Rak nerki jako wyzwanie

budowie morfologicznej, różnym utkaniu histopatologicznym, a także właściwościach genetycznych. Ta zróżnicowana struktura budowy guza warunkuje przebieg choroby u pacjenta oraz wpływa między innymi na rokowanie co do długości przeżycia lub wystąpienia zmian przerzutowych. Średni wiek zachorowania obniża się, jednak nadal 80 proc. przypadków rozpoznawanych jest w czwartej-siódmej dekadzie życia. Na świecie obserwuje się stały wzrost zachorowalności na nowotwory nerki. Wśród nowotworów dróg moczowo-płciowych rak nerki charakteryzuje się najwyż-szym współczynnikiem śmiertelności, z tego powodu umiera bowiem około 40 proc. pacjentów. W porównaniu – na raka gruczołu krokowego czy pęcherza moczowego umiera około 20 proc. chorych. Biorąc pod uwagę powyższe dane, pacjenci z rakiem nerki stanowią niemałą część chorych, którzy zgłaszają się do poradni urologicznej i najczęściej kierowani są tam przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

MT: Przypomnijmy, jakie czynniki sprzyjają rozwojowi raka nerki.

R.S.: Etiologia RCC, oprócz genetycznie uwarunkowanego zespołu von Hippla-Lindaua, nie jest dokładnie poznana. Zaobserwowano większe prawdopodobieństwo występowania rodzinnego RCC. Wśród czynników zwiększających ryzyko zachorowania wymienia się: otyłość, przewlekłe hemodializy, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, długotrwałe przyjmowanie leków, m.in. fenacetyny czy diuretyków pętlowych. Picie kilku filiżanek kawy dziennie może mieć również wpływ na rozwój raka nerki, jednak na szczęście dla smakoszy napoju wyniki najnowszych badań nie potwierdzają tego.

MT: Jak ocenia się częstotliwość występowania raka nerki w Polsce na tle innych krajów europejskich?

R.S.: W ciągu ostatnich dwóch dekad obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka nerki (średnio 2 proc. rocznie) w krajach Unii Europejskiej. W 2012 roku zanotowano łącznie 84,4 tys. nowych przypadków oraz 34,7 tys. zgonów z powodu raka nerki. Tendencje te nie dotyczą wszystkich krajów UE. W Danii oraz Szwecji odnotowano spadek zachorowalności i śmiertelności z powodu RCC.

MT: Jak przebiega sposób diagnozowania raka nerki?

R.S.: Wraz z rozwojem i upowszechnieniem nowych nieinwazyjnych metod diagnostycznych większość rozpoznawanych nowotworów ma charakter przypadkowy. U około 40 proc. chorych nowotwór nerki rozpoznawany jest w okresie bezobjawowym. Jednak u około 30 proc. pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza się objawowe przerzuty, a u niemal połowy chorych dochodzi do rozsiewu nowotworu w ciągu roku od momentu rozpoznania.

Klasyczna triada objawów to:

• dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej,
• krwiomocz,
• wyczuwalny w badaniu palpacyjnym guz (obecnie stwierdza się go bardzo rzadko, w 6-10 proc. przypadków).
  
  

Wspomniana triada koreluje z utkaniem histopatologicznym guza oraz stopniem zaawansowania klinicznego.

Różnego rodzaju zespoły paraneoplastyczne są spotykane u blisko 30 proc. pacjentów z objawowym RCC. Większość z nich zgłasza się do poradni urologicznej z wynikiem badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, w którym opisywane są różnego rodzaju nieprawidłowości dotyczące miąższu nerki. Głównym zadaniem urologa jest najczęściej pogłębienie diagnostyki obrazowej. Z uzyskanego wyniku badania tomografii komputerowej możemy już uzyskać informację dotyczącą stopnia zaawansowania klinicznego guza nerki. Na tej podstawie kwalifikujemy pacjenta do odpowiedniego leczenia operacyjnego.

MT: Jakie istnieją sposoby operacji oraz co należy brać pod uwagę przy ich przeprowadzaniu?

R.S.: Podstawowym sposobem leczenia RCC jest nefrektomia radykalna (ryc. 1).

Ryc. 1. Guz nerki cT2 zajmujący dolny biegun nerki, przekrój czołowy w tomografii spiralnej oraz rekonstrukcja 3D. Pacjent zakwalifikowany do nefrektomii radykalnej.

Usunięcie nerki wraz torebką tłuszczową może odbywać się z dostępu poza- lub przezotrzewnowego i uzależnione jest od stopnia zaawansowania klinicznego guza, ale również od preferencji operatora.

Dzięki znacznemu postępowi wiedzy medycznej oraz rozwojowi możliwości technicznych coraz częściej wykonywane są zabiegi organooszczędzające (NSS – nephron sparing surgery), które stanowią operacje z wyboru, a nie z konieczności (ryc. 2).

Ryc. 2. Guz nerki cT1a położony w okolicy górnego bieguna, w części bocznej. Skan poprzeczny w tomografii spiralnej oraz rekonstrukcja 3D. Zmiana zakwalifikowana do operacji NSS (nephron sparing surgery).

Udowodniono, że zabiegi NSS mają znacząco mniejszy wpływ na przesączanie kłębkowe, w przeciwieństwie do nefrektomii, która w sposób zasadniczy obniża klirens kreatyniny, co w przyszłości może spowodować rozwój chorób sercowo-naczyniowych i wpłynąć niekorzystnie na długość przeżycia całkowitego. Do wzrostu liczby wykonywanych zabiegów organooszczędzających niewątpliwie przyczyniła się liczba wykrywanych guzów o mniejszej średnicy oraz poprawa techniki operacyjnej. Operacyjne leczenie oszczędzające miąższ nerki powinno być metodą z wyboru w leczeniu guzów nerki w niskim stadium zaawansowania miejscowego, gdy tylko jest to technicznie możliwe.

Coraz szersze zastosowanie w leczeniu operacyjnym w urologii zdobywa metoda laparoskopowa. Zabiegi wykonywane tym sposobem z roku na rok przeprowadza większa liczba ośrodków.

Niewątpliwymi zaletami w porównaniu z zabiegami otwartymi są:

• statystycznie krótszy czas zabiegu,
• mniejsza utrata śródoperacyjna krwi,
• krótszy czas pobytu pacjenta w szpitalu.
  
  

Głównymi zarzutami są powikłania śród- i pooperacyjne, których odsetek zmniejsza się wraz z nabywaniem doświadczenia. Według zaleceń EAU zabiegi laparoskopowe powinny być wykonywane w ośrodkach o najwyższym doświadczeniu w przeprowadzaniu operacji laparoskopowych.

Pamiętajmy także o raku nerki w stadium zaawansowania klinicznego T3, z obecnością czopa nowotworowego sięgającego powyżej przepony, a nawet do prawego przedsionka serca. Leczenie operacyjne w wielu tego typu przypadkach wykonuje się w zespole interdyscyplinarnym, w skład którego wchodzą kardiochirurdzy lub torakochirurdzy, a pacjent wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego. Należy również wspomnieć o możliwości przeprowadzenia leczenia operacyjnego laparoskopowego z pomocą robota da Vinci. W Polsce jedynie ośrodek we Wrocławiu dysponuje takim aparatem, jednak ze względu na trudności w kontraktowaniu z NFZ procedur zabiegowych, liczba przeprowadzanych operacji jest mała.

Oczywiście w dużym uproszczeniu możemy stwierdzić, że podstawową rolą urologa jest usunięcie guza nerki. Jednak ze względu na obraz kliniczny choroby, bardzo różny stopień jej zaawansowania, a także możliwości, którymi dysponuje konkretny ośrodek urologiczny, istnieje wiele sposobów przeprowadzenia leczenia operacyjnego. Na wybór metody postępowania niewątpliwie ma również wpływ doświadczenie lekarza wykonującego zabieg.

MT: Jakie kontrowersje towarzyszą metodom przeprowadzenia operacji? Kto odpowiada za wybór konkretnego rodzaju nefrektomii?

R.S.: Metodom towarzyszą różnego rodzaju kontrowersje. Każda z tych metod ma zapewne zarówno taką samą liczbę zwolenników, jak i przeciwników, którzy godzinami mogą prowadzić spory dotyczące wyższości jednej metody nad drugą.

Leczenie zabiegowe raka nerki w Polsce zmienia się radykalnie i dorównuje tendencjom ogólnoświatowym. W 2001 roku z powodu RCC wykonano łącznie 3796 zabiegów, natomiast w 2013 roku liczba ta wzrosła do 6174. W tym czasie zmienił się zasadniczo sposób postępowania chirurgicznego. Porównując te dwa konkretnie lata: w 2001 roku wykonano 359 zabiegów organooszczędzających nerkę (NSS), natomiast w 2013 roku już 1465, co stanowi 400-proc. wzrost operacji tego typu w tym czasie. Liczba otwartych zabiegów usunięcia nerki utrzymuje się mniej więcej na stałym poziomie. W ocenianym okresie nefrektomię wykonano odpowiednio u 3437 i 3923 pacjentów.

W ostatnim dziesięcioleciu odnotowano zdecydowany wzrost operacji wykonywanych metodą laparoskopową. W 2005 roku wykonano łącznie we wszystkich ośrodkach urologicznych 147 nefrektomii radykalnych. W późniejszym czasie liczba przeprowadzanych zabiegów systematycznie rosła – w 2013 roku przeprowadzono 517 zabiegów laparoskopowych. Podobną tendencję wzrostową stwierdzono w liczbie wykonanych operacji organooszczędzających – w 2012 roku – 157, natomiast w 2013 – 269 zabiegów tego typu (tab. 1).

Tabela 1. Metody leczenia operacyjnego.

Według danych zawartych w wytycznych EAU leczenie operacyjne pacjentów z rakiem nerki powoduje wydłużenie przeżycia specyficznego dla choroby w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Do rozważenia pozostaje leczenie zabiegowe u pacjentów powyżej 75. r.ż.

Wybór konkretnej metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od możliwości oraz doświadczenia ośrodka urologicznego. Jednak zawsze na pierwszym miejscu stawiane jest dobro pacjenta i to ono decyduje o sposobie postępowania zabiegowego.

MT: Na czym polega optymalna współpraca urologa z onkologiem?

R.S.: Systematyczny wzrost zachorowalności na raka nerki stanowi wyzwanie w codziennej praktyce urologicznej. Leczenie operacyjne pacjentów ze schorzeniami onkologicznymi stanowi większą część przeprowadzanych procedur chirurgicznych. Wydaje się rzeczą oczywistą, że dla dobra pacjenta powinno być ono przeprowadzane w ośrodkach o największym doświadczeniu klinicznym, podobnie jak ewentualne leczenie uzupełniające. W związku z tym należy dążyć do uzyskania jak najlepszej współpracy z ośrodkami onkologicznymi w celu zapewnienia opieki kompleksowej. Pamiętajmy, że pacjent onkologiczny po przebytym zabiegu chirurgicznym, który wymaga leczenia uzupełniającego, powinien mieć skrócone wszelkie procedury administracyjne do minimum. Zdaję sobie jednak sprawę, że dostępność do takiego rodzaju leczenia w wielu miejscach wygląda różnie. Bardzo bym chciał, aby współpraca urologa z onkologiem była pozbawiona wszelkich barier administracyjnych, ponieważ na polu merytorycznym nie zaobserwowałem istotnych różnic w naszym postępowaniu. Podstawą dobrej współpracy jest także odpowiednia komunikacja i dialog między nami.

MT: Jak wygląda leczenie przy wznowie miejscowej oraz co w przypadku niepowodzenia leczenia operacyjnego?

R.S.: Nawrót choroby w postaci wznowy miejscowej lub wystąpienia przerzutów odległych jest zawsze prawdopodobny w przypadku choroby nowotworowej, i to czasem po wielu latach od operacji. Stanowi zawsze poważny problem dla pacjenta i lekarza. Nasze postępowanie uzależnione jest od konkretnej sytuacji klinicznej. Jeżeli jest to tylko możliwe, zawsze dążymy do usunięcia kolejnego ogniska raka. Leczenie operacyjne wznowy miejscowej jest trudne, przeważnie obarczone wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań, jednak dla dobra pacjenta powinniśmy za jego świadomą zgodą starać się za wszelką cenę usunąć tę zmianę. Podobnie w przypadku występowania przerzutów odległych do płuc, mózgu czy układu kostnego, jeżeli jest to tylko możliwe technicznie i w miarę bezpieczne, należy zawsze przeprowadzić leczenie operacyjne. Leczenie uzupełniające odnosi zdecydowanie lepsze wyniki w przypadku usunięcia ogniska nowotworowego. W niektórych przypadkach śródoperacyjnie stwierdzamy, że ze względu na zaawansowanie procesu nowotworowego brak jest możliwości usunięcia nerki wraz z guzem. Pacjent taki powinien zawsze jak najszybciej trafić do onkologa w celu włączenia odpowiedniego leczenia.

MT: Jakie są czynniki prognostyczne w leczeniu wznowy miejscowej?

R.S.: W przypadku wystąpienia wznowy miejscowej rokowanie jest gorsze. Nawet po skutecznie przeprowadzonym leczeniu operacyjnym polegającym na usunięciu ogniska nowotworu zawsze istnieje ryzyko ponownego wystąpienia wznowy lub przerzutu odległego. Włączenie leczenia uzupełniającego stanowi poważne obciążenie dla zdrowia pacjenta, a skuteczność takiego postępowania nadal pozostawia wiele do życzenia.

MT: W jakim stadium zaawansowania choroby rola urologa jest największa?

R.S.: Niewątpliwie podstawową rolą urologa jest przede wszystkim zdiagnozowanie choroby w możliwie najwcześniejszej fazie rozwoju, kiedy postępowanie operacyjne gwarantuje pełne wyleczenie. Ale można również powiedzieć, że rola ta jest największa zawsze, gdy leczenie zabiegowe pomimo znacznego stopnia zaawansowania klinicznego choroby przyniosło pożądany efekt w postaci usunięcia guza. ■