Koniec prywatyzacji szpitali?

wtedy urzędnik wszystko reguluje, albo puszczamy na wolny rynek. Dziś połowiczne rozwiązania tylko powiększają bałagan.

MT: Przekształcenia szpitali przyspieszyły w trakcie rządów koalicji PO-PSL. Jeśli organ założycielski nie był w stanie spłacić długów nadzorowanej jednostki, musiał ją przekształcić w spółkę prawa handlowego. Wtedy otrzymywał z kasy państwa pieniądze na pokrycie starych zobowiązań. Wiele samorządów skorzystało z tej możliwości.

W.B.: Samorządy były zainteresowane wypuszczaniem przez spółki akcji, bo to oznaczało, że szpital nie będzie wciąż wyciągał ręki po pieniądze z budżetu samorządu. A tych przecież zawsze jest za mało. Dzięki środkom z zewnątrz placówki ochrony zdrowia mogły się rozwijać. Czasami oddalało to perspektywę bankructwa szpitala.

MT: Zgodnie z projektem nad zadłużonymi placówkami większy nadzór będą sprawować organy założycielskie, które otrzymają możliwość dopłacania do leczenia z własnego budżetu, czego dziś nie mogą robić.

W.B.: Tylko czy samorządy na to stać. Zdarza się, że szpital powiatowy ma budżet większy od całego powiatu, czyli właściciel ma mniej pieniędzy od podmiotu, który jest mu podległy. Grozi to niebezpieczeństwem, że jak się zawali, pociągnie za sobą właściciela. Dlatego w interesie samorządów było odsunięcie od siebie tego niebezpieczeństwa poprzez prywatyzację.

MT: Na ile istnieje ryzyko, że szpital, wypuszczając akcje, straci wpływ na działanie placówki?

W.B.: Wiele zależy od konstrukcji prawnej podmiotu. W przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością można zapisać np., że większość udziałów należy do samorządu i wtedy to samorząd podejmuje decyzje w sprawie kierunku działania placówki. A jednocześnie może ona pozyskać dodatkowe pieniądze z zewnątrz. Akcjonariusze mają większy wpływ na działanie jednostki niż obligatariusze. Dlatego część placówek wypuszczała obligacje. Nie sądzę, żeby to był problem, ponieważ właściciele zawsze chcą dla swojego przedsiębiorstwa jak najlepiej. Niebezpieczeństwo polega na tym, że kiedy spółka upada, trzeba ją zamknąć. Jeśli nie ma szansy na zyski, to prywatny inwestor nie będzie w nią wkładał kolejnych pieniędzy.

MT: Czy przekształcenie placówki jest gwarancją, że nie będzie generowała długów?

W.B.: Trudno na to pytanie odpowiedzieć jednoznacznie, ponieważ niezależnie od struktury są placówki lepiej i gorzej zarządzane. Przekształcenie placówki ochrony zdrowia nie zawsze gwarantuje sukces. Są szpitale, które pomimo to mają kłopoty finansowe. W każdym przypadku wiele zależy od doboru kadry zarządzającej, ale też czynników nie do końca zależnych od dyrekcji, jak wysokość kontraktów czy wycena procedur. Wiadomo jednak, że w prywatnych placówkach kładzie się większy nacisk na dobre zarządzanie, jeśli dyrektor sobie nie radzi, zarząd go wymienia.

MT: Jaki los czeka już sprywatyzowane placówki, np. niemal w całości POZ?

W.B.: W tym miejscu ideologia zderza się z praktyką. Po drugiej wojnie światowej, kiedy tworzył się socjalizm, zgodnie z obowiązującą ideologią państwa nakazującą upaństwowienie części prywatnych właścicieli zabrano majątki. W dzisiejszych czasach jest to niemożliwe. Placówki już sprywatyzowane nadal będą prywatne. Trudno natomiast powiedzieć, jakie rozwiązania przyjmie rząd i jaki w tej sytuacji będzie los POZ. Wiadomo natomiast, że dzisiaj już żaden prywatny inwestor nie włoży pieniędzy w ochronę zdrowia.

MT: Nie całkiem znika taka możliwość. W myśl projektu przekształcać będą mogły się placówki, które nie mają straty netto.

W.B.: Istnieje ryzyko, że przez udział inwestora zewnętrznego placówka ochrony zdrowia nie dostanie kontraktu. Są wyraźne zapowiedzi rządu, że NFZ jest skłonny więcej inwestować w szpitale publiczne niż prywatne. W sytuacji, kiedy nie zawsze wygrywają te najlepsze, ale publiczne, współczuję tym, którzy włożyli olbrzymie pieniądze w ochronę zdrowia. Dziś żaden roztropny przedsiębiorca już nie podejmie takiej decyzji, bo jeżeli ośrodek nie dostanie dobrego kontraktu, nie ma co liczyć, że te środki zdobędzie z kieszeni pacjentów.

MT: Co musiałoby się zmienić, żeby wygrywali najlepsi?

W.B.: Przede wszystkim potrzebny jest bardzo rzetelny ranking szpitali. W innym wypadku do końca nie wiadomo, kto i co oferuje. Następnie ci najlepsi powinni mieć preferencje w zdobywaniu kontraktów. Należy stworzyć warunki, żeby było wielu płatników. Jeśli istnieje tylko jeden, ściśle związany z władzą, to zawsze jest ryzyko, że stoi za nim układ polityczny, gdzie pewne rzeczy załatwia się pod stołem. W Polsce na początku transformacji było wiele kas chorych, potem scentralizowano je w jeden NFZ. Dziś pieniądze ze składek, które były administrowane na zewnątrz, znowu będą wsadzone do budżetu państwa, jak to działo się za socjalizmu. Taka sytuacja rodzi ryzyko, że przy dzieleniu pieniędzy pojawia się pokusa, żeby zabrać jakąś część na rzeczy „ważniejsze”, np. drogi, basen, którymi łatwiej jest się pochwalić przed wyborcami. Zachodni świat odchodzi od modelu scentralizowanej i upaństwowionej ochrony zdrowia na rzecz wolnego rynku. Przychodnie prowadzą samorządy, spółki, fundacje. Działa też wielu płatników. I doświadczenie pokazuje, że taki model sprawdza się bardziej. Przykładem dobrych rozwiązań w ochronie zdrowia jest Holandia, gdzie jak pokazują badania, zadowolenie pacjentów z usług medycznych jest najwyższe w Europie. Tam pacjenci wybierają nie tylko placówkę, ale i ubezpieczyciela. Natomiast Polska we wskaźnikach zadowolenia z usług medycznych jest druga od końca.

MT: Niezadowolenie pacjentów, bałagan w ochronie zdrowia są dziś dla MZ argumentem do wprowadzenia zmian.

W.B.: Przez lata narosło wiele bzdurnych przepisów, które miały z założenia regulować, a w rzeczywistości zabagniały działanie ochrony zdrowia, czego przykładem jest onkologia. Obecna władza sporo z nich uprościła i chwała jej za to. Wiele do życzenia pozostawiała też wycena procedur. Niektóre były lepiej płatne, dzięki temu mogły się rozwijać dane dziedziny medycyny, np. kardiologia inwazyjna. Dziś na tym polu mamy osiągnięcia na poziomie światowym. Natomiast w psychiatrii, pediatrii i onkologii, które latami były niedoszacowane, nastąpił regres. Od wielu lat mówi się o potrzebie sporządzenia koszyka świadczeń medycznych, co pokaże, na co nas stać. Bez wątpienia należy wiele rzeczy poprawić. Scentralizowanie ochrony zdrowia nie rozwiąże jednak tych wszystkich problemów.

MT: W czym wolny rynek jest lepszy od scentralizowanego systemu, do którego dziś zmierzamy?

W.B.: System scentralizowany działał przed 1999 rokiem i został zmieniony, ponieważ się nie sprawdzał. W tym systemie rządzi urzędnik, któremu zawsze będzie bliżej do kolegi z tej samej opcji politycznej. Przerabialiśmy ten model przez wiele lat socjalizmu. Polegał on na tym, że szpitale starały się wyrwać dla siebie jak najwięcej, ale niekoniecznie konkurowały jakością świadczonych usług. Jeśli dyrektor miał dostęp do decydenta, to dostawał pieniądze na działanie. Natomiast wolny rynek wymusza jakość, pieniądze idą na konkretne zadania, które należy wykonywać sprawnie i na wysokim poziomie. Poza tym pieniędzy w ochronie zdrowia jest za mało. Każda złotówka wyłożona z prywatnego kapitału odciąża budżety państwa i samorządy. Inwestor, po pierwsze, wnosi kapitał na start, a potem wspólnie z zarządem zastanawia się nad dalszymi inwestycjami.

MT: Wolnorynkowym zasadom podlegają też płace lekarzy.

W.B.: Lekarzy jest za mało, a niektórych specjalizacji dramatycznie mało, np. anestezjologów, więc mogą żądać wysokich stawek. Można oczywiście stworzyć widełki, ale ten system się nie sprawdza w sytuacji otwartego rynku pracy i możliwości wyjazdu za granicę. Na razie jednak nie wiadomo, czy jakieś regulacje w zarobkach lekarzy będą wprowadzone, chociaż MZ wielokrotnie zwracało na to uwagę.

MT: W niektórych szpitalach zamykane są oddziały z powodu braku lekarzy. Wydaje się, że obniżenie płac może jeszcze pogorszyć sytuację.

W.B.: Lekarze dobrze wykształceni i doświadczeni przestali wyjeżdżać na Zachód. Wyjeżdżają głównie młodzi, co jest związane z utrudnieniami w zdobywaniu specjalizacji. Początek jest bardzo ciężki, ponieważ trudno o rezydenturę, płace na początku są niskie, dlatego młodzi wolą startować w krajach, gdzie jest to łatwiejsze. Młodych lekarzy w Polsce jest relatywnie mało. A przecież państwo ponosi koszty ich kształcenia. Mamy skostniały system działalności ochrony zdrowia, polegający na hierarchicznej strukturze: dyrektor, ordynator, zastępca ordynatora. To niemiecki model ochrony zdrowia, od którego jednak starają się odchodzić.

MT: Jaki jest alternatywny model?

W.B.: Szpitale są sprofilowane, ale nie podzielone na tak małe kawałeczki jak poszczególne oddziały. Pacjentem zajmują się lekarze konsultanci w zależności od rodzaju choroby, która często wymaga leczenia przez kilku specjalistów. W tej sytuacji odpada rozbudowana hierarchia. Ten nowoczesny model prowadzenia szpitali próbował przeforsować prof. Zbigniew Religa. Rozbicie pewnych klanów i kanonów jest jednak bardzo trudne i jak dotąd nie udało się tego zrobić. Bez wątpienia polska ochrona zdrowia wymaga zmian. Obecnie proponowane są jednak cofaniem się do modeli, które już przerabialiśmy i się nie sprawdziły, zamiast wzorować na rozwiązaniach krajów, gdzie ochrona zdrowia działa dobrze, a pacjenci są zadowoleni. Nawet jeśli nie wszystko się udało, to zawracanie z drogi wolnego runku moim zdaniem jest błędem.