Farmakoterapia okołozabiegowa i pozabiegowa

Wprowadzenie do standardu leczenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej opierającej się na kwasie acetylosalicylowym (ASA – acetylsalicylic acid) i lekach z grupy antagonistów receptora P2Y12 (początkowo tiklopidynie, następnie klopidogrelu, a obecnie prasugrelu i tikagreloru) pozwoliło na istotną poprawę rokowania pacjentów z ACS, zwłaszcza poddawanych zabiegom PCI. Terapia ta może zostać rozszerzona o zastosowanie dożylnych leków przeciwpłytkowych z grupy inhibitorów receptora płytkowego GPIIb/IIIa. Szczególne znaczenie dla redukcji powikłań okołozabiegowych mają także leki przeciwzakrzepowe (heparyna niefrakcjonowana [UFH – unfractionated heparin], heparyna drobnocząsteczkowa, biwalirudyna) modulujące działanie osoczowego układu krzepnięcia.

Leczenie przeciwpłytkowe

Skojarzenie ASA i klopidogrelu

Stosowanie połączenia ASA i klopidogrelu bywa nadal standardem postępowania u wielu pacjentów z ACS, zwłaszcza gdy inne leki przeciwpłytkowe są przeciwwskazane ^{1, 2, 3} . Takie postępowanie lecznicze ma jednak swoje ograniczenia wynikające głównie z metabolizmu klopidogrelu, wymagającego do przekształcenia się w formę aktywną leku dwuetapowego procesu w obrębie układu cytochromu P450. Uwarunkowana genetycznie zmienność aktywności układu cytochromu P450 determinuje dużą międzyosobniczą zmienność aktywności przeciwpłytkowej klopidogrelu. W skrajnych przypadkach efekt przeciwpłytkowy klopidogrelu może być bardzo słabo wyrażony, a nawet nieobecny – tzw. zjawisko oporności/zmiennej odpowiedzi. Jego wystąpienie może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem powikłań niedokrwiennych w okresie obserwacji odległej, w tym zakrzepicy w stencie u pacjentów leczonych interwencyjnie.

Prasugrel

Przedstawionych ograniczeń nie ma prasugrel z grupy pochodnych tienopirydyn, który podobnie jak klopidogrel wymaga przekształcenia do aktywnego metabolitu przez układ cytochromu P450. W porównaniu z klopidogrelem ten proces aktywacji zachodzi jednak szybciej i wykazuje słabą zależność od aktywności samego układu cytochromu. W konsekwencji działanie prasugrelu jest zdecydowanie szybsze, mocniejsze i charakteryzuje się mniej zmiennym efektem przeciwpłytkowym w stosunku do klopidogrelu. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania prasugrelu (dawka nasycająca 60 mg, dawka podtrzymująca 10 mg) w porównaniu z klopidogrelem (dawka nasycająca 300 mg, dawka podtrzymująca 75 mg) w grupie 13 608 pacjentów z ACS poddawanych PCI oceniono w badaniu TRITON-TIMI 38 ⁴ . Obydwa preparaty podawano jednocześnie z ASA i innymi stosowanymi standardowo lekami. Zastosowanie prasugrelu wiązało się z istotną redukcją pierwszorzędowego punktu końcowego (zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem lub udaru mózgu niezakończonego zgonem łącznie) – 9,4% vs 11,5%; HR 0,81, 95% CI 0,73-0,90; p <0,001. Skutkowało również 50% ograniczeniem ryzyka zakrzepicy w stencie podczas trwającej 15 miesięcy obserwacji. Większej skuteczności prasugrelu towarzyszyła wyższa częstość występowania ciężkich krwawień niezwiązanych z zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting) (2,4% vs 1,8%; HR 1,32, 95% CI 1,03-1,68; p = 0,03), przy czym dotyczyło ono głównie chorych po przebytym udarze mózgu/przejściowym niedokrwieniu mózgu oraz chorych w wieku ≥75 lat i/lub z niską masą ciała (<60 kg) ⁴ . W badaniu TRITON-TIMI 38 stwierdzono także, że obserwowana różnica w częstości krwawień pomiędzy grupami dotyczy okresu obserwacji odległej. W okresie pierwszych 30 dni podawanie prasugrelu nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem krwawień w porównaniu ze standardową terapią klopidogrelem. Subanaliza dotycząca grupy pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction), czyli chorych o najwyższym ryzyku włączonych do badania TRITON-TIMI 38, wykazała 1% bezwzględną redukcję śmiertelności (z 2,6% do 1,6%; HR 0,62, 95% CI 0,39-0,99; p = 0,0445) związaną z zastosowaniem prasugrelu, bez towarzyszącego jakiegokolwiek istotnego wzrostu ryzyka powikłań krwotocznych (1,3% vs 1,0%; HR 0,74, 95% CI 0,39-1,38; p = 0,34) ⁵ .

Ze stosowania prasugrelu korzyść odnoszą również chorzy z cukrzycą, zarówno leczeni insuliną, jak i lekami doustnymi. W tej grupie pacjentów redukcja ryzyka wystąpienia pierwotnego punktu końcowego badania przewyższała ryzyko krwawień związanych z terapią (istotny zysk kliniczny netto). W badaniu TRITON-TIMI 38 prasugrel nie był stosowany u pacjentów, u których przed przyjęciem do pracowni hemodynamiki zastosowano dawkę nasycającą klopidogrelu. Jednak w świetle nowszych badań i zaleceń podanie dawki nasycającej klopidogrelu w fazie przedszpitalnej nie przekreśla możliwości zastosowania prasugrelu w fazie szpitalnej leczenia. Należy jednak podkreślić, że o ile w przypadku pacjentów ze STEMI terapia prasugrelem może być inicjowana w fazie przedszpitalnej, o tyle w odniesieniu do pacjentów z ACS bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-segment elevation acute coronary syndromes) jego zastosowanie powinno być opóźnione do momentu koronarografii i poznania anatomii tętnic wieńcowych ^{1, 2, 3} . Zalecenie to jest oparte na negatywnych wynikach badania ACCOAST, w którym wczesne zastosowanie prasugrelu nie wiązało się z korzyścią wynikającą z redukcji powikłań niedokrwiennych, a wprost przeciwnie – istotnie zwiększało ryzyko powikłań krwotocznych ⁶ . Podobne wnioski wysunięto z analizy szwedzkiego rejestru SCAAR, w którym w grupie 64 857 pacjentów z NSTE-ACS wykazano zwiększone ryzyko krwawień związane z wczesnym rozpoczęciem leczenia prasugrelem ⁷ .

Tikagrelor

Kolejnym lekiem przeciwpłytkowym nowej generacji jest tikagrelor będący doustnym, nietienopirydynowym, odwracalnym, działającym bezpośrednio antagonistą receptora płytkowego P2Y12. W przeciwieństwie do klopidogrelu nie jest on metabolizowany przy udziale cytochromu P450. Tym samym czynniki genetyczne i środowiskowe wpływające na działanie cytochromu P450 nie wpływają na uzyskany efekt przeciwpłytkowy tikagreloru. W badaniu PLATO udokumentowano istotną redukcję łącznego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem oraz udar mózgu w grupie 18 624 pacjentów z ACS (z uniesieniem odcinka ST lub bez niego) poddawanych PCI lub leczonych zachowawczo, związaną z zastosowaniem tikagreloru (dawka nasycająca 180 mg, dawka podtrzymująca 90 mg 2 ×/24 h) w porównaniu z klopidogrelem (dawka nasycająca od 300 do 600 mg, dawka podtrzymująca 75 mg/24 h) – tikagrelor vs klopidogrel: 9,8% vs 11,7%; HR 0,84, 95% CI 0,77-0,92; p <0,001 ⁸ . Podanie nasycającej dawki klopidogrelu nie wykluczało udziału w badaniu i otrzymało ją 47,1% chorych w grupie tikagreloru. Stosowanie tikagreloru wiązało się również z istotną redukcją zgonu (odpowiednio 4,5% vs 5,9%; p <0,001), zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (4,0% vs 5,1%; p = 0,001), zawału mięśnia sercowego (5,8% vs 6,9%; p = 0,005) oraz pewnej lub prawdopodobnej zakrzepicy w stencie (2,2% vs 2,9%; p = 0,02). Nie wykazano istotnej różnicy w częstości wystąpienia dużych krwawień pomiędzy grupami (11,6% vs 11,2%; p = 0,43), przy czym – co należy podkreślić – ryzyko krwawienia było wyższe u chorych leczonych tikagrelorem w przypadku podgrupy pacjentów niepoddawanych leczeniu kardiochirurgicznemu (4,5% vs 3,8%; p = 0,03) ⁸ . Obserwowano zwiększone ryzyko duszności związanej z przyjmowaniem tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem, niemniej zjawisko to miało charakter przejściowy. Stwierdzono zwiększoną częstość działań niepożądanych pod postacią zaburzeń przewodnictwa (bez różnic pod względem częstości zasłabnięć i konieczności wszczepienia stymulatora). Wiązało się to z częstszym przerwaniem leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem (7,4% vs 6,0%; p <0,001). Podobne wyniki do całej populacji badania PLATO uzyskano w STEMI i NSTEMI, u pacjentów leczonych inwazyjnie i zachowawczo, u chorych z cukrzycą niezależnie od jej rodzaju i kontroli glikemii, a także u chorych z niewydolnością nerek. W badaniu PLATO wykazano wyraźną przewagę tikagreloru nad klopidogrelem w zakresie redukcji powikłań niedokrwiennych, w tym obniżenia śmiertelności, kosztem jedynie wzrostu częstości poważnych powikłań krwotocznych niezwiązanych z CABG.

Dane z metaanalizy pośredniej pierwszych badań z zastosowaniem tikagreloru i prasugrelu wskazywały na wyższą skuteczność prasugrelu niż tikagreloru w zapobieganiu zakrzepicy w stencie wśród pacjentów poddawanych PCI, ale także na większe ryzyko wystąpienia wszystkich poważnych powikłań krwotocznych oraz powikłań krwotocznych związanych z CABG. Niemniej oba leki wykazywały wyższą niż klopidogrel skuteczność w zapobieganiu wystąpieniu incydentów sercowo-naczyniowych.

W badaniu PRAGUE-18, zakładającym randomizację 2500 pacjentów (badanie przerwane po włączeniu 1230 pacjentów) z zawałem mięśnia sercowego poddawanych PCI do leczenia prasugrelem lub tikagrelorem, nie wykazano przewagi żadnego z leków ⁹ . W badaniu ISAR-REACT 5, które objęło 4018 pacjentów z ACS (z uniesieniem odcinka ST i bez jego uniesienia) leczonych inwazyjnie, prasugrel okazał się skuteczniejszy od tikagreloru w redukcji złożonego punktu końcowego obejmującego: zgon, zawał serca, udar mózgu (6,9% vs 9,3%; p = 0,006), przy porównywalnym ryzyku powikłań krwotocznych ¹⁰ . Należy pamiętać o pewnych ograniczeniach badania wynikających z jego otwartego charakteru, a przede wszystkim z porównania nie tyle samych leków, ile dwóch rekomendowanych przez wytyczne strategii terapeutycznych – podanie tikagreloru najwcześniej, jak to możliwe, vs zastosowanie prasugrelu najwcześniej, jak to możliwe, u pacjentów ze STEMI lub opóźnienie podania prasugrelu do momentu wykonania koronarografii w przypadku pacjentów z NSTEMI.

Metaanaliza sieciowa 52 816 pacjentów z 12 badań randomizowanych wykazała istotną redukcję śmiertelności i śmiertelności sercowo-naczyniowej po zastosowaniu tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem ¹¹ . Ten korzystny efekt redukcji śmiertelności nie był obserwowany u pacjentów przyjmujących prasugrel. Natomiast w przypadku zarówno tikagreloru, jak i prasugrelu obserwowano istotną redukcję ryzyka zakrzepicy w stencie w porównaniu z klopidogrelem, niemniej jednocześnie doszło do znaczącego wzrostu ryzyka powikłań krwotocznych. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie wystąpienia incydentów niedokrwiennych i krwotocznych pomiędzy pacjentami leczonymi prasugrelem i tikagrelorem.

Kangrelor

Kolejnym lekiem przeciwpłytkowym jest kangrelor będący dożylnym, nietienopirydynowym, odwracalnym inhibitorem receptora płytkowego P2Y12. W związku z tym, że kangrelor jest lekiem niewymagającym przemiany do aktywnej formy, pozwala na bardzo szybkie osiągnięcie niemal całkowitego zahamowania zależnej od dwufosforanu adenozyny (ADP) agregacji płytek krwi. Jego działanie ustaje w krótkim czasie po zaprzestaniu infuzji dożylnej. W metaanalizie trzech dużych badań klinicznych (CHAMPION, CHAMPION PLATFORM, CHAMPION PHOENIX) wykazano istotną redukcję dużych powikłań niedokrwiennych związaną z zastosowaniem kangreloru ¹² . Co istotne, ten korzystny efekt przewyższał obserwowane podwyższone ryzyko krwawień. Aktualne wytyczne wskazują, że użycie kangreloru można rozważyć u pacjentów, którzy nie otrzymali klopidogrelu przed zabiegiem PCI ¹ . Dane dotyczące łączenia kangreloru z prasugrelem i tikagrelorem są ograniczone. Możliwość szybkiego i całkowitego odwrócenia działania leku w okresie od 20 do 50 minut może mieć szczególne znaczenie dla pacjentów z ACS wymagających zastosowania leków przeciwpłytkowych przed badaniem koronarograficznym, a następnie poddawanych w trybie pilnym zabiegowi CABG i pozwolić na redukcję ryzyka powikłań krwotocznych związanych z jego wykonaniem. W badaniu BRIDGE wykazano, że podanie kangreloru pacjentom, u których zaprzestano leczenia pochodnymi tienopirydyny 2-7 dni przed planowanym zabiegiem CABG, pozwala na utrzymanie wysokiego stopnia zahamowania agregacji płytek krwi w okresie oczekiwania na zabieg, nie zwiększając jednocześnie ryzyka dużych krwawień (mediana czasu od zaprzestania podawania kangreloru do CABG wynosiła około 3 godzin) ¹³ .

Selatogrel

Nowym, nietienopirydynowym, odwracalnym antagonistą receptora P2Y12 jest selatogrel (ACT-246475) podawany podskórnie. Wstępne badania potwierdziły, że charakteryzuje się on szybką absorpcją oraz silnym i odwracalnym efektem hamowania receptora płytkowego P2Y12. Planowane są badania kliniczne III fazy mające potwierdzić jego przydatność w terapii ACS.

Inhibitory receptora trombinowego

Pewne nadzieje wiązano z zastosowaniem inhibitorów receptora trombinowego (PAR1) – worapaksaru, atopaksaru – hamujących aktywność płytek stymulowaną przez trombinę. Co istotne, trombina jest uważana za najsilniejszy aktywator płytek krwi i odgrywa główną rolę w tworzeniu zakrzepów na owrzodziałej lub pękniętej blaszce miażdżycowej. Łączna analiza badań z zastosowaniem worapaksaru i atopaksaru potwierdziła istotną redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz redukcję ryzyka ponownego zawału serca, ale przy wydatnym wzroście ryzyka powikłań krwotocznych, w tym krwawień wewnątrzczaszkowych ¹⁴ . Tym samym leki te nie zostały zarekomendowane do zastosowania u pacjentów z ACS ^{1, 2, 3} .

Dożylne inhibitory receptora płytkowego GPIIb/IIIa

Kolejną grupę leków przeciwpłytkowych stanowią dożylne inhibitory receptora płytkowego GPIIb/IIIa. Spośród trzech dostępnych cząsteczek (abcyksymab, eptyfibatyd, tirofiban) najwięcej danych sugerujących korzystny wpływ wynikający z redukcji śmiertelności i ryzyka ponownego zawału mięśnia sercowego raportowano dla abcyksymabu. Należy jednak podkreślić, że większość tych badań dotyczyła pacjentów leczonych tiklopidyną/klopidogrelem oraz stentami metalowymi starej generacji. Z jednej strony coraz szersze zastosowanie nowych inhibitorów P2Y12 oraz dane sugerujące przewagę biwalirudyny nad kombinacją UFH i inhibitora GPIIb/IIIa doprowadziły do zmniejszenia zainteresowania użyciem inhibitorów GPIIb/IIIa. Z drugiej strony nawet w przypadku zastosowania tikagreloru lub prasugrelu osiągnięcie pełnego efektu przeciwpłytkowego u pacjentów z zawałem serca może być opóźnione. To opóźnienie może być szczególnie wyrażone u chorych z niestabilnością hemodynamiczną lub wstrząsem kardiogennym oraz pacjentów, którzy otrzymali morfinę mogącą modulować proces wchłaniania się leków. Sugeruje się, że w tych przypadkach dodatkowe podanie inhibitorów GPIIb/IIIa może być uzasadnione w celu zapewnienia optymalnej ochrony przeciwpłytkowej w trakcie zabiegu PCI. Niemniej autorzy aktualnych wytycznych dotyczących leczenia NSTE-ACS zalecają rozważenie ich zastosowania jedynie w przypadku wystąpienia powikłań zakrzepowych lub zespołu braku przepływu (no-reflow) ¹ .

Nie ma danych wskazujących na przewagę konkretnego inhibitora GPIIb/IIIa. Ciekawą opcją wydaje się podanie inhibitorów GPIIb/IIIa bezpośrednio w obręb zmiany odpowiedzialnej za ACS przy użyciu przeznaczonych do tego cewników. Zwiększenie lokalnej koncentracji leku ma się wiązać z efektem detrombotycznym i poprawą reperfuzji mięśnia sercowego u pacjentów z zawałem serca. Jednak w związku z brakiem jednoznacznej korzyści wynikającej z tej strategii postępowania autorzy aktualnych wytycznych nie rekomendują jej do rutynowego stosowania.

Leki przeciwzakrzepowe

Leki przeciwzakrzepowe, wpływając na działanie osoczowego układu krzepnięcia, mogą redukować ryzyko powikłań okołozabiegowych u pacjentów z ACS poddawanych PCI. Autorzy wytycznych podkreślają, że wybór optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego powinien być oparty na ocenie zarówno ryzyka niedokrwiennego, jak i krwotocznego indywidualnego pacjenta, a także stosunku korzyści do ryzyka raportowanych dla poszczególnych leków ¹ .

Heparyna niefrakcjonowana

Najczęściej stosowanym lekiem pozostaje UFH w dawce dostosowanej do masy ciała (bolus 70-100 j.m./kg i.v. lub 50-60 j.m./kg i.v., jeśli jest planowane użycie inhibitora GPIIb/IIIa) ^{1, 2, 3} . Co istotne, UFH może być podana już w fazie przedszpitalnej (bolus nieprzekraczający dawki 5000 j.m. i.v.) i, jeśli to konieczne, dawka powinna być uzupełniona do pełnej dawki poprzez podanie dodatkowych bolusów. W celu dobrania odpowiedniej dawki leku przydatne może być oznaczenie aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT – activated clotting time). Zalecany zakres ACT wynosi od 250 do 300 sekund lub od 200 do 250 sekund w przypadku jednoczesnego użycia inhibitora GPIIb/IIIa. Mimo że podanie UFH stanowi standard postępowania, skuteczność i bezpieczeństwo jej zastosowania w trakcie PCI w ACS nigdy nie zostały ocenione w zaprojektowanym w tym celu badaniu klinicznym.

Biwalirudyna

Alternatywą dla UFH pozostaje biwalirudyna będąca bezpośrednim inhibitorem trombiny. W ostatnich latach zmieniły się rekomendacje dotyczące jej zastosowania u pacjentów z ACS ze względu na wyniki badań klinicznych. W badaniu HORIZONS-AMI, które objęło 3602 pacjentów ze STEMI, wykazano przewagę monoterapii biwalirudyną nad kombinacją UFH i inhibitora GPIIb/IIIa w zakresie redukcji ryzyka powikłań krwotocznych. Co istotne, zastosowanie biwalirudyny wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności odległej ¹⁵ . Podobne obserwacje przyniosły wyniki badania EUROMAX, w którym 2218 pacjentów ze STEMI przydzielono losowo do grupy leczenia biwalirudyną lub UFH/enoksaparyną z możliwym użyciem inhibitora GPIIb/IIIa ¹⁶ . W badaniu tym zastosowanie biwalirudyny prowadziło do istotnej redukcji ryzyka dużych krwawień niezwiązanych z CABG, a także złożonego punktu końcowego obejmującego duże krwawienie niezwiązane z CABG lub zgon w obserwacji 30-dniowej. W obu powyższych badaniach zaobserwowano zwiększone ryzyko zakrzepicy w stencie w grupie pacjentów leczonych biwalirudyną.

Następnie w badaniu HEAT-PPCI 1829 pacjentów ze STEMI przydzielono losowo do leczenia biwalirudyną lub UFH. Co istotne, charakterystyka grupy badanej bardziej odpowiadała codziennej praktyce klinicznej z selektywnym zastosowaniem inhibitorów GPIIb/IIIa (15% pacjentów), użyciem nowych inhibitorów P2Y12 (89% pacjentów) oraz wykonaniem PCI z implantacją stentu pokrywanego lekiem antymitotycznym z dostępu promieniowego u większości chorych ¹⁷ . Podawanie biwalirudyny wiązało się w tym przypadku z istotnym wzrostem ryzyka powikłań niedokrwiennych, w tym ponadtrzykrotnym wzrostem ryzyka zakrzepicy w stencie (3,4% vs 0,9%; p = 0,001) w porównaniu z UFH.

W kolejnych badaniach, takich jak BRAVE 4, MATRIX oraz VALIDATE-SWEDEHEART, nie wykazano przewagi biwalirudyny nad UFH w różnych populacjach pacjentów z ACS. Próbą rozwiązania problemu wczesnej zakrzepicy w stencie było zalecenie dotyczące stosowania przedłużonego wlewu biwalirudyny po PCI. Analiza badania MATRIX nie potwierdziła jednak dodatkowej korzyści z tej strategii postępowania ¹⁸ . Doprowadziło to ostatecznie do obniżenia klasy rekomendacji dla użycia biwalirudyny ^{1, 2, 3} . Warto podkreślić, że użycie tego leku jest postępowaniem z wyboru w przypadku pacjentów z małopłytkowością indukowaną heparyną.

Enoksaparyna

Trzecią opcją terapeutyczną pozostaje zastosowanie dożylnego bolusu enoksaparyny w dawce 0,5 mg/kg i.v. W badaniu ATOLL obejmującym pacjentów ze STEMI leczonych pierwotną PCI użycie enoksaparyny wiązało się z istotną redukcją złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, ponowny zawał serca oraz pilną rewaskularyzację w okresie 30 dni w porównaniu z UFH ¹⁹ . Metaanaliza badań, w tym ATOLL, dała podstawy do wpisania do wytycznych enoksaparyny podawanej dożylnie jako alternatywy dla UFH w trakcie zabiegu pierwotnej PCI. W przypadku pacjentów z NSTE-ACS takie postępowanie może być szczególnie uzasadnione, jeżeli wstępnie leczono ich zachowawczo i podawano im enoksaparynę podskórnie.

Zamiana leków

Zasadniczo powinno się unikać zamiany leków przeciwzakrzepowych między sobą, w szczególności UFH i heparyny drobnocząsteczkowej. Wyjątek stanowią pacjenci z NSTE-ACS leczeni wstępnie zachowawczo przy użyciu fondaparynuksu. U tych chorych w przypadku decyzji o wykonaniu PCI należy pamiętać o konieczności podania dodatkowej dawki UFH ^{1, 2, 3} . Wynika to z braku zdolności fondaparynuksu do hamowania wewnątrzpochodnej drogi aktywacji kaskady krzepnięcia, a tym samym zwiększenia ryzyka powikłań zakrzepowych w obrębie cewników używanych w trakcie PCI. Podawanie fondaparynuksu jako leku przeciwzakrzepowego w STEMI nie jest aktualnie zalecane ³ .

Leczenie zespołu braku przepływu (no-reflow)

W trakcie PCI, szczególnie u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, może dochodzić do zwolnienia czy też zatrzymania przepływu w zakresie tętnicy wieńcowej przy braku istotnego zwężenia rezydualnego bądź przeszkody mechanicznej w obrębie naczynia. Jednym z możliwych mechanizmów powstawania tego zjawiska jest obkurczanie się naczyń mikrokrążenia. W przypadku jego wystąpienia pomocne może być zastosowanie adenozyny lub werapamilu. Niemniej skuteczniejsze wydaje się dowieńcowe podanie nitroprusydku sodu będącego bezpośrednim donorem tlenku azotu. W przypadkach opornego no-reflow może być konieczne użycie kombinacji powyższych leków. Wystąpienie powikłań zakrzepowych w trakcie zabiegu PCI w zawale serca uzasadnia również zastosowanie inhibitorów GPIIb/IIIa ¹⁹ .

Podsumowanie

Dominującym modelem farmakoterapii pacjentów z ACS kierowanych do diagnostyki i leczenia inwazyjnego jest połączenie ASA, inhibitora receptora płytkowego P2Y12 i UFH. Prasugrel i tikagrelor wydają się lekami równoważnymi, a decyzja o wyborze konkretnego preparatu powinna być oparta głównie na jego dostępności oraz ocenie przeciwwskazań do jego użycia. Należy pamiętać o możliwości zastosowania w trakcie zabiegów PCI w przebiegu ACS dożylnych inhibitorów receptora płytkowego GPIIb/IIIa. Powinno się rekomendować terapię ASA wraz z prasugrelem lub tikagrelorem przez 12 miesięcy od ACS. Czas trwania tego leczenia może być skrócony w przypadku zwiększonego ryzyka krwawień, ale nie powinien być krótszy niż czas terapii warunkowany rodzajem implantowanego stentu.

Należy mieć nadzieję, że wprowadzenie nowych leków oraz wypracowanie nowych strategii terapeutycznych wpłynie na dalszą poprawę profilu skuteczności i bezpieczeństwa stosowanego leczenia przeciwpłytkowego/przeciwzakrzepowego oraz doprowadzi do dalszej redukcji śmiertelności w chorobach sercowo-naczyniowych.