Trudne przypadki leczenia zatorowości płucnej

izbie przyjęć wysunięto podejrzenie ostrej zatorowości płucnej, stężenie d-dimeru wynosiło 30 879 ng/ml, dlatego zlecono wykonanie tomografii komputerowej i rozpoczęto terapię heparyną. Anigo-TK klatki piersiowej ujawniło liczne ubytki wypełnienia w tętnicach płucnych odpowiadające skrzeplinom.

Późnym popołudniem pacjent został przekazany do oddziału intensywnej opieki kardiologicznej. W ośrodku autorów zwykle u pacjentów badanie echokardiograficzne jest wykonywane w ciągu 24 godzin od przyjęcia do oddziału. W tym jednak przypadku szczęśliwie echokardiografista nie zdążył jeszcze wyjść do domu, więc czujny lekarz dyżurny poprosił o wykonanie badania echokardiograficznego u chorego z dużym ładunkiem skrzeplin w tętnicach płucnych. Ta prośba okazała się kluczowa i zapewne decydująca o dalszych losach młodego mężczyzny.

Obraz echokardiograficzny ujawnił typowe dla przeciążenia prawej komory powiększenie jej wymiaru, skrócenie czasu akceleracji wyrzutu płucnego z tzw. zazębieniami na ramieniu zstępującym oraz hiperkinezę wolnej ściany prawej komory z hipokinezą podstawnych jej segmentów i TAPSE 12 mm. Jednak najważniejszą obserwacją było stwierdzenie nieprawidłowego echa w jamie prawego przedsionka, echa odpowiadającego skrzeplinie wklinowanej w przetrwały otwór owalny (PFO) i przechodzącej do lewego przedsionka (rycina).

Rycina. Skrzeplina (strzałki) przechodząca do lewego przedsionka uwidoczniona w projekcji 4-jamowej (A) oraz zmodyfikowanej przymostkowej w osi krótkiej (B).

Rycina. Skrzeplina (strzałki) przechodząca do lewego przedsionka uwidoczniona w projekcji 4-jamowej (A) oraz zmodyfikowanej przymostkowej w osi krótkiej (B).

Omówienie

Skrzepliny w prawym sercu (right heart thrombus, RHT) są stwierdzane w badaniu edchokardiograficznym u około 4% pacjetów z zatorowością płucną  ¹ . Postępowanie u pacjentów z ruchomą skrzepliną w prawym przedsionku (right atrium mobile thrombus, RAMT) jest przedmiotem toczącej się dyskusji. Wynika to z faktu, że większość danych dotyczących rokowania pochodzi z krótkich serii przypadków, a ich metaanalizy nie dostarczają przekonujących odpowiedzi  ² . W niektórych seriach przypadków opisywano dobry przebieg kliniczny  ³ , natomiast część opracowań wskazywało na wysoką, przekraczającą 20%, śmiertelność, nawet mimo zastosowania leczenia trombolitycznego  ^{1, 4} . Retrospektywna metanaaliza opublikowanych 177 przypadków sugerowała, że leczenie fibrynolityczne było związane z poprawą rokowania w porównaniu ze stosowaniem wyłącznie antykoagulacji i leczenia chirurgicznego  ⁵ . Jednak potencjalne korzyści zastosowania leczenia trombolitycznego u stabilnych pacjentów z RHT są nadal przedmiotem kontrowersji. Dlatego obecne zalecenia ESC nakazują traktować obecność RHT jako stan potencjalnie zagrażający życiu  ⁶ .

Jak wynika z powyższego, część ekspertów opowiada się za standardowym postępowaniem i jedynie wzmożonym nadzorem, część uważa, że niezbędne jest leczenie trombolityczne, zaś pozostali opowiadają się za trombektomią chirurgiczną. Jednak takie debaty nie dotyczą w takim stopniu pacjentów z RHT wklinowanym w PFO. Większość ekspertów twierdzi, że ryzyko udaru mózgu jest tak duże, że taki pacjent wymaga natychmiastowej operacji kardiochirugicznej  ^{6, 7} . Uważa się, że zastosowanie jedynie leczenia przeciwzakrzepowego, a zwłaszcza trombolitycznego może okazać się nie tylko niewystarczające, a nawet przyczynić się do przemieszczenia skrzepliny do ośrodkowego układu nerwowego.

Pacjent, którego przypadek opisano powyżej, został w ciągu godziny przekazany do kliniki kardiochirurgii, gdzie wykonano udaną embolektomię tętnic płucnych. Kilka dni po zabiegu został ponownie przekazany pod opiekę kliniki autorów, gdzie ustalono sposób dalszego leczenia przeciwzakrzepowego i po kilku dniach pobytu wypisano w stanie poprawy do domu. Dalsze postępowanie obejmowało także wykluczenie udaru mózgu i rozważenie wskazań do zamknięcia PFO, jest to już jednak historia na zupełnie inną opowieść.