Prewencja wtórna incydentów sercowo-naczyniowych

angiotensyny (ACE – angiotensin converting enzyme) zaleca się u chorych po ACS z istotną dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF – left ventricle ejection fraction] ≤40%) lub objawami niewydolności serca, a także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek (klasa zaleceń I), o ile nie ma przeciwwskazań do ich podawania. Natomiast należy rozważyć stosowanie inhibitorów ACE (ACEI – ACE inhibitors) (klasa zaleceń IIa według European Society of Cardiology [ESC] oraz American College of Cardiology Foundation i American Heart Association [ACCF/AHA]) u wszystkich pozostałych chorych po przebyciu ACS.

Sartany

Jeżeli chory nie toleruje ACEI z powodu uporczywego kaszlu lub obrzęku naczynioworuchowego, stosuje się leki z grupy antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blockers), tzw. sartany. Są one zalecane zwłaszcza u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory po przebyciu ACS (klasa zaleceń I wg ESC i ACCF/AHA).

β-adrenolityki

Wskazaniem do stosowania β-adrenolityków w leczeniu długoterminowym jest dysfunkcja skurczowa lewej komory niezależnie od objawów niewydolności serca, pod warunkiem stabilnego stanu hemodynamicznego pacjenta (klasa zaleceń I). U chorych po przebyciu ACS bez dysfunkcji skurczowej lewej komory należy rozważyć podawanie β-adrenolityków (klasa zaleceń IIa wg ESC i ACCF/AHA), o ile nie ma przeciwwskazań.

Antagoniści receptora dla aldosteronu

Leki z grupy antagonistów receptora dla aldosteronu (AA – aldosterone antagonists) stosuje się u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory i objawami niewydolności serca lub współistniejącą cukrzycą, którzy otrzymują już ACEI (lub ARB) i β-adrenolityk (klasa zaleceń I wg ESC i ACCF/AHA). Warunkiem włączenia AA jest kaliemia <5 mmol/l oraz stężenie kreatyniny w surowicy <220 µmol/l. Jednoczesne stosowanie ACEI, ARB i AA jest przeciwwskazane, natomiast dozwolone jest połączenie ACEI z AA bądź ARB z AA.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa

Standardem leczenia przeciwpłytkowego jest podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT – dual antiplatelet therapy), czyli skojarzenie kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) z antagonistą receptora P2Y12. Rodzaj i czas stosowania DAPT jest zróżnicowany w zależności od:

• zastosowania leczenia reperfuzyjnego w ACS i strategii tego postępowania
• charakterystyki klinicznej danego pacjenta z uwzględnieniem:
  • ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych o podłożu niedokrwiennym (zwłaszcza zakrzepicy w stencie)
  • ryzyka poważnych powikłań krwotocznych
  • współistniejących wskazań do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
• profilu działania poszczególnych leków przeciwpłytkowych.

Schemat leczenia przeciwpłytkowego powinien być zindywidualizowany w celu optymalnego wyważenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych i zagrożenia poważnymi powikłaniami krwotocznymi.

Do czynników ryzyka zdarzeń niedokrwiennych związanych ze stentem należą następujące sytuacje kliniczne obejmujące zarówno stany zwiększonego ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie, jak i zgonu w przebiegu tego powikłania:

• przebyta zakrzepica w stencie mimo prawidłowego leczenia przeciwpłytkowego
• obecność ≥3 stentów
• całkowita długość stentów >60 mm
• stan po leczeniu ≥3 zmian miażdżycowych lub złożonej rewaskularyzacji (stentowanie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub proksymalnego jej odcinka, angioplastyka zmiany na bifurkacji z implantacją ≥2 stentów, stentowanie ostatniego drożnego lub przewlekłe całkowicie zamkniętego naczynia)
• suboptymalne wszczepienie stentu
• wielonaczyniowa choroba wieńcowa u chorych z cukrzycą wymagającą farmakoterapii
• przewlekła choroba nerek ze wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate) na poziomie <60 ml/min/1,73 m ² .

Do oceny ryzyka krwawienia zaproponowano m.in. skalę PRECISE-DAPT i kryteria Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR). Jeśli ryzyko poważnych powikłań krwotocznych jest niskie (wynik w skali PRECISE-DAPT <25 pkt oraz niespełnienie kryteriów ARC-HBR), u chorych z ACS, u których wykonano pierwotną angioplastykę wieńcową z implantacją stentu uwalniającego lek bądź stentu metalowego lub z użyciem balonu powlekanego lekiem, preferowanymi schematami DAPT jest ASA + prasugrel bądź ASA + tikagrelor przez 12 miesięcy (a następnie wyłącznie ASA). Niemniej według ostatniej aktualizacji wytycznych European Society of Cardiology z 2020 r. dotyczących postępowania w ACS bez uniesienia odcinka ST optymalnym schematem jest połączenie ASA + prasugrel. W przypadku przeciwwskazań do stosowania prasugrelu i tikagreloru (przebyty krwotok śródczaszkowy, zaawansowana choroba wątroby, GFR <15 ml/min/1,73 m ² [tikagrelor, prasugrel], przebyty udar lub przemijający napad niedokrwienny mózgu, wiek >75 lat, masa ciała <60 kg [prasugrel]) należy zastosować ASA + klopidogrel. Ponadto w wytycznych tych zaproponowano nowe rozwiązanie oparte na wynikach badania TWILIGHT (z klasą zaleceń IIa) polegające na stosowaniu skojarzenia ASA + tikagrelor przez 3 miesiące, a następnie odstawieniu ASA i dalszej monoterapii tikagrelorem u chorych z niskim ryzykiem zdarzeń zarówno krwotocznych, jak i niedokrwiennych.

Dodatkowo u chorych obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych, którzy otrzymują ASA z klopidogrelem, można rozważyć dołączenie rywaroksabanu w małej dawce (2 × 2,5 mg) bezpośrednio po zakończeniu okołozabiegowego leczenia przeciwkrzepliwego podawanego pozajelitowo i stosowanie schematu ASA + klopidogrel + rywaroksaban przez blisko rok, o ile ryzyko krwawień jest małe, a chory nie przebył udaru lub przemijającego napadu niedokrwiennego mózgu (wytyczne ESC z 2017, 2018 i 2020 r.).

Natomiast u chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia (wynik w skali PRECISE-DAPT ≥25 pkt lub spełnione ≥1 duże kryterium ARC-HBR albo ≥2 małe kryteria ARC-HBR) należy rozważyć skrócenie DAPT do 3 miesięcy (ew. 3-6 miesięcy w zależności od indywidualnej oceny porównawczej ryzyka niedokrwiennego i ryzyka krwawienia), przy czym preferowanym schematem jest stosowanie ASA + klopidogrel (ESC 2020), choć dopuszcza się także połączenie ASA + tikagrelor (ESC 2017). U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem krwawienia (zdefiniowanym jako przebyty epizod poważnego krwawienia w ciągu ostatniego miesiąca lub perspektywa niekardiochirurgicznego zabiegu operacyjnego w niedalekiej przyszłości) należy rozważyć schemat ASA + klopidogrel przez ≥1 miesiąc, a następnie monoterapię klopidogrelem (ESC 2020). Dokładne określenie czasu odroczenia zabiegu (1-6 miesięcy według wytycznych ESC z 2017 r.) wymaga indywidualnych decyzji z uwzględnieniem pilności procedury i ryzyka zdarzeń niedokrwiennych związanych ze stentem, niemniej zaleca się utrzymanie leczenia jednym lekiem przeciwpłytkowym w okresie okołozabiegowym.

Warto zaznaczyć, że według wytycznych ESC z 2018 r. dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego u chorych po implantacji stentu biodegradowalnego zalecany czas DAPT wynosi – niezależnie od ryzyka krwawienia – ≥12 miesięcy, a nawet dłużej, do końca przewidywanego okresu wchłaniania się stentu.

U chorych z ostrym incydentem wieńcowym poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG – coronary artery bypass grafting) zaleca się stosowanie DAPT przez 12 lub 6 miesięcy po ACS przy odpowiednio niskim bądź wysokim ryzyku powikłań krwotocznych.

Skojarzenie ASA + klopidogrel jest terapią z wyboru u chorych z ACS leczonych fibrynolizą (optymalnie 12 miesięcy, krócej przy zwiększonym krwawieniu, minimum 14 dni według wytycznych American College of Cardiology i American Heart Association [ACC/AHA] na temat DAPT z 2016 r.), chyba że wykonano następczy zabieg angioplastyki; wówczas można rozważyć zamianę klopidogrelu na prasugrel lub tikagrelor po ≥48 godzinach od fibrynolizy. U pacjentów z ACS nieotrzymujących leczenia reperfuzyjnego preferowany jest schemat ASA + tikagrelor przez 12 miesięcy przy małym ryzyku powikłań krwotocznych (prasugrel jest przeciwwskazany), zaś ASA + klopidogrel przez ≥1 miesiąc, jeżeli ryzyko to jest duże.

Po 12 miesiącach stosowania DAPT należy dokonać ponownej oceny ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i powikłań krwotocznych. Jeśli w trakcie 12 miesięcy podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie wystąpiły powikłania krwotoczne, można rozważyć jej przedłużenie, zwłaszcza u chorych wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych. Według wytycznych europejskich (ESC 2016) i amerykańskich (ACC/AHA 2016) dotyczących DAPT za przedłużeniem tej terapii do 30 miesięcy od ACS u chorych z niepowikłanym rocznym przebiegiem DAPT przemawia uzyskany łączny wynik ≥2 pkt w skali DAPT integrującej parametry anatomiczne i kliniczne. Natomiast według autorów wytycznych ESC z 2020 r. dotyczących ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST leczenie skojarzone w ramach rozszerzonej długoterminowej prewencji wtórnej (przez 24-36 miesięcy od ACS) należy rozważyć u chorych wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych (można zaś rozważyć u chorych umiarkowanego ryzyka) w formie jednego z następujących schematów, o ile nie występuje nadmierne ryzyko poważnego krwawienia:

• ASA + tikagrelor (2 × 60 mg)
• ASA + rywaroksaban (2 × 2,5 mg)
• ASA + prasugrel (1 × 10 mg, zaś 1 × 5 mg u chorych >75 r.ż. lub z masą ciała <60 kg)
• ASA + klopidogrel (1 × 75 mg), jeśli wskazane wyżej połączenia nie mogą być zastosowane z powodu przeciwwskazań lub z innych przyczyn.

Zgodnie z wytycznymi ESC z 2020 r. dotyczącymi postępowania w ACS bez uniesienia odcinka ST do cech wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych należy współistnienie tzw. złożonej choroby wieńcowej (complex CAD) i co najmniej jednego z następujących stanów:

• cukrzyca wymagająca farmakoterapii
• przewlekła choroba nerek z GFR 15-59 ml/min/1,73 m ²
• przebyty >1 ACS
• wielonaczyniowa choroba wieńcowa
• miażdżyca wielopoziomowa (choroba wieńcowa i choroba tętnic kończyn dolnych)
• przedwczesna manifestacja choroby wieńcowej (<45 r.ż.) lub jej przyspieszony przebieg (wystąpienie nowej istotnej zmiany w ciągu 2 lat)
• przewlekła układowa choroba zapalna.

Złożoną chorobę wieńcową zdefiniowano jako: stan po przebytej zakrzepicy w stencie mimo prawidłowego leczenia przeciwpłytkowego, obecność ≥3 stentów, całkowita długość stentów >60 mm, stan po leczeniu ≥3 zmian miażdżycowych lub złożonej rewaskularyzacji (stentowanie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub proksymalnego jej odcinka, angioplastyka zmiany na bifurkacji z implantacją ≥2 stentów, stentowanie ostatniego drożnego lub przewlekłe całkowicie zamkniętego naczynia), suboptymalne wszczepienie stentu.

Natomiast za wyznacznik umiarkowanego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych przyjęto brak złożonej choroby wieńcowej (zdefiniowanej jak powyżej), ale obecność chociaż jednego z następujących stanów:

• cukrzyca wymagająca farmakoterapii
• przewlekła choroba nerek z GFR 15-59 ml/min/1,73 m ²
• przebyty >1 ACS
• miażdżyca wielopoziomowa.

Do stanów zwiększonego ryzyka poważnych krwawień zaliczono:

• przebyty krwotok śródczaszkowy lub udar niedokrwienny mózgu
• obecność lub podejrzenie innej patologii wewnątrzczaszkowej
• niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego
• stany zwiększonego ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego
• niedokrwistość spowodowaną prawdopodobną utratą krwi przez przewód pokarmowy
• ciężką niewydolność wątroby
• skazy krwotoczne
• schyłkową niewydolność nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m ² )
• bardzo podeszły wiek
• zespół kruchości.

Wciąż dyskutowany jest wybór optymalnego schematu leczenia przeciwpłytkowego u chorych z ACS leczonych angioplastyką z implantacją stentu i współistniejącymi wskazaniami do doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (np. z powodu migotania przedsionków). Do niedawna zalecano terapię potrójną: (nowe) doustne leki przeciwzakrzepowe ([N]OAC – [novel] oral anticoagulants) + ASA + klopidogrel przez 1-6 miesięcy (okres zróżnicowany w zależności od dominacji ryzyka zdarzeń niedokrwiennych czy powikłań krwotocznych), następnie podwójną: (N)OAC + klopidogrel lub ASA, a później wyłącznie (N)OAC. Ponadto jako alternatywną opcję u chorych z wysokim ryzykiem krwawienia (np. wynik w skali HAS-BLED ≥3 pkt) wymieniano terapię podwójną (N)OAC + klopidogrel do 12 miesięcy od zabiegu, a następnie wyłącznie (N)OAC.

Na podstawie wytycznych ESC z 2020 r. obecnie zaleca się standardowo terapię potrójną ([N]OAC + ASA + klopidogrel) do tygodnia od zabiegu, następnie podwójną ([N]OAC + klopidogrel lub ASA ze wskazaniem na klopidogrel) do 12 miesięcy, a potem stosowanie wyłącznie (N)OAC. Modyfikacja powyższego schematu u chorych z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych polega na wydłużeniu terapii potrójnej maksymalnie do miesiąca od ACS. Natomiast u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych zmiana wyżej wskazanego schematu polega na przejściu z terapii podwójnej na monoterapię (N)OAC nie po 12, ale po 6 miesiącach od ACS.

Zaleca się profilaktyczne podawanie inhibitorów pompy protonowej u chorych leczonych DAPT, a także stosujących ASA, antagonistę P2Y12 lub (N)OAC w monoterapii, jeżeli występują stany podwyższonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, tj.:

• owrzodzenie żołądka lub jelit
• przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego
• stosowanie (N)OAC
• przewlekłe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub glikokortykosteroidami
• ≥2 z następujących stanów: wiek ≥65 lat, choroba refluksowa przełyku, dyspepsja, infekcja Helicobacter pylori, przewlekłe nadużywanie alkoholu.

Leczenie hipolipemizujące

W zależności od określonej dla każdego indywidualnie kategorii ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia cel terapeutyczny stężenia cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) będzie odmienny. Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym należą do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego czy wręcz ryzyka ekstremalnego. Pacjenci bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego definiowani są jako osoby z rozpoznaną klinicznie lub w badaniach obrazowych chorobą układu sercowo-naczyniowego, a więc są to chorzy po przebytym ostrym zespole wieńcowym, z przewlekłym zespołem wieńcowym, po rewaskularyzacji wieńcowej zarówno przezskórnej (PCI – percutaneous coronary intervention), jak i chirurgicznej (CABG), po udarze mózgu i napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu oraz z chorobą tętnic obwodowych. Według wytycznych European Society of Cardiology i European Atherosclerosis Society (EAS) z 2019 r. ekstremalne ryzyko sercowe występuje u pacjentów po przebytym incydencie niedokrwiennym, u których w ciągu 2 lat wystąpiło drugie zdarzenie sercowo-naczyniowe mimo leczenia statynami w maksymalnej tolerowanej dawce. Definicje ryzyka ekstremalnego według stanowiska polskich ekspertów ujęto w III Deklaracji Sopockiej oraz w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej (PTDL) i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (PTL) (tab. 1).

Tabela 1. Ekstremalne ryzyko sercowo-naczyniowe

Liniowa zależność pomiędzy niskim stężeniem LDL-C a zmniejszonym ryzykiem występowania incydentów sercowo-naczyniowych spowodowała konieczność osiągania coraz to niższych docelowych stężeń LDL-C w grupach ryzyka. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu statyn w maksymalnych tolerowanych dawkach. Jeżeli mimo takiej terapii nie udaje się osiągnąć zakładanego celu terapeutycznego, do leczenia należy dołączyć ezetymib lub lek z grupy inhibitorów konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9). Przeciętna redukcja stężenia LDL-C przy intensywnej terapii statyną, stosowaniu ezetymibu i inhibitora PCSK9 wynosi ok. 85%.

Statyny

Statyny to inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA) zmniejszające syntezę cholesterolu w wątrobie. W wielu badaniach klinicznych udowodniono ich wpływ na redukcję incydentów sercowo-naczyniowych, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych czy zmniejszenie śmiertelności ogólnej. Statyny to leki o działaniu plejotropowym korzystnie wpływające na śródbłonek naczyniowy, przeciwzapalnym, przeciwzakrzepowym, przeciwapoptycznym czy zmniejszającym stres oksydacyjny. Najsilniejsze działanie hipolipemizujące mają rozuwastatyna (statyna hydrofilna) i atorwastatyna (statyna lipofilna), a także pitawastatyna (niedostępna w Polsce). Stosowanie atorwastatyny w dawce 40-80 mg lub rozuwastatyny w dawce 20-40 mg powoduje zmniejszenie stężenia LDL-C o 50-60%. Rozuwastatyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m²). Działaniami niepożądanymi statyn, obserwowanymi u 20-30% pacjentów, są: ogólne osłabienie, osłabienie siły mięśniowej, bóle mięśniowe (mialgia), które występują najczęściej w pierwszych 3-6 miesiącach od włączenia leku z tej grupy lub zwiększenia jego dawki. Gdy bólom mięśniowym towarzyszy zwiększenie stężenia kinazy kreatynowej (CK – creatine kinase) w surowicy ≥4 górnej granicy normy (ggn), należy odstawić lek na 4-6 tygodni do czasu normalizacji jej poziomu i ustąpienia bólów mięśniowych. Przed włączeniem leczenia statyną i jednorazowo po upływie 8-12 tygodni od rozpoczęcia terapii tym lekiem lub zwiększenia jego dawki należy oznaczyć aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase). Nie stosuje się rutynowej kontroli aktywności AlAT podczas leczenia hipolipemizującego. Terapię tę należy odstawić lub zmniejszyć dawkę leku/-ów, gdy poziom AlAT w surowicy wzrośnie ≥3 ggn.

Ezetymib

Ezetymib hamuje wychwyt cholesterolu pochodzącego z pożywienia i żółci w jelicie, przez co zmniejsza ilość cholesterolu docierającego do wątroby. Zalecana dawka ezetymibu to 10 mg rano lub wieczorem zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Monoterapia ezetymibem w porównaniu z placebo zmniejsza stężenia: cholesterolu całkowitego (TC – total cholesterol) o 13%, LDL-C o 15-22% i triglicerydów (TG) o 8%, a także zwiększa stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) o 3%. Dodatkowe zmniejszenie LDL-C o 21-27% można uzyskać dzięki leczeniu skojarzonemu ze statyną.

Inhibitory PCSK9

Inhibitory PCSK9 to monoklonalne przeciwciała pochodzenia ludzkiego klasy IgG wytwarzane metodą rekombinacji DNA w komórkach jajnika chomika chińskiego. Działają na białko PCSK9, które uczestniczy w kontroli receptorów dla LDL. Ich mechanizm działania to zmniejszenie stężenia białka PCSK9 w osoczu, a w konsekwencji niemożność związania się z receptorem dla LDL, co prowadzi do zwiększenia ekspresji receptora LDL na powierzchni komórek, a tym samym redukuje LDL-C krążący w surowicy. Obecnie zarejestrowane są dwa inhibitory PCSK9 – alirokumab i ewolokumab, które podaje się we wstrzyknięciach podskórnych co 2 tygodnie: alirokumab w dawkach 75 mg i 150 mg oraz ewolokumab w dawce 140 mg. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych po ich zastosowaniu należą: swędzenie i ból w miejscu iniekcji, a także objawy grypopodobne.

W dużych badaniach klinicznych oceniających inhibitory PCSK9 (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk [FOURIER; ewolokumab] i Odyssey Outcomes [alirokumab]) wykazano zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego zgodnie z osiągniętą redukcją stężenia LDL-C. W Polsce ze względu na koszt terapii inhibitorami PCSK9 (ok. 1400 zł miesięcznie) są one dla pacjentów niedostępne. Niektórzy chorzy z grupy bardzo wysokiego/ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego mogą skorzystać z leczenia alirokumabem czy ewolokumabem w ramach programu lekowego z NFZ (od listopada 2020 r.), który wcześniej był dostępny dla części pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Z takiej opcji mogą skorzystać chorzy po 3 miesiącach stosowania statyny w maksymalnie tolerowanych dawkach (w tym miesiąc w skojarzeniu z ezetymibem), jeśli mimo tej terapii stężenie LDL-C wynosi >2,5 mmol/l (>100 mg/dl).

Autorzy wytycznych ESC/EAS z 2019 r. zalecają u wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zastosowanie statyn w dużej dawce najwcześniej, jak to możliwe, niezależnie od wyjściowego stężenia LDL-C (klasa zaleceń I). Po 4-6 tygodniach należy oznaczyć stężenie lipidów i ocenić, czy osiągnięto zmniejszenie stężenia LDL-C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej. Docelowa wartość stężenia LDL-C w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wynosi <1,4 mmol/l (<55 mg/dl), a w grupie ryzyka ekstremalnego <1 mmol/l (<40 mg/dl). Jeżeli po 4-6 tygodniach leczenia statyną w największej tolerowanej dawce nie osiągnięto celu terapeutycznego LDL-C, zaleca się dołączenie do terapii ezetymibu, a po następnych 4-6 tygodniach, gdy terapia nadal jest nieskuteczna, należy dodać inhibitor PCSK9 (klasa zaleceń I). W przypadku nietolerancji czy przeciwwskazania do stosowania statyn należy zastosować ezetymib. U pacjentów, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy i nie osiągnięto docelowego stężenia LDL-C mimo zastosowania statyny w maksymalnej tolerowanej dawce w połączeniu z ezetymibem, należy rozważyć niezwłocznie po zdarzeniu (podczas hospitalizacji, gdy możliwe) dodanie inhibitora PCSK9 (klasa zaleceń IIa).

Zwalczanie komorowych zaburzeń rytmu i prewencja nagłego zgonu sercowego

Częstość występowania arytmii komorowych w przebiegu zawału serca istotnie się zmniejszyła w ciągu ostatnich lat. Przede wszystkim wynika to z szerokiej dostępności interwencyjnych metod leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Szacuje się, że arytmia komorowa pod postacią częstoskurczu komorowego (VT – ventricular tachycardia) lub migotania komór (VF – ventricular fibrillation) występuje w około 6% przypadków ACS w ciągu pierwszych 48 godzin od pojawienia się objawów. Szybka diagnostyka inwazyjna naczyń wieńcowych i uzyskanie reperfuzji to najskuteczniejsza metoda zapobiegania i leczenia zaburzeń rytmu serca związanych z niedokrwieniem. Z tego powodu również u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia praktycznie w każdym przypadku wskazane jest wykonanie badania koronarograficznego. Jeśli w zapisie EKG przed resuscytacją lub bezpośrednio po niej widzimy uniesienia odcinka ST, to pacjent zgodnie z zaleceniami postępowania w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction) ma wskazania do pilnego leczenia inwazyjnego. U pacjentów bez uniesień odcinka ST w zapisie EKG koronarografia powinna być wykonana po wykluczeniu pozasercowych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia.

Farmakoterapia

Do farmakologicznych metod ograniczenia występowania komorowych zaburzeń rytmu serca zaliczamy w pierwszej kolejności wczesne podanie β-adrenolityków. Zastosowane u pacjenta z ACS (np. 5 mg metoprololu i.v.) ograniczają występowanie arytmii komorowej. Leki β-adrenolityczne będą działały antyarytmicznie przez zmniejszenie automatyzmu i spowolnienie przewodzenia w mięśniu sercowym. Oczywiście należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z bradykardią i zwężeniem prawej tętnicy wieńcowej, u których podanie tych leków może skutkować wystąpieniem bloku przewodzenia.

Postępowaniem, które warto rozważyć u większości pacjentów, jest suplementacja potasu i magnezu. W przypadku nawracających komorowych zaburzeń rytmu serca niereagujących na β-adrenolityki i wyrównanie zaburzeń jonowych konieczne może być sięgnięcie po inne leki antyarytmiczne. Ich wybór u pacjenta z ACS jest mocno ograniczony. W praktyce w pierwszej kolejności stosuje się amiodaron (bolus 150-300 mg i.v.). Jego antyarytmiczne działanie polega na wydłużeniu okresu refrakcji i hamowaniu mechanizmu re-entry, na podłożu którego najczęściej powstają monomorficzne VT z blizny pozawałowej. W przypadku przeciwwskazań do stosowania amiodaronu lub jego nieskuteczności alternatywę stanowi dożylne podanie lidokainy (100 mg i.v. w kilkuminutowym wlewie). Lek ten hamuje szybkie kanały sodowe i wpływa na mechanizm re-entry przez zwolnienie przewodzenia w tkance przedsionków i komór. Jednocześnie nie oddziałuje na funkcję węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego. Zwiększa jednak ryzyko wystąpienia wielokształtnego VT lub objawów niepożądanych ze strony układu nerwowego.

W przypadku konieczności szybkiego przerwania utrwalonej arytmii komorowej zaleca się wykonanie kardiowersji elektrycznej lub defibrylacji.

Ablacja przezcewnikowa

U niewielkiej grupy pacjentów, którzy nie zareagują pozytywnie na optymalne leczenie farmakologiczne i pełną rewaskularyzację wieńcową, u których będą nawracały VT i VF wyzwalane przez przedwczesne pobudzenia komorowe, rozwiązaniem może być ablacja przezcewnikowa. Zabieg ten we wczesnym okresie po zawale serca wykonuje się rzadko z uwagi na wysokie ryzyko powikłań zabiegowych, dlatego powinien być przeprowadzany jedynie w najbardziej doświadczonych ośrodkach. Pacjent, u którego jest konieczna wczesna ablacja po zawale serca, będzie jednocześnie wymagał zabezpieczenia kardiowerterem-defibrylatorem.

Ablacja przezcewnikowa komorowych zaburzeń rytmu serca może się okazać zabiegiem ratującym życie u pacjentów z tak zwaną burzą elektryczną. Terminem tym określa się występowanie ≥3 odrębnych epizodów tachyarytmii komorowej (VT/VF) wymagających interwencji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) lub kardiowersji/defibrylacji zewnętrznej w ciągu 24 godzin czy też utrzymywanie się utrwalonego VT.

Do ablacji arytmii komorowej należy skierować pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, u których mimo stosowania leków antyarytmicznych obserwujemy nawracające, monomorficzne częstoskurcze komorowe. Ablacja jest również zalecana u pacjentów nietolerujących leków antyarytmicznych lub z przeciwwskazaniami do ich stosowania. Wskazania do inwazyjnego leczenia komorowych zaburzeń rytmu serca będą spełnione również u pacjentów z ICD, u których urządzenie zarejestrowało monomorficzny częstoskurcz komorowy. W takim przypadku ablacja ma na celu ograniczenie konieczności dostarczania przez urządzenie wyładowań wysokoenergetycznych i terapii antyarytmicznej. W tabeli 2 podsumowano zalecenia dotyczące ablacji przezcewnikowej VT.

Tabela 2. Wybrane zalecenia dotyczące ablacji przezcewnikowej częstoskurczu komorowego

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator

Implantowane kardiowertery-defibrylatory są stosowane w praktyce lekarskiej od blisko 40 lat. Przez ten czas ugruntowały swoją pozycję w leczeniu pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza tych, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy. Implantowany kardiowerter-defibrylator zastosujemy u każdego pacjenta, u którego wystąpiły migotanie komór lub utrwalony częstoskurcz komorowy, jeśli obserwowane zaburzenia rytmu serca nie mają odwracalnej przyczyny, nie występują w ciągu pierwszych 48 godzin od zawału serca i przeprowadzono już optymalne leczenie farmakologiczne oraz interwencyjne. Dodatkowo u każdego pacjenta otrzymującego ICD spodziewany okres przeżycia powinien był dłuższy niż rok, co w praktyce z reguły trudno ocenić.

Opisane powyżej kryteria zabezpieczenia pacjenta po przebytej arytmii komorowej nie budzą kontrowersji i są dobrze udokumentowane w badaniach klinicznych. Trudniej jest precyzyjnie wskazać grupę pacjentów, którzy odniosą korzyść z zabezpieczenia ICD, jeszcze zanim wystąpi u nich potencjalnie śmiertelna arytmia. Ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym jest tym wyższe, im większy obszar zawału i niższa frakcja wyrzutowa (EF – ejection fraction). Na podstawie dostępnych badań uważa się, że ryzyko wystąpienia VF/VT jest szczególnie wysokie u pacjentów z EF ≤35%, którzy mają niewydolność serca w klasie II-III według New York Heart Association (NYHA) mimo co najmniej 3-miesięcznego optymalnego leczenia. Ocena frakcji wyrzutowej u kandydatów do ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego powinna się odbyć co najmniej 40 dni po zawale serca. Okres oczekiwania po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego ma pozwolić uniknąć zastosowania ICD u pacjentów, u których po rewaskularyzacji i wdrożonym leczeniu dojdzie do wzrostu EF >35%. Taka przerwa pomiędzy ACS a wszczepieniem ICD była stosowana w badaniach oceniających przydatność kardiowerterów w tej grupie chorych, zatem obecnie mamy dowody naukowe na zasadność takiego postępowania. Niewykluczone, że w przyszłości kwalifikacja pacjentów do zastosowania ICD w prewencji pierwotnej będzie się opierała na innych kryteriach, na przykład danych ze skróconego badania elektrofizjologicznego wykonywanego u każdego pacjenta z ACS przed wypisem ze szpitala.

Zabezpieczenie pacjenta do czasu poprawy EF

W jaki sposób zabezpieczyć pacjenta w okresie oczekiwania na poprawę EF? Można zastosować zewnętrzny kardiowerter-defibrylator noszony przez pacjenta, nazywany kamizelką defibrylującą. Urządzenie to może być stosowane przez ograniczony czas jako zabezpieczenie chorych wysokiego ryzyka przed wystąpieniem arytmii po zawale serca w okresie przed podjęciem ostatecznej decyzji o wszczepieniu ICD. Zastosowanie kamizelki defibrylującej jest też dopuszczalne w innych sytuacjach przejściowego zwiększonego ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca (np. kardiomiopatia okołoporodowa czy aktywne zapalenie mięśnia sercowego).

Alternatywą dla klasycznych kardiowerterów-defibrylatorów są podskórne defibrylatory (S-ICD – subcutaneous ICD). Przewagą tej dynamicznie rozwijającej się technologii jest to, że elektrody nie są wprowadzane przez układ żylny, co eliminuje najbardziej zawodny element klasycznych ICD. S-ICD nie oferują jednak wszystkich opcji dostępnych w standardowych kardiowerterach, w tym możliwości stymulacji. W związku z tym obecnie S-ICD należy rozważyć jako metodę alternatywną dla ICD w przypadku, gdy u pacjenta nie ma potrzeby stymulacji z powodu bradykardii, zastosowania stymulacji resynchronizującej czy antytachyarytmicznej (ATP – antitachycardia pacing). Podskórny defibrylator może stanowić opcję leczniczą dla młodych pacjentów lub w sytuacjach, kiedy dostęp przezżylny jest z jakiegoś powodu utrudniony lub niemożliwy. U pacjentów po zawale serca obserwuje się głównie monomorficzne VT, z reguły ustępujące po zastosowaniu ATP. Jej brak znacząco ogranicza możliwość zastosowania S-ICD w tej populacji pacjentów.

Kardiowerterów-defibrylatorów nie należy wszczepiać u pacjentów będących w IV klasie niewydolności serca według NYHA. Wyjątek stanowi grupa chorych oczekujących na przeszczepienie serca, którzy ze względu na długi okres oczekiwania i duże ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca powinni być zabezpieczeni ICD. W tabeli 3 zebrano zalecenia dotyczące wskazań do zastosowania ICD.

Tabela 3. Wybrane zalecenia dotyczące wskazań do zastosowania ICD

Stymulacja resynchronizująca

Częstą konsekwencją ACS jest rozwój niewydolności serca na podłożu kardiomiopatii niedokrwiennej z dysfunkcją skurczową lewej komory. Z tego powodu zastosowanie stymulacji resynchronizującej (CRT – cardiac resynchronization therapy) należy również uważać za metodę zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Najsilniejsze wskazania do zastosowania CRT występują u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z frakcją wyrzutową nie większą niż 35%, rytmem zatokowym i czasem trwania zespołu QRS o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) wynoszącym co najmniej 150 ms (tab. 4). Nieco słabsze dowody naukowe dotyczące poprawy w zakresie objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności uzyskano w odniesieniu do pacjentów spełniających powyższe kryteria, ale z czasem trwania zespołu QRS o morfologii LBBB pomiędzy 130 a 150 ms.

Tabela 4. Wybrane zalecenia dotyczące wskazań do zastosowania CRT

Wytyczne dopuszczają zastosowanie CRT również u pacjentów z niewydolnością serca, u których obserwujemy zespół QRS o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB – right bundle branch block) i czasie trwania co najmniej 130 ms. To zalecenie budzi jednak kontrowersje, ponieważ pojawia się coraz więcej danych wskazujących na to, że CRT nie wpływa korzystnie na rokowanie tych pacjentów.

Zalecenia podkreślają znaczenie obecności rytmu zatokowego u idealnego kandydata do CRT, jednak występowanie migotania przedsionków, najczęstszej arytmii u pacjentów z niewydolnością serca, absolutnie nie stanowi przeciwwskazania. Może jednak utrudniać uzyskanie optymalnego, jak najbliższego 100% odsetka stymulacji. Osiągnięcie tego celu będzie często wymagało intensyfikacji leczenia farmakologicznego, a w ostateczności ablacji łącza przedsionkowo-komorowego.

U pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory w przypadku wystąpienia wysokiego stopnia bloku przedsionkowo-komorowego należy zastosować stymulację resynchronizującą preferencyjnie w stosunku do klasycznej stymulacji prawokomorowej, niezależnie od morfologii i czasu trwania zespołu QRS.

W przypadku pacjentów po ACS, a więc z niedokrwienną etiologią niewydolności serca, praktycznie u każdego chorego kwalifikującego się do stymulacji resynchronizującej będziemy się decydować na wszczepienie układu CRT-D, czyli z elektrodą defibrylującą w prawej komorze.

W ostatnim czasie bardzo szybko rozwijają się metody fizjologicznej stymulacji serca wykorzystujące własny układ bodźcoprzewodzący pacjenta. Stymulacja fizjologiczna pozwala na uzyskanie skrócenia czasu trwania zespołu QRS i dzięki temu poprawę synchronii skurczu serca, praktycznie niemożliwą do osiągnięcia za pomocą klasycznej stymulacji resynchronizującej. Wyniki pierwszych randomizowanych badań są obiecujące i w najbliższej przyszłości można spodziewać się istotnych zmian w podejściu do terapii resynchronizującej.