Diagnostyka i kwalifikacja do leczenia na SOR-ze lub w izbie przyjęć

zostanie rozpoznany zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction), u 15-20% – zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-STEMI), u ok. 10% – niestabilna dławica piersiowa (UA – unstable angina). U pozostałych chorych za dolegliwości bólowe w klatce piersiowej będzie odpowiadać inny stan chorobowy ^{1, 2, 3, 4, 5} .

Wśród osób zgłaszających się na SOR/do izby przyjęć z bólem w klatce piersiowej aż u 15% przyczyną bólu nie jest ostry zespół wieńcowy. Do najważniejszych, innych niż ACS, przyczyn bólu w klatce piersiowej, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wymagają celowanego leczenia, należą:

• ostre rozwarstwienie aorty wstępującej
• ostra zatorowość płucna
• ciężka stenoza aortalna
• kardiomiopatia przerostowa
• zapalenie osierdzia.

Warto podkreślić, że niewystępowanie typowych objawów stenokardialnych nie wyklucza ACS, tzn. wśród pacjentów zgłaszających się na SOR, którzy w wywiadzie nie podają specyficznych zaburzeń wskazujących na ostry zespół wieńcowy, w ok. 2% przypadków zawał serca będzie ostatecznym rozpoznaniem ⁴ . Ponadto u ok. 2% pacjentów z bólem w klatce piersiowej błędnie nie rozpoznaje się ACS, a chorzy ci są wypisywani do domu bez odpowiedniej diagnostyki i leczenia, co istotnie pogarsza ich rokowanie ⁶ .

Pobyt pacjenta z podejrzeniem ACS na SOR-ze powinien zostać maksymalnie skrócony i umożliwić: szybkie ustalenie rozpoznania, wstępną stratyfikację ryzyka i wdrożenie niezbędnego leczenia. Postępowanie diagnostyczne na SOR-ze u pacjenta z podejrzeniem ACS opiera się na zintegrowanej ocenie: wywiadu, objawów klinicznych, EKG (który powinien zostać wykonany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu i niezwłocznie oceniony przez kompetentnego lekarza, a w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub nawracających objawów powinien być powtarzany) oraz markerów martwicy mięśnia serca oznaczanych seryjnie ⁷ (ryc. 1).

Zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology (ESC) ciągłe monitorowanie EKG powinno być zapewnione na SOR-ze u wszystkich pacjentów z zawałem serca lub do czasu wykluczenia ACS w celu wykrycia zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca ⁷ .

Kwalifikacja pacjentów do koronarografii

Na SOR-ze najistotniejszym elementem triage’u pacjentów z ACS jest szybkie zidentyfikowanie chorych, którzy wymagają niezwłocznego przekazania do pracowni hemodynamiki w celu wykonania koronarografii. Pacjenci ze STEMI powinni być przewożeni transportem medycznym do pracowni hemodynamiki bezpośrednio z miejsca zachorowania (na przykład z domu). Jeżeli potwierdzono u nich STEMI na podstawie objawów klinicznych i zapisu EKG, nie wymagają dalszej diagnostyki i powinni być bezzwłocznie poddani koronarografii ⁸ . Zabieg ten należy też rozważyć u chorych, dla których istnieje wysoki stopień klinicznego podejrzenia NSTE-ACS (np. znaczący wzrost stężenia troponiny sercowej od poziomu wyjściowego po 1 lub 2, lub 3 godzinach).

Pacjenci z objawami niestabilności hemodynamicznej

Do diagnostyki inwazyjnej tętnic wieńcowych pilnie (<2 godzin) powinni zostać zakwalifikowani pacjenci niestabilni hemodynamicznie z ustalonym na podstawie zapisu EKG rozpoznaniem STEMI ⁷ . Za objawy niestabilności hemodynamicznej u tych chorych są uważane:

• objawy wstrząsu kardiogennego
• nawracający lub utrzymujący się ból w klatce piersiowej
• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca
• zatrzymanie krążenia
• ostra dekompensacja układu krążenia wynikająca jednoznacznie z ACS
• w zapisach EKG obniżenia odcinka ST >1 mm w ≥6 odprowadzeniach i uniesienia odcinka ST w aVR i/lub V1 ⁷ .

U tych niestabilnych pacjentów na SOR-ze należy zaplanować wykonanie ewentualnych procedur niezbędnych do wdrożenia przed postępowaniem inwazyjnym w celu wstępnej stabilizacji ich stanu (np. podanie leków inotropowo dodatnich, intubacja, mechaniczna wentylacja).

Pacjenci po nagłym zatrzymaniu krążenia

Szczególną grupę pacjentów stanowią chorzy transportowani na SOR przez zespoły ratownictwa medycznego po pozaszpitalnym nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK). Zgodnie z rekomendacjami natychmiastowe przekazanie chorego do pracowni hemodynamiki w celu wykonania koronarografii i ewentualnej rewaskularyzacji jest wskazane u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia, u których wystąpiły objawy wskazujące na ostre niedokrwienie mięśnia sercowego jako przyczynę tego incydentu (z uwzględnieniem skarg chorego bezpośrednio przed epizodem NZK, zmian odcinka ST-T w zapisie EKG tuż po przywróceniu krążenia, rytmów wymagających defibrylacji podczas reanimacji). Oznacza to, że u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia, którzy nie spełniają wskazanych wyżej kryteriów, przed ewentualnym rozważeniem wskazań do koronarografii jest konieczne przeprowadzenie na SOR-ze dodatkowej diagnostyki różnicowej przyczyn NZK, by wykluczyć np. zatorowość płucną lub przyczyny neurologiczne.

Pacjenci z objawami wstrząsu kardiogennego

Ważne jest również zidentyfikowanie pacjentów ze wskazaniami do pilnej koronarografii wśród tych, którzy trafiają na SOR z objawami wstrząsu kardiogennego, zdefiniowanego jako hipotonia (ciśnienie skurczowe krwi <90 mmHg) utrzymująca się mimo odpowiedniego nawodnienia, której towarzyszą objawy hipoperfuzji (zwłaszcza że każde dodatkowe 10 minut opóźnienia reperfuzji skutkuje istotnym wzrostem ryzyka zgonu ⁹ ).

Uwzględniając możliwość istnienia innych niż ACS stanów chorobowych dających obraz wstrząsu kardiogennego, należy podkreślić, że wskazania do pilnej koronarografii mają tylko ci pacjenci, u których objawy wstrząsu wynikają z ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, a nie są obrazem np. schyłkowej dekompensacji przewlekłej niewydolności serca.

Oznaczanie stężenia wysokoczułych troponin sercowych

Na SOR-ze u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ACS bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-segment elevation acute coronary syndromes) i bez wstrząsu jest konieczne oznaczenie biomarkerów uszkodzenia kardiomiocytów, przy czym preferowane są wysokoczułe (hs – high-sensitive) testy troponin sercowych (cTn – cardiac troponin). Zalecane są algorytmy 0 h/1 h lub alternatywnie 0 h/2 h, jeśli są dostępne odpowiednio walidowane wysokoczułe testy troponin (wskazanie klasy IB) ⁷ . Pozwala to na potwierdzenie lub wykluczenie ACS w ciągu 1 lub 2 godzin od momentu pobrania próbki krwi, a więc na redukcję czasu do rozpoznania, skrócenie pobytu na SOR-ze i obniżenie kosztów.

Pierwsze pobranie krwi powinno nastąpić w chwili pojawienia się pacjenta, następne godzinę później (łącznie 2 godziny). Dodatkowe oznaczenie biomarkerów jest zalecane po 2 godzinach, jeśli pierwsze dwa wyniki hs-cTn nie prowadzą do jednoznacznej konkluzji, a stan kliniczny nadal sugeruje ACS ^{7, 10} . Ta grupa chorych wymaga również wykonania badania echokardiograficznego. Wówczas decyzja o dalszym postępowaniu może być podjęta już po 3 godzinach. Jeśli pobranie drugiej próbki krwi po godzinie nie było możliwe, wówczas zgodnie z wytycznymi ESC (rekomendacja klasy IB) drugą próbkę należy pobrać po 2 godzinach. Oznacza to stosowanie algorytmu ESC 0 h/2 h.

Trzeba pamiętać o dodatkowych schorzeniach wpływających na podwyższenie stężenia troponin, takich jak: przewlekła choroba nerek, przewlekła choroba niedokrwienna serca lub choroba nadciśnieniowa. Do wzrostu stężenia troponin mogą prowadzić niektóre stany bezpośredniego zagrożenia życia, również przebiegające z bólem w klatce piersiowej, np. ostre rozwarstwienie aorty wstępującej, ostra zatorowość płucna czy dekompensacja ciężkiej wady aortalnej.

Inne badania laboratoryjne

W celach diagnostycznych poza hs-cTn nie zaleca się rutynowego pomiaru dodatkowych biomarkerów, takich jak: kinaza kreatynowa (CK – creatine kinase), frakcja sercowa kinazy kreatynowej (CK-MB – creatine kinase myocardial band), sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (h-FABP – heart-type fatty acid binding protein) lub kopeptyna (rekomendacja klasy III). Jednak aby uzyskać informacje prognostyczne, należy rozważyć pomiar stężenia mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP – brain natriuretic peptide) lub N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro-brain natriuretic peptide) w osoczu (wskazanie klasy IIa). Warto także zbadać szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) w celu oszacowania ryzyka w skali GRACE. Skala ta powinna być stosowana do ustalenia ram czasowych wdrożenia strategii inwazyjnej u pacjentów z NSTEMI (klasa zaleceń I) oraz oceny ryzyka zgonu (klasa zaleceń IIa).

Badanie echokardiograficzne i ultrasonograficzne

W organizacji pracy na SOR-ze należy uwzględnić fakt, że pacjenci z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem ACS powinni mieć zaraz po wykonaniu pierwszego zapisu EKG przeprowadzone przezklatkowe badanie echokardiograficzne ^{7, 10} . Badanie to odgrywa istotną rolę we wstępnej ocenie pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej w ramach SOR-u, nie powinno jednak opóźniać diagnostyki inwazyjnej i celowanego leczenia, dlatego zawsze musi je wykonywać odpowiednio przeszkolony i doświadczony personel.

Echokardiografia w trybie nagłym, w momencie przyjęcia do szpitala, jest zalecana u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia, wstrząsem kardiogennym, niestabilnością hemodynamiczną lub podejrzeniem powikłań mechanicznych zawału, pod warunkiem że nie opóźni koronarografii (klasa I).

Skrócenie czasu badania do kilku minut umożliwia zastosowanie uproszczonych schematów badania i oceny, przeznaczonych dla pacjentów w stanach zagrożenia życia. W medycynie ratunkowej najczęściej wykorzystuje się algorytm Focused Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE), w którym podstawowe badanie ograniczono do 4 projekcji echokardiograficznych: przymostkowej w osi długiej i krótkiej na poziomie segmentów środkowych lewej komory, koniuszkowej czterojamowej oraz podmostkowej. Dodatkowo wykonywana jest projekcja uwidaczniająca obie opłucne ¹¹ . Zintegrowaną i szybką ocenę uzyskanych obrazów ułatwia mnemotechniczny algorytm A-F zaprojektowany na potrzeby pacjentów w stanach zagrożenia życia, a przetestowany m.in. w dużych grupach pacjentów z podejrzeniem ACS ^{12, 13, 14} . W algorytmie A-F poszczególnym literom alfabetu przyporządkowano konkretne struktury anatomiczne lub parametry funkcji serca w języku angielskim. Kolejne litery oznaczają: A – aorta (poszerzenie wymiaru aorty wstępującej), B – both ventricles (stosunek wielkości obu komór), C – contractility (kurczliwość odcinkowa i globalna obu komór), D – dimensions (wymiary struktur anatomicznych serca), E – effusion (płyn w worku osierdziowym i/lub jamach opłucnych), F – further structures (inne struktury, niewymienione w poprzednich punktach).

Echokardiografia pozwala na identyfikację nowych odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory (hipokineza, akineza), co stanowi dodatkowy element potwierdzający rozpoznanie, szczególnie u chorych z NSTE-ACS lub pacjentów z niepewnym rozpoznaniem STE-ACS (klasa zaleceń IIa) ⁷ . Co równie ważne, badanie to umożliwia przeprowadzenie diagnostyki różnicowej ACS ⁷ (ryc. 2).

Rycina 2. Diagnostyka różnicowa ostrych zespołów wieńcowych z wykorzystaniem badania USG

Jak już wspomniano, ból w klatce piersiowej nie zawsze jest spowodowany ostrym zespołem wieńcowym.

Wykonanie przyłóżkowego USG płuc i ocena ślizgania się linii opłucnej oraz obecności tzw. lung-point (tj. miejsca, w którym kończy się komora odmowa i ponownie zaczyna być widoczny objaw ślizgania) dają możliwość szybkiego rozpoznania odmy opłucnowej.

Zgodnie z wytycznymi European Resuscitation Council ¹⁵ wykonanie badania ultrasonograficznego należy rozważyć w zatrzymaniu krążenia z rytmem nie do defibrylacji (aktywność elektryczna bez tętna [PEA – pulseless electrical activity]/asystolia) w celu rozpoznania potencjalnie odwracalnych przyczyn NZK (4H/4T), tj. hipoksji, hipowolemii, hipokaliemii lub hiperkaliemii, zaburzeń metabolicznych, hipotermii lub hipertermii (4H) oraz ostrej zatorowości płucnej, tamponady, odmy prężnej i toksycznych przyczyn NZK (4T) ¹⁶ . Badanie ultrasonograficzne musi wykonywać odpowiednio przeszkolony członek zespołu, w przerwach na ocenę tętna, nie zakłócając trwania resuscytacji.

Inne badania obrazowe

U pacjentów z niskim lub średnim prawdopodobieństwem NSTE-ACS zgodnie z obrazem klinicznym należy rozważyć, po przeniesieniu z SOR-u na oddział, tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CCTA – coronary computed tomography angiography) lub inne badania nieinwazyjne: echokardiografię obciążeniową, pozytonową tomografię emisyjną, tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT – single photon emission computed tomography) lub rezonans magnetyczny serca z algorytmem do wykrywania ACS (obrzęk, późne wzmocnienie kontrastowe po podaniu gadolinu, wada perfuzji itp.). Oczywiście jeżeli ustalono, że przyczyną wzrostu stężenia troponiny było migotanie przedsionków z szybkim rytmem komór lub nagły wzrost ciśnienia krwi, dalsze badania diagnostyczne nie są wymagane.

Postępowanie terapeutyczne na SOR-ze

Leczenie fibrynolityczne

W Polsce istnieje gęsta sieć pracowni hemodynamicznych funkcjonujących w trybie 24-godzinnym, dzięki czemu wydaje się, że wszyscy chorzy ze wskazaniami do rewaskularyzacji są w stanie do nich dotrzeć bez zbędnego opóźnienia. W związku z tym w codziennej praktyce klinicznej prawie nie spotykamy pacjentów po przebyciu leczenia fibrynolitycznego. Mając jednak na względzie szczególne warunki pracy na SOR-ze, w sytuacji gdy pacjentom ze STEMI nie można zaoferować pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej w zalecanych przedziałach czasowych lub gdy chory nie wyraża zgody na diagnostykę inwazyjną, warto pamiętać o możliwości zastosowania leczenia fibrynolitycznego, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań.

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:

• wcześniejsze krwawienie wewnątrzczaszkowe lub udar mózgu o nieznanej etiologii niezależnie od czasu przebycia
• udar niedokrwienny w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
• uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, nowotwór złośliwy lub malformacja tętniczo-żylna w ośrodkowym układzie nerwowym
• niedawny poważny uraz/operacja/uraz głowy (w ciągu poprzedzających 3 tygodni)
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu poprzedzającego miesiąca
• rozpoznana skaza krwotoczna
• rozwarstwienie aorty
• niepoddające się uciskowi nakłucie w ciągu poprzedzających 24 godzin (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe).

Przeciwwskazania względne obejmują:

• incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
• doustne leczenie przeciwzakrzepowe
• ciążę oraz pierwszy tydzień po porodzie
• nadciśnienie oporne na leczenie (ciśnienie skurczowe >180 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe >110 mmHg)
• zaawansowaną chorobę wątroby
• infekcyjne zapalenie wsierdzia
• czynne owrzodzenie trawienne
• przedłużoną lub urazową resuscytację.

Leczenie fibrynolityczne zaleca się więc (klasa I zaleceń), jeżeli po rozpoznaniu STEMI nie można odpowiednio szybko wykonać pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej, o ile nie minęło 12 godzin od początku objawów u pacjentów bez przeciwwskazań do takiej terapii ⁸ .

Inne procedury i stosowane leki

Zasadnicze znaczenie w postępowaniu na SOR-ze z pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym ma również zwalczanie bólu (podawanie opioidów) i duszności (tlenoterapia bierna u wszystkich osób z SaO₂ <90%). W przypadku oczekiwania na koronarografię można wdrożyć dożylną płynoterapię (zwykle 500 ml 0,9% NaCl lub płyn wieloelektrolitowy [PWE]), by odpowiednio przygotować pacjenta do zabiegu i zminimalizować ryzyko wystąpienia pokontrastowej niewydolności nerek. Ważne jest również natychmiastowe podanie leków przeciwzakrzepowych, jeśli nie zrobiono tego w karetce. Wybór odpowiedniej terapii powinien uwzględniać ryzyko niedokrwienia oraz krwawienia. Na SOR-ze lub w izbie przyjęć pacjent powinien otrzymać dawkę nasycającą kwasu acetylosalicylowego (150-300 mg). Po konsultacji z lekarzem z pracowni hemodynamiki można także rozważyć wczesne (przed koronarografią) podanie preparatów przeciwpłytkowych z grupy antagonistów receptora P2Y12 (tikagrelor lub prasugrel). Klopidogrel powinno się stosować jedynie w razie przeciwwskazań do leczenia prasugrelem bądź tikagrelorem, niedostępności tych leków lub ich złej tolerancji. Nie zaleca się rutynowego wstępnego podawania inhibitora receptora P2Y12 u pacjentów z NSTE-ACS, nieznaną anatomią tętnic wieńcowych i zaplanowanym wczesnym postępowaniem inwazyjnym.

Podsumowanie

Zespoły SOR-ów powinny być odpowiednio wyszkolone i wyposażone, aby niezależnie od pracowni hemodynamiki sprawnie, bez zbędnego opóźnienia przeprowadziły diagnostykę różnicową, stratyfikację ryzyka oraz zastosowały wstępne leczenie pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym. Należy wdrożyć odpowiednie protokoły postępowania w szpitalu ułatwiające komunikację między zespołem SOR-u a lekarzem konsultującym pracowni hemodynamiki, które umożliwiałyby sprawne przekazanie pacjenta w celu dalszego leczenia.