Diagnostyka inwazyjna krążenia wieńcowego

ona de facto obraz światła badanego naczynia – lumenogram. Nie daje informacji na temat struktury ściany tętnicy wieńcowej. Standardowa koronarografia zasadniczo nie umożliwia zobrazowania i interpretacji cech niestabilnej blaszki miażdżycowej, które mogłyby wskazywać na krótko- lub długoterminowe zwiększone ryzyko incydentów niedokrwiennych. Doświadczony kardiolog interwencyjny jest w stanie na podstawie standardowej koronarografii podejrzewać obecność niestabilnej blaszki miażdżycowej (m.in. wskazują na to przejaśnienie względem sąsiednich segmentów, nieregularny obrys itd.). Niemniej podejrzenia te należy zweryfikować za pomocą bardziej zaawansowanych technik obrazowych, takich jak ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS – intravascular ultrasound) czy optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography). W wielu dotychczasowych badaniach retrospektywnych wykazano, że większość tzw. niestabilnych blaszek miażdżycowych odpowiedzialnych za wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) ma charakter graniczny, często niekrytycznie zwężający światło naczynia w pojęciu hemodynamicznym, stąd kolejne ograniczenie klasycznej koronarografii.

Możliwości ultrasonografii wewnątrznaczyniowej

IVUS umożliwia wykonanie od strony światła naczynia przestrzennej oceny tętnicy w czasie rzeczywistym oraz równoległą rejestrację obrazu pomocną przy późniejszych analizach z rozdzielczością rzędu 150 µm. Pozwala również na wykonanie wielu pomiarów tętnicy, takich jak: średnica światła naczynia, pole powierzchni czy objętość blaszki miażdżycowej, które wpływają na wybór strategii zabiegowej ¹ . W porównaniu z OCT ultrasonografia wewnątrznaczyniowa ma mniejszą rozdzielczość przestrzenną, ale cechuje się większą głębokością penetracji wewnątrz badanych tkanek i ma przewagę pod względem oceny wielkości światła naczynia.

W przypadku blaszek niestabilnych, tzw. ranliwych, wewnątrznaczyniowe techniki obrazowe takie jak IVUS pozwalają zobrazować ich charakterystyczne cechy – dużą zawartość lipidów czy cienką pokrywę włóknistą ² . Tak zbudowana blaszka miażdżycowa określana jako TCFA (thin-cap fibroatheroma) zapoczątkowuje kaskadę zdarzeń, której efektem jest powstanie wewnątrznaczyniowego zakrzepu i prezentacja kliniczna w postaci ostrego zespołu wieńcowego ^{3, 4} . Kolejne badania nad strukturą TCFA wykazały, że o jej niestabilności decydują następujące parametry:

• powierzchnia blaszki miażdżycowej >70% pola powierzchni
• wymiar minimalnego światła naczynia <3,5 mm ²
• grubość czapeczki włóknistej <75 µm
• zakres „lipidowego łuku” przekraczający 180º obwodu naczynia
• obecność licznych makrofagów ⁵ .

Identyfikacja tych blaszek (przede wszystkim za pomocą IVUS), stratyfikacja ryzyka oraz wybór zakresu i ram czasowych rewaskularyzacji są szczególnie istotne u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym oraz wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca ⁶ . W badaniu ULTIMATE wykazano istotną redukcję częstości reokluzji zmian, które poddano przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) pod kontrolą IVUS, w porównaniu ze zmianami, które były poddane PCI wyłącznie pod kontrolą klasycznej angiografii: 2,9% vs 5,4%; p = 0,019 ⁷ . Ponadto w grupie IVUS również istotnie rzadziej obserwowano konieczność ponownej rewaskularyzacji oraz mniejszy odsetek zakrzepicy w porównaniu z grupą kontrolną: 1,2% vs 2,6%; p = 0,05. Należy jednak nadmienić, że w przytoczonym badaniu pacjenci z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction) oraz bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-STEMI) stanowili jedynie 12% całej grupy, co nakazuje ostrożność w odnoszeniu tych wyników do chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

Wskazania do zastosowania obrazowania wewnątrznaczyniowego

Autorzy najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) dotyczących postępowania z pacjentami z NSTEMI rekomendują obrazowanie wewnątrznaczyniowe, w tym IVUS (klasa zaleceń IIa, poziom C), w celu diagnostyki samoistnego rozwarstwienia tętnicy wieńcowej (SCAD – spontaneous coronary artery dissection) w sytuacji podejrzenia jego występowania ⁸ . Niemniej należy zaznaczyć, że bardziej czułą i silniej rekomendowaną metodą w przypadku weryfikacji SCAD jest OCT. Wytyczne dotyczące NSTEMI również rekomendują IVUS w procesie diagnostycznym pacjentów z podejrzeniem zawału serca bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries). Wykluczenie lub potwierdzenie rozpoznania MINOCA opiera się wówczas na stwierdzeniu w trakcie badania IVUS pęknięcia blaszki miażdżycowej, jej owrzodzenia, obecności zakrzepu wewnątrzwieńcowego lub wspomnianego SCAD.

Podobnie ostatnie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów ze STEMI rekomendują zastosowanie IVUS oraz OCT w diagnostyce różnicowej MINOCA, z tą różnicą, że dopuszczają również wykonanie próby prowokacyjnej z ergonowiną lub acetylocholiną albo pomiar ciśnienia za pomocą cewnika z głowicą dopplerowską ⁹ .

Znacznie więcej miejsca poświęcono badaniu IVUS w wytycznych dotyczących przezskórnej rewaskularyzacji pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ¹⁰ . Według autorów tego dokumentu badanie IVUS ma zastosowanie kliniczne w następujących sytuacjach:

• ocena krytyczności zwężeń pośredniego stopnia w angiografii
• ocena pod względem morfologicznym zmian miażdżycowych, których w koronarografii nie można było jednoznacznie określić
• ocena charakterystyki składu blaszek miażdżycowych.

Szczególną rolę w trakcie rewaskularyzacji odgrywa IVUS w przypadku interwencji w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMCA – left main coronary artery). Autorzy wytycznych sugerują zastosowanie IVUS w celu oceny ciężkości i zakresu zmian w LMCA niezabezpieczonym pomostem ^{11, 12} (klasa zaleceń IIa, poziom B). W jednym z badań, po ustaleniu arbitralnie wartości minimalnego pola światła naczynia na poziomie 6 mm ² , poddano rewaskularyzacji pacjentów, u których ta wartość była mniejsza, natomiast chorych z polem powierzchni >6 mm ² prowadzono zachowawczo ¹³ . W dwuletniej obserwacji nie stwierdzono znaczących różnic pomiędzy grupami w częstości zgonów sercowych. Kolejny aspekt to różnice etniczne dotyczące m.in. wielkości mięśnia sercowego, dlatego w populacji azjatyckiej przyjmuje się bardziej rygorystyczne wyznaczniki krytyczności zwężenia LMCA (na poziomie 4,5-4,8 mm ² ) ¹⁴ .

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa w implantacji stentu

Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa wpływa też na optymalizację implantacji stentu. W badaniu SYNTAX II u pacjentów z wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca zastosowano strategię opartą na ocenie istotności zwężenia z wykorzystaniem chwilowego gradientu ciśnienia przez zwężenie w fazie rozkurczu (iFR – instantaneous wave-free ratio) lub cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve) oraz implantację stentów pod kontrolą IVUS wspartą optymalnym leczeniem farmakologicznym, wykazując lepsze wyniki w porównaniu z historyczną kohortą pacjentów włączonych do badania SYNTAX I. W zakresie sumarycznie ujętych wszystkich dużych zdarzeń kardiologicznych (MACE – major adverse cardiac events) różnica względem populacji SYNTAX I wynosiła 10,6% vs 17,4%. Z kolei częstość wszystkich zgonów oraz udarów była porównywalna w obu grupach. Co bardzo istotne, stwierdzono istotnie niższą częstość zakrzepicy w stencie w grupie pacjentów SYNTAX II (HR 0,26, 95% CI 0,07-0,97; p = 0,045).

Wytyczne rekomendują z siłą zaleceń IIa/C, aby rozważyć zastosowanie IVUS i/lub OCT w celu wykrycia problemów mechanicznych związanych ze stentem, które prowadzą do restenozy. Zasadniczo w kontekście implantacji stentów IVUS znajduje bardzo szerokie zastosowanie w ocenie:

• nasilenia hiperplazji neointimy
• zmian neomiażdżycowych
• późnego nabytego niedostatecznego przylegania
• niedostatecznego rozprężenia stentu
• wrastania tkanek do światła naczynia
• zgniecenia stentu
• defragmentacji przęseł stentu
• rozwarstwienia tętnicy przy krawędzi stentu (szczególnie istotne na proksymalnym brzegu stentu).

Badanie IVUS okazało się cenne przy zastosowaniu dwustentowych metod rewaskularyzacyjnych, m.in. CRUSH, DK-CRUSH, NANO, w których optymalne pod względem technicznym wykonanie zabiegu ma zasadnicze znaczenie i wpływ na krótko- oraz długoterminowy efekt procedury.

Inne zastosowania ultrasonografii wewnątrzwieńcowej

Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa znajduje również zastosowanie w przypadku zmian zlokalizowanych w ujściu tętnicy (ostialnie). W koronarografii z uwagi na jej ograniczenia techniczne zmiany ostialne, szczególnie w zakresie LMCA, mogą być mylnie interpretowane jako krytyczne i błędnie kwalifikowane do zabiegu. Badanie IVUS jest także wykorzystywane w trakcie zabiegów na pomostach aortalno-wieńcowych. Pomosty, głównie pochodzenia żylnego, mają inną strukturę i specyfikę niż tętnice wieńcowe. Optymalne wykonanie procedury i dobór odpowiedniej wielkości stentu są kluczowe dla skuteczności zabiegu.

Autorzy wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych podobnie jak w wytycznych rewaskularyzacyjnych sugerują rozważenie zastosowania IVUS w celu stratyfikacji ryzyka u pacjentów z tzw. pośrednim zwężeniem w zakresie LMCA ¹⁵ . W tych samych wytycznych dopuszcza się zastosowanie testu prowokacyjnego z acetylocholiną połączonego z monitorowaniem zapisu EKG w trakcie angiografii w sytuacji, gdy w ocenie wzrokowej tętnice wieńcowe są prawidłowe lub nieistotnie zwężone, a pomiary iFR oraz FFR pozostają w normie. Test ten ma służyć ewentualnemu wywołaniu skurczu tętnicy wieńcowej, co oznaczałoby obecność dysfunkcji śródbłonka naczyniowego. Jeżeli na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego podejrzewa się mechanizm skurczu tętnicy jako przyczynę dolegliwości dławicowych, siła rekomendacji testu z acetylocholiną wynosi IIb/B ¹⁶ .

Zakres zastosowania IVUS w trakcie zabiegów kardiologii interwencyjnej jest tak szeroki, że aparatura do jej wykonywania wchodzi w skład podstawowego wyposażenia każdej pracowni hemodynamicznej. Kardiolog interwencyjny powinien znać poszczególne wskazania do zastosowania IVUS w trakcie zabiegów interwencyjnych i umieć właściwie zinterpretować uzyskane obrazy.

Angiografia wieńcowa

Strategie diagnostyczne w STEMI i NSTEMI

W momencie rozpoznania STEMI (dotyczy to zarówno fazy przedszpitalnej, jak i szpitalnej) natychmiast powinien zostać nawiązany kontakt z najbliższą pracownią hemodynamiki w celu podjęcia bezzwłocznego leczenia interwencyjnego. U pozostałych pacjentów warto ocenić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych według poniższego schematu.

Pacjenci największego ryzyka (ACS bez uniesienia odcinka ST [NSTE-ACS])

Autorzy najnowszych wytycznych podkreślają, że po rozpoznaniu ostrego zespołu wieńcowego konieczna jest stratyfikacja ryzyka. Jeżeli jest ono bardzo wysokie, wówczas interwencja powinna być wykonana w czasie do 2 godzin. Pacjenci największego ryzyka to tacy, u których występują:

• niestabilność hemodynamiczna
• wstrząs kardiogenny
• utrzymujący się ból
• złośliwe arytmie
• powikłania mechaniczne
• ostra niewydolność krążenia
• obniżenia odcinka ST >1 mm w co najmniej 6 odprowadzeniach.

Pacjenci wysokiego ryzyka (NSTE-ACS)

U pozostałych pacjentów, u których potwierdzono rozpoznania, jeżeli istnieje dynamika odcinka ST w zapisie EKG lub chory jest po zatrzymaniu krążenia (bez STEMI) bądź we wstrząsie kardiogennym, lub uzyskuje >140 punktów w skali GRACE, mamy 24 godziny, aby wykonać diagnostykę inwazyjną i wdrożyć odpowiednią strategię rewaskularyzacji.

Pacjenci niskiego ryzyka (NSTE-ACS)

U tych pacjentów – czyli pozostałych niespełniających wyżej wskazanych kryteriów – strategia inwazyjna zalecana jest po ocenie korzyści wynikających z potencjalnej rewaskularyzacji. Wdrożenie u tych pacjentów do diagnostyki nieinwazyjnych testów oceniających niedokrwienie powinno wyłonić grupę, w której warto przeprowadzić badania i leczenie interwencyjne. Ocena rezerwy wieńcowej powinna się opierać na tomografii komputerowej tętnic wieńcowych, szczególnie z oceną FFR w tomografii komputerowej, echokardiografii obciążeniowej, tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT – single photon emission computed tomography) lub pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography).

Warto podkreślić, że u tych chorych rutynowe kierowanie do angiografii nie wiązało się z poprawą rokowania. Dlatego warto dostosować schematy postępowania w danym ośrodku do najnowszych wytycznych, co wiąże się ze zwiększeniem liczby badań nieinwazyjnych.

Dostęp naczyniowy

Dane pochodzące z dużych badań klinicznych (m.in. RIVAL i MATRIX) jednoznacznie wskazują, że wykorzystanie dostępu promieniowego podczas interwencji wiąże się ze znacznie zmniejszonym ryzykiem krwawienia z miejsca wkłucia (które stanowią do 70% wszystkich wkłuć). Dzięki temu jesteśmy w stanie ograniczyć największy problem, który pogarszał wyniki pilnej rewaskularyzacji. Od czasu tych badań pojawiło się wiele kolejnych publikacji, które pokazują korzyści z rutynowego dostępu promieniowego.

Identyfikacja naczynia dozawałowego (culprit) – ograniczenia angiografii wieńcowej

O ile w STEMI najczęściej mamy do czynienia z niedrożnym naczyniem lub subtotalnym przewężeniem, co sprawia, że wskazanie naczynia dozawałowego jest relatywnie proste, o tyle w NSTE-ACS oraz niektórych przypadkach STE-ACS ta identyfikacja może być utrudniona. Może to wynikać z braku istotnych przewężeń (MINOCA) lub z rozsianych zmian. W poszczególnych rejestrach stwierdza się nawet do 80% pacjentów z rozsianymi, istotnymi przewężeniami.

W pierwszym etapie warto wykorzystać zmiany w zapisie EKG, echokardiografię (i ewentualnie wentrykulografię) w celu poszukiwania regionalnych zaburzeń kurczliwości. W związku z tym przed każdym zabiegiem u pacjenta z NSTEMI i, jeżeli nie opóźnia to interwencji, u pacjenta ze STEMI warto wykonać echokardiografię. Sama dokładna ocena angiografii może przynieść dodatkowe informacje, takie jak: nieregularności blaszek miażdżycowych, obecność skrzepliny, zatarty kontur blaszki, które mogą świadczyć o owrzodzeniu lub pęknięciu blaszek miażdżycowych.

Jednoznaczną ocenę pęknięcia, owrzodzenia blaszki miażdżycowej czy samoistnego rozwarstwienia naczyń wieńcowych umożliwia ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (ICUS – intracoronary ultrasound) i wewnątrznaczyniowa lub optyczna koherentna tomografia.

Przygotowanie pacjenta do diagnostyki inwazyjnej

U każdego pacjenta przygotowywanego do diagnostyki inwazyjnej należy wykonać podstawowe badania: morfologię krwi, badania biochemiczne, tj. ocenę funkcji nerek, tarczycy, stanu zapalnego, elektrolitów oraz podstawową ocenę układu krzepnięcia. Żaden z tych wyników nie stanowi bezpośredniego przeciwwskazania do wykonania koronarografii, ale korekcja nieprawidłowości pozwala na bezpieczne przeprowadzenie zabiegu.

U każdego pacjenta, oczywiście jeżeli nie ma przeciwwskazań, warto prowadzić nawodnienie – do ok. 1 l płynów podawanych sukcesywnie. Należy też każdorazowo rozważyć wdrożenie leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego w zależności od strategii terapii, co dokładnie opisano w rozdziale poświęconym leczeniu.

Ocena funkcjonalna krążenia wieńcowego w ACS

Ocena rezerwy wieńcowej

Ocena FFR może być bezpiecznie wykonywana podczas NSTE-ACS. Badanie czynnościowe znajduje zastosowanie głównie w ocenie przewężeń, ale nie w naczyniu dozawałowym. W porównaniu z oceną angiograficzną nie wykazano korzyści z zastosowania FFR w identyfikacji naczynia dozawałowego, co wynika bezpośrednio z patomechanizmu ACS opierającego się na tworzeniu miękkiej skrzepliny. Co więcej, ze względu na obkurczenie mikrokrążenia u pacjentów z NSTE-ACS często można nie doszacować zwężenia.

Ocena pozostałych przewężeń (oprócz culprit) była bezpieczna i skuteczna. Czułość i specyficzność są bardzo wysokie zarówno w porównaniu z oceną metodą rezonansu magnetycznego, jak i ponowną oceną FFR czy SPECT. Obecność więcej niż jednej blaszki miażdżycowej zazwyczaj wiąże się z gorszym rokowaniem, a co za tym idzie – mniej dokładnym oszacowaniem zmiany.

Analizowane są również wskaźniki spoczynkowe (iFR, RFR etc.). W dostępnych badaniach (iFR-SWEDEHEART, DEFINE FLAIR, DEFINE REAL) wykazano brak różnic w skuteczności iFR i FFR zarówno u pacjentów z ACS, jak i stabilną dławicą w porównaniu z poważnymi powikłaniami sercowymi (MACE).

Ocena mikrokrążenia

Ocena mikrokrążenia jest możliwa z wykorzystaniem pośredniego (termodylucja) lub bezpośredniego pomiaru przepływu. Pozwala ona ustalić stopień obkurczenia mikrokrążenia, które w kontrolnych badaniach wraca do normy przy podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym (DAPT – dual antiplatelet therapy). Podwyższone opory mikrokrążenia mogą wynikać również z krwiaka w miokardium lub rozmiaru samego obszaru zawału. Pacjenci z podwyższonym indeksem oporu mikrokrążenia (IMR – index of microcirculatory resistance) w STEMI i NSTE-ACS mieli gorsze rokowanie w porównaniu z pozostałymi. Wskaźnik IMR był istotnie większy w zakresie naczynia dozawałowego niż pozostałych naczyń, ale w ponownej ocenie po 6 miesiącach u większości pacjentów wracał do normy. Wykazano również, że stosowanie tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem prowadziło do efektywniejszego obniżenia oporu mikrokrążenia.

Testy prowokacyjne w ACS

W testach tych stosuje się dowieńcowe podanie leków, najczęściej acetylocholiny i ergotaminy, w celu wywołania spazmu naczyniowego. W polskich warunkach badania te powinny być przeprowadzane po uzyskaniu zgody lokalnej komisji bioetycznej ze względu na wykorzystanie preparatów poza wskazaniami wymienionymi w charakterystyce produktu leczniczego.

Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że wykonywanie tych oznaczeń u pacjentów z MINOCA (bez stwierdzonej zmiany dozawałowej) jest bezpieczne i wiąże się z identyfikacją pacjentów ze spazmem naczyniowym. Pirozzolo i wsp. przeprowadzili badanie, w którym u 58% pacjentów wykazano spazm albo naczyń epikardialnych, albo mikrokrążenia. Identyfikacja tych pacjentów, z wykluczeniem pęknięcia/owrzodzenia blaszek miażdżycowych, pozwala na wybór odpowiedniego leczenia. Podobne wyniki uzyskano już w 2008 r. w innym badaniu (Ong i wsp.). Montone w 2018 r. udokumentował, że pacjenci z wykazanym spazmem mają gorsze rokowanie w porównaniu z pozostałymi pacjentami.

MINOCA

U nawet 25% pacjentów z ACS w angiografii wieńcowej nie stwierdza się istotnego przewężenia w nasierdziowych tętnicach wieńcowych. Z reguły są to młodsze kobiety bez czynników ryzyka. Jest to grupa pacjentów bardzo heterogennych, o bardzo zróżnicowanym rokowaniu, często równie poważnym jak NSTEMI czy STEMI.

Autorzy aktualnych wytycznych definiują MINOCA jako:

• ACS według kryteriów uniwersalnej definicji zawału
• brak istotnych przewężeń (>50%) w nasierdziowych tętnicach wieńcowych
• niestwierdzenie innej klinicznie istotnej przyczyny ostrej prezentacji.

Postępowaniem z wyboru jest poszerzenie diagnostyki interwencyjnej o obrazowanie wewnątrznaczyniowe oraz ocenę funkcjonalną tętnic wieńcowych. U pacjentów należy przeprowadzić diagnostykę nieinwazyjną (w tym obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) w celu wykluczenia innych klinicznych przyczyn ostrej prezentacji (miocarditis, zespół takotsubo).

Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka pozwoli precyzyjnie ustalić, czy mamy do czynienia z erozją/pęknięciem blaszki miażdżycowej, samoistnym rozwarstwieniem tętnicy wieńcowej, chorobą mikronaczyniową czy spazmem tętnicy wieńcowej. Zastosowanie opisanych powyżej technik w rutynowej diagnostyce pacjentów z ACS umożliwia ustalenie rozpoznania, wdrożenie skutecznego leczenia i ocenę rokowania. Według wytycznych ESC takie postępowanie ma klasę zaleceń I, poziom C.