Trudne infekcje mieszane

płynów produktów przemiany materii i obrzękiem ciastowatym.

Inną sytuacją, w której dochodzi do upośledzonego krążenia w podudziach, jest róża (ryc. 1)

Ryc. 1. Róża.

będąca powikłaniem cukrzycy, otyłości lub miażdżycy. Kiedyś choroba ta zawsze przebiegała z temperaturą do 40°C, nasilonym obrzękiem kończyny, nawet dwukrotnie przekraczającym obwodem kończynę zdrową. Dziś często spotykam pacjentów, u których objawy róży są znacznie bardziej dyskretne. I zdarza się, że stajemy przed dylematem, czy jest to róża, czy schorzenie o zupełnie innej etiologii. Wobec tego rodzi się pytanie: jaki lek podać, szczególnie w sytuacji, gdy wykonanie posiewu bakteryjnego jest niemożliwe. 

Coraz częściej stwierdzamy mieszane infekcje skóry, do których dochodzi u osób ze skórą podrażnioną w wyniku np. zbyt częstego mycia, co zaburza jej równowagę fizjologiczną. Efektem tego są gronkowcowe zakażenia mieszków włosowych na brodzie i skórze owłosionej głowy lub, jeśli infekcja jest bardziej nasilona, czyraki.

Infekcje mieszane najczęściej rozwijają się w miejscach źle pielęgnowanych, o zwiększonej potliwości lub zaburzonym pH.

U dzieci natomiast bardzo często mamy do czynienia z liszajcem zakaźnym (ryc. 3),

Ryc. 3. Liszajec zakaźny.

chorobą o etiologii gronkowcowo-paciorkowcowej. Czynnikiem sprzyjającym jest atopowe zapalenie skóry oraz inne choroby przebiegające ze świądem, np. świerzb czy ukąszenia owada. Drapanie swędzącej skóry prowadzi do powstania przeczosów i otwiera wrota infekcji. Liszajec objawia się rumieniem, następnie powstaje pęcherz o wiotkiej pokrywie, który wkrótce pęka, i w okolicy zmienionej (często na twarzy) tworzy się miodowożółty strup. Liszajec zakaźny na ogół bardzo dobrze odpowiada na terapię z zastosowaniem miodowego antybiotyku o szerokim spektrum działania. Ale nie zawsze tak jest.

Pamiętam sytuację, gdy zostałem poproszony o konsultację telefoniczną. Dzwoniła do mnie koleżanka, lekarka, do której zgłosiła się grupa kolonistów z objawami liszajca. Doradziłem, by jako pierwsze wdrożyła leczenie zewnętrzne. Okazało się jednak, że terapia nie była skuteczna. Dzieciom podano antybiotyk systemowo, ale poprawy również nie było. Dopiero posiew wykazał, że mieliśmy do czynienia z infekcją mieszaną, która wymagała innego podejścia.

U dzieci, podobnie jak u osób otyłych, bardzo często obserwujemy wyprzenia. Są one spowodowane przez bakterie i drożdżaki (głównie z rodzaju Candida). Powstają w fałdach skórnych – w pachwinach, pod pachami, w okolicach podpiersiowych. Skóra w tych okolicach ma wyższą temperaturę i silniej się poci, co powoduje jej macerację, a przez to osłabienie właściwości obronnych. Infekcja może się też rozwijać na stopach, w przestrzeniach międzypalcowych (ryc. 7), co często jest lekceważone, a może prowadzić do rozszerzenia się infekcji na podeszwy stóp lub paznokcie (ryc. 8).

Ryc. 7. Wyprysk stóp podobny do grzybicy, brak obecności grzyba.

Ryc. 8. Paznokcie zmienione troficznie, badanie mikologiczne ujemne.

Tu często powstaje zakażenie maczugowcem – erytrasma, czyli łupież rumieniowy (ryc. 4), który w lampie Wooda świeci na koralowo.

Ryc. 4. Łupież rumieniowy wywoływany przez maczugowce.

Do najczęstszych mieszanych infekcji należy też pieluszkowe zapalenie skóry. Do rozwoju zakażenia dochodzi na skutek rozkładu mocznika z moczu, działania kału oraz zwiększenia temperatury i wilgotności w miejscu przylegania pieluszki i jej tarcia o skórę. Na skórze pojawiają się zmiany rumieniowe, dochodzi do złuszczania naskórka, a także powstania wykwitów w postaci grudek, krostek i powierzchownych nadżerek. Przed wdrożeniem leczenia trzeba pamiętać, że u małych dzieci z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym infekcja może samoistnie się wycofać.

MT: Co stwarza trudność diagnostyczną?

A.S.: W klasycznych przypadkach rozpoznanie nie sprawia kłopotów. W liszajcu zakaźnym żółtomiodowym strupom towarzyszą płytkie nadżerki. Bakterie rozpuszczają naskórek i powodują powstanie wiotkich pęcherzy, które pękają. Nadżerka wypełnia się płynem surowiczym, który krzepnąc, tworzy żółtawomiodowe strupy. Zmiany lokalizują się w okolicy nosowej, szerzą się na twarz, a potem każde inne miejsce. Nosicielstwo sprzyja powstawaniu czyraczności (ryc. 2) i ropni w innych miejscach ciała.

Ryc. 2. Czyrak.

Natomiast u pacjenta, u którego współistnieje łuszczyca, AZS czy świerzb, diagnoza jest znacznie bardziej skomplikowana. Świerzb można pomylić z innymi dermatozami przebiegającymi ze świądem, tym bardziej że wszawica i świerzb coraz częściej są powikłane liszajcem. Inną chorobą związaną z przetrwałym nosicielstwem bakterii w nosie jest czyraczność (furunculosis).

Infekcje mieszane najczęściej lokalizują się w dołach pachowych, pachwinach, okolicach okołoodbytowych. Trzeba także pamiętać, że łuszczyca odwrócona w pachwinach i dołach pachowych przypomina wyprzenie i łatwo może być z nim pomylona.

Szczególnej uwagi wymagają też zmiany skórne, powstające pod wpływem moczu i maceracji skóry pod pieluszką, które wymagają różnicowania z chorobami alergicznymi. Czasami też, zwłaszcza u dzieci, zmiany bakteryjne można pomylić z grzybicą dermatofitową, która w tej grupie wiekowej występuje niezwykle rzadko.

Warto też pamiętać o lokalizacjach mniej typowych, które często umykają uwadze lekarzy, jak owłosiona skóry głowy, na której manifestują się alergie kontaktowe, grzybica lub wszawica. Diagnostyka jest szczególnie trudna, gdy grzybica jest powikłana bakteryjnie. Wszawicę można dość łatwo pomylić z zakażeniem bakteryjnym, szczególnie jeśli skóra pokryta jest odchodami wszy pomieszanymi z krwią, co utrudnia wnikliwe badanie. Nietypowe bywają też zanokcice, czyli zakażenia wałów paznokciowych. Najczęściej mamy do czynienia z zakażeniem drożdżakowym lub infekcją pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) (ryc. 5, 6), co jest konsekwencją nieumiejętnego wycinania skórek. Infekcja bardzo często występuje też u kobiet noszących tipsy.

Ryc. 5. Zakażenie paznokci Pseudomonas.

Ryc. 6. Zakażenie paznokcia Pseudomonas.

MT: Jakie są standardy leczenia mieszanych zakażeń skóry?

A.S.: Zakażenia tkanek miękkich występują stosunkowo często, zazwyczaj charakteryzują się niewielkim lub umiarkowanym nasileniem i dobrze odpowiadają na równoczesne stosowanie leków z różnych grup terapeutycznych. Ustalenie etiologii prostego zapalenia skóry i tkanki podskórnej niejednokrotnie jest dość trudne, a na ogół zbędne u pacjentów z niewielkimi objawami choroby. Dlatego w większości przypadków nie pobiera się wymazów, tym bardziej że to znacznie przedłuża proces leczenia. W związku z tym powinno się wybierać preparaty złożone, o szerokim spektrum działania. Niezwykle przydatne są maści i kremy zawierające trzy składniki – lek przeciwbakteryjny, przeciwgrzybiczy i glikokortykosteroid. Szczególnie polecana jest maść zawierająca neomycynę i natamycynę oraz lek z grupy glikokortykosteroidów – hydrokortyzon. W ten sposób leczymy przyczynowo, a glikokortykosteroid dodatkowo przyspiesza ustąpienie stanu zapalnego i świądu skóry. Hydrokortyzon dzięki swojemu łagodnemu działaniu wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań w postaci ścieńczenia skóry czy teleangiektazji. To powoduje, że może być stosowany nawet u bardzo małych dzieci np. w przypadku pieluszkowego zapalenia skóry. W celu zmniejszenia świądu stosuje się wspomagająco preparaty antyhistaminowe. Należy jednak pamiętać, że zewnętrznie stosowane preparaty antyhistaminowe czasem mogą podrażniać skórę i dawać uczucie pieczenia, a nawet uczulać. Natomiast leki przeciwbakteryjne z mupirocyną i kwasem fusydowym wykazują wysoką skuteczność w dermatozach o etiologii gronkowcowej lub paciorkowcowej, np. w liszajcu zakaźnym.

W niektórych przypadkach, np. w przypadku odleżyn czy trudno gojących się ran, warto zastosować sole srebra. Do leczenia niewielkich zakażeń stosować można także gencjanę, betadynę lub zieleń brylantową, ale trzeba pamiętać, że zacierają one obraz kliniczny choroby. W przypadku paznokci zainfekowanych Pseudomonas korzyści można odnieść z zastosowania nadtlenku benzoilu. Czasami próbuje się profilaktycznie podawać probiotyki, nawet w formie zewnętrznej lub doustnej.

MT: Czy leczenia zakażeń skórnych może się podjąć lekarz POZ?

A.S.: Zakażenia mieszane skóry nie są trudne do zdiagnozowania i leczenia, tak więc terapia może być prowadzona przez lekarzy niedermatologów. Obserwuję jednak u lekarzy pierwszego kontaktu tendencję do kierowania wszystkich chorych do dermatologów, bez jakiejkolwiek próby leczenia. To nie ma uzasadnienia, ponieważ dzięki istnieniu preparatów złożonych leczenie nie jest skomplikowane i nie musi być poprzedzone wykonaniem posiewu. Oczywiście można też łączyć preparaty pojedyncze, ale uważam, że powinno to być jednak domeną dermatologów.

Innym, bardzo częstym błędem popełnianym przez lekarzy POZ jest stosowanie miejscowo silnych glikokortykosteroidów. Co prawda powodują one szybkie ustąpienie stanu zapalnego i pozorną poprawę, ale w rzeczywistości infekcja rozwija się w dalszym ciągu, a nawet jest dodatkowo stymulowana przez preparat glikokortykosteroidowy. To maskuje obraz choroby i znacząco utrudnia dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Dlatego najlepiej zacząć od słabiej działających leków i obserwować pacjenta. Jeżeli nie ma efektów leczenia przez dwa tygodnie, to znaczy, że gdzieś popełniliśmy błąd – albo postawiliśmy nieprawidłowe rozpoznanie, albo wdrożyliśmy błędne leczenie. Dlatego lekarz, nie mając pewności, z jakim zakażeniem ma do czynienia, powinien zastosować preparat złożony, który działa na szerokie spektrum patogenów.

Dodatkowo, co też nie jest bez znaczenia, warto pamiętać o nadal dość silnej steroidofobii wśród pacjentów, którzy chętniej będą stosować GKS „ukryte” w preparatach złożonych niż w preparatach jednoskładnikowych. Dla lekarzy POZ i pediatrów polecam gotowe preparaty kilkuskładnikowe, które są skuteczne i bezpieczne dla pacjenta. Zarówno w przypadku infekcji mieszanych, jak i dermatoz o nieokreślonej etiologii powinny być one lekami pierwszego wyboru. Sam często z nich korzystam.