Metody oceny stopnia immunizacji biorców nerek

Prof. dr hab. med. Piotr Trzonkowski, kierownik Zakładu Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Katedra Immunologii, GUMed

Nowe metody znacznie zwiększają szanse na identyfikację biorców zimmunizowanych. Ich zasadniczą przewagą jest wyższa czułość i możliwość dokładnego oznaczenia, przeciw jakim konkretnie antygenom HLA (i nie tylko) występują przeciwciała u potencjalnego biorcy. Kilka lat temu przeprowadziliśmy z Poltransplantem badania porównujące metodę fazy stałej z serologiczną. Badania te objęły całą populację oczekujących na przeszczep nerki (Moszkowska i wsp. Human Immunology 2014) i potwierdziliśmy w nich, że zastosowanie metod fazy stałej pozwala wyłowić nawet kilkanaście procent biorców, którzy w klasycznych metodach serologicznych (CDC) byli niezimmunizowani, a jednak znaleźliśmy u nich przeciwciała anty-HLA metodami fazy stałej.

W praktyce oznacza to, że jeśli zimmunizowany pacjent zidentyfikowany metodą serologiczną jako niezimmunizowany otrzyma niezgodny przeszczep, to istnieje bardzo duże ryzyko rozwinięcia reakcji odrzucenia. Nawet niskie miana przeciwciał anty-HLA – możliwe do wykrycia jedynie metodami fazy stałej – oznaczają, że istnieje pamięć immunologiczna i układ odpornościowy bardzo szybko zareaguje wzrostem ich miana po przeszczepie, co klinicznie będzie widoczne jako odrzucanie.

Z drugiej strony metody fazy stałej to szansa szczególnie dla pacjentów wysoko zimmunizowanych. Metody serologiczne informowały jedynie, że pacjent jest zimmunizowany, i określały, jakiego procentu populacji potencjalnych dawców dotyczy to zimmunizowanie (PRA w skali od 0 do 100 proc.), bez możliwości identyfikowania, przeciw jakim konkretnie HLA są te przeciwciała. Nowe metody dają taką możliwość – identyfikujemy przeciwciała przeciw konkretnym HLA, co pozwala na szybki i skuteczny dobór dawca-biorca w oparciu o typowanie tkankowe. W praktyce oznacza to, że czas oczekiwania na przeszczep w grupie pacjentów wysoko zimmunizowanych istotnie się skraca.

Wreszcie nowe techniki dają możliwość tworzenia tzw. wirtualnego PRA. Na podstawie bazy danych zawierającej wyniki oznaczeń za pomocą technik fazy stałej można wstępnie – w programie komputerowym – zawęzić liczbę potencjalnie zgodnych par dawca-biorca i dopiero na tej podstawie przeprowadzić właściwy dobór za pomocą rzeczywistych oznaczeń w pracowni HLA jedynie wśród tej wybranej grupy. Oszczędza to cenny czas potrzebny na przeprowadzenie doboru.

Wydaje mi się, że Poltransplant w miarę swoich możliwości już koordynuje takie inicjatywy. Polskie laboratoria mają niezbędny sprzęt i wiedzę, Ministerstwo Zdrowia takie programy już także ogłaszało. Potrzebne byłoby właściwie jedynie stałe coroczne finansowanie takiego programu. Właściwie nie ma dyskusji „czy”, ale raczej „jak często” takie oznaczenia powinny być wykonywane u oczekujących na przeszczep. Patrząc na tendencje na świecie, należałoby się raczej zastanowić, czy takie rutynowe oznaczenia nie powinny dotyczyć także pacjentów po przeszczepie.

Prof. dr hab. med. Magdalena Durlik, kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii WUM, mazowiecki konsultant w dziedzinie nefrologii

Nowoczesne metody oznaczania uczulenia biorcy wobec antygenów dawcy są bardziej czułe i swoiste – pozwalają dokładnie określić, przeciwko którym antygenom zgodności tkankowej dawcy potencjalny biorca wytwarza przeciwciała. Pacjenci wysoko immunizowani dłużej czekają na przeszczep, a nawet gdy przejdą serologiczną próbę krzyżową, istnieje u nich zwiększone ryzyko procesu ostrego odrzucania i obserwuje się krótsze przeżycie przeszczepu nerkowego. Nowe metody pozwalają na podstawie stężenia oznaczonych przeciwciał arbitralnie eliminować biorców o najwyższych wartościach i w ten sposób nie narażać ich na niepowodzenie zabiegu transplantacji. W Polsce przyjęliśmy tę linię odcięcia na poziomie MFI > 5000.

W praktyce wielokrotnie przekonaliśmy się, że pacjent z PRA 0 proc., u którego obserwowaliśmy intensywny proces odrzucania przeszczepu, tak naprawdę był chorym wysoko uczulonym i dzięki nowym technikom powinien mieć lepiej dobrany przeszczep. Z kolei pacjent z PRA 0 proc. wielokrotnie nie przechodził w próbie krzyżowej (a przecież powinien mieć wynik ujemny) i tu też nowe techniki potwierdziły wysoki stopień uczulenia, który nie był wykrywany w testach serologicznych. Zmiany organizacyjne nie są potrzebne, bo pracownie typowania tkankowego wyposażone są w odpowiedni sprzęt do wykonywania testów fazy stałej, potrzebne są jedynie pieniądze na zakup odczynników. Finansowanie powinno mieć charakter stały, tak aby zapewnić ciągłość oznaczeń co trzy-cztery miesiące i wyeliminować metody serologiczne, które są znacznie mniej dokładne. Pilotażowe badania finansowane z Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej potwierdziły, że nasze pracowanie są przygotowane do rutynowego wykonywania testów fazy stałej. Podkreślę, że testy fazy stałej potrzebne są nie tylko przed transplantacją nerki, ale na świecie stosuje się je do monitorowania immunologicznego biorcy w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności przeciwciał przeciwko antygenom zgodności tkankowej dawcy, które utrzymują się po transplantacji lub powstają de novo i są odpowiedzialne za proces odrzucania humoralnego, który jest uważany za wiodącą przyczynę późnej utraty przeszczepu.