Diagnoza „osłabienie” nie jest rozpoznaniem w medycynie

zdeterminowałoby dalsze losy chorej.

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

60-letnia pacjentka zgłosiła się do izby przyjęć Kliniki Dermatologii UJ CM w Krakowie z powodu zmian zlokalizowanych na skórze i postępującego osłabienia.

W momencie przyjęcia była w stanie stabilnym, wydolna oddechowo i krążeniowo.

Badanie fizykalne ujawniło rumień o lekko fiołkowym zabarwieniu, zlokalizowany na skórze twarzy, szczególnie na powiekach, szyi, karku oraz na dekolcie. Rumieniowi towarzyszyło uczucie pieczenia nasilające się po kąpieli.

Pacjentka zgłaszała znaczne osłabienie, którego nie mogła sprecyzować. Szczegółowy wywiad ujawnił, że problem dotyczy osłabienia siły mięśniowej kończyn dolnych i górnych.

Chora podawała, że osłabienie nasila się, gdy wstaje z łóżka, wchodzi po schodach, podnosi ręce do góry. W momencie przyjęcia osłabienie było tak nasilone, że pacjentka nie była w stanie samodzielnie się poruszać.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Cztery miesiące wcześniej pacjentka zgłosiła się do swojego lekarza rodzinnego z powodu utrzymującego się od kilku tygodni osłabienia. Lekarz uznał, że najprawdopodobniej jest ono wynikiem przeciążenia lub zwyrodnienia stawów, co złożył na karb wieku pacjentki. Kierując się tym trybem myślenia, zlecił preparaty witaminowe.

Dwa tygodnie później kobieta ponownie pojawiła się w gabinecie lekarza, zgłaszając brak poprawy.

Podawała znaczne upośledzenie tolerancji wysiłku, któremu towarzyszyła duszność i zawroty głowy. Twierdziła, że trudność sprawia jej poruszanie się po mieszkaniu. Jako ilustrację podała fakt, że gdy przechodzi z pokoju do pokoju musi robić przerwy.

Dodatkowo wskazywała na zlokalizowane na skórze twarzy rumienie, które pojawiły się kilka dni wcześniej. Lekarz stwierdził, że w tym wieku nie powinny one budzić niepokoju, ale ponieważ jest możliwe, że są one początkowym stadium trądziku różowatego, postaci rumieniowo-teleangiektatycznej, zalecił regularne stosowanie dermokosmetyku przeznaczonego dla skóry naczyniowej.

Po miesiącu pacjentka ponownie zgłosiła się do lekarza rodzinnego. Zmiany skórne uległy nasileniu i przybrały barwę intensywnie czerwono-fioletową. Dodatkowo fioletowy rumień pojawił się na grzbietach dłoni, szyi, karku i dekoltu.

Kobieta twierdziła, że rumieniowi towarzyszą dolegliwości o charakterze pieczenia, ujawniające się szczególnie po kąpieli. Wówczas lekarz rodzinny uznał, że konieczna jest konsultacja alergologiczna.

Lekarz alergolog, do którego pacjentka się zgłosiła, stwierdził, że zmiany mogą mieć charakter alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Problem dolegliwości ogólnych, czyli duszności, osłabienia oraz upośledzenia tolerancji wysiłku, nie został podjęty w czasie wywiadu.

Zalecono przeprowadzenie diagnostyki kardiologicznej. Ponadto lekarz zaproponował także wykonanie płatkowych testów naskórkowych oraz ogólnych badań laboratoryjnych w ramach POZ. Chorej zalecono stosowanie maści steroidowej i preparatu antyhistaminowego.

Pacjentka wróciła do lekarza rodzinnego. Badania laboratoryjne wykazały: istotnie podwyższone parametry stanu zapalnego (leukocytoza, CRP). Wykonano także badanie EKG, w którym nie stwierdzono nieprawidłowości. Zlecono badanie radiologiczne klatki piersiowej, którego chora nie wykonała, bo tego samego dnia wieczorem jej stan dramatycznie się pogorszył. Osłabienie siły mięśniowej było tak duże, że nie mogła samodzielnie wstać z łóżka. Towarzyszyła temu nieznacznie wyrażona duszność i zawroty głowy. Rodzina wezwała pogotowie ratunkowe.

Chorą przewieziono na SOR, skąd skierowano ją na konsultację do naszej kliniki dermatologicznej. Z podejrzeniem zapalenia skórno-mięśniowego została przyjęta na oddział.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Dokładnie zebrany wywiad ujawnił, że osłabienie dotyczy głównie mięśni proksymalnych, czyli obręczy barkowej i biodrowej. Typowa lokalizacja zmian skórnych o charakterystycznym odcieniu oraz ujemny wywiad alergologiczny zasugerowały, że najprawdopodobniej mamy do czynienia z chorobą autoimmunologiczną.

Szczegółowe badania wykazały podwyższenie aktywności enzymów mięśniowych, co świadczyło o tym, że mięśnie ulegały uszkodzeniu. Oznaczono także przeciwciała przeciwjądrowe, które okazały się swoiste dla zapalenia skórno-mięśniowego.

Szczegółowa diagnostyka pulmonologiczna, TK klatki piersiowej pozwoliły stwierdzić słabo wyrażone cechy włóknienia płuc, które wpisywały się w obraz kliniczny zapalenia skórno-mięśniowego. Tłumaczyło to zarówno rumień, jak i upośledzenie tolerancji wysiłku.

U chorej włączyliśmy leczenie za pomocą dożylnych glikokortykosteroidów, które przyniosło zadowalającą poprawę. Chora obecnie jest pod stałą kontrolą naszej poradni. Ze względu na to, że zapalenie skórno-mięśniowe jest także zespołem paraneoplastycznym, nadal diagnozowaliśmy ją, szukając procesów nowotworowych. I rzeczywiście, szczegółowa diagnostyka wykazała obecność guzowatej zmiany w nerce, która potwierdziła się jako nowotwór złośliwy.

Wcześniej popełnione błędy

Na poziomie POZ

1. Niedokładnie zebrany wywiad.

2. Błędne powiązanie osłabienia z wiekiem chorej, do czego nie było żadnych przesłanek. Tym bardziej że pacjentka do momentu zgłoszenia się do lekarza była osobą sprawną.

3. Niewykonanie podstawowych badań laboratoryjnych w momencie zgłoszenia się chorej do lekarza, które by pozwoliły na szybsze dojście do prawidłowej diagnozy.

4. Błędne rozpoznanie trądziku różowatego.

5. Brak konsultacji z dermatologiem.

6. Zbagatelizowanie innych objawów zgłaszanych przez chorą.

7. Niepotrzebne skierowanie pacjentki do alergologa.

Na poziomie alergologa

1. Zbyt łatwe szafowanie rozpoznaniem alergicznego kontaktowego zapalenia skóry.

2. Brak konsultacji dermatologicznej.

3. Brak holistycznego spojrzenia na pacjentkę i powiązania objawów ze sobą.

4. Niewykonanie podstawowych badań, jak morfologia czy parametry stanu zapalnego, które mogłyby rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z chorobą o podłożu alergologicznym, czy ze stanem zapalnym skóry.

5. Nieuzasadnione podanie maści steroidowej i leków antyhistaminowych.

6. Brak współpracy z lekarzami z innych dziedzin.

7. Brak pokory i nadmierne zaufanie do własnej diagnozy.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Trzeba starannie zbierać wywiad i dokładnie prowadzić badanie fizykalne. W przypadku wątpliwości zawsze należy sięgnąć po badania obrazowe i laboratoryjne, jakimi dysponujemy. Nie stanową one dużego obciążenia dla systemu opieki zdrowotnej, a mogą być niezwykle przydatne w postawieniu właściwego rozpoznania.

• Nie należy szafować rozpoznaniami alergologicznymi, bo wbrew przeświadczeniu wielu lekarzy nie wszystko, co widać na skórze, to alergia. Warto częściej korzystać z porady dermatologów.

• Trzeba zawsze dążyć do postawienia rozpoznania. Diagnoza „osłabienie” nie jest rozpoznaniem w medycynie. Powinniśmy wiedzieć, co leczymy, a w razie wątpliwości wykonać badania diagnostyczne i skonsultować się z lekarzami reprezentującymi inne specjalności medyczne.

• Nigdy nie można mieć absolutnej pewności co do postawionego przez siebie rozpoznania. Brak pokory może mieć zgubne skutki. Dlatego warto podchodzić z pewnym dystansem do własnej wiedzy i stawianych przez siebie diagnoz. Czasem to, co wygląda na pierwszy rzut oka na daną jednostkę chorobową, wcale nią nie musi być.

• Alergolodzy, którzy nie są równocześnie dermatologami, mają zdecydowanie mniejsze doświadczenie, jeśli chodzi o diagnostykę chorób skórnych. Warto, by częściej korzystali z konsultacji dermatologicznych, szczególnie gdy diagnozują pacjenta ze zmianami na skórze.