Otyłość przed ciążą a ryzyko kardiomiopatii okołoporodowej

ciężarnych. Potwierdza to badanie przeprowadzone w Kalifornii wśród ponad 4 200 000 kobiet, które urodziły dzieci w latach 2007-2016. W 2007 r. pacjentki otyłe (BMI przed ciążą ≥30 kg/m ² ) stanowiły 18,9% wszystkich ciężarnych, a 10 lat później odsetek ten wynosił już 23,2% (wzrost o 22,9 p.p.) ² .

Otyłość przed zajściem w ciążę stanowi poważny problem zdrowotny z uwagi na bezpośrednie i długoterminowe konsekwencje zarówno dla matki, jak i dziecka. Otyłość w ciąży zwiększa ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, obumarcia płodu, występowania wad wrodzonych, makrosomii płodu, dystocji barkowej oraz konieczności rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Jest także czynnikiem ryzyka występowania stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciężarnych, powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotoku poporodowego. Jak wykazały badania przeprowadzone w Szkocji, otyłość i nadwaga stwierdzane u kobiet przed 20 tygodniem ciąży są również czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu i niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u matek w obserwacji odległej ³ . Otyłość ciężarnych zwiększa częstość występowania choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, udaru, astmy oraz przedwczesnego zgonu u ich dzieci w dorosłości. Obserwacje dokonane w ostatnich latach wskazują ponadto na związek między otyłością przed ciążą a występowaniem rzadkiej postaci kardiomiopatii, tj. kardiomiopatii okołoporodowej (PPCM – peripartum cardiomyopathy).

Kardiomiopatia okołoporodowa

Obraz kliniczny

PPCM manifestuje się niewydolnością serca wtórną do dysfunkcji skurczowej lewej komory (obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory <45%) i występuje pod koniec ciąży lub w ciągu kilku miesięcy po porodzie (większość przypadków obserwuje się w pierwszych 4 tygodniach połogu). Rozpoznanie choroby opiera się na wykluczeniu innych schorzeń, a zwłaszcza nasilenia wcześniejszej patologii ⁴ .

W ciężkich przypadkach pierwszym objawem PPCM mogą być: ostra niewydolność serca, komorowe zaburzenia rytmu, powikłania zakrzepowo-zatorowe lub nagłe zatrzymanie krążenia. Przypadki łagodnie przebiegającej PPCM są trudne do rozpoznania ze względu na podobne objawy występujące w ostatnich tygodniach prawidłowej ciąży.

Przebieg PPCM jest w znacznej mierze nieprzewidywalny – od pełnego powrotu funkcji skurczowej lewej komory do skrajnej niewydolności krążenia wymagającej wspomagania lewej komory lub przeszczepienia serca.

Częstość występowania

Dane epidemiologiczne wskazują na znaczne zróżnicowanie w zakresie zachorowalności – najwięcej przypadków rejestruje się w Nigerii (1/100 porodów) i na Haiti (1/299 porodów), natomiast w Europie częstość występowania PPCM waha się od 1/1500 ciąż w Niemczech do 1/10 000 przypadków w Danii ⁴ .

Patomechanizm i czynniki wpływające na rozwój choroby

Patomechanizm rozwoju PPCM nie został dotychczas poznany. Postuluje się, że w powstawaniu choroby rolę odgrywają: stres oksydacyjny, czynniki zapalne, reakcja autoimmunologiczna, patologiczna odpowiedź na obciążenie hemodynamiczne oraz czynniki antyangiogenne. Do czynników mających znaczenie w rozwoju PPCM zalicza się także predyspozycję genetyczną.

Najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia PPCM jest pochodzenie afrykańskie ciężarnej. Do pozostałych uznanych czynników ryzyka należą: wiek matki, liczba ciąż, ciąża mnoga, leczenie tokolityczne oraz klasyczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nikotynizm) ⁵ .

Kardiomiopatia okołoporodowa a masa ciała przed ciążą

We wcześniejszych badaniach sugerowano związek niedożywienia i niedoborów mikroelementów z zapadalnością na PPCM ^{5, 6} . W grupie 178 kobiet z tego typu kardiomiopatią Blauwet i wsp. wykazali, że zwiększony wymiar końcoworozkurczowy lewej komory, niższe wartości BMI i stężenia cholesterolu całkowitego w badaniu wyjściowym były czynnikami predykcyjnymi złożonego punktu końcowego definiowanego jako zgon, frakcja wyrzutowa lewej komory <35% lub klasa NYHA III/IV po 6 miesiącach obserwacji ⁷ . W analizie jednoczynnikowej stwierdzono, że większe ryzyko zgonu wiązało się z młodym wiekiem pacjentek (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,93; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,87-1,00; p = 0,04), niższym BMI (OR 0,83; 95% CI 0,72-0,95; p = 0,007), zwiększonym wymiarem końcoworozkurczowym (OR 1,08; 95% CI 1,01-1,15; p = 0,02) oraz końcowoskurczowym lewej komory (OR 1,07; 95% CI 1,01-1,14; p = 0,02), a także z wyższą klasą NYHA (OR 2,35; 95% CI 1,12-4,94; p = 0,02). Średnia wartość BMI pacjentek, które zmarły, wynosiła 22,6 ±3,3 kg/m ² , natomiast kobiet, które przeżyły – 25,9 ±5,5 kg/m ² . Wyniki badania sugerowały zatem potencjalny korzystny wpływ wyższego BMI na przebieg kliniczny PPCM analogicznie do obserwowanego w niewydolności serca paradoksu otyłości.

Badania przeprowadzone w ostatnich latach nie potwierdziły tych doniesień, ujawniły natomiast związek między otyłością przed ciążą a zwiększoną zapadalnością na PPCM ⁸ , w tym wśród kobiet rasy białej ⁹ oraz ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym ¹⁰ . W analizie przeprowadzonej na podstawie danych z kart wypisowych ze szpitali w Stanach Zjednoczonych w 2013 r., w której zidentyfikowano 568 chorych z PPCM (zapadalność 0,046%; 1 przypadek PPCM na 2187 urodzeń), wykazano, że BMI >30 kg/m ² jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia tego typu kardiomiopatii ⁸ . Do pozostałych niezależnych czynników ryzyka rozwoju PPCM zaliczono wiek >35 lat, niski status ekonomiczny, niedokrwistość, ciążę mnogą oraz nadciśnienie tętnicze związane z ciążą (rasa czy pochodzenie etniczne pacjentek nie były raportowane w kartach informacyjnych).

W dużym badaniu populacyjnym Cho i wsp. (analiza ponad 2 500 000 żywych urodzeń w Kalifornii w latach 2007-2012) zarejestrowali wzrost ryzyka wystąpienia PPCM już u kobiet z nadwagą przed ciążą (BMI w zakresie 25,0-29,9 kg/m ² ) ¹¹ . Autorzy badania zaobserwowali zwiększenie ryzyka PPCM wraz ze wzrastającymi wartościami BMI sprzed ciąży – OR PPCM dla kobiet z nadwagą, otyłością I, II i III stopnia wyniósł odpowiednio 1,32 (95% CI 1,01-1,74), 1,59 (95% CI 1,15-2,20), 2,22 (95% CI 1,48-3,32) i 3,55 (95% CI 2,34-5,37) w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI. Ogółem nieskorygowany OR dla kobiet z otyłością przed ciążą wynosił 2,03 (95% CI 1,57-2,62). Po uwzględnieniu w modelu potencjalnych czynników zakłócających (rasa/pochodzenie etniczne, wykształcenie, rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, wiek, liczba ciąż, ciąża mnoga, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze stwierdzane przed ciążą) skorygowany OR wyniósł 1,26 (95% CI 0,95-1,66) dla kobiet z nadwagą oraz 1,38 (95% CI 1,04-1,84) dla kobiet otyłych (BMI >30 kg/m ² przed ciążą).

Wykazano również, że otyłość wpływa negatywnie na poprawę czynności skurczowej lewej komory pacjentek z PPCM. Dane na ten temat pochodzą z wieloośrodkowego badania Investigation of Pregnancy Associated Cardiomyopathy (IPAC) ¹² . W latach 2009-2012 do badania włączono prospektywnie (w ciągu 13 tygodni od rozwiązania) 100 kobiet z rozpoznaną PPCM. Analizowano związek między otyłością (ocenianą w tym badaniu na podstawie BMI obliczanego dla danych antropometrycznych po porodzie) a poprawą czynności skurczowej lewej komory do 12 miesięcy obserwacji. Badane grupy kobiet (z prawidłową masą ciała, nadwagą i otyłością) nie różniły się pod względem etnicznym, wieku, występowania klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i klasy NYHA. W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzano również istotnych różnic dla wyjściowej wartości frakcji wyrzutowej lewej komory (średnio 34% dla całej grupy badanej). Zaobserwowano natomiast istotną dodatnią zależność między BMI a wyjściowym wymiarem końcoworozkurczowym lewej komory (średnio 5,2 cm dla kobiet z prawidłową masą ciała, 5,4 cm dla kobiet z nadwagą i 5,9 cm w grupie otyłych). W obserwacji 6- i 12-miesięcznej stwierdzono niższe wartości frakcji wyrzutowej lewej komory w przypadku kobiet otyłych w porównaniu z kobietami z prawidłową masą ciała lub nadwagą. Pomimo wyjściowo zbliżonych wartości frakcji wyrzutowej lewej komory powrót jej czynności skurczowej (EF [ejection fraction] ≥50%) po 6 miesiącach obserwowano istotnie rzadziej u otyłych (53%) w porównaniu z pozostałymi grupami badanymi (68%). W analizie wieloczynnikowej najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym powrotu czynności skurczowej lewej komory po 12 miesiącach był jej wyjściowy wymiar końcoworozkurczowy. W badaniu tym nie zarejestrowano wpływu BMI na częstość występowania zgonów, przeszczepień serca i implantacji systemu wspomagania lewokomorowego – roczne przeżycie bez złożonego punktu końcowego wynosiło 92% wśród kobiet otyłych oraz 94% u kobiet z BMI <30 kg/m ² .

Dane pochodzące z analizy wieloczynnikowej innego badania (ponad 4800 przypadków PPCM w Stanach Zjednoczonych w latach 2009-2010) wskazywały natomiast, że otyłość blisko 2-krotnie zwiększa ryzyko zgonu z powodu PPCM, jednak CI dla tego oszacowania pozostawał bardzo szeroki (OR 1,95; 95% CI 0,23-16,3) ¹³ .

Mechanizmy prowadzące do częstszego występowania PPCM u otyłych chorych nie zostały do tej pory poznane. Wiadomo, że nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie prowadzi do wzrostu objętości krwi krążącej i objętości wyrzutowej serca, poszerzenia jamy lewej komory i kompensacyjnego przerostu jej mięśnia, a w konsekwencji do wzrostu naprężenia ściany lewej komory i jej dysfunkcji skurczowej. Postuluje się, że nałożenie zmian fizjologicznych układu krążenia w ciąży na strukturalne następstwa otyłości zwiększa ryzyko dekompensacji układu krążenia pod koniec ciąży lub w okresie poporodowym.

Należy pamiętać, że tkanka tłuszczowa jest aktywna metabolicznie. W ciąży i po porodzie zaobserwowano istotną korelację między BMI a stężeniem leptyny, hormonu wytwarzanego przede wszystkim przez komórki tłuszczowe matki (w mniejszym stopniu przez łożysko) ¹² . Leptyna reguluje metabolizm komórkowy, ale poprzez wpływ na funkcję śródbłonka, angiogenezę i przebudowę mięśnia sercowego może również przyczyniać się do wystąpienia kardiomiopatii.

Analizując zależność między otyłością a występowaniem PPCM i przebiegiem samej choroby, należy zwrócić uwagę na ograniczenia występujące w prezentowanych badaniach. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że w niektórych z nich dane antropometryczne były raportowane przez same pacjentki. Ograniczeniami są: jednorazowa ocena BMI przed ciążą, brak danych na temat zależności między przyrostem masy ciała w ciąży a ryzykiem PPCM oraz analiza oparta na pomiarze BMI dopiero w momencie rozpoznania kardiomiopatii ¹² .

Podsumowanie

Otyłość kobiety przed zajściem w ciążę jest coraz częstszym czynnikiem ryzyka wielu powikłań, groźnych zarówno dla matki, jak i dziecka. Badania z ostatnich lat wykazały zwiększone ryzyko rzadkiej postaci kardiomiopatii o poważnym rokowaniu – PPCM. Otyłość zmniejsza szansę na poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory u chorych z tego typu kardiomiopatią. Kluczowe jest odpowiednie poradnictwo prekoncepcyjne i leczenie otyłości przed zajściem w ciążę. Należy także zwracać uwagę na zgłaszane przez otyłe pacjentki w ciąży i w połogu objawy, które mogą sygnalizować wystąpienie PPCM.