością. Zakłada się także udział stresu wynikającego z przewlekłego przebiegu HF oraz innych mechanizmów mających związek z patofizjologią HF, takich jak: zapalenie, hipoksja tkanek czy aktywacja hormonalna, które mogą się łączyć również z rozwojem nowotworu. ⁵

Jako że HF i nowotwór często występują razem, zwraca się uwagę na potrzebę wczesnej diagnostyki w kierunku nowotworów wśród pacjentów z rozpoznaną HF. ²

Niewydolność serca a kardiotoksyczność leczenia onkologicznego

Umieralność z powodu nowotworów w ostatnich dekadach znacząco spadła. To zasługa wczesnego rozpoznania oraz nowoczesnej terapii onkologicznej. Wyleczenie choroby nowotworowej uzyskuje się obecnie u ponad 60% dorosłych i 70% dzieci. ⁶ Niestety, powikłania leczenia onkologicznego, zwłaszcza kardiologiczne, pogorszyły rokowanie tych pacjentów, wpływając na całkowitą zachorowalność i śmiertelność. W przypadku wielu nowotworów rokowanie odległe zależy od współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, które często są indukowane u danego chorego przez skuteczną, agresywną, ale toksyczną terapię nowotworów. ⁷ Do powikłań leczenia nowotworów zaliczają się uszkodzenie serca, dysfunkcja lewej komory i objawowa HF, w której rokowanie jest szczególnie złe. Śmiertelność w przebiegu HF spowodowanej leczeniem przeciwnowotworowym jest 3,5 razy większa niż śmiertelność w przebiegu idiopatycznej kardiomiopatii. ⁸

Badania prospektywne wykazały, że niektóre leki stosowane w terapii nowotworów są kardiotoksyczne. Uszkodzenie serca wywołane przez te leki objawia się pod postacią np. arytmii, nadciśnienia tętniczego, zatorowości, dusznicy bolesnej, zawału mięśnia sercowego lub HF. Potencjalnie śmiertelne powikłania mogą wystąpić nawet do 40 lat od zakończenia leczenia onkologicznego. Lekiem onkologicznym, o którego kardiotoksyczności wiadomo od ok. 60 lat, jest doksorubicyna. Zastosowana w dawce 500 mg/m ² powoduje powikłania kardiologiczne u 4-36% leczonych osób. Trastuzumab i epirubicyna u 1,7-5% pacjentów wywołują kardiotoksyczność rozumianą jako istotny spadek funkcji skurczowej lewej komory (kardiotoksyczność zależy od dawki). U 0,5% chorych leczonych paklitakselem obserwuje się bradykardię, wewnątrzsercowe bloki przewodzenia lub arytmię, a u 18% spośród przyjmujących sunitynib lub sorafenib [inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI – tyrosine kinase inhibitors)] objawy dusznicy bolesnej lub duszności. Fluorouracyl może powodować dusznicę bolesną lub rzadziej zawał mięśnia sercowego już na początku terapii. ⁹

W najnowszych wytycznych ESC z 2016 roku, dysfunkcję serca związaną z leczeniem onkologicznnym definiuje się jako objawowe lub bezobjawowe zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) o ponad 10 punktów procentowych do wartości poniżej dolnej granicy normy (LVEF <50%) stwierdzone w obrazowaniu metodą echokardiografii trójwymiarowej lub dwupłaszczyznową metodą Simpsona w echokardiografii dwuwymiarowej. Spadek ten należy potwierdzić w ponownym obrazowaniu serca po 2-3 tygodniach od pierwszego badania, w którym stwierdzono redukcję LVEF.

Inną użyteczną techniką w ocenie kardiotoksyczności jest dopplerowskie obrazowanie prędkości ruchu i odkształceń mięśnia sercowego- globalne skurczowe odkształcenie podłużne mięśnia sercowego (GLS). Za nieprawidłowy, świadczący o wczesnej subklinicznej dysfunkcji lewej komory, uważa się spadek GLS o ponad 15% w porównaniu z początkową wartością. ¹⁰

Najbardziej szkodliwe dla mięśnia sercowego (kardiotoksyczność typu I, czyli uszkodzenia nieodwracalne) są antracykliny (doksorubicyna, epirubicyna), szeroko stosowane w leczeniu raka piersi, chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych oraz mięsaków tkanek miękkich. ^{11, 12} Powstające podczas ich przyjmowania wolne rodniki ingerują w wewnątrzkomórkowy metabolizm, powodując zaburzenia struktury i funkcji mitochondrium. Kardiotoksyczność po leczeniu antracyklinami może mieć charakter ostry lub przewlekły. Pierwsza jest niezależna od dawki i występuje tuż po rozpoczęciu leczenia, druga zaś objawia się u 4-5% pacjentów poddanych terapii HF nawet dwie dekady po zakończeniu leczenia.

Innymi lekami powodującymi nieodwracalne uszkodzenia mięśnia sercowego są cyklofosfamid, cisplatyna i paklitaksel. Stosuje się je w leczeniu ostrych białaczek, chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych, raka sutka, raka płuc, szyjki i trzonu macicy, raka jądra, mięsaków oraz nowotworów głowy i szyi. ¹²

Obecnie problemem jest także rozwój przewlekłej HF w związku z terapią inhibitorami kinaz tyrozynowych receptora dla czynnika wzrostowego śródbłonka (VEGFR-TKI – vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors), takimi jak: sunitynib, sorafenib, wandetanib, pazopanib, aksytynib, cedyranib, tywozanib, regorafenib, kabozantynib, brywanib i ramucyrumab. Używa się ich w zaawansowanym raku sutka, jelita grubego, nerki i jajnika. W metaanalizie 36 badań klinicznych (łącznie 10 553 pacjentów) przeprowadzonej przez Qi i wsp. ¹³ całkowitą zachorowalność na HF w grupie leczonej VEGFR-TKI oszacowano na 3,2%, w tym 1,4% stanowiła zaawansowana HF. W porównaniu z grupą kontrolną terapia za pomocą VEGFR-TKI istotnie zwiększała ryzyko rozwoju HF. W analizie poszczególnych podgrup ryzyko rozwoju HF było zbliżone bez względu na rodzaj nowotworu i stosowane VEGFR-TKI. HF związana z leczeniem VEGFR-TKI jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem, występującym na wczesnym etapie leczenia, dlatego pacjenci otrzymujący te leki wymagają ścisłego monitorowania kardiologicznego zwłaszcza na początku terapii.

Trastuzumab, wykorzystywany w chemioterapii raka piersi u pacjentek z nadekspresją receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER-2 – human epidermal growth factor receptor 2), zwiększa ogólną przeżywalność i zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu w tej grupie chorych. ¹⁴ Mechanizm kardiotoksyczności trastuzumabu polega na hamowaniu szlaku przekazu sygnału zależnego od HER-2, co skutkuje upośledzeniem wzrostu i naprawy komórek oraz skróceniem życia kardiomiocytów. Zaburzenia funkcji mięśnia sercowego po leczeniu trastuzumabem określane są jako kardiotoksyczność typu II; w większości mają one charakter odwracalny lub zmniejszają się po zakończeniu terapii. ^{12, 14}

Rak gruczołu krokowego jest znaczącym problemem zdrowia publicznego oraz jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności i zgonów wśród mężczyzn na całym świecie. Wpływ terapii raka gruczołu krokowego z deprywacją androgenów na rozwój HF do dziś jest kwestią sporną. Udowodniono, że niskie stężenie testosteronu ma związek z HF, natomiast nie wykazano, aby upośledzony metabolizm androgenów był przyczyną HF. ¹⁵

Biomarkery rozwoju niewydolności serca podczas chemioterapii

Dotychczas oceniono kilka spośród znanych markerów biochemicznych pod kątem wczesnego wykrywania uszkodzenia mięśnia sercowego podczas chemioterapii. ¹⁶ Troponiny sercowe (troponina T i I) jako markery uszkodzenia kardiomiocytów są najlepiej poznanymi biomarkerami w przypadku niedokrwienia, stosowanymi w diagnostyce zawału mięśnia sercowego.

Troponina

Wzrost stężenia troponin sercowych u chorych z HF i nowotworami jest często trudny do interpretacji. Oznaczanie stężenia troponin to złoty standard w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, ale stężenie troponin może wzrosnąć także w innych sytuacjach, np. w przebiegu ostrej i przewlekłej HF. ¹⁷ Leki przyjmowane w czasie chemioterapii, prowadząc do uszkodzenia kardiomiocytów, mogą także przyczyniać się do uwolnienia troponin do krwi. W prowadzonych od ponad 20 lat licznych badaniach szukano potwierdzenia predykcyjnej roli troponin w monitorowaniu pacjentów leczonych onkologicznie. W niektórych badaniach udowodniono, że troponina ma znaczenie jako wczesny marker dalszego obniżania się EF. ¹⁸ Obecnie jednak, mimo że oznaczanie stężenia troponin u pacjentów leczonych przeciwnowotworowo jest potencjalnie przydatne, brakuje wystarczających danych, aby w praktyce klinicznej rutynowo, seryjnie oznaczać te markery w tej grupie chorych. ¹⁹ Trudno bowiem określić, jaki jest optymalny moment na oznaczenie stężenia troponiny podczas chemioterapii, tak by przewidzieć wystąpienie HF i jej przebieg kliniczny. ²⁰

Peptydy natriuretyczne

Oznaczanie peptydu natriuretycznego typu B (BNP – B-type natriuretic peptide) ma implikacje diagnostyczne, terapeutyczne i prognostyczne. BNP jest uznanym markerem HF. ³ W pracy Suzukiego i wsp. ²¹ u pacjentów, u których rozwinęła się HF po terapii antracyklinami, stale utrzymywało się wysokie stężenie BNP, odzwierciedlające wywołaną przez te leki dysfunkcję rozkurczową. Trudno jednak wyciągnąć jednoznaczne wnioski dotyczące wykorzystania BNP i N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) jako markerów w ocenie ryzyka HF u chorych z nowotworami i do monitorowania bezpieczeństwa terapii. Różne inne stany mogą bowiem wpływać na wzrost stężenia BNP (przeciążenie płynowe, upośledzenie filtracji kłębuszkowej, choroby płuc, zakażenie, zaostrzenie przewlekłej HF), inne są wartości progowe BNP i NT-proBNP świadczące o dysfunkcji lewej komory, wreszcie używa się różnych metod laboratoryjnych do oznaczania tych biomarkerów w poszczególnych badaniach. ²²

Inne

W badaniach naukowych opisywano wzrost osoczowego stężenia endoteliny 1 (ET-1) oraz podwyższenie tkankowego stężenia ET-1 w niewydolnych sercach pacjentów i zwierząt doświadczalnych, sugerując, że serce jest jednym z głównych źródeł wzrostu osoczowej ET-1 w HF. Wykazano także, że stężenie osoczowej ET-1 stopniowo rośnie u pacjentek z rakiem piersi leczonych doksorubicyną, u których doszło do rozwoju HF. ²³

Schwartz i wsp. ²⁴ badali znaczenie ludzkiej rezystyny (adipokina biorąca udział w rozwoju oporności na insulinę) jako biomarkera kardiotoksyczności indukowanej leczeniem antracyklinami. Rezystyna wydzielana jest w odpowiedzi na stymulację wywołaną zapaleniem, a jej źródłem w organizmie ludzkim są monocyty i makrofagi. Badacze wykazali najpierw na modelu mysim, a następnie w grupie kobiet leczonych antracyklinami, że doksorubicyna prowadziła do istotnego podwyższenia stężenia rezystyny we krwi po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. To podwyższone stężenie utrzymywało się nawet do 6 miesięcy u tych kobiet, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego po leczeniu antracyklinami, i korelowało w tej grupie z obniżeniem EF.

Niewydolność serca a niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia w przebiegu choroby nowotworowej

Osobną kwestią jest niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NBTE – non-bacterial thrombotic endocarditis) stwierdzane w trakcie autopsji w ok. 1% przypadków pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. ²⁵ NBTE charakteryzuje się obecnością jałowych wegetacji składających się z agregatów fibryny i płytek na zastawkach serca. Występowanie tych wegetacji nie ma związku z bakteriemią ani uszkodzeniem zajętych zastawek. Choroba potencjalnie zagraża życiu z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych, które są podstawowym objawem klinicznym NBTE. ²⁶

NBTE może doprowadzić do zwężenia ujścia zastawkowego i ostrej HF, chociaż zdarza się to niezwykle rzadko. Taniyama i wsp. opisali przypadek pacjenta z gruczolakorakiem płuca, u którego doszło do ostrej HF na skutek ostrej stenozy aortalnej spowodowanej zakrzepem niezawierającym bakterii ani tkanek guza. ²⁵

Profilaktyka i ocena ryzyka rozwoju niewydolności serca u chorych leczonych onkologicznie

W ramach monitorowania pacjentów leczonych chemioterapią i radioterapią należy wykonywać seryjne pomiary LVEF za pomocą angiokardiografii radioizotopowej lub echokardiografii. ²⁷ Zalecaną obecnie metodą oceny LVEF – jako najdokładniejszą – jest echokardiografia trójwymiarowa. ²⁸ Charakteryzuje się ona największą powtarzalnością pomiarów LVEF. Najczęściej jednak do oceny EF i innych parametrów funkcji lewej komory używa się echokardiografii przezklatkowej dwuwymiarowej (2D) – ze względu na jej szeroką dostępność. Badanie to umożliwia ocenę parametrów przydatnych w przewidywaniu rozwoju HF, takich jak wczesna dysfunkcja rozkurczowa, prędkości przepływów tkankowych w miokardium (metoda Dopplera) i odkształcenie miokardium. ¹² Użyteczne są również nowe techniki echokardiograficzne: trójwymiarowa analiza odkształcania miokardium (strain myocardium) i echokardiografia obciążeniowa. ¹⁶

Dużą rolę w ocenie kardiotoksycznego wpływu leków onkologicznych na miokardium odgrywa obok LVEF wartość globalnego podłużnego odkształcenia miokardium (GLS – global longitudinal strain). Dyskretne odcinkowe zaburzenia kurczliwości już 2 godz. po podaniu antracyklin można zarejestrować za pomocą metody strain. ²⁹ Ich wystąpienie wyprzedza późniejszy spadek LVEF zarówno w przypadku stosowania antracyklin, ³⁰ jak i trastuzumabu. ³¹

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, u każdego pacjenta z planowaną terapią lekami kardiotoksycznymi przed włączeniem leczenia, a także okresowo podczas leczenia, należy oceniać LVEF stosując metodę zapewniającą wystarczającą jakość obrazowania, najlepiej tę samą przez cały okres obserwacji.

U pacjentów poddanych leczeniu antracyklinami, należy ocenić czynność serca przed leczeniem, a także ponownie na zakończenie leczenia. W przypadku schematów leczenia obejmujących większe dawki antracyklin oraz u pacjentów z dużym początkowym ryzykiem proponuje się wcześniejszą ocenę czynności serca po podaniu łącznej dawki 240 mg/m ² doksorubicyny. U chorych przyjmujących trastuzumab ocena echokardiograficzna powinna być powtarzana co 3 miesiące, a w przypadku stwierdzenia klinicznie istotnej dysfunkcji serca po 3 tygodniach od początkowego stwierdzenia spadku LVEF. Nadzór co 2-3 miesiące dotyczy także chorych leczonych TKI (sunitynib, sorafenib). ^{10, 32}

Istnieje potrzeba opracowania dokładniejszych narzędzi do oceny potencjalnego ryzyka rozwoju HF po leczeniu onkologicznym. Większość badań klinicznych z zakresu onkologii obejmowała pacjentów młodszych, bez wcześniejszej historii chorób układu krążenia. Tymczasem w praktyce klinicznej ponad 40% pacjentek z rakiem piersi ma >65 lat, a część z nich jest obciążona typowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego oraz chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie. ³³

Ezaz i wsp., ³⁴ korzystając z danych pochodzących z bazy SEER-Medicare (Surveillance, Epidemiology and End Results), opracowali i poddali walidacji model predykcyjny rozwoju HF w ciągu 3 lat po adiuwantowym leczeniu trastuzumabem w grupie kobiet w wieku 67-94 lata z rakiem piersi bez przerzutów. Ryzyko HF/kardiomiopatii [iloraz ryzyka (HR – hazard ratio)] rosło wraz z wiekiem: 75-79 lat – HR 1,36, 80-94 lata – HR 2,04, najniższe było w grupie pacjentek mających 67-74 lata. Ryzyko HF było dwukrotnie wyższe u pacjentek z wcześniejszą CAD (HR 2,16) i niewydolnością nerek (HR 1,99) w wywiadzie. Cukrzyca (HR 1,50), nadciśnienie tętnicze (HR 1,44), migotanie/trzepotanie przedsionków (HR 1,69) również wiązały się z podwyższonym ryzykiem HF. Ostatecznie wyodrębniono siedem głównych czynników ryzyka: wiek, adiuwantowa chemioterapia, choroba niedokrwienna serca, migotanie lub trzepotanie przedsionków, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i niewydolność nerek. Za wiek 75-79 lat przyznawano 1 pkt, za 80-94 lata – 2 pkt, za leczenie adiuwantową chemioterapią z antracyklinami bądź bez antracyklin – 2 pkt. Każdy z pozostałych czynników ryzyka oceniono na 1 pkt. Maksymalna liczba punktów wynosiła 9. Przyjmując za kryterium 3-letnie ryzyko rozwoju HF, podzielono badanych na trzy grupy: 1. grupę niskiego ryzyka: 0-3 pkt, ryzyko 26,2%; 2. grupę średniego ryzyka: 4-5 pkt, ryzyko 26%; 3. grupę wysokiego ryzyka: ≥6 pkt, ryzyko 39,5%. Pozwala to wyłonić pacjentki, które wymagają częstszej oceny LVEF w trakcie adiuwantowej chemioterapii z trastuzumabem. Może także pomóc w ocenie, które chore odniosą korzyści z profilaktycznego stosowania leków badanych pod kątem zapobiegania dysfunkcji skurczowej lewej komory po leczeniu trastuzumabem (inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki).

Innym istotnym problemem są późne następstwa kardiotoksycznego leczenia nowotworów. Przebudowa lewej komory zapoczątkowana przez antracykliny (rzadziej przez inne leki onkologiczne) może postępować przez lata, a z czasem przechodzi w objawową HF. ³⁵ Dlatego po zakończeniu terapii nawet u chorych bez objawów ze strony układu krążenia powinno się wykonywać okresowo (zwykle co 1-2 lata) echokardiografię z oceną LVEF, zastawek i osierdzia. ³⁶ Przykładowo w zaleceniach European Society of Medical Oncology (ESMO) rekomendowana jest ocena echokardiograficzna po 4 i 10 latach po zakończeniu chemioterapii z użyciem antracyklin. ³⁷ Obowiązkowo należy wykonać kontrolną echokardiografię 6 miesięcy po zakończeniu immunoterapii trastuzumabem. W przypadku ekspozycji na duże łączne dawki antracyklin (>330 mg/m ² doksorubicyny) kontrolna echokardiografia powinna być powtarzana częściej. ³⁸

Próby zapobiegania kardiotoksyczności polegają m.in. na podawaniu analogów antracyklin (np. epirubicyny) lub ich form liposomalnych, a także substancji chroniących serce. ¹⁶ Do leków o udowodnionym działaniu kardioprotekcyjnym należy deksrazoksan, którego działanie wiąże się z chelatacją jonów żelaza. ² W obserwacyjnym badaniu kohortowym w grupie 628 kobiet Seicean i wsp. ³⁹ badali efekt nieprzerwanego stosowania statyn przed włączeniem i w trakcie chemioterapii raka piersi z użyciem antracyklin. Okazało się, że przyjmowanie atorwastatyny zapobiegało obniżaniu EF i rozwojowi HF po leczeniu oraz wiązało się z redukcją śmiertelności w niemal 2-letniej obserwacji.

Terapia niewydolności serca spowodowanej leczeniem onkologicznym

Postępowanie w HF powstałej na skutek działania czynników kardiotoksycznych powinno być zgodne z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) opublikowanymi w 2016 r. Nie różni się ono od standardowego postępowania w HF: obejmuje leczenie choroby będącej przyczyną HF, zwalczanie stanów prowadzących do retencji płynów w organizmie oraz optymalną farmakoterapię (inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki, antagoniści aldosteronu, iwabradyna, diuretyki, digoksyna). Ponadto w zaawansowanych postaciach HF, w przypadku prognozowanego co najmniej rocznego przeżycia, należy rozważyć przy ogólnie przyjętych wskazaniach pierwotną/wtórną prewencję nagłego zgonu: wszczepienie kardiowertera-defibrylatora, terapię resynchronizującą, zastosowanie urządzeń wspomagających pracę komór, a także przeszczepienie serca. ³ Oczywiście każda decyzja powinna być indywidualna, poprzedzona analizą historii leczenia pacjenta i ryzyka nawrotu choroby. W przypadku zastosowania urządzeń wspomagających pracę komór, lewej (LVAD – left ventricle assist device) lub prawej (RVAD – right ventricle assist device), terapia częściej będzie miała charakter docelowy niż pomostowy. Istnieje bowiem wymóg 5 lat, które muszą upłynąć od wyleczenia nowotworu do kwalifikacji do przeszczepienia.

Około 2,5% pacjentów poddawanych przeszczepieniu serca z kardiomiopatią o innej etiologii niż niedokrwienna to pacjenci z HF indukowaną chemioterapią. Przeżycie po przeszczepieniu w tej grupie jest zbliżone do przeżywalności po przeszczepieniu serca w HF z innych przyczyn. Bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepienia stanowi aktywna choroba nowotworowa w ciągu ostatnich 5 lat, a także niektóre nowotwory (np. czerniak złośliwy), wykazujące ryzyko nawrotu przez całe życie chorego. ⁴⁰

Wielu pacjentów z HF i nowotworem cierpi na kacheksję: złożone zaburzenie związane z chorobami przewlekłymi. Kacheksja jest skutkiem różnych patologicznych procesów zachodzących w mięśniach, które prowadzą do osłabienia siły mięśniowej oraz miopatii objawiającej się szybką męczliwością, nietolerancją wysiłku i dusznością. Alves i wsp. ⁴¹ opisali korzystny wpływ treningu aerobowego u pacjentów z kacheksją. Wykazali, że sprzyja on odwróceniu niekorzystnych procesów zachodzących w mięśniach, co może poprawić rokowanie również pacjentów onkologicznych.

Podsumowanie

Wraz z rosnącą skutecznością leczenia przewlekłej HF, a co za tym idzie – wydłużeniem przeżycia w tej grupie chorych, wzrasta ryzyko, że pacjenci ci zachorują na nowotwór. Opisuje się także ogólne zwiększone ryzyko zachorowalności na nowotwory wśród pacjentów z HF. Dla klinicystów oznacza to nowe wyzwania w diagnostyce i leczeniu tej szczególnie trudnej populacji.

Z drugiej strony postęp w leczeniu nowotworów z zastosowaniem nowoczesnej chemioterapii i radioterapii sprawia, że coraz więcej pacjentów charakteryzuje się długimi przeżyciami. Tym samym coraz częściej obserwuje się HF jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego wiele lat po zakończeniu terapii. Na gruncie przenikania się problemów kardiologicznych u pacjentów leczonych onkologicznie rozwija się dynamicznie kardioonkologia. Nadzieję lekarzy praktyków budzi możliwość zastosowania oznaczeń znanych i nowo odkrytych markerów biochemicznych uszkodzenia kardiomiocytów we wczesnym wykrywaniu ryzyka wiążącego się z włączonym leczeniem. Pozwala to na indywidualny dobór terapii i lepsze jej monitorowanie. Niezmiernie ważne jest także wykonywanie podstawowych badań diagnostycznych w ramach kontroli pacjentów poddawanych chemioterapii i radioterapii, takich jak echokardiografia z oceną EF, a w momencie pojawienia się objawów HF – włączenie typowego leczenia. ^{42, 43} Na podstawie przeglądu dostępnego piśmiennictwa można przypuszczać, że przyszłością onkologii jest zindywidualizowane podejście do pacjenta z nowotworem, uwzględniające wszystkie czynniki ryzyka, w tym również sercowo-naczyniowe, które występują w populacji ogólnej. Jednocześnie wpływ leczenia onkologicznego na serce powinien być podstawową wiedzą dla kardiologów.