Nowe szpitale czy stare problemy

prowadzone ostatnio w powiecie białobrzeskim (woj. mazowieckie), gdzie brak szpitala w pobliżu miejsca zamieszkania wpłynął na zdrowotność mieszkańców.

– W tym powiecie w stosunku do reszty kraju zwiększyła się średnio o 56 proc. liczba osób z niewydolnością serca, a jednocześnie hospitalizacja była niższa o 25 proc. niż średnia w Polsce. Chorzy szukali pomocy w pobliskim Radomiu, Grójcu i Legionowie – podsumowuje dr Paweł Goryński z Zakładu-Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-PZH.

Dostosowujemy się do współczesnych potrzeb medycyny i chorego. Spełniają się marzenia, czyli sale hybrydowe, ogarnia nas pęd do robotyzacji, ale zapomina się często, że diabeł tkwi np. w… ścianach. Kilkudziesięcioletnia eksploatacja budynków, w których zakażenia są codziennością, sprawia, że skolonizowane bakterie nie dają się łatwo zlikwidować. Jedynie zbicie tynku i posadzek pozwala je zniszczyć. To poważny, ale niejedyny problem remontowanych szpitali.

– Musi być zachowany ostry reżim sanitarny. A niewielu inwestorów pamięta, aby w tych starych obiektach wymienić wentylację lub urządzenia klimatyzacyjne. Czy po remoncie, żeby wjechać na ten sam poziom w innej części budynku, nadal należy najpierw zjechać na parter szpitala? – pyta dr Paweł Goryński.

Bizantyjski przepych czy kurnik

Jak wiele zależy od dobrego projektu i wykonania, pokazuje przykład szpitala w Ełku, gdzie architekci nie poszli w gigantomanię. Szpital ma jedynie 300 łóżek i możliwości rozwoju współmierne do przyszłych potrzeb. Mają się czym pochwalić także w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym w Bydgoszczy, choć nadal modernizowanym, ale z ciekawym pomysłem na ogród dla dzieci na dachu budynku. Także we Wrześni udało się połączyć starą architekturę z nową w systemie MONOSPACE – protoplastą systemu jest szpital w Tulonie we Francji na 800 łóżek.

Jego orędownikiem jest polski architekt Artur Słabiak. Brał udział w projektowaniu tego typu szpitali we Francji. W dowolnym tłumaczeniu założeń systemu podstawą obiektu ma być „platforma gorąca”, na której punktem centralnym jest SOR, i zgrupowana wzdłuż ramion prostokąta część diagnostyczno-zabiegowa, blok operacyjny i porodowy oraz anestezjologia i oddziały łóżkowe. Skoncentrowanie najważniejszych elementów szpitala ogranicza znacznie koszty i tnie liczbę personelu.

Obecnie w tym systemie projektuje się budynki czterokondygnacyjne, nie więcej. W myśl podobnej koncepcji działa już szpital przy ul. Madalińskiego w Warszawie. Teraz z tego pomysłu chce skorzystać pediatria w Poznaniu, gdzie na jedno łóżko przeznacza się ok. 75 m ² kompletnego szpitala.

– Należy się zdyscyplinować i dążyć do projektowania 80 m ² przy założeniu, że 100 proc. łóżek będzie w pokojach dwuosobowych. Ten składnik silnie wpływa na wielkość i finanse szpitala – uważa Artur Słabiak.

Projekt w Poznaniu należy do nielicznych uszytych na miarę, bo życie pokazuje, że normy na tego typu obiekty brane są z sufitu.

– Powstałe niedawno Centrum Medycyny Inwazyjnej w Gdańsku nie należy do inwestycji trafionych. Ilość bzdur, jaka pojawiła się w tym szpitalu, jest wprost proporcjonalna do kosztów. Mamy tam 180 m ² na jedno łóżko, w sumie łóżek jest 311 i kilkadziesiąt sekretariatów. Wyszedł bizantyjski przepych. Czy taki obiekt jest nowoczesny? – pyta Artur Słabiak i dodaje: – W koncepcji centrum przyjęto zły model konstrukcyjny i przestrzenny budynku, sale operacyjne wyszły za małe, a garaże za duże. Za to jest maleńka, wręcz ściśnięta, diagnostyka obrazowa. Powierzchnie pomieszczeń towarzyszących łóżkom pacjentów są dużo większe od powierzchni przeznaczonych na sale chorych.

Jedną z zasadniczych cech nowoczesnego szpitala powinien być jego racjonalny sposób zaprojektowania. My od tego uciekamy. Bierzemy pieniądze z Unii i samorządu, robimy remont i kurnik zmieniamy w szpital XXI wieku. – Pracowałem długo we Francji i w Luksemburgu – mówi Artur Słabiak. – Dostawałem w skórę, bo każdy metr kwadratowy musiał na siebie pracować. Po powrocie do Polski stwierdziłem, że nas stać na wszystko; części brudne są w blokach, które służą leczeniu, jak np. w szpitalu na Banacha w Warszawie. To przecież jest kuszenie diabła i siedlisko bakterii. Albo trzy kilometry pustych korytarzy szerokości trzech metrów. Można by je zastawić 300 łóżkami. Podobnie wygląda Szpital Wolski w stolicy, którego budowę zakończono w 1902 roku, z 17 pawilonami, by 100 lat później postawić kolejny pawilon. Dlaczego? Kiedyś myślano, że osoby zakażone powinny leżeć w osobnych budynkach. Dzisiaj, bez względu na warunki atmosferyczne, chorych wozi się na zabiegi od budynku do budynku – uważa Artur Słabiak.

Na tym przykładzie widać, że organizacja większości funkcjonujących szpitali przypomina trochę wybuch bomby. Oddziały mieszczą się, gdzie popadnie, przemieszane z SOR-em, salami operacyjnymi.

Kto zarobi, a kto straci?

Inwestor szpitala musi wyłożyć co najmniej 200 mln do 1,2 mld zł, za co powstaną kompletne obiekty z wyposażeniem.

Na pewno o budowie placówki można myśleć przy założeniu, że będziemy obsługiwać od 50 do 100 tys. mieszkańców. Przyszły szpital powinien mieć wtedy 300-400 łóżek, sale chorych dwu-, trzyosobowe z łazienkami. Obiekt musi być usytuowany w miejscu z dogodnym dojazdem. Jak pokazuje przykład szpitala Dzieciątka Jezus przy ul. Lindleya i Warszawskiego Szpitala dla Dzieci przy ul. Kopernika, lokalizacja w centrum miasta utrudnia szybkie dostarczenie chorego na miejsce (fot. 2).

Lek. med. Andrzej Koronkiewicz z Centrum Diagnostyki NIZP-PZH, który przez wiele lat uczestniczył w projektowaniu nowych obiektów szpitalnych uważa, że projektując taki obiekt, należy przede wszystkim właściwie ocenić potrzeby hospitalizacyjne, zaplanować liczbę łóżek i to, jakie chcemy mieć specjalności. W sumie – opracować merytoryczny i kompleksowy program medyczny. Obecnie największe wykorzystanie łóżek widać w szpitalach pulmonologicznych, psychiatrycznych, zajmujących się chorobami przewlekłymi, i na rehabilitacji, gdzie ich wykorzystanie sięga powyżej 80 proc., a średni pobyt chorego wynosi pięć dni. Ale już w pediatrii obłożenie jest 60-proc., a na urologii 60-80-proc.

Planując budowę, należy zastanowić się również, czy realizując nową inwestycję, uzyskamy wyższy poziom referencyjny, możliwości rozwoju, czy będziemy w stanie realizować świadczenia, których do tej pory nie było, i wreszcie, czy będzie źródło finansowania. Może się bowiem okazać, że zakupiony sprzęt do rezonansu magnetycznego i tomograf komputerowy to wyrzucone pieniądze, bo 5 km dalej już od dawna to wszystko mają. Nie wszystkie szpitale muszą mieć oddział ratunkowy i lądowisko, a taka moda pojawiła się ostatnio wśród dyrektorów szpitali.

I najważniejsze: obiekt powinien spełniać zasady funkcjonalności. Najbliżej siebie powinny być: SOR, blok operacyjny, oddziały intensywnej terapii, diagnostyki obrazowej, laboratoria. Dopiero po głębokiej analizie powinno się określić szanse i zagrożenia dla nowej inwestycji i ewentualnie przystąpić do wyboru projektu.

Na kondycję szpitala może wpłynąć odejście wybitnego specjalisty, brak odpowiedniego sprzętu (np. Cyber-Knife), na którym opierano koncepcję projektu. – Dlatego program medyczny winien stanowić wstęp do procesu inwestycyjnego. Trzeba też pamiętać, iż w kraju brakuje łóżek długoterminowych, a krótkoterminowe, których z kolei mamy nadwyżkę, średnio w kraju przez 100 dni stoją puste – twierdzi Andrzej Koronkiewicz.

Swoje trzy grosze

– Apeluję do władz samorządowych, by projektów szpitali nie wybierać w ramach przetargu, bo jest to wybór kota w worku, i to najtańszego – ocenia Artur Słabiak. – Prawo zamówień publicznych dopuszcza konkursy, z których można wybrać coś dobrego, w odróżnieniu od przetargu, gdzie musimy brać w ciemno. Jednak architekt nie jest też cudotwórcą. Nie zbuduje dobrego szpitala do kiepskiego programu medycznego. To program stanowi podstawę poważnej inwestycji.

W Polsce rolę architektów często spełniają technolodzy, dyrektorzy techniczni. Swoje trzy grosze dorzucają urzędnicy, ordynatorzy i powstają z tego dziwne pomysły. Swego czasu w woj. lubelskim chciano budować obiekt na 800 łóżek. Po kilku telefonach zeszli do 300. Pojawiła się też koncepcja przebudowy tamtejszych klinik. Nieważne, co miało z tego powstać, ważne, by władze pokazały, że coś robią. Jest to najgorszy sposób na rozwój szpitalnictwa.

O wadze programów medycznych przekonują również: Mieszko B. Niedźwiecki i Elżbieta Niedźwiecka, architekci m.in. kompleksów szpitalnych The Royal London i St. Bart’s Hospitals w Londynie. Są oni projektantami nowego Szpitala Powiatowego w Żywcu, pierwszej w Polsce medycznej inwestycji w formule PPP (partnerstwo publiczno-prywatne) (fot. 3).

– W USA czy na Zachodzie w programy medyczne angażują się architekci, czyli tzw. medical planners, którzy przez lata zajmują się tą fazą projektowania szpitala. Potem projekt jest kontynuowany przez „architektów technicznych”. Tego typu podwójny zespół musi mieć wiedzę o medycznych uwarunkowaniach funkcjonowania placówki, zbliżoną do wiedzy lekarza.

Głosy zainteresowania powstawaniem szpitali słychać z wielu regionów. Niebawem zacznie się realizacja obiektów w Jaśle i w Gdańsku. Największa inwestycja na ok. 800-1000 łóżek powstanie jednak w Krakowie za, jak się szacuje, ok. 1,2 mld zł. Podobno takie są potrzeby tamtejszej populacji.

Dobry wzorzec

Dlaczego nie potrafimy połączyć biznesu oraz interesu samorządów przy tworzeniu nowoczesnego szpitalnictwa, tak jak chcą to robić w Poznaniu? Powstaje tam swoisty fenomen – wspólny projekt ginekologiczno-położniczy.

Wielka Brytania w ostatnich latach wybudowała w tym systemie 42 szpitale, więcej niż po II wojnie światowej. Zainwestowała w formułę partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP) olbrzymie środki na rozwój m.in. szpitalnictwa. Mają prawie 90-proc. obłożenie. Ich śladem poszły Hiszpania, Kanada, USA.

PPP wprowadzono w Australii pod koniec lat 80. XX wieku. Pierwszy szpital w Anglii w tym systemie zaprojektowano w 1992 roku. – Uważamy, że jest to doskonały model, który powinien już dawno być wprowadzony w Polsce, szczególnie gdy budżet państwa ma ograniczone możliwości. Niestety tak rząd, NFZ, jak i banki, nie są do tego przygotowane. Brak aktów prawnych – mówią Mieszko B. i Elżbieta Niedźwieccy.

W Polsce PPP byłby sukcesem mającym wielu ojców: gdzie np. starostwo powiatowe, które dysponuje podupadającym obiektem, ogłasza na jego modernizację przetarg. Po jego wygraniu dany podmiot musi porozumieć się z operatorem, wykonawcą, a jeszcze nie wiadomo, czy wypali kontrakt na obsługę i funkcjonowanie szpitala z NFZ. Nie jest to łatwa współpraca. Stąd obawy banku, czy inwestycja się sprawdzi. Polskie przepisy nie sprzyjają wspólnym projektom. Tego typu modelową inwestycję w szpitalnictwie próbuje się zrealizować w Żywcu od kilku lat. Jest szansa, że w tym roku się powiedzie.

Nim coś się zmieni, należy w województwach dokonać przeglądu: ile mamy obiektów, jakie są faktyczne potrzeby. Może warto też pomyśleć o sieci szpitali, co pozwoli dobrać wielkość i specjalności kliniki do profilu epidemiologicznego regionów.