Mądrze i odważnie – najlepsza strategia skutecznej terapii

zostanie wykonane, jak to będzie wyglądało i jak długo będzie przebywał w szpitalu. Na wszystkie te pytania mamy obowiązek odpowiedzieć. Tylko w ten sposób zyskujemy jego zaufanie w obcym dla niego środowisku.

MT: Czy należy przygotować go na ból i cierpienie?

D.S.-P.: Lekarze są w stanie dokładnie przewidzieć, jaki będzie przebieg zabiegu, co czeka pacjenta i jak go chronić przed powikłaniami oraz ewentualnym bólem, który stanowi nieodłączną część życia szpitalnego. Jeśli uświadomimy pacjentowi, że ból zarówno przed-, jak i pooperacyjny będziemy monitorować i leczyć, mierzyć jego poziom, będzie to oznaczało inną współpracę, chory na pewno się uspokoi. Pacjent musi mieć świadomość, że jest bezpieczny, w dobrych rękach, a lekarze panują nad zagrożeniami, są przygotowani na zniesienie bólu.

MT: To brzmi pięknie, ale rzeczywistość bywa różna.

D.S.-P.: Daleko nam jeszcze do europejskich standardów, gdzie lekarze każdej specjalności na pierwszym spotkaniu z pacjentem są w stanie zmierzyć natężenie bólu, rozpoznać jego rodzaj i wdrożyć odpowiednie leczenie. U nas są dwie możliwości: pierwsza grupa lekarzy dostrzega ból i wdraża leczenie, chroniąc w ten sposób pacjenta przed jego skutkami; druga grupa nie robi tego z różnych przyczyn – bo chory jest trudny, brakuje czasu, nie znają się na tym. Powinni wtedy wskazać pacjentowi poradnie leczenia bólu. Trzeba uświadomić, szczególnie młodym lekarzom, że ból da się leczyć. Nie może być tak, że lekarz informuje pacjenta, iż ma taką a taką chorobę, w związku z tym do bólu musi się przyzwyczaić. Jest to niehumanitarne. Zasada jest prosta: albo leczę ból samodzielnie, albo odsyłam pacjenta tam, gdzie taką pomoc niezwłocznie otrzyma.

MT: Jak bardzo może boleć, jakie są granice bólu?

D.S.-P.: Wrażliwość na odczuwanie bólu jest bardzo różna. W jego ocenie pomagają nam trzy skale. Wśród nich numeryczna i analogowa są bardzo podobne do siebie. Pacjent określa w nich natężenie bólu od 0 do 10. Przy czym „10” to według niego jest ból „nie do wytrzymania”, najgorszy z możliwych. Jest też skala słowna, gdzie opisuje, jak bardzo go boli. Skale są bardzo prostym, ale rewelacyjnym wskaźnikiem na początku leczenia i służą jako forma monitorowania terapii przeciwbólowej. Te trzy skale plus wywiad, podczas którego pacjent opowie, jak go boli i gdzie oraz z jakim charakterem bólu mamy do czynienia, dają pełny obraz.

Najczęściej trafiają do mnie osoby z bólem na poziomie 8, 9, 10, których dotknęły choroby układu ruchu, polineuropatia, choroby nowotworowe, neuralgia trójdzielna lub ciężka neuralgia po przebytym półpaścu. Przy takiej skali bólu wiem, że początek leczenia przeciwbólowego powinien nastąpić znacznie wcześniej.

MT: A dlaczego tak się nie stało?

D.S.-P.: Ktoś przegapił ten moment. Nie zaproponował leczenia, ale też nie skierował pacjenta tam, gdzie trzeba, a może w ogóle nie zwrócił uwagi na problem. Choć jestem pewna, że pacjent swoim zachowaniem to sygnalizował.

MT: W jaki sposób rozpoznaje pani chorego z silnym bólem?

D.S.-P.: To jest specyficzna osoba. Widzę, jak jest niespokojny, depresyjny. Nie potrafi prawidłowo prowadzić rozmowy, bo cierpienie ciągle go rozprasza. Dokucza mu ból spoczynkowy, nie jest w stanie usiąść, zatrzymać się, cały czas chodzi po gabinecie. Ten obraz potwierdza fakt, że trafił on do szpitala bardzo późno. Należy bardzo dokładnie wypytać pacjenta o jego ból, bo jeśli nie przeprowadzimy właściwego wywiadu, możemy ten ból źle leczyć.

MT: Do jakich zniszczeń w organizmie może prowadzić ból?

D.S.-P.: Do dramatycznych, choć sam w sobie ma cechę korzystną. Ostrzega, że w organizmie dzieje się coś niedobrego, zmusza do wdrożenia diagnostyki lub podjęcia leczenia, ale do pewnego czasu. Ból przetrwały traci swoją funkcję ostrzegawczą, a staje się niesamowitą uciążliwością. Do mnie przychodzą osoby, które porzuciły aktywność zawodową, pozrywały przyjaźnie, bo nie są w stanie uczestniczyć w życiu społecznym. Nie mają żadnych zainteresowań. Tak, ból nieleczony oznacza społeczną, zawodową i rodzinną degradację człowieka – destabilizuje układ krążenia, niesamowicie źle wpływa na psychikę, powoduje nerwice, reakcje lękowe. Bardzo często u pacjentów z bólem muszę stosować leki przeciwdepresyjne. Dlatego przy poradniach leczenia bólu zatrudnieni są psychoterapeuci.

MT: A może bólu w ogóle nie powinno być?

D.S.-P.: To jest dobre pytanie, bo czy u każdego pacjenta należy znosić ból do zera? Odpowiedź brzmi: nie! Jeżeli mamy chorego na nowotwór, który podlega bardzo inwazyjnemu leczeniu i cierpieniu, to pytanie o środki przeciwbólowe jest bezzasadne, gdyż dają one komfort życia i leczenia. Ale jeśli do lekarza zgłasza się pacjent z chorobami układu ruchu, ma nadwagę, chore kolana, stawy biodrowe, nie ćwiczy, nie dba o siebie, to nie wolno mu znieść bólu do zera. Gdybyśmy tak zrobili, on dla siebie nie zrobi już nic. Tymczasem pacjent ma zmienić dietę, schudnąć, rehabilitować się, ćwiczyć. Z premedytacją u takich pacjentów nie znoszę bólu do zera, ale utrzymuję go na takim poziomie, by umożliwić choremu usprawnianie ruchowe.

MT: Różne narządy różnie reagują na ból.

D.S.-P.: Tak, a to z powodu różnego unerwienia w poszczególnych częściach ciała. Dlatego zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe u pacjentów po zabiegach operacyjnych jest bardzo różne. Znając procedurę, wiedząc, co będziemy robić, możemy ocenić, jakie leki przeciwbólowe będą potrzebne i jak chorego zabezpieczyć jeszcze przed zabiegiem, żeby analgezja po procedurze była płynną kontynuacją tego, co chory dostał w jej trakcie.

MT: Jakie możliwości leczenia bólu daje współczesna farmakoterapia?

D.S.-P.: Nieograniczone. Mamy trójstopniową drabinę analgetyczną z 1986 roku. Skala ulegała modyfikacjom, bo, jak w każdej dziedzinie, szukano złotego środka. Stanowi pewien schemat, porządkujący sposób leczenia i myślenia o bólu. Dla młodych lekarzy, z mniejszym doświadczeniem, jest to znakomita wiedza o stosowaniu leków przeciwbólowych. Każdy stopień oznacza spotęgowanie siły działania leków stosowanych w terapii bólu. Startujemy od NLPZ. Nie wolno zwiększać dawek tych leków ponad dawki maksymalne, bo analgezja nie wzrośnie, natomiast wzrosną działania niepożądane. W związku z tym, jeśli nie mamy efektów, przechodzimy na stopień drugi, czyli dokładamy do leków z pierwszego stopnia słabe opioidy (np. tramadol) plus leczenie wspomagające. Jeśli to nas nie satysfakcjonuje – po wykorzystaniu dawek maksymalnych wynikających z charakterystyki leku przechodzimy na stopień najwyższy – trzeci, gdzie mamy leki z pierwszego stopnia oraz silne opioidy (morfina, fentanyl, oksykodon). Tu nie ma efektu pułapowego, a możliwości są nieograniczone – dajemy tyle środka, ile chory w tym momencie wymaga plus, na każdym etapie drabiny analgetycznej, wspomniane leczenie wspomagające, uzależnione od rodzaju bólu, z którym mamy do czynienia (np. leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, glikokortykosteroidy, baklofen). Bo w bólu nie ma monoterapii, czyli leczenia jednym lekiem. W terapii bólu zarówno ostrego, jak i przewlekłego, stosujemy połączenia lekowe (analgezja multimodalna), aby efekt był najlepszy i żeby chorego nie narażać na działania niepożądane. Jeśli skojarzymy dwa, trzy leki o różnych mechanizmach działania, osiągniemy zamierzony efekt.

MT: W Polsce nadal zbyt rzadko stosuje się opioidy.

D.S.-P.: Gdy rozmawiam z kolegami, często słyszę: „Nie przepisuję ich, bo pacjent się uzależni”. U nas fobia opioidowa dotyczy lekarzy oraz farmaceutów.

MT: Ta fobia udziela się również pacjentom.

D.S.-P.: Bierze się ona z braku doświadczenia w stosowaniu leków przez niektórych lekarzy. Chory, gdy wychodzi z mojego gabinetu, dostaje pełną informację na temat leków, które mu przepisuję. Jeśli doczyta z ulotki, że lekarz dał mu morfinę, a nie uzyskał tej informacji od niego – kończy się zaufanie i jest po leczeniu. Pacjentowi trzeba powiedzieć, że ma leki, które są mu w danym momencie niezbędne, bo ma taką chorobę i taki rodzaj bólu, na które te leki działają. Zawsze stosuję zasadę: odpowiedni lek dla właściwego pacjenta. Jeżeli pacjent ma wskazania do leczenia opioidami, ma je dostać. Nie może być tak, że trzymamy go za wszelką cenę na pierwszym stopniu drabiny, łączymy leki z tej samej grupy, co jest niedopuszczalne, przekraczamy dawki maksymalne – bo boimy się zrobić krok naprzód. Albo popełnia się drugi błąd, mówiąc: daję panu opioid, ale niech go pan bierze jak najrzadziej. Ta metoda jest najprostszym sposobem uzależnienia chorego od leków. Jeśli stosujemy takie leki, róbmy to mądrze, pacjenci muszą być cały czas monitorowani, np. w moim przypadku mają do mnie telefon, nie mogą zniknąć z pola widzenia. Monitorowanie leczenia przeciwbólowego zapewnia bezpieczeństwo terapii.