Postępowanie w przypadku nabytej wady zastawkowej serca – waga momentu podjęcia właściwej decyzji

zastawkowych serca dotyczy ok. 2,5% populacji krajów wysoko rozwiniętych, co wykazano w przeprowadzonym przez Nkomo i wsp. populacyjnym badaniu przekrojowym obejmującym ok. 12 000 dorosłych osób w Stanach Zjednoczonych ¹ . Częstość występowania wad zastawkowych w grupie osób <65 roku życia wynosi <2%, natomiast istotnie zwiększa się u seniorów – wśród osób >75 roku życia odsetek tych chorób wynosi 13,2%. W badaniu Euro Heart Survey on VHD z 2001 roku wykazano, że najczęstszą nabytą wadą zastawkową jest stenoza zastawki aortalnej (43%), następnie niedomykalność zastawki mitralnej (32%), niedomykalność zastawki aortalnej (13%) oraz stenoza zastawki mitralnej (12%). Procesy degeneracyjne, zwyrodnieniowe stanowiły etiologię 63% wad zastawkowych w populacji pacjentów w Europie ^{2, 3} . Choroby te są wykrywane nawet u 1/4 osób zgłaszających się na konsultacje do ambulatorium bądź szpitala z przyczyn kardiologicznych, ich częstość wzrasta wraz z występowaniem czynników ryzyka, np. nadciśnienia tętniczego ^{4, 5} . Dlatego też dokładny wywiad ze szczegółową oceną objawów wady, badania przedmiotowe i echokardiograficzne, stanowiące podstawę rozpoznania choroby zastawkowej serca, są niezwykle istotne w kardiologicznym kompleksowym postępowaniu diagnostycznym.

W ocenie stenozy aortalnej pod kątem jej objawowości ważną rolę odgrywa echokardiograficzna próba dobutaminowa, natomiast badania, takie jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa i fluoroskopia rentgenowska, pełnią funkcję pomocniczą i wykonywane są w szczególnych przypadkach. Trzeba podkreślić, że u wybranych pacjentów (z chorobą sercowo-naczyniową w wywiadzie, z dysfunkcją skurczową lewej komory, podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego, u mężczyzn >40 roku życia, kobiet po menopauzie oraz u osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego) kwalifikowanych do operacyjnego leczenia wady zastawkowej wskazane jest uprzednie wykonanie koronarografii w ramach diagnostyki choroby niedokrwiennej serca.

Moment podjęcia decyzji terapeutycznej

Kluczowe miejsce w terapii wad zastawkowych serca zajmuje leczenie interwencyjne, tj. operacja naprawy lub wymiany zastawki oraz zabieg wewnątrznaczyniowy. Sprawą niezwykle istotną jest odpowiednie zakwalifikowanie chorych do takiego leczenia, z uwzględnieniem skal ryzyka (szczególnie EuroSCORE II), chorób współistniejących i spodziewanego czasu przeżycia. Wady zastawkowe serca ulegają progresji i ważne jest wybranie takiego momentu, w którym nie doszło jeszcze do wtórnej destrukcji mięśnia sercowego, a pacjent odniesie z operacji wymierne korzyści w postaci poprawy rokowania. Na przykład w stenozie aortalnej, w której progresja następuje stopniowo przez wiele lat, a mięsień sercowy ulega adaptacyjnemu przerostowi koncentrycznemu, momentem krytycznym jest pojawienie się nieodwracalnej dysfunkcji skurczowej lewej komory; w tej sytuacji leczenie interwencyjne nie poprawi już funkcji serca. Ten moment krytyczny jest poprzedzony pojawieniem się objawów, takich jak dolegliwości stenokardialne, duszność, omdlenia, wynikających z ograniczenia rezerwy wieńcowej przerośniętego miokardium ⁶ . Pojawienia się objawów klinicznych u pacjentów ze stenozą zastawki aortalnej stanowi zatem wskazanie do niezwłocznego leczenia interwencyjnego.

Według ogólnej zasady leczenie interwencyjne wad zastawkowych jest podejmowane u pacjentów, u których występują objawy ciężkiej wady danej zastawki. Szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania u chorych z konkretną wadą zastawkową przedstawiają wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2017 roku, których zarys przedstawiono w niniejszym artykule ⁷ . Trzeba podkreślić, że w celu optymalnego podjęcia decyzji dotyczących kwalifikacji konkretnego pacjenta do interwencyjnego leczenia wady zastawkowej zaleca się konsultacje w ramach tzw. kardiogrupy.

Wady zastawki aortalnej

Rycina 1. Postępowanie z chorymi z niedomykalnością zastawki aortalnej (AR)

C

Rycina 2. Postępowanie z chorymi ze stenozą zastawki aortalnej (AS)

horzy z niedomykalnością zastawki aortalnej powinni być poddani ocenie echokardiograficznej nie tylko pod kątem pomiaru parametrów samej zastawki, ale również tętniakowatego poszerzenia opuszki aorty i aorty wstępującej. W takim przypadku badaniem niezbędnym w kwalifikacji do operacji staje się również badanie TK bramkowane EKG. W przypadku chorego ze stenozą zastawki aortalnej kluczowa staje się echokardiograficzna ocena gradientu przezzastawkowego, pola powierzchni zastawki aortalnej (AVA – aortic valve area), indeksowanego przepływu (indeksowana objętość wyrzutowa; SVi – stroke volume index), a w przypadku przepływu niskogradientowego i niskoprzepływowego – odniesienie do frakcji wyrzucania lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) oraz rezerwy przepływu ocenianej w echokardiograficznej próbie dobutaminowej. Na rycinie 1 przedstawiono tok postępowania z pacjentem z niedomykalnością zastawki aortalnej, a na rycinie 2 – z chorym ze stenozą aortalną. Pacjenci z bezobjawową ciężką stenozą aortalną niekwalifikujący się do operacji powinni być oceniani przynajmniej raz na 6 miesięcy, natomiast chorzy z ciężką niedomykalnością aortalną i prawidłową LVEF – raz na rok (w przypadku pierwszej diagnozy lub istotnej dynamiki – co 3-6 miesięcy).

Wady zastawki mitralnej

Rycina 3. Postępowanie u chorych z pierwotną niedomykalnością zastawki mitralnej

U pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej wskazanie do interwencji stanowi jej ciężka postać. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na decyzję o leczeniu interwencyjnym są obecność objawów klinicznych i parametry echokardiograficzne – LVEF i końcowoskurczowy wymiar lewej komory (LVESD – left ventricular end-systolic dimension). Leczenie operacyjne polega na naprawie zastawki mitralnej (jeśli jest to możliwe, jeśli nie – na chirurgicznej wymianie zastawki). Jeśli pacjenci zostali uznani przez kardiogrupę za niekwalifikujących się do operacji lub obarczonych zbyt dużym ryzykiem operacyjnym, możliwe jest wykonanie przezskórnej naprawy zastawki typu brzeg do brzegu. Na rycinie 3 zilustrowano postępowanie w przypadku chorych z pierwotną niedomykalnością zastawki mitralnej. Pacjenci bez objawów z ciężką niedomykalnością mitralną i LVEF >60% powinni być poddawani ocenie klinicznej i echokardiograficznej co 6 miesięcy.

W przypadku chorych z wtórną niedomykalnością zastawki mitralnej, w której wada zastawkowa uwarunkowana jest nierównowagą sił zamykających i napinających oddziałujących na zastawkę, wskazaniem do leczenia operacyjnego są: jednoczesna kwalifikacja do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG; gdy LVEF >30%; klasa zaleceń I), LVEF <30% przy obecności dowodów na żywotność mięśnia sercowego (klasa zaleceń IIa), a także występowanie objawów klinicznych mimo optymalnego leczenia zachowawczego i LVEF >30% (klasa zaleceń IIb).

Obecnie stenoza zastawki mitralnej jest wadą rzadziej występującą w populacji krajów wysoko rozwiniętych z uwagi na ograniczenie jej głównego czynnika etiologicznego – gorączki reumatycznej – niemniej jednak u pacjentów w podeszłym wieku przyczyną tej wady mogą być również zmiany degeneracyjne. Wskazaniami do interwencji są umiarkowana bądź ciężka stenoza mitralna (pole powierzchni zastawki <1,5 cm ² ) i występowanie objawów klinicznych, natomiast w przypadku pacjentów bez objawów – duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. samokontrastowanie krwi w lewym przedsionku) oraz dekompensacji hemodynamicznej (np. skurczowe ciśnienie płucne >50 mmHg w spoczynku). U wybranych chorych z objawami można rozważyć interwencję przy polu powierzchi zastawki wynoszącym >1,5 cm ² . Postępowaniem interwencyjnym z wyboru jest przezskórna komisurotomia mitralna (PMC – percutaneous mitral commissurotomy), o ile nie występują przeciwwskazania (m.in. skrzeplina w lewym przedsionku, współistniejąca choroba wieńcowa (CAD – coronary artery disease) wymagająca CABG, konieczność operacyjnego leczenia współistniejącej wady zastawkowej) bądź niekorzystne warunki anatomiczne (np. ciężkie lub dotyczące obu spoideł zwapnienia). W przypadku niezakwalifikowania do operacji kontrola kliniczna i echokardiograficzna u chorych z istotną klinicznie stenozą zastawki mitralnej winna odbywać się co 12 miesięcy.

Wady zastawki trójdzielnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest zazwyczaj wtórna do dysfunkcji prawej komory w przebiegu przeciążenia ciśnieniowego lub objętościowego, natomiast przyczyną pierwotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej są choroby, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia (dotyczące prawej części serca, częstsze u chorych zażywających narkotyki drogą dożylną), zespół rakowiaka, zwyrodnienie śluzowate, włóknienie wsierdzia. Wskazaniem do leczenia interwencyjnego (operacja naprawcza zastawki, jeśli nie jest to możliwe – operacja wymiany zastawki) jest obecność ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej (w badaniu echokardiograficznym stwierdza się m.in. promień pola strefy konwergencji przepływu [PISA – proximal isovelocity surface area] >9 mm, skurczowy wsteczny przepływ w żyłach wątrobowych, szerokość talii fali zwrotnej vena contracta ≥7 mm, powierzchnię efektywnego otworu niedomykalności [EROA – effective regurgitant orifice area] ≥40 mm ² ) wraz ze znaczącymi objawami klinicznymi lub postępującą dysfunkcją bądź poszerzeniem prawej komory. Interwencja na zastawce trójdzielnej jest szczególnie wskazana, gdy istnieją wskazania do interwencyjnego leczenia zastawek lewej części serca. Wtórna niedomykalność zastawki trójdzielnej powinna być leczona w trakcie operacji tej lewej części serca. Inną patologią zastawki trójdzielnej jest jej stenoza, która często współwystępuje z niedomykalnością. Istotna klinicznie stenoza trójdzielna jest definiowana przez występowanie średniego gradientu przez zastawkę trójdzielną >5 mmHg, a leczenie interwencyjne jest najczęściej prowadzone w trakcie zabiegu na innych zastawkach.

Wady wielozastawkowe

Postępowanie z chorymi z wieloma wadami zastawkowymi określane jest przez dominującą wadę zastawkową, istotne jest jednak uwzględnienie wzajemnych interakcji między wadami. Na przykład obecność niedomykalności zastawki mitralnej może zaniżać parametry stenozy aortalnej, dlatego konieczne jest stosowanie dodatkowych metod (np. metody planimetrycznej, niezależnej od obciążenia wstępnego bądź następczego) w celu prawidłowej oceny dominującej choroby zastawkowej.

Protezy zastawkowe, leczenie przeciwzakrzepowe

Tabela 1. Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych po wszczepieniu protezy zastawkowej

Tabela 2. Mediany docelowych wartości INR u chorych leczonych wszczepieniem mechanicznej protezy zastawkowej (zaadaptowane na podstawie wytycznych ESC⁷)

U chorych z natywnymi zastawkami leczenie przeciwzakrzepowe uwarunkowane jest obecnością innych wskazań. Przykładem jest leczenie przeciwkrzepliwe u chorych z migotaniem przedsionków. W takiej sytuacji przeciwwskazane jest stosowanie nowych doustnych antykoagulantów u osób z umiarkowaną lub ciężką stenozą zastawki mitralnej (klasa zaleceń III). Leczenie interwencyjne w wadach zastawkowych serca może polegać na wszczepieniu protezy zastawkowej biologicznej (preferowanej u starszych pacjentów, młodych kobiet planujących prokreację oraz chorych, u których istnieje małe prawdopodobieństwo dobrej jakości antykoagulacji) bądź mechanicznej (preferowanej u młodszych pacjentów lub u chorych już poddawanych leczeniu przeciwkrzepliwemu z uwagi na obecność mechanicznej protezy zastawkowej w innym położeniu). W tabeli 1 przedstawiono zalecenia dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego chorych po wszczepieniu protezy zastawkowej, natomiast w tabeli 2 – docelowe wartości wskaźnika INR (mediany) u pacjentów leczonych za pomocą wszczepienia protezy mechanicznej.

Poważnym powikłaniem u chorych po wszczepieniu protezy zastawkowej jest jej zakrzepica. W przypadku zakrzepicy protezy mechanicznej pilna operacja wymiany zastawki jest konieczna u pacjentów w stanie krytycznym (gdy brakuje możliwości przeprowadzenia operacji – leczenie fibrynolityczne), natomiast należy rozważyć tę operację w przypadku nieobturacyjnej zakrzepicy z obecnością dużej (>10 mm) skrzepliny powikłanej zatorem. W pozostałych przypadkach zakrzepicy protezy mechanicznej, a także protezy biologicznej zalecana jest terapia przeciwkrzepliwa za pomocą heparyny niefrakcjonowanej wspomagana leczeniem przeciwpłytkowym kwasem acetylosalicylowym (ASA).

Podsumowanie

Wady zastawkowe wymagają zintegrowanego podejścia zarówno w kwestii diagnostyki, jak i terapii. Kluczowymi punktami są monitorowanie chorego i uchwycenie momentu, w którym powinien on zostać poddany leczeniu interwencyjnemu. Kompleksowe podejście do pacjenta najczęściej wymaga, aby decyzja o zakwalifikowaniu go do leczenia zabiegowego została podjęta z uwzględnieniem konsultacji kardiogrupy.