Algorytmy postępowania u pacjentów z marskością wątroby

„skompensowana zaawansowana przewlekła choroba wątroby” (cACLD – compensated advanced chronic liver disease). Na rok 2016 szacowano, że marskość wątroby była 15 najczęstszą chorobą, ponadto wśród przyczyn zgonów na świecie plasowała się na 11 miejscu ¹ . Według informacji z Global Burden of Disease Study liczba zgonów z powodu marskości na świecie w 2017 r. wynosiła ponad 1,32 mln (ok. 2,4% wszystkich śmierci), co wskazuje na tendencję wzrostową w porównaniu z danymi z 1990 r. W ciągu niespełna 30 lat liczba osób z rozpoznaną zdekompensowaną marskością wątroby podwoiła się w skali globalnej – z 5,2 mln do 10,6 mln. W Europie Centralnej i Wschodniej jako jedynym na świecie regionie uwagę zwracał wyższy odsetek zgonów osób w wieku średnim niż >70 r.ż.; dominującą przyczyną śmiertelnych przypadków była alkoholowa choroba wątroby ² . Powyższe zestawienie danych wskazuje, z jakimi trudnościami musi się mierzyć lekarz niemal każdej specjalności w codziennej praktyce, marskość wątroby w naszej szerokości geograficznej jest bowiem chorobą powszechną i nadal zbierającą żniwo w populacji osób przed osiągnięciem wieku podeszłego.

Przebieg choroby

W przewlekłych chorobach wątroby dochodzi do równoczesnych procesów destrukcji i regeneracji jej miąższu. Czynniki wzrostu i cytokiny uwalniane wskutek uszkodzenia hepatocytów czy też bezpośrednio toksyny, takie jak etanol czy żelazo, stymulują fibrogenezę. Włóknienie prowadzi do zaburzeń przepływu krwi w drobnych naczyniach, co skutkuje upośledzeniem odpływu krwi z płacików i zanikiem hepatocytów. W miejscach o zachowanym prawidłowym przepływie krwi miąższ ogniskowo ulega regeneracji, tworząc guzki. W dalszym przebiegu choroby w związku z włóknieniem sinusoid i przestrzeni okołozatokowych, zwężeniem naczyń zatokowych, uciskiem na małe żyły wątrobowe ze strony guzków i innymi czynnikami dochodzi do wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym, który jest odpowiedzialny za rozwój powikłań. Należy podkreślić, że rozpoznanie marskości wątroby na podstawie badania histopatologicznego warunkuje obecność guzków regeneracyjnych oraz przegród łącznotkankowych – musimy odróżnić dokonaną marskość od zaawansowanego włóknienia wątroby, mogącego się lokalizować w ograniczonych obszarach anatomicznych miąższu, czy guzkowego rozrostu regeneracyjnego, w którym nie stwierdza się włóknienia ³ .

Diagnostyka marskości wątroby

Złotym standardem w ewaluacji uszkodzenia miąższu wątroby pozostaje biopsja narządu. Wykonanie jej u pacjentów obciążonych, niejednokrotnie z zaburzeniami krzepnięcia, niesie jednak niebagatelne ryzyko powikłań. Biorąc pod uwagę, jak małą reprezentację najczęściej niejednorodnie przebudowanego miąższu stanowi pojedynczy bioptat, metoda ta jest obarczona ponadto pewnym marginesem błędu. Powyższe zagadnienia zmusiły naukowców do poszukiwania alternatywnych narzędzi diagnostycznych. Podstawową techniką powszechnie używaną do nieinwazyjnej oceny stopnia zwłóknienia miąższu wątroby jest elastografia dynamiczna impulsowa (TE – transient elastography), obecnie najlepiej zwalidowany rodzaj badania elastograficznego. Opiera się ona na pomiarze prędkości rozchodzenia się fal o niskiej częstotliwości, która zależy od sztywności napotkanej tkanki, bez­pośrednio związanej z zakresem zwłóknienia narządu ^{4, 5} . Uzyskiwany w ten sposób pomiar sztywności wątroby (LSM – liver stiffness measurement) mierzony w kPa pozwala na oszacowanie zaawansowania zmian w miąższu. Pomocniczą rolę w ocenie włóknienia, ustaleniu rokowania i ewentualnej kwalifikacji do leczenia, m.in. w wirusowym zapaleniu wątroby, odgrywa 5-stopniowa skala METAVIR. Aktualnie zwraca się uwagę na rosnącą wagę parametru pomiaru sztywności śledziony (SSM – spleen stiffness measurement), który może zyskać zastosowanie w szacowaniu prawdopodobieństwa nadciśnienia wrotnego w wirusowych zapaleniach wątroby i selekcjonowaniu grupy pacjentów z marskością o małym ryzyku wytworzenia dużych żylaków przełyku, których można wykluczyć z endoskopowego badania przesiewowego. W tabeli 1 przedstawiono zasady rozpoznawania skompensowanej zaawansowanej przewlekłej choroby wątroby (niepotwierdzonej histopatologicznie, ale z dużym prawdopodobieństwem odpowiadającej marskości) oraz nadciśnienia wrotnego według konsensusu Baveno VII ⁶ .

Tabela 1. Zasady szacowania prawdopodobieństwa skompensowanej zaawansowanej przewlekłej choroby wątroby oraz nadciśnienia wrotnego na podstawie pomiaru sztywności wątroby w elastografii

Wyrównana marskość wątroby

Początkowym stadium marskości wiążącym się z niższą śmiertelnością jest marskość skompensowana, definiowana przez niewystępowanie powikłań w dotychczasowym przebiegu choroby. Grupa pacjentów z marskością w okresie wyrównania obejmuje również osoby, u których doszło do rozwinięcia nadciśnienia wrotnego, a więc obarczone większym ryzykiem dekompensacji i zgonu. Kluczową rolę odgrywa spowolnienie progresji choroby, którego podstawowym elementem wydaje się usunięcie lub redukcja czynnika etiologicznego uszkodzenia wątroby, a zatem, biorąc pod uwagę najczęstsze jego przyczyny, zaprzestanie spożywania alkoholu, zmniejszenie masy ciała, wyrównanie metaboliczne i leczenie celowane wirusowego zapalenia wątroby. Kolejnym fundamentem profilaktyki dekompensacji marskości jest redukcja ciśnienia wrotnego. Zastosowanie nieselektywnych antagonistów receptorów β u chorych z wysokim prawdopodobieństwem nadciśnienia wrotnego w istotnym zakresie zapobiega rozwojowi jego powikłań. W opublikowanym w czasopiśmie „Lancet” w 2019 r. badaniu PREDESCI przeprowadzonym w grupie 201 pacjentów z wyrównaną marskością wątroby oceniano wpływ propranololu oraz karwedylolu na dalszy przebieg choroby w trwającej blisko 3 lata obserwacji. Wykazano obniżenie ciśnienia wrotnego o średnio 11%, co skutkowało dwukrotnie rzadszą niż w grupie kontrolnej dekompensacją, w największym stopniu wpływając na występowanie wodobrzusza ⁷ . Rekomendowanym lekiem z tej grupy jest karwedylol, który w związku z dodatkową aktywnością wobec receptora α1 i wtórnym działaniem wazodylatacyjnym wykazuje większą skuteczność w obniżaniu ciśnienia wrotnego, a ponadto jest lepiej tolerowany przez pacjentów ⁶ .

W farmakoprewencji powikłań marskości wątroby bierze się pod uwagę także statyny. Mechanizm działania opiera się w ich przypadku m.in. na stymulacji wydzielania tlenku azotu i zmniejszaniu oporu w sinusoidach wątrobowych ⁸ . Wydaje się, że statyny mogą mieć korzystny wpływ na hamowanie progresji włóknienia w wątrobie oraz profilaktykę raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma). Dowody na ich skuteczność w terapii marskości nie są jednak na razie dostatecznie silne – leki te pozostają obiecującym obiektem badań ^{9, 10} . Sugeruje się nieodstępowanie od stosowania statyn z innych wskazań u pacjentów z marskością, należy jednak ściśle monitorować ewentualne działania niepożądane i redukować dawkę u chorych z niewydolnością wątroby w stopniu B i C w klasyfikacji Childa-Pugha. Podobnie twórcy konsensusu Baveno VII zachęcają do kontynuacji wcześniej rozpoczętego leczenia kwasem acetylosalicylowym z uwagi na potencjalne obniżenie ryzyka powikłań marskości, rozwoju HCC i poprawę rokowania.

Marskość zdekompensowana

Duży zakres powikłań marskości wątroby obejmuje między innymi: wodobrzusze, zakażenia, hiponatremię, encefalopatię wątrobową, krwawienie z żylaków przełyku i żołądka, zespół wątrobowo-nerkowy, wątrobowo-płucny i zakrzepicę żyły wrotnej. W tym krótkim opracowaniu zostaną podsumowane wytyczne postępowania w najczęściej występujących w codziennej praktyce sytuacjach klinicznych.

Wodobrzusze

Pierwsze i najczęściej występujące powikłanie, bo aż u 5-10% pacjentów z wyrównaną marskością wątroby rocznie, stanowi wodobrzusze. Patofizjologia tego zjawiska jest złożona, związana m.in. z nadciśnieniem w układzie wrotnym, hipoalbuminemią i retencją sodu w konsekwencji aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron. W zależności od objętości płynu puchlinowego wodobrzusze możemy podzielić na trzy stopnie, gdzie 1 stopień oznacza wodobrzusze widoczne jedynie w badaniu USG (<500 ml), w 3 stopniu zaś jest duże, znacznie powiększające obwód brzucha. Wodobrzusze występujące przynajmniej trzykrotnie w ciągu 12 miesięcy pomimo adekwatnego leczenia zachowawczego nazywamy wodobrzuszem opornym.

Pierwszorazowy epizod wodobrzusza 2 i 3 stopnia wymaga potwierdzenia jego etiologii. W tym celu po wstępnym zebraniu danych klinicznych, wywiadów rodzinnych, badaniu przedmiotowym należy wykonać panel podstawowych badań laboratoryjnych, ukierunkowanych na najbardziej prawdopodobne przyczyny. Zasadniczą rolę odgrywa diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnowej. W pobranym płynie puchlinowym ocenia się m.in. całkowite stężenie białka, gradient stężeń albuminy w surowicy i płynie puchlinowym (SAAG – serum-ascites albumin gradient), stężenia glukozy, triglicerydów, bilirubiny, aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase), amylazy, ponadto jego cytologię.

Obecnie nie zaleca się leczenia wodobrzusza w stopniu 1 – nie ma danych na temat wpływu takiej terapii na przebieg choroby ^{11, 12} . W postępowaniu w wodobrzuszu 2 stopnia (ryc. 1) pierwszy krok stanowi dieta z ograniczoną zawartością sodu (według wytycznych European Association for the Study of the Liver [EASL] z 2018 r. 80-120 mmol/24 h) i spożyciem płynów <1,5 l/24 h.  

Rycina 1. Leczenie wodobrzusza 2 i 3 stopnia. Po prawej stronie przedstawiono najczęstsze działania niepożądane stosowanych leków i postępowanie w przypadku ich wystąpienia

U 10% chorych interwencja ta wystarcza do całkowitej redukcji płynu puchlinowego, należy jednak pamiętać o ograniczeniach w restrykcji sodu związanych z pogłębieniem hiponatremii i wpływem na rozwój niewydolności nerek, a także niedożywieniem wskutek zmniejszenia całkowitej podaży kalorycznej. Większość pacjentów wymaga zastosowania diuretyków, w pierwszej kolejności z grupy antagonistów aldosteronu (spironolakton), w przypadku niedostatecznego efektu także diuretyków pętlowych (furosemid, torasemid w razie nieskuteczności furosemidu). Za bezpieczną (niepowodującą istotnego spadku objętości krwi krążącej i hipoperfuzji nerek) uznaje się redukcję masy ciała do 0,5 kg/24 h lub 1 kg/24 h u chorych z obrzękami obwodowymi. Po uzyskaniu celu terapeutycznego należy dążyć do ustalenia jak najniższych dawek podtrzymujących diuretyków. Częstość występowania działań niepożądanych leków moczopędnych szacuje się na 20-40% w grupie pacjentów z marskością wątroby. W związku z powyższym w trakcie leczenia konieczne są regularne monitorowanie stężeń elektrolitów oraz ocena funkcji nerek. Ciężka hiponatremia, hipo- lub hiperkaliemia, ostre uszkodzenie nerek czy encefalopatia wymagają przynajmniej czasowego zaprzestania leczenia diuretykami. Zwraca się uwagę również na prawdopodobnie korzystną rolę albumin podawanych przewlekle w marskości wątroby z niepowikłanym wodobrzuszem, aczkolwiek na razie nie ma jednoznacznych rekomendacji ^{11, 12} .

Za fundament leczenia wodobrzusza 3 stopnia oraz opornego uważa się wysokoobjętościowe paracentezy. Jednorazowo powinno się ewakuować możliwie maksymalną ilość płynu puchlinowego. Usunięcie >5 l wiąże się z wysokim ryzykiem dysfunkcji krążenia po paracentezie (PPCD – post-paracentesis circulatory dysfunction), dlatego też zaleca się dożylne podawanie albuminy w dawce 6-8 g na każdy litr płynu w celu utrzymania efektywnej objętości krwi. Wodobrzusze nawracające pomimo prawidłowego leczenia diuretycznego koreluje ze złym rokowaniem i jest wskazaniem do kwalifikacji do przeszczepienia wątroby. W momencie rozpoznania wodobrzusza opornego należy odstawić leki moczopędne, jeśli wydalanie sodu wynosi <30 mmol/24 h. Chirurgia oferuje możliwość zastosowania przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-układowego (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt) w wybranej grupie pacjentów ^{11, 12} .

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Infekcje bakteryjne często wikłają przebieg marskości wątroby z wodobrzuszem. Szacuje się, że u 10% hospitalizowanych pacjentów z wodobrzuszem na tle marskości wątroby dochodzi do rozwoju samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP – spontaneous bacterial peritonitis), natomiast 1,5-3,5% chorych leczonych ambulatoryjnie jest zagrożonych wystąpieniem tego zakażenia. Warto zaznaczyć, że w przebiegu SBP może się pojawić całe spektrum dolegliwości: od objawów zapalenia otrzewnej, gorączki, zaburzeń funkcji wątroby, nerek, encefalopatii, krwawienia z przewodu pokarmowego aż po wstrząs, ale zapalenie to bywa również bezobjawowe. Z tego względu u każdego chorego z marskością wątroby powikłaną wodobrzuszem przyjętego do szpitala należy niezwłocznie wykonać paracentezę diagnostyczną w celu wykluczenia SBP – kryterium rozpoznania jest liczba neutrofilów w płynie puchlinowym >250/mm ³ . Płyn puchlinowy należy zbadać również pod kątem obecności drobnoustrojów. Dodatni wynik posiewu bez cech SBP w cytologii obliguje lekarza do powtórzenia badania lub rozpoczęcia antybiotykoterapii w przypadku objawów zakażenia. Z uwagi na wysoką śmiertelność SBP (20% we wcześnie rozpoznanej i leczonej infekcji) rekomenduje się profilaktykę tego zakażenia u pacjentów z grupy dużego ryzyka, do których zalicza się chorych z niewydolnością wątroby w stopniu C w klasyfikacji Childa-Pugha, z wodobrzuszem, z niskim stężeniem białka, a także tych z przebytym epizodem SBP. W celu zapobiegania SBP stosuje się norfloksacynę w dawce 400 mg/24 h, dopuszczalne jest również włączenie cyprofloksacyny w dawce 500 mg/24 h. Prowadzone są obiecujące badania oceniające skuteczność ryfaksyminy w tym wskazaniu, na razie jednak nie ujęto tego leku w aktualnych zaleceniach ^{6, 11, 13} . Antybiotykami z wyboru w leczeniu SBP są cefalosporyny III generacji. W przypadku zakażeń nozokomialnych sugeruje się zastosowanie piperacyliny z tazobaktamem, na obszarach o częstym występowaniu bakterii z rodziny Entero­bacteriaceae ESBL(+) należy stosować karbapenemy ¹¹ . Wedle konsensusu Baveno VII leczenie SBP powinno obejmować również krótkookresowe podawanie roztworu albuminy.

Żylaki przełyku i żołądka

W konsekwencji przewlekłego wzrostu ciśnienia w układzie żyły wrotnej dochodzi do uwalniania cytokin promujących angiogenezę, takich jak czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelium growth factor) czy łożyskowy czynnik wzrostu (PlGF – placental growth factor), co z kolei prowadzi do wytworzenia naczyń krążenia obocznego i wtórnych kompensacyjnych mechanizmów wazodylatacji. Nadmierny przepływ w kolateralach powoduje poszerzenie splotów żylnych dystalnego odcinka przełyku, a także żył żołądka ^{14, 15} .

Krwawienie żylakowe, potencjalnie masywne, ze śmiertelnością sięgającą 15-25% w okresie 6 tygodni, stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, stąd szalenie ważnym zagadnieniem w marskości wątroby z rozwiniętym nadciśnieniem wrotnym niezmiennie pozostaje prewencja. Na rycinie 2 przedstawiono zasady badań przesiewowych w kierunku żylaków przełyku na podstawie konsensusu Baveno VII i wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy ^{6, 16} . 

Rycina 2. Algorytm badań przesiewowych i nadzoru endoskopowego żylaków przełyku

Ostre krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka

Algorytm postępowania w ostrym krwawieniu żylakowym prezentuje rycina 3. 

Rycina 3. Algorytm postępowania w krwawieniu z żylaków przełyku

Na wstępie kluczowa jest ocena kliniczna stanu pacjenta i wczesna resuscytacja płynowa. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest wskazane do osiągnięcia docelowych wartości stężenia hemoglobiny rzędu 7-8 g/dl z uwzględnieniem chorób współistniejących, stabilności hemodynamicznej czy utrzymywania się aktywnego krwawienia. Priorytet w leczeniu stanowi redukcja nadciśnienia wrotnego leżącego u podłoża krwawienia, nie zaś korygowanie zaburzeń krzepnięcia, nieadekwatnie odzwierciedlanych w powszechnie oznaczanych wskaźnikach, takich jak PT/INR (czas protrombinowy [prothrombin time]/międzynarodowy znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego [international normalized ratio]) czy czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time). W związku z powyższym w świetle najnowszych wytycznych niewskazane jest przetaczanie świeżo mrożonego osocza, które może prowadzić do przeciążenia objętościowego bez istotnego efektu w zakresie koagulopatii. Podobnie nie zaleca się podawania rekombinowanego czynnika VIIa czy preparatów kwasu traneksamowego. Zgodnie z wytycznymi należy jak najszybciej zastosować leki wazoaktywne (somatostatyna, terlipresyna, oktreotyd), kontynuując terapię przez 2-5 dni. W ramach profilaktyki powikłań infekcyjnych w zaawansowanej marskości wątroby rekomenduje się natychmiastowe włączenie antybiotyku o szerokim zakresie działania, z wyboru ceftriaksonu w dawce 1 g/24 h. Dyskusyjna pozostaje antybiotykoterapia w grupie pacjentów z marskością w stopniu A w klasyfikacji Childa-Pugha – z uwagi na brak jednoznacznych dowodów przemawiających za odstąpieniem od profilaktyki podtrzymuje się zalecenie stosowania doustnych preparatów fluorochinolonów ^{6, 14} . Gastroskopię powinno się wykonać w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów krwawienia lub możliwie jak najszybciej u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie; metodą z wyboru w zaopatrzeniu żylaków przełyku jest ich opaskowanie, w przypadku izolowanych żylaków dna żołądka terapia z wykorzystaniem klejów tkankowych. Jeśli nie ma przeciwwskazań, przed badaniem endoskopowym powinno się rozważyć dożylne podanie erytromycyny w dawce 250 mg w celu przyspieszenia pasażu i opróżnienia żołądka z krwi oraz skrzepów; lek ten jednak nie jest obecnie dostępny w Polsce. Rekomendacje obejmują także zastosowanie laktulozy w postaci doustnej i/lub doodbytniczej w profilaktyce i leczeniu encefalopatii wątrobowej. Aktualnie zwraca się uwagę na konieczność możliwie najszybszego powrotu do żywienia doustnego z uwagi na niekorzystny wpływ niedożywienia u chorych z marskością wątroby na przebieg rekonwalescencji i rokowanie. Podnosi się również kwestię zakończenia leczenia inhibitorami pompy protonowej (PPI – proton pomp inhibitor) po endoskopowym zaopatrzeniu krwawienia w przypadku braku bezwzględnych wskazań, rekomendacje dotyczące tego postępowania pozostają jednak słabe, poparte nielicznymi dowodami. Wskazane może być wykonanie badania obrazowego (preferowane tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny z dożylnym podaniem środka kontrastowego) w celu wykluczenia zakrzepicy żyły wrotnej, HCC oraz oceny naczyń kolateralnych, umożliwiającej ewentualnie dobór metod leczenia. W przypadku endoskopowego opanowania krwawienia z żylaków przełyku i/lub żołądka należy rozważyć leczenie operacyjne w ciągu 72 godzin od wystąpienia krwawienia (TIPS) w wybranych grupach pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby ^{6, 12, 14} .

W 10-15% przypadków krwawienie żylakowe nawraca w krótkim czasie lub wyjściowo nie udaje się go opanować metodami endoskopowymi w połączeniu z farmakoterapią. Wówczas TIPS powinno być brane pod uwagę w ramach terapii ratunkowej. W oczekiwaniu na leczenie operacyjne w krwawieniach nawrotowych poza tamponadą balonową można zastosować wszczepienie metalowego stentu samorozprężalnego (SEMS – self-expandable metal stent), które charakteryzuje się podobną skutecznością i mniejszym odsetkiem działań niepożądanych ^{6, 12} .

Encefalopatia

Encefalopatia wątrobowa, jako kolejne częste powikłanie marskości będące konsekwencją wpływu neurotoksyn (w tym głównie amoniaku) gromadzonych w ustroju wskutek niewydolności wątroby lub przecieku wrotno-systemowego na ośrodkowy układ nerwowy, manifestuje się objawami neuropsychiatrycznymi o różnym nasileniu: od dyskretnych zaburzeń poznawczych aż po ciężkie ilościowe zaburzenia przytomności i śpiączkę. Jej wystąpienie znacznie pogarsza rokowanie – śmiertelność szacuje się na mniej więcej 50% w okresie 12 miesięcy. Stanowi najczęstszy powód powtarzających się hospitalizacji w tej grupie pacjentów, przez co również znaczące obciążenie finansowe dla systemu ochrony zdrowia. Istnieje kilka podziałów encefalopatii na podstawie różnych kryteriów. Do najbardziej przydatnych w praktyce klinicznej należy klasyfikacja West Haven, stopniująca zaawansowanie zaburzeń neuropsychiatrycznych. Ze względu na obraz kliniczny encefalopatię dzielimy też na utajoną (w niektórych rekomendacjach wciąż zwaną minimalną), stwierdzaną na podstawie badań psychometrycznych, a także jawną – postać epizodyczną, wtórną do wystąpienia odwracalnego czynnika (jak nadmierne odwodnienie, infekcja), postać nawrotową oraz postać utrwaloną, z utrzymującymi się zaburzeniami ¹⁷ .

Podsumowanie zaleceń w leczeniu i profilaktyce nawrotów encefalopatii jawnej przybliżono na rycinie 4.  Podstawowe znaczenie w leczeniu encefalopatii epizodycznej ma usunięcie przyczyny pogorszenia wydolności wątroby. Mając na uwadze patofizjologię zjawiska, należy dążyć do redukcji stężenia amoniaku poprzez zmniejszenie jego produkcji przez mikrobiotę jelit i maksymalizację potencjału jego metabolizowania. W tym celu w pierwszej kolejności należy włączyć przyspieszające pasaż, zmniejszające pH treści jelitowej i ograniczające absorpcję amoniaku disacharydy (laktuloza, laktitol) do uzyskania 2-3 luźnych wypróżnień. Dodanie ryfa­ksyminy jako nieznacznie wchłaniającego się antybiotyku działającego na beztlenowe bakterie Gram(–), korzystnie wpływającego na funkcjonalność flory jelitowej, ze skromnym odsetkiem działań niepożądanych, może znaleźć zastosowanie w leczeniu postaci epizodycznej. Na razie jednak nie ma wystarczających dowodów, by uwzględnić ten lek w standardzie postępowania. Aminokwasy o rozgałęzionych łańcuchach bocznych (BCAA – branched-chain aminoacids) wydają się pełnić pomocniczą funkcję w wydalaniu amoniaku, jednak bez wpływu na śmiertelność – konieczne są dalsze badania, by ocenić ich rolę. Podobnie kwestią sporną jest użycie L-asparaginianu L-ornityny (LOLA), który ze względu na rozbieżne dane z analiz skuteczności nie uzyskał ostatecznych rekomendacji towarzystwa EASL. Potencjalną korzyść chory może odnieść także z leczenia albuminami lub pozaustrojowymi dializami albuminowymi, niemniej z dotychczas pozyskanych danych wynika, że metody te nie wpływają na przeżycie. W sytuacji nawracających epizodów jawnej encefalopatii trudnej do leczenia, zwłaszcza gdy nie korelują one z ciężką niewydolnością wątroby, należy wykluczyć obecność samoistnie powstałych przetok wrotno-systemowych. Dostępne wyniki badań klinicznych wskazują na dobre efekty embolizacji takich przetok w ograniczeniu objawów encefalopatii, zwłaszcza u chorych z <11 pkt w skali Model of End-Stage Liver Disease (MELD). W większości przypadków jednak terapia ta powinna być traktowana jako leczenie pomostowe przed przeszczepieniem wątroby. Transplantację należy rozważyć u każdego pacjenta z nawrotową lub utrwaloną encefalopatią ^{17, 18} .

Profilaktyka wtórna encefalopatii obejmuje zastosowanie laktulozy, ewentualnie dołączenie ryfaksyminy (2 × 550 mg/ 3 × 400 mg) po dwóch epizodach encefalopatii jawnej w ciągu 6 miesięcy. Warte śledzenia są badania dotyczące skuteczności probiotyków oraz długookresowego podawania albumin w kontekście zapobiegania nawrotom encefalopatii ^{17, 18} .

Podsumowanie

Chorzy z marskością wątroby jako końcowym etapem przewlekłych chorób tego narządu stanowią niebagatelną grupę pacjentów. Zaawansowanie procesu włóknienia wątroby można ocenić za pomocą nieinwazyjnej metody elastografii. Pozwala ona na ewentualną kwalifikację do włączenia leczenia nadciśnienia wrotnego odraczającego dekompensację marskości i wpływającego na poprawę rokowania. Powikłania marskości są mnogie i obarczone wysoką śmiertelnością, stąd też ważną rolę odgrywa ich profilaktyka pierwotna i wtórna. Liczne badania nad coraz nowszymi terapiami stosowanymi w powikłaniach niosą nadzieję na wydłużenie życia dużego grona chorych.