Algorytmy w pediatrii

rzykładami takich schorzeń mogą być: refluks, nieswoiste zapalenie jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna z przetokami czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W leczeniu tych chorób nagminnie zdarzają się takie błędy jak stosowanie niewłaściwych leków, zbyt krótkie terapie albo niewłaściwe dawki. Jednym z nieśmiertelnych błędów jest zalecanie diety bogatoresztkowej w zaparciu czynnościowym, choć jej skuteczność nie została udokumentowana. Dlatego czasem wydaje się, że choć istnieją algorytmy, niewiele osób je czyta.

Prof. dr hab med. Teresa Jackowska, kierownik Kliniki Pediatrii CMKP

Algorytmy są bezwzględnie konieczne, szczególnie w przypadku postępowania u małych dzieci. Często nie ma możliwości, aby nadążać za wszystkimi aktualnymi informacjami, standardami postępowania, które pojawiają się w czasopismach z różnych dziedzin. Pediatrzy, którzy pracują w poradniach czy szpitalach ogólnopediatrycznych, zajmują się nie tylko infekcjami dróg oddechowych, zakażeniami układu moczowego czy biegunkami. Wśród tych zapewne najczęstszych chorób wieku dziecięcego zdarzają się też inne, rzadziej występujące choroby.

Lekarz stale musi uaktualniać swoją wiedzę, aby wiedzieć, jak diagnozować i postępować zgodnie z zasadami EBM. Warto też zauważyć, że niektóre choroby prawie już nie występują, jak poliomyelitis, odra, świnka, inne występowały kiedyś tylko u osób dorosłych, a dzisiaj rozpoznajemy je już u małych dzieci, np. choroby zapalne jelit. W leczeniu nowotworów u dzieci dokonał się ogromny postęp i coraz więcej takich pacjentów jest wyleczonych.

Pediatrzy muszą mieć aktualną wiedzę dotyczącą diagnostyki i leczenia chorób u dzieci. Rodzice często pytają pediatrów o opinię i wskazówki: co robić, jak postąpić. Należy podkreślić, że wiedza od „dr. Googla” nie zawsze jest precyzyjna, a nawet prawdziwa. Algorytmy postępowania powinny pomóc lekarzom, bo są opracowane na podstawie aktualnej wiedzy. Nakierują ich na właściwą diagnostykę i wskażą, jak postępować z dzieckiem.

Dr hab. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz, ordynator Oddziału Otolaryngologii Szpitala Dziecięcego im. prof. Jana Bogdanowicza w Warszawie

Zmiany w poszczególnych specjalizacjach pediatrycznych postępują niezwykle szybko. Nie ma praktycznie jednostki chorobowej, w której rozwój farmakoterapii i metod leczniczych nie zmieniłby obowiązujących zaleceń. Dlatego lekarze powinni weryfikować i uzupełniać swoją wiedzę co rok. Algorytmy, choć nie są bezwzględnie obowiązujące, stanowią dużą pomoc. Pozwalają lekarzom POZ uniknąć pomyłek w diagnostyce i leczeniu.

Algorytm postępowania w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego pomaga w leczeniu pojawiającego się niedosłuchu, co z kolei zapobiega rozwojowi zmian destrukcyjnych w uchu środkowym.

Algorytm w ostrym zapaleniu ucha środkowego niewątpliwie zapobiega niepotrzebnej antybiotykoterapii i rozwojowi wielolekoopornych bakterii.

Algorytm postępowania w podgłośniowym zapaleniu krtani z dusznością umożliwia zastosowanie leczenia, które szybko udrożni drogi oddechowe i zapobiegnie niepotrzebnej antybiotykoterapii.

To niektóre z przykładów ukazujące pożytek płynący z zastosowania algorytmów w codziennej praktyce lekarskiej.

Prof. zw. dr hab. med. Ryszard Kurzawa, kierownik Kliniki Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce-Zdroju

Temat mojego wykładu dotyczy ostrej reakcji alergicznej u dzieci, jaką jest anafilaksja: „Praktyczne postępowanie w reakcji anafilaktycznej u dzieci i młodzieży”.

Częstość występowania reakcji anafilaktycznej ocenia się na 0,3 proc., czyli trzy na 1000 przypadków. Rozpoznanie reakcji anafilaktycznej opiera się na analizie objawów klinicznych z poszczególnych układów (skóra i błony śluzowe, układ oddechowy, układ krążenia i przewód pokarmowy) w zależności od dostępnych informacji na temat możliwego kontaktu z alergenem/czynnikiem wywołującym. Ważna jest w procesie rozpoznania również możliwość działania kofaktorów, czyli czynników współistniejących, które niezależnie od alergenu promują wystąpienie objawów klinicznych nawet w 20 proc. przypadków anafilaksji u dzieci, szczególnie u młodzieży, niechętnie stosującej profilaktykę i noszącej przy sobie adrenalinę, oraz duża rola powszechnych kofaktorów, takich jak wysiłek, alkohol, infekcje czy stres. W przypadku praktycznego postępowania w reakcji anafilaktycznej w algorytmie diagnostyczno-terapeutycznym zwraca się uwagę na cztery najważniejsze zasady leczenia anafilaksji:

– szybkie domięśniowe podanie ADRENALINY,

– wczesne i agresywne podanie PŁYNÓW INFUZYJNYCH,

– TLENOTERAPIA,

– szybki TRANSPORT DO SZPITALA.

Prof. nadzw. dr hab. med. Henryk Mazurek, kierownik Kliniki Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju

Lekarze z dużą chęcią korzystają z algorytmów – gdy mamy wątpliwości, pomagają przy podejmowaniu decyzji, np. jakie badania i w jakiej kolejności zlecić pacjentowi. Ułatwiają szybkie i stosunkowo tanie rozwiązanie problemu klinicznego. Warto sprawdzać, czy algorytmy opracowane kilka lat wcześniej nie zostały zmodyfikowane. Przykładem może być diagnostyka mukowiscydozy. Klasyczne potwierdzenie rozpoznania mukowiscydozy przez wykrycie dwóch mutacji genów jest w tej chwili niewystarczające. Żeby potwierdzić genetycznie mukowiscydozę, trzeba stwierdzić obecność dwóch mutacji prowadzących do choroby, spośród ponad dwóch tysięcy mutacji znanych obecnie.

Prof. dr hab. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUMed

Algorytmy są bardzo przydatne dla lekarzy POZ w przypadku badań poziomu glikemii na czczo u dzieci. Obecnie poziom między 100 a 125 uznajemy za stan przedcukrzycowy. Każde dziecko z takim poziomem glikemii powinno być przekierowane do ośrodka diabetologicznego w celu obserwacji i dalszej diagnostyki. To niezwykle ważne, ponieważ stan przedcukrzycowy, czyli tzw. prediabetes, można poprzez prawidłowe odżywienie i wysiłek fizyczny zatrzymać lub cofnąć, szczególnie w przypadku rozwoju cukrzycy typu 2. Dalsza pogłębiona diagnostyka pozwala stwierdzić, czy w danym przypadku może rozwinąć się cukrzyca typu 1, autoimmunologiczna, monogenowa, czy typu 2, która coraz częściej występuje u dzieci, wraz z rozwojem nadwagi i otyłości w populacji wieku rozwojowego.

Prof. dr hab. med. Barbara Steinborn, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego UMP w Poznaniu

Naprawdę warto uaktualniać wiedzę medyczną i wykorzystywać w praktyce klinicznej znane algorytmy. Postęp w medycynie jest przeogromny, szczególnie w dziedzinie diagnostyki genetycznej i nowych terapii.

Wraz ze specjalistami z poszczególnych dziedzin neurologii dziecięcej w Polsce opublikowaliśmy już dwa wydania standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chorobach układu nerwowego u dzieci. Mówią one, jakie kolejno wykonać badania podmiotowe i przedmiotowe, jaką diagnostykę różnicową i w końcu jaką podjąć decyzję odnośnie do rozpoznania i leczenia. Jeśli leczenie pierwszego rzutu zawodzi – wybieramy następne. Koledzy z innych ośrodków także je stosują, choć może nie zawsze mają odpowiednie narzędzia diagnostyczne. Jeśli jednak nie dysponujemy nimi, musimy zastanowić się, gdzie indziej można je wykonać, może takie możliwości są w innych krajach. Jeśli mocno się postaramy, zwykle takie przeszkody udaje się pokonać.

Prof. dr hab. med. Danuta Zwolińska, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii Pediatrycznej UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Algorytmy przydatne są zwłaszcza młodym lekarzom, którzy dopiero rozpoczynają pracę i nie mają klinicznego doświadczenia. Czasami zlecają niepotrzebne badania, wybierają niewłaściwe leki lub za szybko sięgają po inwazyjne procedury diagnostyczne.

Algorytm pozwala wykonać konieczne czynności zwłaszcza tam, gdzie chodzi o szybką diagnostykę i włączenie leczenia, pozwala także wyeliminować czynności zbędne oraz wahania. Ma służyć optymalizacji i ujednoliceniu sposobu postępowania w odniesieniu do konkretnego problemu medycznego. W nefrologii dziecięcej algorytmy są bardzo cenne i obejmują niemal wszystkie problemy, na przykład algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zakażeniach układu moczowego u dzieci czy w nadciśnieniu tętniczym. Dobry algorytm powinien uwzględniać wszystkie możliwości, ale medycyna to nauka empiryczna, zawsze może zdarzyć się wyjątek. Algorytm nie zwalnia nas zatem z logicznego myślenia – i trzeba mieć świadomość, że czasem musimy nieco zboczyć ze sztywnej drogi i potraktować pacjenta indywidualnie.