Podwójna replantacja

transport powietrzny. Dotarł w ostatniej niemal chwili – tłumaczy dr Chrapusta. – W przypadku amputacji wysokich, kiedy uszkodzeniu ulegają również grupy mięśniowe, od zdarzenia do rozpoczęcia zabiegu nie powinno minąć więcej niż sześć-osiem godzin – inaczej niż przy amputacji palców, które można przyszyć z sukcesem nawet po 24 godzinach zimnego niedokrwienia, występującego przy amputacjach całkowitych. Do przywrócenia krążenia może minąć najwyżej 12 godzin. Pacjent trafił do nas około północy, przewieziono go na salę operacyjną, gdzie rozpoczęliśmy identyfikację struktur koniecznych do zespolenia. Został przyjęty na Oddział Chirurgii Plastycznej, a to na chwilę koniecznych przygotowań do ciężkiego i długotrwałego zabiegu. Tam zobaczyłam go po raz pierwszy. Był przytomny, przedstawiłam się, powiedziałam, że będę go operować, i od razu przeszłam na blok. Nie było czasu do stracenia, tym bardziej że jak się okazało, obcięte dłonie były źle zabezpieczone do transportu, leżały na nich woreczki z lodem. Nie chciałam pozwolić zamarznąć palcom.

Po dokonaniu oceny ocalałych struktur tkankowych lekarze podjęli decyzję, że będą przyszywać obie dłonie równocześnie w dwóch zespołach. To była decyzja bezprecedensowa, na pewno w Polsce nowatorska (ryc. 1-2).

Ryc. 1. Dłonie przed replantacją.

Ryc. 2. Dłoń po replantacji.

Pośpiech kontrolowany

– Moi młodzi współpracownicy przystąpili do pracy po przywiezieniu pacjenta na blok operacyjny i po przygotowaniu przez anestezjologów. Umyli pole operacyjne, czyli oba kikuty przedramion, i zabrali się według mojego polecenia do przytwierdzenia odciętej lewej ręki, wprowadzając do przedramienia lewego założone przeze mnie do amputowanej ręki stabilizujące druty. Mieli polecenie odszukania ścięgien na przedramieniu i zeszycia z przygotowanymi przeze mnie cięgnami na amputowanej ręce. Ja z najmłodszą asystentką stanęłam z prawej strony. Prawa ręka była gorsza, ale i tak zaczęłabym od niej. Strasznie się spieszyłam. Najpierw należy odszukać wszystkie struktury, zespolić kości i ścięgna, żeby uzyskać pewną stabilność, a dopiero potem można przejść do łączenia naczyń i przywracania krążenia – tłumaczy dr Chrapusta. – Widziałam, że chłopcy zespolili ścięgna do palców od drugiego do czwartego, pozostało jeszcze szycie ścięgien do kciuka, ale żeby skrócić czas niedotlenienia, rozpoczęli zespalać tętnicę łokciową. W momencie gdy to zrobili, z tętnicy promieniowej i z żył zaczęła wypływać krew. Musiałam niewiarygodnie nadgonić swoją pracę, żeby zakończyć replantację prawej ręki, pozostawić ostatnią żyłę i skórę do zeszycia i jak najszybciej przejść na drugą stronę do zespoleń mikrochirurgicznych. Pole operacyjne było całe we krwi. Przebieraliśmy się dwa razy. Pacjent miał przetoczone 10 jednostek krwi. A ja wiedziałam, że nie ma tu miejsca na pomyłkę, na cofnięcie się i poprawienie błędu. Więc gdy następnego dnia okazało się, że pacjent rusza palcami, byłam po ludzku szczęśliwa. Możliwość wykonywania ruchów palcami tak szybko po replantacji jest bardzo ważna, bo nawet minimalny ruch zapobiega zrostom ścięgien i ułatwia późniejszą rehabilitację – dodaje.

Następnie mężczyznę poddano terapii w komorze hiperbarycznej – dla lepszego ukrwienia tkanek, co było szczególnie ważne w jego sytuacji, gdy były odcięte grupy mięśniowe – kłąb, kłębik, mięśnie glistowate i międzykostne, a wszystko było niedotlenione. Tlen wspomaga regenerację.

Jeżeli przyszyte kończyny przeżyją, konieczna będzie żmudna rehabilitacja. Choć pacjent pochodzi z okolic Łodzi, lekarze proponują mu krakowski Ośrodek Rehabilitacji Ręki, założony przez prof. Marka Pieniążka, w tym samym szpitalu, gdzie mu doszyto dłonie.

– To najlepiej wyposażone miejsce, z bardzo dobrze wyspecjalizowaną kadrą – zapewnia dr Chrapusta. – Rehabilitacja jest absolutnie konieczna, bo choć w czasie operacji odtworzyliśmy wszystko, co pacjentowi jest potrzebne do odzyskania ruchu i czucia w dłoniach, trzeba pamiętać, że uszkodzone zostały również powierzchnie stawowe nadgarstków.

Żeby zabieg przebiegł pomyślnie

W październikowym (2015) magazynie „Chirurgia Plastyczna i Oparzenia” dr Anna Chrapusta pisze o krakowskich procedurach replantacyjnych w oparciu o wynik swoich 20-letnich doświadczeń i po przeprowadzeniu ponad 300 replantacji i rewaskularyzacji. Autorka zapewnia, że choć są określone zasady kwalifikowania pacjentów do zabiegu, to jednak wskazania w życiu często wykraczają daleko poza książkowe modele.

Na to, czy zabieg przebiegnie pomyślnie i czy replantacja się uda, wpływa wiele czynników. Najważniejsze to:

• wysokość i mechanizm urazu,
• kondycja ogólna pacjenta,
• warunki transportu,
• czas rozpoczęcia zabiegu.

Pacjent bezpośrednio po wypadku powinien jak najszybciej trafić na SOR, gdzie poszkodowana kończyna będzie należycie zabezpieczona, głównie przed utratą krwi. Konieczne jest więc zatamowanie krwotoku opatrunkiem uciskowym, a w razie konieczności założenie mankietu uciskowego.

– Nie wolno natomiast zakładać szwów hemostatycznych, zbliżać czasowo szwami tkanek ani usuwać fragmentów tkanek lub wąskich skórnych połączeń amputatu. Przy niecałkowitych amputacjach trzeba ustabilizować kończynę w celu zmniejszenia ryzyka dodatkowych uszkodzeń tkanek miękkich odłamami kości – tłumaczy dr Chrapusta. – W naszym ośrodku prowadzimy szeroką edukację z mikrochirurgii i chirurgii ręki dla specjalizujących się w chirurgii plastycznej oraz z chirurgii plastycznej i leczenia oparzeń dla chirurgów ogólnych. Działalność szkoleniowa sięga poza zawody lekarskie. Sama miałam wykłady dla pracowników Lotniczego Pogotowia Ratunkowego z replantacji i zaopatrywania na miejscu wypadku oraz z oparzeń. Przy amputacjach bardzo ważna jest też metoda transportu amputowanej części kończyny. W przypadku tego chłopaka z Łodzi omal nie doszło do tragedii z powodu złego transportu. Woreczki z lodem leżały wprost na dłoni i gdyby dłużej jechał, mogło dojść do odmrożenia palców.

Amputowany fragment kończyny musi być schłodzony, najlepiej owinięty jałową gazą i umieszczony w worku z solą fizjologiczną, a potem, razem z tym workiem włożony do pojemnika z płynem chłodzącym. Pojemnik winien zawierać sól fizjologiczną z lodem w proporcji 4:1, by uzyskać pożądaną temperaturę ok. 4°C. Bezwzględnie trzeba unikać kontaktu tkanek z lodem. Odmrożenie, szczególnie palców, może powodować martwicę, przebiegającą wzdłuż palca, inaczej niż martwica z niedokrwienia, przebiegająca poprzecznie. W długiej podróży zespół karetki powinien mieć ze sobą lód, dokładać do pojemnika chłodzącego i monitorować temperaturę.

– Niektóre zespoły, np. LPR, potrafią nam z idealną precyzją powiedzieć, jaka była temperatura przy starcie, a jaka jest przy lądowaniu. To bardzo istotna informacja – zapewnia Anna Chrapusta.

Przeciwwskazaniem do replantacji jest amputacja poprzez wyrwanie, chociaż i wtedy czasem podejmuje się ryzyko. Przyczyną dyskwalifikacji może być także wywiad nikotynowy, szczególnie w przypadku amputacji części dalszych palców, wymagających zespoleń naczyń o średnicy poniżej 1 mm.

Zabieg, przeprowadzony w Krakowie 16 listopada, czyli jednoczesna replantacja obu dłoni, to w Polsce zabieg przełomowy. Nikt tego wcześniej nie robił.

Zbudować centrum

Dr Anna Chrapusta zawodu uczyła się w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Prokocimiu pod okiem nieżyjącego już prof. Jacka Puchały, twórcy (wraz z dr. Mikołajem Spodarykiem) krakowskiej szkoły leczenia oparzeń. Do szpitala Rydygiera trafiła w 2012 roku, od podstaw budując centrum chirurgii plastycznej, oparzeń i replantacji. Kierowany przez nią oddział to jedno z głównych miejsc w Polsce udzielających pomocy pacjentom po całkowitych i częściowych amputacjach. Centrum pełni dyżur dwa razy w tygodniu, w poniedziałek i czwartek. Tylko w ubiegłym roku krakowscy specjaliści przeprowadzili blisko 90 zabiegów uszkodzonych kończyn górnych – najwięcej w całym kraju.

Dr Anna Chrapusta ma na swoim koncie wiele skomplikowanych przypadków, których podejmowała się mimo znikomych szans powodzenia. Przeprowadziła m.in. zabieg replantacji penisa, którego pozbawił się za pomocą noża pewien góral. Udało się i dziś jej dokumentacja zawiera zdjęcia zarówno obciętego członka, jak i doszytego w stanie wzwodu. Sukces całkowity. Z kolei rok temu kierowany przez nią zespół przeprowadził jednoczesną operację przyszycia kciuków u trzech różnych pacjentów, którzy wymagali pomocy w tym samym czasie.

Zespół dr Chrapusty to sześcioosobowa, zgrana grupa: Maciej Stala, przy tym zabiegu najstarszy stażem, w trakcie specjalizacji z ortopedii, ale od ponad dwóch lat stażujący w MCOP i pełniący dyżury replantacyjne. Dwoje najmłodszych to 25-letnia Marta Lechowicz, która otworzyła specjalizację z chirurgii plastycznej, i 24-letni Michał Lis, który jest dopiero na stażu podyplomowym, ale już dwa lata pracuje na oddziale jako wolontariusz. Pozostali, znacznie bardziej doświadczeni chirurdzy, w wieku od 27 do 33 lat, to dr Karolina Małek, dr Michał Nessler i dr Klaudia Libondi.

Właśnie w Krakowie w ubiegłym roku wykonano blisko 60 replantacji odciętych kończyn. A przecież poza nimi leczą tam również oparzenia i zajmują się osobami wymagającymi pomocy chirurga plastyka.