Autotransplantacja jako alternatywa dla leczenia implantologicznego

endodontycznego rozwój biomateriałów oraz mikrochirurgii endodontycznej sprawił, że coraz więcej powikłań takich jak perforacje czy resorpcje jest możliwych do leczenia. Coraz bardziej powszechne stosowanie urządzeń optycznych takich jak lupy czy mikroskop pozwala na udrażnianie zobliterowanych kanałów czy usuwanie złamanych narzędzi. Pęknięcie lub złamanie korzeni, rozległa resorpcja kości wyrostka zębodołowego, próchnica korzeni lub niereagujące na leczenie periodontopatie są często wskazaniem do ekstrakcji zęba. Jednak w przypadku obecności zębów dodatkowych lub położonych poza łukiem zębowym można rozważyć wykonanie zabiegu autotransplantacji. Dla wielu stomatologów jest to procedura, która wiąże się z trudnościami podczas zabiegu oraz ostatecznym niepowodzeniem. Obecnie, kiedy leczenie implantologiczne jest tak szeroko dostępne, rzadko rozważa się autotransplantację jako metodę leczenia. Warto jednak przypomnieć, że badania eksperymentalne i kliniczne dotyczące autotransplantacji zębów rozpoczęto około 30 lat temu i wykonuje je obecnie wielu lekarzy. Jednym z wielkich orędowników tej metody jest profesor Mitsuhiro Tsukiboshi, wykładowca Uniwersytetu Loma Linda w USA, który na przestrzeni 15 lat wykonał 250 zabiegów replantacji. Średni okres obserwacji wynosił 6 lat, a odsetek powodzeń 82-90 proc.

Zabiegi autotransplantacji zębów można podzielić na 3 grupy:

1. Transplantacja konwencjonalna

To zabieg, podczas którego ząb z jednego miejsca (zębodołu) zostaje przemieszczony do innego miejsca u tego samego pacjenta. Taka procedura jest zalecana w przypadku ekstrakcji zęba, gdy jednocześnie jest obecny w jamie ustnej ząb – donor, który może zostać usunięty bez negatywnego wpływu na funkcje żucia. Najlepiej do tego celu nadają się zęby z prostą anatomią korzeni, łatwe do usunięcia oraz wielkością pasujące do luki powstałej po usunięciu uszkodzonego zęba.

2. Transplantacja wewnątrzzębodołowa

Jest interwencją chirurgiczną polegającą na przemieszczaniu zęba w obrębie jego zębodołu. Zabieg wykonuje się w przypadku ekstruzji lub rotacji zęba.

3. Replantacja zamierzona

Postępowanie jest stosowane w przypadku gdy konwencjonalne leczenie endodontyczne nie może być przeprowadzone skutecznie. Zabieg polega na usunięciu zęba, odcięciu 3 mm korzenia od otworu wierzchołkowego, wstecznym opracowaniu i wypełnieniu kanału, a następnie umieszczeniu zęba z powrotem w jego zębodole.

W zależności od przypadku, stanu miejscowego i ogólnego proces gojenia może mieć różny przebieg. W badaniach klinicznych u pacjentów poniżej 40. r.ż. pomyślne rokowanie obserwuje się w około 90 proc.

Opis przypadku

Pacjent zgłosił się w celu leczenia zęba 26. Skarżył się na nawracające stany zapalne dziąsła w okolicy zęba przyczynowego. Płukanie kieszonki oraz kilkukrotne kiretaże nie poprawiały stanu miejscowego. Ząb był leczony endodontycznie kilka lat temu. W badaniu klinicznym stwierdzono rozległe wypełnienie kompozytowe MOD (mezjalno-okluzyjno-dystalne) częściowo obejmujące również powierzchnię podniebienną. Od strony dystalnej obecna była 10-mm kieszonka z wydzieliną krwisto-ropną (ryc. 1). W badaniu CBCT widoczne były rozległe zmiany okołowierzchołkowe obejmujące wszystkie korzenie oraz furkację (ryc. 2). Ze względu na głęboką kieszonkę przyzębną oraz znaczny zanik kości wyrostka zębodołowego zaproponowano ekstrakcję zęba. Pacjent zgodził się na zabieg. Podczas badania klinicznego zwrócono uwagę na nieprawidłowo wyrznięty na podniebieniu, poza łukiem, ząb 15. W badaniu CBCT ząb był bez cech próchnicy w koronie i korzeniu, bez zmian w tkankach okołowierzchołkowych (ryc. 3). W związku z powyższym jako metodę leczenia zaproponowano rozszerzony zakres zabiegu: autotransplantację zęba 15 w miejsce usuniętego zęba 26. Uzyskano zgodę na zabieg i wykonanie dokumentacji fotograficznej.

Ryc. 1. Wyjściowa sytuacja kliniczna. Ząb 26 z rozległym i nieszczelnym wypełnieniem MOD. Ząb 15 umiejscowiony poza łukiem zębowym.

Ryc. 2. CBCT okolicy zęba 26, zmiany okołowierzchołkowe wokół korzeni oraz w bifurkacji. Próchnicowo zniszczony korzeń dalszy.

Ryc. 3. CBCT okolicy zęba 15, widoczny owalny korzeń i 2 kanały. Od strony podniebiennej cienka blaszka kości wyrostka zębodołowego.

Przed wykonaniem ekstrakcji zęba 26, ze względu na długotrwale istniejący stan zapalny przyzębia oraz wyciek ropny z kieszonki, zalecono pacjentowi przyjmowanie klindamycyny w dawce 600 mg dwa razy na dobę, 3 dni przed przystąpieniem do zabiegu oraz 3 dni po replantacji.

Zabieg rozpoczęto od wykonania znieczulenia miejscowego. Zastosowano 4-proc. artykainę. Przeprowadzono atraumatyczną ekstrakcję zęba 26, wyłyżeczkowano zmiany zapalne, nie stwierdzono połączenia z zatoką szczękową. Zębodół przepłukano 0,9-proc. roztworem NaCl (ryc. 4). Wykonano podcięcie okostnej od strony przedsionka w okolicy zęba 26 w celu mobilizacji płata kopertowego (ryc. 5). Brzegi rany w okolicy zęba 26 zbliżono szwem (ryc. 6). Następnie do zębodołu 26 założono jałowy tampon nasączony 0,5-proc. roztworem metronidazolu, aby zabezpieczyć ranę pozabiegową przed ewentualną kontaminacją.

Ryc. 4. Stan po ekstrakcji zęba 26.

Ryc. 5. Mobilizacja płata kopertowego w okolicy zęba 26.

Ryc. 6. Usunięcie zęba 15. Brzegi rany w okolicy zęba 26 zbliżone szwem przed zabiegiem autotransplantacji.

W kolejnym etapie usunięto z podniebienia ząb 15, który niezwłocznie umieszczono w zębodole po korzeniu podniebiennym zęba 26. Ranę po usuniętym zębie 15 zaopatrzono spongostanem i szwem hemostatycznym (ryc. 7, 8). Ząb 26 ustabilizowano w stosunku do dziąsła za pomocą szwów oraz do zębów sąsiednich (25, 27) za pomocą ligatury drucianej i materiału kompozytowego (ryc. 9).

Ryc. 7. Stan bezpośrednio po przeprowadzeniu autotransplantacji.

Ryc. 8. Stabilizacja zęba 15 za pomocą szwów.

Ryc. 9. Stabilizacja zęba 26 do zębów sąsiednich ligaturą drucianą.

Po 2 tygodniach od zabiegu autotransplantacji przeprowadzono leczenie endodontyczne transplantowanego zęba 15. Po kolejnych 4 tygodniach została usunięta ligatura druciana, a koronę zęba zaopatrzono tymczasową koroną kompozytową, w celu lepszej adaptacji do zębów sąsiednich (ryc. 10, 11). Na kontrolnym badaniu klinicznym pacjent pojawił się po 8 miesiącach. Nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych, jedynie nieznaczną ruchomość zęba. Wykonano dokumentację fotograficzną (ryc. 12, 13) oraz badanie CBCT (ryc. 14). W obrazie tomograficznym zaobserwowano cechy apozycji tkanki kostnej wokół reimplantowanego zęba, co świadczy o postępującym procesie gojenia.

Ryc. 10. Status radiologiczny autotransplantowanego zęba 15 w miejsce zęba 26 po leczeniu endodontycznym.

Ryc. 11. Stan po leczeniu endodontycznym i wykonaniu korony kompozytowej.

Ryc. 12. Stan 8 miesięcy po przeprowadzeniu zabiegu.

Ryc. 13. Stan 8 miesięcy po przeprowadzeniu zabiegu.

Ryc 14. Badanie kontrolne CBCT po 8 miesiącach – widoczna apozycja kości wokół korzenia zęba.

Dyskusja

Autotransplantacja nie jest zabiegiem często rozważanym jako metoda leczenia. Wynika to z kilku faktów.

Po pierwsze, wskazania do jej zastosowania są dość ograniczone. U niewielu pacjentów występują zęby nadliczbowe, nieprawidłowo położone lub zęby mądrości bez cech próchnicy o prostej anatomii, które mogą być atraumatycznie usunięte i być donorem.

Po drugie wynika to z braku przekonania stomatologów o dobrym rokowaniu tej metody leczenia ze względu na podawane w literaturze medycznej niezadowalające rokowanie długoterminowe. Większość lekarzy po usunięciu zęba proponuje pacjentowi leczenie implantologiczne i odbudowę protetyczną. Jednak z punktu widzenia pacjenta zabieg autotransplantacji pozwala na zachowanie uzębienia z wykorzystaniem naturalnych zębów jako uzupełnienie braku zębowego lub filar do odbudowy protetycznej. Prawidłowa kwalifikacja pacjenta do zabiegu i poprawność jego przeprowadzenia znacznie zwiększa odsetek długoterminowych powodzeń utrzymania transplantowanych zębów w jamie ustnej.

Porównując ząb replantowany z implantem, należy zwrócić uwagę na kilka aspektów, takich jak: funkcja, estetyka, czas oraz koszt zabiegu. Natychmiastowa replantacja zęba po ekstrakcji jest metodą oszczędzającą czas w porównaniu z procedurą implantacji wszczepu. Natychmiast po zabiegu umieszczenia zęba w zębodole możliwa jest odbudowa korony, tak aby ząb uzyskał właściwą funkcję i by zostały zachowane poprawne warunki okluzyjne.

Warto również zwrócić uwagę na fakt, że ząb replantowany ma zdolności osteoindukcyjne, co sprawia, że szybko dochodzi do regeneracji kości wokół osadzonego w zębodole zęba bez konieczności używania materiału kościozastępczego. Podsumowując można stwierdzić, że leczenie transplantologiczne w przypadku młodego, zdrowego pacjenta jest metodą znacznie tańszą niż procedury implantoprotetyczne, a także pozwala na odroczenie ewentualnego leczenia protetycznego.