Algorytm postępowania z dzieckiem odwodnionym

elektrolitów. Dotyczy to dzieci przebywających w niekorzystnych warunkach środowiskowych, ale przede wszystkim małych pacjentów doświadczających ostrej choroby zwiększającej zapotrzebowanie na wodę. Szczególną sytuacją kliniczną jest przewlekła choroba, która zaburza mechanizmy regulacyjne organizmu. Pediatra pracujący w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) powinien takie sytuacje rozpoznać, zapobiegać ich konsekwencjom oraz umiejętnie leczyć dziecko odwodnione. Przykładowe sytuacje zwiększające ryzyko odwodnienia w populacji wieku rozwojowego przedstawiono w tabeli 1.

Rycina 1. Etapy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu odwodnienia u dziecka

Właściwe przewidywanie sytuacji klinicznej grożącej odwodnieniem jest pierwszym etapem postępowania umożliwiającym właściwą prewencję i poprawiającym skuteczność leczenia.

Nie należy zapomnieć, że gospodarka wodna w ludzkim organizmie jest nierozerwalnie związana z gospodarką jonową. Szczególnie silny związek dotyczy sodu i potasu. Pierwszy z nich jest głównym kationem pozakomórkowym, a drugi wewnątrzkomórkowym. Wyrównując zaburzenia, należy uwzględnić fakt, że pierwotnie deficyty płynowe i jonowe dotyczą przestrzeni pozakomórkowej, ale z czasem dochodzi do przesunięć z przestrzenią wewnątrzkomórkową.

Rycina 2. Algorytm postępowania w odwodnieniu u dzieci

Etapy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu odwodnienia u dziecka przedstawiono na rycinie 1.

Omówienie

Zadaniem lekarza, do którego zgłosił się pacjent lub wezwanego do domu chorego, jest ocena stanu badanego, którą opiera się na prowadzeniu równolegle wywiadu chorobowego oraz ocenie klinicznej.

Pierwszą kluczową czynnością lekarza powinny być ocena objawów życiowych i decyzja, czy należy podjąć natychmiastową interwencję leczniczą, czy można planowo przystąpić do wywiadu chorobowego i badania lekarskiego.

Na ocenę objawów życiowych w przypadku dzieci z podejrzeniem odwodnienia składają się: ocena świadomości dziecka, badanie tętna obwodowego z oceną zgodności z pracą serca, ocena powrotu włośniczkowego, pomiar ciśnienia tętniczego oraz liczby oddechów. Ocena ta jest obowiązkowa, a jej wynik powinien zostać zapisany w dokumentacji medycznej.

Jeśli pacjent spełnia kryteria wstrząsu hipowolemicznego, należy natychmiast rozpocząć leczenie płynami (koloidy i krystaloidy), uzyskując dostęp naczyniowy do żyły obwodowej. Diagnostyka przyczyn odwodnienia powinna być prowadzona równolegle (ryc. 2).

Postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym z odwodnienia polega na podaniu bolusu płynowego z koloidów/krystaloidów (5% albuminy, sól fizjologiczna, roztwór Ringera) w ilości 20 ml/kg, do ustąpienia objawów klinicznych wstrząsu. Jeśli po wypełnieniu łożyska naczyniowego nie następuje poprawa, należy przejść do postępowania przyczynowego i skierować chorego na oddział intensywnej terapii. Szersze omówienie postępowania we wstrząsie hipowolemicznym przekracza zakres niniejszego opracowania. Zainteresowanych odsyłam do podręcznika pod moją redakcją „Stany nagłe. Pediatria”.

Tabela 2. Podstawowe cechy kliniczne kwalifikujące do poszczególnych stopni odwodnienia

Jeśli dziecko nie spełnia kryterium wstrząsu, lekarz pediatra ma czas, żeby za pomocą oceny podstawowych czynności medycznych określić stopień odwodnienia. Ma to znaczenie dla podjęcia decyzji o miejscu i sposobie leczenia. Stopień odwodnienia ocenia się na podstawie danych z wywiadu oraz badania fizykalnego. Wywiad pozwala określić dynamikę i zaawansowanie procesu prowadzącego do odwodnienia. Należy określić czas trwania i nasilenie objawów, choroby towarzyszące zmieniające zapotrzebowanie płynowe oraz możliwe sposoby podaży płynów. Nie należy zapominać o danych dotyczących masy ciała z okresu przed rozwojem choroby. Konieczne jest także zebranie danych dotyczących wydalania moczu. Może to być szczególnie trudne u dzieci niekontrolujących oddawania moczu. Wtedy można posłużyć się metodą ważenia pampersów, a w ostateczności – cewnikowaniem pęcherza.

Badanie fizykalne obejmuje ocenę czynności życiowych oraz pełne badanie przedmiotowe. Ocena poprowadzona według tego schematu pozwala zakwalifikować dziecko do 3 podstawowych kategorii odwodnienia: lekkiego (<5%), średniego (ok. 10%) i ciężkiego (15%). Ten prosty podział pozwala szybko podjąć kluczowe decyzje co do leczenia. W tabeli 2 przedstawiono zestawienie podstawowych cech klinicznych kwalifikujących do poszczególnych stopni odwodnienia. Wystąpienie choćby jednej cechy z kategorii wyższej kwalifikuje chorego do tego stopnia odwodnienia.

Gdzie leczyć?

Ocena kliniczna pacjenta pozwala zakwalifikować go do terapii w warunkach domowych, na szpitalnym oddziale ratunkowym lub oddziale pediatrycznym. Bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji jest ciężkie odwodnienie, szczególnie przebiegające z objawami wstrząsu hipowolemicznego.

Jeśli zdiagnozujemy odwodnienie średniego stopnia, możliwa jest terapia w domu lub początkowo na szpitalnym oddziale ratunkowym. Dziecko nie jest w stanie zagrożenia życia i decyzja dotycząca miejsca leczenia zależy od lekarza badającego, który potrafi ocenić możliwości leczenia w warunkach domowych. W przypadku, gdy pacjent nie wymaga hospitalizacji z powodu choroby, która odwodnienie wywołała, jeśli rodzina współpracuje, a dziecko przyjmuje płyny doustnie, można podjąć próbę wydania zaleceń działań do wykonywania w domu. Dodatkowymi warunkami są dostępność doustnych płynów nawadniających oraz możliwość oceny lekarskiej w ciągu 24 godzin, choćby w warunkach POZ. Jeśli nie ma pewności co do wyżej omówionych warunków, można prowadzić leczenie na SOR-ze do czasu ich ustalenia.

Odwodnienie lekkiego stopnia jest zwykle wskazaniem do pozostawienia dziecka pod opieką rodziców, chyba że wymaga ono hospitalizacji z innej niż odwodnienie przyczyny. Jedynym warunkiem jest dostępność kontroli lekarskiej po upływie 24-48 godzin.

Wybór drogi nawadniania

W większości przypadków odwodnienia średniego i lekkiego wystarczające jest nawodnienie drogą enteralną. Jeśli pacjent jest w stanie przyjąć doustnie wymaganą ilość płynów, należy je rozłożyć równomiernie w ciągu doby na liczne porcje, ograniczając do minimum ryzyko wymiotów.

Jeśli dziecko niechętnie pije samo, dopuszczalne jest stosowanie sondy dożołądkowej na początkowym etapie leczenia oraz u chorych, którzy mają taki dostęp założony na stałe.

Jakie badania dodatkowe warto wykonać?

Tabela 3. Pomocne badania laboratoryjne

Tabela 4. Podstawowe zasady obliczania zapotrzebowania płynowego i niedoboru elektrolitów

Tabela 5. Ocena niedoboru wody i elektrolitów

Jeśli dziecko jest odwodnione w stopniu lekkim lub średnim, leczenie można prowadzić początkowo bez wykonywania badań diagnostycznych. Wyjątkiem jest sytuacja, w której dziecko cierpi na chorobę przewlekłą zwiększającą ryzyko zaburzeń jonowych lub powikłań narządowych. Przykładami takich chorób są przewlekła choroba nerek lub mukowiscydoza.

U dzieci z odwodnieniem ciężkim bądź z grup ryzyka powikłań należy ocenić na wstępie gospodarkę jonową: stężenia sodu, potasu oraz – w wybranych sytuacjach – wapnia i magnezu, gospodarkę kwasowo-zasadową, czynność nerek, morfologię krwi oraz stężenie glukozy (tab. 3). Po uzyskaniu wyników tych badań łatwiej można zaplanować strategie leczenia płynowego i uniknąć błędów w postępowaniu. Wykonanie innych badań uwarunkowane jest poszukiwaniem czynnika powodującego odwodnienie.

Rodzaje odwodnienia w zależności od towarzyszących zaburzeń gospodarki jonowej

Odwodnienie ze względu na zaburzenia sodowe można podzielić na izotoniczne, hipertoniczne lub hipotoniczne:

• izotoniczne (taki sam stopień utraty wody i elektrolitów) – stanowi 65-75% stanów odwodnienia; stężenie sodu w surowicy wynosi 130-150 mmol/l
• hipertoniczne (gdy straty wody są większe niż sodu) – zdarza się w ok. 15% przypadków; stężenie sodu w surowicy wynosi >150 mmol/l
• hipotoniczne (gdy utrata sodu jest większa niż wody) – występuje w 5-10% odwodnień; stężenie sodu w surowicy wynosi <130 mmol/l.

Właściwy dobór płynów nawadniających pozwoli na uniknięcie powikłań związanych z przesunięciami płynowymi w obrębie centralnego układu nerwowego.

Leczenie

Podstawowe zasady leczenia odwodnienia można ująć w kilku kluczowych wskazówkach:

• podstawowymi parametrami istotnymi dla postępowania są wyjściowe niedobory wody i elektrolitów, tj. ich ilość utracona do momentu rozpoczęcia leczenia
• w praktyce odwodnienie ocenia się raz, w chwili wdrażania leczenia, natomiast dalsze niefizjologiczne straty są traktowane jako straty bieżące
• odwodnienie jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu, dlatego niezbędne jest jego szybkie wyrównanie za pomocą odpowiedniej ilości wody i elektrolitów
• szybkość uzupełniania niedoborów wody i elektrolitów zależy od ciężkości odwodnienia i czasu jego trwania (czas odgrywa rolę głównie przy uzupełnianiu niedoboru elektrolitów).

Tabela 6. Postępowanie u odwodnionego dziecka bez objawów wstrząsu

Tabela 7. Postępowanie w odwodnieniu ciężkim z objawami wstrząsu

Podstawowe zasady obliczania zapotrzebowania płynowego i niedoboru elektrolitów przedstawiono w tabeli 4, a zasady oceny niedoboru wody i elektrolitów w tabeli 5.

W odwodnieniu lekkim:

• nie ma potrzeby dokładnego obliczania wyjściowego niedoboru wody i elektrolitów
• postępowanie polega na próbie nawadniania drogą doustną lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
• uzupełnienie wyjściowych niedoborów za pomocą doustnych płynów nawadniających (obecnie zaleca się stosowanie hipoosmolarnego doustnego płynu nawadniającego [DPN] o stężeniu sodu 60 mmol/l, glukozy 74-111 mg/dl)
• w warunkach domowych można stosować płyny obojętne
• w ciągu 4 godzin należy podać płyny w ilości 50-100 ml/kg
• w ciągu następnych godzin należy zaspokajać dobowe zapotrzebowanie na płyny i uzupełniać bieżące straty
• po każdym biegunkowym stolcu lub wymiotach należy podać płyny w ilości 5-10 ml/kg.

W odwodnieniu średnim:

• należy obliczyć niedobór wody i ewentualnie elektrolitów
• nawadnianie drogą dożylną lub doustną, w tym zgłębnikiem
• zapewnienie dostępu do nawadniania
• uzupełnienie wyjściowych niedoborów za pomocą DPN lub płynami dożylnymi według rodzaju zaburzeń jonowych – głównie sodu i potasu:
  • w hiponatremii roztwory oparte na 0,9% NaCl lub 3% NaCl
  • w normonatremii – roztwory izotoniczne
  • w hipernatremii – roztwory oparte na 0,45% NaCl
• monitorowanie wskaźników nawodnienia i jonowych w odstępach 8-12 godzin.

W odwodnieniu ciężkim:

• monitorowanie stanu pacjenta: ciśnienie tętnicze, czynność serca, saturacja i diureza
• obliczenie niedoboru wody i ewentualnie elektrolitów
• zapewnienie dostępu do nawadniania dożylnego (czasami dwóch)
• nawadnianie drogą dożylną
• wyrównywanie kwasicy należy rozpocząć przy pH <7,25.

Jeśli u dziecka nie występują objawy wstrząsu, postępowanie obejmuje podaż dożylną płynów izotonicznych, a potem dostosowanych do towarzyszących zaburzeń jonowych (tab. 6).

Jeśli dziecko spełnia kryteria wstrząsu hipowolemicznego, postępowanie powinno zostać uzupełnione o podaż koloidów. Wskazane jest także wezwanie odpowiedniego terapeuty na konsultację i ewentualnie przeniesienie dziecka na oddział intensywnej terapii. Niezależnie od typu odwodnienia (hipo-, hiper- czy izoosmotycznego) w fazie ostrej nawadniania w odwodnieniu ciężkim stosuje się płyny izotoniczne.

Postępowanie w odwodnieniu ciężkim z objawami wstrząsu przedstawiono w tabeli 7.

Podsumowanie

Odwodnienie jest częstym problemem w populacji dzieci, szczególnie u tych najmniejszych. W dużej części przypadków możliwe jest leczenie w warunkach ambulatoryjnych. Badanie kliniczne i ocena objawów życiowych stanowią podstawę kwalifikacji do leczenia szpitalnego bądź na szpitalnym oddziale ratunkowym. Podstawą leczenia jest nawadnianie doustne z uwzględnieniem niedoborów i strat płynowych. Trzeba pamiętać, że istnieją grupy chorób przewlekłych (np. zaburzenia endokrynologiczne), które czynią dzieci bardziej wrażliwymi na powikłania, i rolą lekarza pierwszego kontaktu jest ich wykluczenie.

Postępowanie w odwodnieniu średnim i ciężkim uzależnione jest od stopnia odwodnienia i towarzyszących zaburzeń jonowych. Konieczność hospitalizacji należy oceniać indywidualnie. Leczenie można zaczynać doustnie lub dożylnie. Leczenie dożylne w miarę możliwości należy zastąpić doustnym. Jeśli u chorego pojawią się objawy wstrząsu, należy rozważyć przekazanie go na oddział intensywnej terapii.

Algorytm powstał na podstawie podręcznika „Stany nagłe. Pediatria” z wykorzystaniem rozdziałów dr hab. n. med. Anny Jander za zgodą autorki.