Rak jajnika – są pomysły, ale brak przełomu

etapie rozwoju choroby symptomy są niecharakterystyczne dla schorzeń ginekologicznych. Nie ma krwawień z dróg rodnych, rak rozwija się cicho. Gdy są objawy w postaci wodobrzusza, dolegliwości bólowych, to u ok. 75 proc. pacjentek stwierdzamy rozsianą chorobę nowotworową w obrębie jamy brzusznej.

Gdzie jest początek?

Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, bo aktualnie niełatwo to sprecyzować. Wydaje się, że wstępny etap choroby rozwija się w obrębie dystalnej części jajowodu. Tu powstają komórki nowotworu, które następnie naciekają jajnik. Skąpe objawy w początkowej fazie długo nie pozwalają na ustalenie właściwego rozpoznania. Dlatego najczęściej chorobę potwierdzamy w zaawansowanym stadium, dopiero podczas operacji i po wykonaniu badania histopatologicznego.

Obecnie ginekolodzy w większości gabinetów mają do dyspozycji aparaty USG. Jeśli widzimy, że jajnik wygląda nieprawidłowo (we wnętrzu znajdują się części torbielowato-lite), wtedy dodatkowo wykonuje się badania w celu określenia stężeń markerów nowotworowych.

Istotne jest także zebranie wywiadu rodzinnego, który często wskazuje na zachorowania nowotworowe w kręgu rodzinnym.

W diagnostyce i leczeniu raka jajnika poszukuje się w surowicy krwi nowych substancji – białek, które pomogłyby wykryć początki choroby i z nich stworzyć testy diagnostyczne. Obecny test OVA1, rekomendowany przez FDA do diagnostyki wczesnego raka jajnika, wykazuje wyższą czułość od dotychczas stosowanych, ale nadal nie daje pełnej odpowiedzi.

Współcześnie najczęściej stosowane są dwa testy diagnostyki markerowej: badanie antygenów najądrza HE4 oraz białko CA-125, które samodzielnie ma niską czułość we wczesnym stadium choroby. Oba testy wchodzą w skład testu ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). To najnowszy algorytm badania laboratoryjnego, pozwalający wstępnie oszacować, czy chora jest w grupie wysokiego, czy niskiego ryzyka rozpoznania raka jajnika. Te standardy obowiązują w Europie.

Mamy również drugi test – RMI (RISK of Malignancy Index). W jego składzie znajdziemy cechy ultrasonograficzne choroby, takie jak wielkość zmian w jajnikach, obecność elementów litych, przegród, stan menopauzalny i wartość markera CA-125. Jeżeli u kobiety wynik będzie powyżej 200 punktów, taka osoba powinna trafić na konsultację do ginekologa-onkologa. Ten system wypracowany w USA, Holandii i Skandynawii sprawił, że wyniki leczenia są tam wyraźnie lepsze.

Szybki, skryty, nieobliczalny

Potrzebne są bardziej precyzyjne narzędzia, które pozwolą onkologom wykryć raka na wczesnym etapie rozwoju. Znając czynniki ryzyka, można wykazać osobniczą predyspozycję w kierunku nowotworu i wcześniej zareagować. Nadzieje budzi diagnostyka molekularna. Pozwala ocenić predyspozycje dla danego nowotworu.

Obecnie naukowcy są pewni, że w grupie kobiet populacji europejskiej stwierdza się do 15 proc. mutacji germinalnych, czyli wynikających z predyspozycji rodzinnych. Kobiety chore na raka jajnika mają czterokrotnie wyższe ryzyko zachorowania na raka piersi. Przekazywane jest to z pokolenia na pokolenie: jeden z genów BRCA1 i BRCA2 w tej grupie jest zawsze uszkodzony.

W przypadku mutacji genów osoby z tej 15-proc. populacji obejmuje się a priori bardziej wyszukaną diagnostyką. W tej grupie np. mammografia zastępowana jest badaniem piersi z użyciem rezonansu magnetycznego.

Czy takie działania dają wymierne korzyści?

Nie ma wątpliwości, że sprawdzają się one przy nowotworze piersi, ale w przypadku raka jajnika trwa analiza korzyści versus straty.

Ważnym elementem, szczególnie w grupie kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym, jest ocena mutacji w genach BRCA1/2. Potwierdzenie jej występowania wyraźnie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na raka jajnika lub piersi.

Dodatkowo z tego typu diagnostyki możemy również czerpać informacje o wrażliwości nowotworu na poszczególne leki cytostatyczne.

Coraz częściej wykonywane badania genetyczne pokazują, jak organizm chorego reaguje na pewne leki, oraz określają ich toksyczność u konkretnej osoby. Zebrane zasoby badań na temat wrażliwości na poszczególne cząsteczki mogą nam pozwolić na właściwy wybór chemioterapii.

Niestety nadal pomimo coraz doskonalszej diagnostyki rak jajnika jest nazywany cichym zabójcą. Leczyłem pacjentki, które trzy miesiące wcześniej były badane ultrasonograficznie: markery nie wykazały zmiany aż do momentu, gdy uwidocznił się guz. Zatem problem nadal istnieje, a skoro taka jest skuteczność diagnostyki wczesnych etapów raka jajnika, istotne jest leczenie tych chorych przez ginekologów-onkologów.

Nieoperacyjny czy niezoperowany

Normy europejskie rekomendują, aby leczeniem raka jajnika zajmowały się zespoły, które leczą minimum 100 przypadków rocznie. Bowiem centralizacja bezpośrednio wpływa na poprawę statystyk wyleczalności.

Dotychczasowe metody diagnostyki obrazowej dają nam dużo informacji, ale nie jest ona pełna i niekiedy obarczona błędem diagnostycznym. Dlatego zanim zapadnie decyzja o leczeniu chirurgicznym, szczególnie w przypadkach zaawansowanych, warto wykonać laparoskopię zwiadowczą. Kiedy stwierdzamy rozsiew guzków w całej jamie brzusznej, leczenie możemy rozpocząć od przedoperacyjnej chemioterapii. Na podstawie laparoskopii możemy orzec z niemal 100-proc. pewnością, że dany przypadek jest nieoperacyjny. Takie postępowanie istotnie skraca etap diagnostyczny i pozwala na niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Należy pamiętać, że w zaawansowanym raku jajnika nic nie zastąpi dobrze przeprowadzonej przez ginekologa-onkologa operacji cytoredukcyjnej. Jeśli chora była nieoptymalnie zoperowana, żadna, nawet najlepsza chemioterapia tego nie skompensuje.

Głównym elementem powodzenia jest optymalna chirurgia. Jej gwarancję daje specjalistyczny ośrodek z odpowiednim profilem chirurgicznym, mający doświadczony zespół. Wtedy mam pewność, że chora będzie żyła np. nie 18, ale 80 miesięcy. Ale potrzebne są zespoły dedykowane chirurgii raka jajnika, potrafiące przeprowadzać operacje we wszystkich regionach jamy brzusznej.

W terapii raka jajnika istotne jest zgromadzenie w ośrodku interdyscyplinarnego zespołu, mającego w składzie: ginekologa-onkologa, chirurga-onkologa, onkologa klinicznego i radioterapeutę oraz doświadczonych lekarzy diagnostów – histopatologów i radiologa. Lekarze operatorzy powinni mieć odpowiednie doświadczenie w chirurgii raka jajnika liczone w minimum 30 zoperowanych przypadkach rocznie.

W onkologii błędu popełnionego na początku leczenia nowotworu nie da się już naprawić. Mało doświadczony zespół odstępuje od radykalnej operacji, oceniając go jako nieoperacyjny, gdy w rzeczywistości może zostać uznany przez specjalistę ginekologa-onkologa za niezoperowany.

Opis przypadku

Anna, lat 48. W 2009 roku trafiła do szpitala. Po badaniu tomograficznym skierowana do kliniki z podejrzeniem guzka w sieci. Marker Ca-125 nieznacznie podwyższony, obraz ultrasonograficzny jajników niepodejrzany. Pacjentka miała wykonane dodatkowe badania: gastroskopię i kolonoskopię, które również nie potwierdziły żadnej patologii. Wykonano laparoskopię zwiadowczą, która potwierdziła guzek – został on radykalnie wycięty. Śródoperacyjnie stwierdzono raka gruczołowego, ale nie ustalono jego pierwotnej lokalizacji. Ostatecznie do oceny pochodzenia nowotworu wykonano badanie immunohistochemiczne, czyli dokładniejsze badanie histopatologiczne. Wynik: rak jajnika, co świadczyło o obecności mikroogniska w jajniku. Do leczenia włączono chemioterapię, ze względu na uogólniony charakter choroby. Po sześciu cyklach chemioterapii wartości markerów wróciły do normy, a na podstawie badań obrazowych rozpoznano całkowitą remisję choroby. W kolejnym etapie chorej usunięto jajniki i narząd rodny. W materiale pooperacyjnym nie znaleziono ognisk raka.

Jednak po dwóch latach u chorej podniosły się wartości markerów. Ponownie przeprowadzono tomografię, która wykazała pojedyncze ognisko guzków w okolicach jelita grubego. Chorą jeszcze raz zoperowano. Powtórnie zlecono chemioterapię. Przez kolejne trzy lata regularnych kontroli pacjentka nie odczuwała żadnych dolegliwości. W grudniu 2014 roku znów stwierdzono podwyższone poziomy markera. Wykonane badania obrazowe potwierdziły guzek w okolicach wątroby – został usunięty w sposób klasyczny. Tym razem chemioterapię zamieniono na hormonoterapię oraz leki, które blokują szlaki sygnałowe w jajniku. Świetnie się czuła do grudnia ubiegłego roku. Przyszła ponownie z guzem stwierdzonym na wątrobie, widzianym już w USG i potwierdzonym w TK. W czasie kolejnej operacji stwierdzono rozsiew choroby nowotworowej w jamie brzusznej i na dwunastnicy. Obecnie otrzymuje kolejny cykl chemioterapii. Jeżeli chora dobrze zareaguje na kolejną linię leczenia cytostatykami, to w następnym etapie prawdopodobnie zostanie usunięty wspomniany guz wątroby.

Wnioski: Pacjentka choruje i jest systematycznie leczona od siedmiu lat. Dobrze, że guz był pojedynczy. Zazwyczaj rak jajnika rozsiewa się do wielu narządów, w tym przypadku od początku rozwijał się jednoogniskowo.

Takie sytuacje się zdarzają, choć nie są typowe.

Należy podkreślić, że dla powodzenia walki muszą być spełnione warunki – zarówno dobrze funkcjonujący system opieki medycznej, jak i udoskonalanie metod wczesnej diagnostyki i profilaktyki.