Replantacja wybitego siekacza stałego

wypadków komunikacyjnych. ¹ Właściwa diagnoza oraz szybkie i prawidłowe wszczęcie leczenia warunkują powodzenie zabiegu replantacji.

Ryc. 2. Ząb umieszczony w preparacie Elmex żel.

Ryc. 3. Kanał wypełniony gutaperką metodą kondensacji bocznej.

Ryc. 4. Stan po replantacji bezpośrednio przed założeniem unieruchomienia.

Ryc. 5. Stan w jamie ustnej z założonym unieruchomieniem.

Ryc. 6. Zdjęcie RTG po leczeniu endodontycznym i replantacji.

Opis przypadku

Dziewięcioletnia pacjentka 22 maja 2014 roku w godzinach popołudniowych podczas biegu upadła, uderzając brodą o chodnik. Nie straciła przytomności. Doszło jednak do całkowitego zwichnięcia zęba 11 wraz ze złamaniem jego korony oraz złamania korony zęba 21 (II klasa wg Ellisa).

Siekacz był przechowywany przez około trzy godziny, zawinięty w suchą chusteczkę. Po tym czasie dziecko trafiło na pogotowie stomatologiczne w Szczecinie, gdzie zaopatrzono złamane korony zębów 11 i 21 oraz dwukrotnie podjęto próby replantacji siekacza. Zakończyły się one niepowodzeniem ze względu na brak odpowiedniego unieruchomienia. Wdrożono antybiotykoterapię.

Następnego dnia (23 maja 2014 roku) ok. godziny 9.00 pacjentka zgłosiła się do Poradni Stomatologii Dziecięcej PUM w Szczecinie. Ząb 11 był przechowywany w plastikowym pudełku z mlekiem. W badaniu stomatologicznym zaobserwowano stłuczenie bródki, nie było naruszenia ciągłości wargi górnej i dolnej, uszkodzenia dziąsła ani złamania wyrostka zębodołowego. Stwierdzono natomiast pusty zębodół po wybitym siekaczu (ryc. 1). Higiena jamy ustnej była zadowalająca. Wywiad ogólnomedyczny nie wskazywał na wystąpienie ogólnych i miejscowych przeciwwskazań do zabiegu replantacji.

Długi czas przebywania zęba w suchym środowisku oraz wcześniejsze próby replantacji mogły decydować o niepowodzeniu dalszego leczenia. Ze względu na młody wiek pacjentki, uwarunkowania estetyczne i psychologiczne podjęto jednak próbę wykonania zabiegu. Rodzice dziecka zostali poinformowani o możliwych powikłaniach.

W celu replantacji ząb przemyto jałowym roztworem soli fizjologicznej. Za pomocą gazy korzeń oczyszczono z resztek ozębnej. Następnie umieszczono w żelu Elmex na 20 minut, aby spowolnić ewentualną następową resorpcję (ryc. 2). ³ Kanał został opracowany i wypełniony metodą kondensacji bocznej gutaperki oraz pastą AH PLUS poza jamą ustną. (ryc. 3). Po leczeniu endodontycznym ząb zabezpieczono materiałem Ketac-Fil. Wierzchołek korzenia nieco wygładzono. W znieczuleniu nasiękowym preparatem 4-proc. Ubistesin forte zębodół zbadano i przepłukano solą fizjologiczną. Ząb replantowano z delikatnym naciskiem, zwracając uwagę na zachowanie prawidłowych kontaktów zwarciowych (ryc. 4). Następnie założono ligaturę drucianą, włączając do unieruchomienia zęby 53, 12, 21, 22, 63 (ryc. 5). Wykonano kontrolne zdjęcie RTG (ryc. 6). Ze względu na długi okres przebywania zęba poza jamą ustną w niekorzystnym środowisku oraz wakacyjny wyjazd pacjentki, unieruchomienie pozostawiono na pięć tygodni.

Zalecono też szczególną dbałość o prawidłową higienę jamy ustnej, dwukrotne w ciągu dnia stosowanie płukanki z chloroheksydyną oraz miękką dietę. Rodzice dziecka zostali poinformowani o konieczności sprawdzenia ważności szczepienia przeciwtężcowego.

Wizyta kontrolna miała miejsce tydzień później. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych, stwierdzono brak reakcji na opukiwanie oraz prawidłowy wygląd przyzębia brzeżnego. Po miesiącu wykonano kontrolne zdjęcie RTG (ryc. 7) oraz usunięto unieruchomienie. Ząb wykazywał nieznaczną ruchomość, brak reakcji bólowej oraz głuchy odgłos opukowy. Przystąpiono do odbudowy złamanego zęba 21 materiałem kompozytowym (ryc. 8). Ząb 11 zrekonstruowano trzy tygodnie później (ryc. 9).

Ryc. 7. Kontrolny obraz rentgenowski pięć tygodni po zabiegu replantacji.

Ryc. 8. Usunięte unieruchomienie, odbudowany ząb 21.

Ryc. 9. Sytuacja kliniczna po siedmiu tygodniach od zabiegu replantacji, odbudowany ząb 11.

Kolejne wizyty kontrolne wraz z badaniami radiologicznymi zaplanowano po 3, 6 i 12 miesiącach, a następnie raz w roku. ² W powyższym przypadku leczenie było zgodne z algorytmem postępowania dla zębów stałych z zamkniętym wierzchołkiem przechowywanych w suchym środowisku powyżej 60 minut.

Replantacja jest zabiegiem z wyboru w przypadku całkowitych zwichnięć zębów stałych, ale istnieją przeciwwskazania ogólne i miejscowe do jego przeprowadzenia.

Instrukcja postępowania dla rodziców i pedagogów

W opisanym przypadku klinicznym ząb po wybiciu był przechowywany przez długi czasu w suchym środowisku. Należy pamiętać, że w sytuacji całkowitego zwichnięcia zęba stałego najważniejsza jest pierwsza pomoc.

Jeżeli replantacja okazuje się z jakichś powodów niemożliwa, np. pacjent jest nieprzytomny, ząb należy umieścić w szklance mleka lub w innym korzystnym medium transportowym (ślina pacjenta, płyn do przechowywania soczewek kontaktowych, sól fizjologiczna, roztwór Ringera, roztwór Hanksa, Dentosafe, zestaw Save-A-Tooth) i poszukać pomocy stomatologicznej tak szybko, jak to tylko możliwe. Według Camerona najlepszym środkiem transportowym jest właśnie pasteryzowane mleko, ze względu na małą ilość bakterii, łatwą dostępność i niską temperaturę przechowywania. Pozwala ono na zachowanie żywych komórek nawet do sześciu godzin. ⁴

Pierwszej pomocy udzielić mogą świadkowie wypadku w szkole lub w domu. Jak wynika z piśmiennictwa, ⁵ 21,4 proc. nauczycieli znalazło się w sytuacji, gdy uczeń doznał urazu zębów. Jednak 78 proc. pedagogów nie podjęłoby się samodzielnej replantacji. Wynika to z braku wiedzy na ten temat i z obaw o to, czy posiada się potrzebne umiejętności. Jedynie 14,5 proc. nauczycieli wiedziałoby, jak przechowywać wybity ząb, co skłania do wniosku, że ważną rolą lekarza dentysty jest szerzenie informacji na temat pierwszej pomocy w przypadku urazów zębów. Proponowanym rozwiązaniem byłoby zaopatrzenie szkół, ośrodków edukacyjnych i zakładów opieki zdrowotnej w materiały informacyjne na ten temat, np. plakat: „Uratuj wybity ząb – natychmiast umieść go z powrotem w zębodole!” opracowany przez Australijskie Towarzystwo Endodontyczne.■