Nowy model finansowania SOR

ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Powodem są oczywiście kolejki. Wykazane to zostało już kilka lat temu m.in. w raporcie NIK. Ujęto w nim duży odsetek osób, które powinny mieć udzielone świadczenie w innym miejscu niż SOR. Dużą rolę w zmianie tej sytuacji mają lekarze i cały personel medyczny. Musimy pokazywać drogę pacjenta, musimy pokazywać rolę, jaką w ochronie zdrowia ma do odegrania SOR. Ważna jest szeroko zakrojona i skuteczna edukacja pacjentów. Ale i gdzie indziej są problemy, np. w Stanach Zjednoczonych w ciągu kilku lat zwiększyła się dwukrotnie liczba porad udzielanych na oddziałach pomocy doraźnej.

MT: Często jest to wynik polityki państwa. Można podać choćby przykład Hiszpanii, która kilka lat temu zamknęła dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej dla niezarejestrowanych emigrantów, co zakorkowało oddziały pomocy doraźnej.

G.M.: To jest problem nie tylko Hiszpanii. Rozlewa się on w inne części Europy. Dotyczy również, z powodu wysokich kosztów ubezpieczeń, Stanów Zjednoczonych. I rzeczywiście dużą rolę odgrywa polityka.

MT: W Polsce nie mamy imigrantów oblegających SOR, ale jak pan wspomniał, nie brakuje pacjentów, którzy nie powinni się tam znaleźć.

G.M.: Pacjenci bardzo szybko się uczą – od kolegów, sąsiadów, innych pacjentów, że zamiast czekać np. na wizytę u kardiologa dwa miesiące, można przyjść na oddział ratunkowy i powiedzieć, że pojawił się ból w klatce piersiowej. Taki pacjent niezwłocznie zostaje przeprowadzony przez ścieżkę diagnostyczną, bo ten chory nie powinien zostać odesłany. Jest bowiem niebezpieczeństwo dla jego życia i zdrowia.

MT: Mamy zatem pacjenta, który przychodzi na SOR, i okazuje się, że jest potężna kolejka, jedni pacjenci wchodzą szybciej, inni wolniej i to rodzi frustrację, która odbija się często na lekarzach.

G.M.: Nie tylko na lekarzach, ale przede wszystkim na pozostałym personelu pracującym na SOR.

Pacjent trafia do nas dwiema drogami. W rozporządzeniu o SOR określone są dwa miejsca przyjęć – osobno ma być przyjęty pacjent dowieziony przez zespoły ratownictwa medycznego i osobno chory z poczekalni, do której przyszedł sam lub został przywieziony przez rodzinę. W pierwszym przypadku problemu nie ma, natomiast w drugim, owszem, jest. I właśnie poczekalnia może być tym pierwszym miejscem frustracji – wiele osób oczekuje na badanie lekarskie. Tam powinien być ratownik medyczny lub pielęgniarka, aby wychwycić najpilniejsze przypadki. I jeśli mamy kilkanaście albo nawet dwadzieścia czy więcej osób, a mieliśmy takie sytuacje, jest to trudne do wykonania. Trzeba bardzo dobrego fachowca, żeby z poziomu rejestracji wychwycić osoby, które powinny być niezwłocznie poddane badaniu, diagnostyce i terapii. Na dużych SOR, na których w Polsce mamy po 120-140 udzielonych świadczeń na dobę, jest to problem jeszcze większy.

Z tego powodu frustracja odbija się w pierwszej kolejności na osobach rejestrujących, następnie na pielęgniarkach i ratownikach medycznych, a w ostatnim rzędzie na lekarzach.

MT: Presja jest ogromna, przez SOR przewijają się codziennie tłumy, zaś sposób finansowania nie jest dostosowany do sytuacji. Generuje to po stronie szpitali problemy finansowe.

G.M.: Niewiele SOR w Polsce się bilansuje. Nie mówię, że żaden, bo są przykłady niewielkich oddziałów, które przy obecnym sposobie finansowania, obowiązującym do 30 czerwca tego roku, miały szansę się bilansować. Inaczej sytuacja wygląda na dużych SOR z licznym personelem, które przyjmują powyżej 100 pacjentów dziennie. Na takich oddziałach jest dwóch, trzech, a nawet więcej lekarzy pracujących całodobowo, do tego do 10 pielęgniarek i ratowników medycznych plus osoby rejestrujące. Ponadto dochodzi jeszcze personel pomocniczy: salowe, sanitariusze, gipsiarze, czyli zespół dyżurny.

Finansowanie według poprzedniego zarządzenia prezesa NFZ mogło skutkować od 2014 roku tym, że wykonanie procedur i sprawozdawanie ich do funduszu nie gwarantowało finansowania na poziomie 2013 roku. Jako środowisko wykazaliśmy, że przy takim zarządzeniu i takiej sprawozdawczości finansowanie SOR zmniejszy się o 30 proc. Na szczęście prezes NFZ przyjął nasze argumenty i powołał zespół, który od kwietnia 2014 roku wypracowuje nowy model finansowania SOR. Jestem jednym z pięciu lekarzy czynnie pracujących w SOR, którzy pracują w nim razem z przedstawicielami NFZ.

MT: Prace te owocują zmianami w algorytmie naliczania stawek dla SOR.

G.M.: Prace trwają dość długo, bo chcemy jako zespół, razem z pracownikami Centrali NFZ znaleźć porozumienie. Mówimy bardzo podobnym językiem, nasze argumenty są przyjmowane i rozumiane. Zależy nam, żeby model finansowania, który uda się wypracować, był skuteczny na kolejne lata. Mamy już przygotowany wzór i zarządzenie prezesa NFZ, które pozwala na nowe, przejściowe finansowanie SOR już od 1 lipca do końca grudnia br. Ustalamy kolejne uzgodnienia do zapisów nowego zarządzenia, które miałoby zacząć funkcjonować od stycznia 2016 roku.

MT: Na czym mają polegać zmiany?

G.M.: W przeszłości, niezależnie od struktury SOR, od tego, ile liczył personelu, była jedna składka ryczałtowa. Do tego dochodziło finansowanie za funkcję, czyli wyliczone z ilości i wartości udzielonych świadczeń. Nowo wypracowany model będzie znacznie korzystniejszy – pierwsza część zostanie rozłożona na dwie kolejne składowe, czyli finansowanie podstawowe dla każdego SOR – 3950 zł na dobę; do tego dokładamy kolejne 100 proc., które może uzyskać duży SOR w dużym szpitalu, który ma wszystkie oddziały szpitalne i dużą liczbę personelu. Mamy świadomość, że nie ma takiej placówki w Polsce, całkowicie spełniającej ten wymóg, ale są szpitale, które mogą uzyskać dodatkowe 70, 80, a nawet 90 proc. Na przykład dodatkowo punktowana jest pracownia hemodynamiki czy oddział udarowy, gdzie pacjent może być leczony trombolizą, bo daje to możliwość udzielenia pełnego świadczenia chorym z OZW i udarami w jednym miejscu, bez konieczności dodatkowego transportu. W tej części są jeszcze warunki kadrowe – lepiej punktowany jest lekarz specjalista medycyny ratunkowej, drugi lekarz specjalista medycyny ratunkowej i trzeci lekarz rezydent, przynajmniej po drugim roku specjalizacji, a także pielęgniarka ratunkowa oraz więcej niż jeden ratownik medyczny na dyżurze.

Ważny jest również wzrost wyceny punktu sprawozdawczego za procedurę „sorowską” z 30 zł, jak było ostatnio, do 52 zł. To jest ta sama wartość, co w JGP na innych oddziałach szpitalnych i ma ona już przełożenie na kontrakty zawierane od 1 lipca. Ta decyzja prezesa funduszu spowodowała, że przy „starej” sprawozdawczości konkretna liczba punktów wypracowanych przez SOR i pomnożona przez 52 zł daje znaczące zwiększenie finansowania. W skali kraju według danych Centrali NFZ przyniesie to wzrost o mniej więcej 200 mln zł. To aż jedna czwarta dotychczasowych środków przeznaczanych na działalność SOR w kraju.

Finansowanie przedszpitalne zespołów ratunkowych wynosi na ten rok ok. 1,7 mld zł, zaś SOR ok. 850 mln zł. Dysproporcja jest znacząca. Mam nadzieję, że będzie malała.

MT: Czy jest to wzrost na tyle satysfakcjonujący, aby duże oddziały ratunkowe zaczęły się bilansować?

G.M.: Mam nadzieję, że ta zmiana pozwoli na zbliżenie się SOR do równowagi finansowej. Zdaję sobie sprawę, że nie da się wydatków zaplanować, można za to, powiem to z punktu widzenia zarządzającego, pilnować kosztów. Na pewno sytuacja dużych SOR ulegnie poprawie.

MT: Co jeszcze się zmieni?

G.M.: Wyodrębnione mają też być procedury, które będą w sposób racjonalny podzielone na kategorie, a następnie odpowiednio wycenione. Mówiąc obrazowo, w 2014 roku, co jako środowisko kwestionowaliśmy, w przypadku pacjenta, który był po badaniu lekarskim, pod opieką pielęgniarską, z wykonaną morfologią i USG jamy brzusznej, w sprawozdawczości liczyło się jedynie USG jamy brzusznej, bo tak skategoryzowano pacjenta. Rok wcześniej mogliśmy te procedury sumować. Dzisiaj wracamy do tej sytuacji.

MT: Pojawiły się również obawy, że zmiany przyniosą więcej biurokratycznych obciążeń. Czy lekarze na SOR nie zostaną zasypani tzw. papierologią?

G.M.: Każda zmiana niesie obawy. W moim szpitalu ponad dwa lata temu zmieniono system informatyczny i z dnia na dzień trzeba było przestawić się z dawnych przyzwyczajeń na nowy sposób prowadzenia dokumentacji medycznej. Każdy z nas obawiał się trudności, ale ostatecznie okazało się, że nie było dużego problemu.

Niemal co roku dochodzą nowe załączniki, które trzeba wypełniać. Zmiana dotyczyć będzie ilości procedur do wykazania. Jak szybko będzie można wypełnić formularze, zależeć będzie również od informatyków szpitalnych i NFZ. Chodzi o przygotowanie takiego programu, który będzie przyjazny i na SOR będzie pozwalał na automatyczne wygenerowanie kategorii pacjenta po wpisaniu danych, badań itp., np. jeżeli zlecę wykonanie pacjentowi tomografii głowy, będzie to automatycznie wygenerowane do sprawozdania jako wykonana procedura. Mam nadzieję, że nie wydłuży to w znaczący sposób czasu, jaki lekarze będą musieli spędzić, pracując na komputerze.

Bardzo ważne jest to, żeby lekarzom nie umykały procedury, żebyśmy mogli wykazać je wszystkie, bo będzie to miało wpływ na późniejsze finansowanie.