Algorytmy postępowania w kaszlu u dzieci

fizjologiczne zachodzące w płucach w okresie dorastania. Regulacja oddychania i odruch kaszlowy, modulowane przez jeszcze rozwijający się u dzieci system nerwowy, mogą być mniej efektywne. Ich układ odpornościowy jest niedojrzały, co zwiększa podatność na rozmaite zakażenia, których objawem może być kaszel. Zwiększona ekspozycja na infekcje, zwłaszcza wirusy, w okresie dzieciństwa, duży odsetek spontanicznie występujących popraw i wrażliwość na uszkodzenie rozwijających się płuc przez czynniki środowiskowe sprawiają, że badania przeprowadzone w populacji dorosłych z kaszlem rzadko mogą być adaptowane w odniesieniu do dzieci.

Ostatnio, ze względu na zwiększoną świadomość, że liczne choroby układu oddechowego dorosłych, takie jak astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), mają swoje korzenie w dzieciństwie, kaszel w pediatrii znalazł się w centrum zainteresowań badaczy. ⁵ Zrozumienie przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci ma zasadnicze znaczenie dla ich przyszłego stanu zdrowia i funkcji układu oddechowego. Ponadto zapobieganie niektórym przyczynom przewlekłego kaszlu dziecięcego, takim jak infekcja wynikająca z niewystarczającej immunizacji czy wdychania zanieczyszczonego powietrza, przez zwiększanie świadomości rodziców pozwoliłoby zminimalizować uszkodzenia płuc i koszty opieki zdrowotnej w przyszłości. ⁶

Istotnym problemem jest też znacznie obniżona jakość życia kaszlącego dziecka, zakłócająca jego codzienną aktywność w szkole i w życiu społecznym. Dzieci mają mniejszą kontrolę nad kaszlem niż dorośli, za to w populacji dziecięcej zauważalny jest zwiększony efekt placebo, ⁷ o czym warto pamiętać przy ocenie skuteczności leczenia.

Patofizjologia kaszlu

Odruch kaszlowy jest następstwem drażnienia czuciowych zakończeń nerwowych w błonie śluzowej dróg oddechowych. Powstaje na drodze łuku odruchowego składającego się z receptorów, włókien doprowadzających (aferentnych) do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym oraz włókien prowadzących impuls do poszczególnych mięśni (eferentnych).

Najlepiej poznanymi grupami receptorów są obecnie tzw. nowe receptory kaszlu (wrażliwe na niskie pH i mechaniczną stymulację) oraz zakończenia bezmielinowych włókien C (wrażliwe na prozapalne chemokiny). Zakończenia bezmielinowych włókien C mają również zdolność generowania odruchów aksonalnych, polegających na wydzielaniu neuropeptydów powodujących nasilenie miejscowego neurogennego zapalenia. ⁸

Dotychczasowe badania wskazują na występowanie co najmniej 2 typów odruchu kaszlowego. Pierwszy z nich to klasyczny odruch kaszlowy „wdechowy” – w początkowej fazie zaczyna się on od nabrania powietrza do dróg oddechowych, po czym następuje zamknięcie głośni. Istotą odruchu klasycznego jest oczyszczenie dróg oddechowych z zanieczyszczeń. Drugim typem jest odruch kaszlowy „wydechowy” (ER – expiration reflex), pochodzący z górnych dróg oddechowych. Rozpoczyna się on zamknięciem głośni, po którym następuje szybki wydech. Jego podstawowym celem jest zapobieganie dostawaniu się dużych cząstek do dróg oddechowych. ^{9, 10} W niektórych sytuacjach klinicznych oba odruchy mogą występować jednocześnie.

Receptory kaszlu są zlokalizowane w obrębie całego układu oddechowego. Ich największe nagromadzenie występuje podśluzówkowo w krtani, w tchawicy (zwłaszcza na tylnej ścianie), w miejscach rozwidlenia oskrzeli oraz w opłucnej. Znajdują się one także poza układem oddechowym: w przełyku, w żołądku, na przeponie, w osierdziu, w otrzewnej ściennej, w przewodzie słuchowym i w błonie bębenkowej.

Kaszel mogą wywoływać czynniki zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne: mechaniczne (np. ciało obce, nadmiar wydzieliny) czy chemiczne (w tym mediatory stanu zapalnego), ale w związku z lokalizacją receptorów może on też występować przy braku schorzeń układu oddechowego.

Stan zapalny prowadzi do obniżenia progu reaktywności receptorów kaszlu, co sprawia, że nawet nieswoiste bodźce powodują ich wzbudzenie i wywołują odruch kaszlowy. Taką nadreaktywność receptorów kaszlowych stwierdza się w kaszlu pozapalnym, astmie, refluksie żołądkowo-przełykowym oraz przewlekłych chorobach zakaźnych górnych i dolnych dróg oddechowych.

Kryteria rozpoznania kaszlu

Według British Thoracic Society (BTS) zależnie od długości trwania wyróżnia się: ¹¹

• kaszel ostry – trwający krócej niż 3 tygodnie
• kaszel podostry – trwający 3-8 tygodni
• kaszel przewlekły – trwający ponad 8 tygodni.

American College of Chest Physicians (ACCP) definiuje kaszel nieznacznie inaczej – jako kaszel przewlekły określa się objaw trwający dłużej niż 4 tygodnie. Wszystkie krótsze epizody kaszlu określa się jako ostre.

U dzieci najczęstszą przyczyną kaszlu, zarówno ostrego, jak i przewlekłego, jest infekcja dróg oddechowych. W 90% przypadków kaszel poinfekcyjny ustępuje w ciągu 3 tygodni. ¹²

Wyzwanie stanowią przypadki, kiedy kolejne infekcje nakładają się na siebie i gdy kaszel trwa znacznie dłużej. Dlatego tak istotne są: zebranie pogłębionego wywiadu, badanie przedmiotowe oraz wykonanie koniecznej diagnostyki w celu właściwej oceny przyczyny kaszlu.

Wywiad

Wywiad powinien uwzględniać następujące kwestie:

• kiedy i w jakich okolicznościach pojawił się kaszel
• rodzaj kaszlu (suchy czy mokry)
• występowanie kaszlu podczas snu
• czynniki wywołujące lub nasilające kaszel
• obecność innych schorzeń i objawów towarzyszących
• wywiad rodzinny (astma, choroby alergiczne)
• narażenie na dym tytoniowy.

Przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci

Brak dostępnych kompleksowych danych klinicznych dotyczących przewlekłego kaszlu u dzieci spowodował, że pediatrzy przyjęli podejście zorientowane na dorosłego. Przez lata uważano bowiem, że główne przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci są takie same jak u dorosłych. ^{13, 14} Dopiero publikacja Marchant i wsp., w której analizowano dane uzyskane z badań inwazyjnych (bronchoskopii i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego [BAL – bronchoalveolar lavage]), potwierdziła odrębność populacji pediatrycznej i stanowiła przełom w wiedzy na temat etiologii kaszlu u dzieci. ¹⁵ Jedynie u 9% małych dzieci stwierdzono etiologię zbieżną z etiologią występującą u dorosłych. Najczęstszym rozpoznaniem było przewlekłe bakteryjne zapalenie oskrzeli (PBZO), a czynnikami etiologicznymi Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae. Co istotne, określenie profilu cytologicznego z BAL wykazało, że dominuje zapalenie neutrofilowe, co dodatkowo potwierdza bakteryjną etiologię przewlekłego kaszlu. Doniesienia te potwierdzili również inni badacze. ^{6, 16, 17, 18, 19, 20}

W diagnostyce przewlekłego kaszlu nal

Tabela 1. Przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci

eży również uwzględnić inne przyczyny (tab. 1).

Diagnostyka

W przypadkach, w których wywiad i badanie przedmiotowe nie pozwalają ukierunkować dalszej diagnostyki, zaleca się radiologiczne badanie klatki piersiowej i spirometrię (u dzieci powyżej 6 roku życia). ¹⁴ Takie postępowanie zazwyczaj zapobiega wykonywaniu innych, licznych, czasami niepotrzebnych badań dodatkowych i podejmowaniu nieudanych prób terapeutycznych.

Pilne badania dodatkowe zaleca się w momencie stwierdzenia następujących nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym:

• patologicznych zjawisk osłuchowych nad polami płucnymi
• obecności palców pałeczkowatych
• sinicy.

Oprócz badania rentgenowskiego (RTG) klatki piersiowej w 2 projekcjach (przednio-tylnej [AP] oraz bocznej) i spirometrii w diagnostyce użyteczne są też inne badania scharakteryzowane poniżej.

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa obejmuje:

• RTG boczne nosogardła z oceną migdałka podniebiennego
• tomografię komputerową (TK) zatok obocznych nosa
• TK klatki piersiowej (częstość rytmu serca [HR], angiografię tomografii komputerowej [angio-TK]).

Badania czynnościowe układu oddechowego

Badania czynnościowe układu oddechowego obejmują:

• oznaczenie stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FeNO)
• pletyzmografię całego ciała
• pojemność dyfuzyjną płuc dla tlenku węgla (DLCO – diffusion lung capacity for carbon monoxide).

Wykluczenie etiologii zakaźnej

Wykluczenie etiologii zakaźnej obejmuje:

• etiologię wirusową (wirus syncytialny [RSV – respiratory syncytial virus], grypy, paragrypy) – za pomocą badań z zastosowaniem techniki reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction); w przypadku podejrzenia zakażenia wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus) przydatne jest badanie wczesnego antygenu wirusa we krwi
• etiologię bakteryjną (krztusiec, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oraz innych) – za pomocą oceny mikroskopowej materiałów biologicznych, posiewów oraz badań serologicznych, np. oznaczenia swoistych przeciwciał w klasach immunoglobulin IgG, IgA i IgM.

W niektórych przypadkach konieczne są badania w kierunku gruźlicy (TB – tuberculosis) lub grzybów.

Badania alergologiczne

Badania alergologiczne obejmują:

• punktowe testy skórne
• IgE całkowite
• swoiste IgE
• badania immunologiczne
• oznaczenie chlorków w pocie
• bronchoskopię.

Diagnostyka kaszlu u dzieci

Rycina 1. Uproszczony przegląd diagnostyki epizodów ostrego kaszlu (trwającego <3 tygodnie) na podstawie algorytmów BTS¹¹

Rycina 2. Uproszczony przegląd diagnostyki epizodów podostrego kaszlu (trwającego 3-8 tygodni) na podstawie algorytmów BTS¹¹

Rycina 3. Uproszczony przegląd diagnostyki epizodów przewlekłego kaszlu na podstawie algorytmów BTS¹¹

Odgłos kaszlu jest spowodowany drganiami większych kanałów i struktur krtaniowych podczas turbulentnego przepływu przy wydechu. Przepływ powietrza laminarnego w małych drogach oddechowych jest niesłyszalny.

Śluz w dużych drogach oddechowych wpływa na odgłosy kaszlu, a produkcja wydzieliny w drogach oddechowych przyczynia się do powstawania dźwięków. W związku z występującymi dźwiękami możemy podzielić kaszel na mokry i suchy.

Liczne badania potwierdziły przydatność określenia charakteru (typu?) kaszlu w prowadzeniu diagnostyki. ^{20, 21} W przypadku kaszlu mokrego w celu rozpoznania PBZO konieczne jest wykonanie RTG klatki piersiowej. Dzieci z przewlekłym suchym kaszlem i bez wskazań do leczenia można z reguły bezpiecznie obserwować. W diagnostyce ostrego, podostrego i przewlekłego kaszlu przydatne są algorytmy opracowane przez British Thoracic Society Cough Guideline Group (ryc. 1-3). ¹¹

Leczenie

Należy dążyć do ustalenia rozpoznania przyczyny kaszlu i zastosowania odpowiedniej terapii. Zwraca się ponadto uwagę na konieczność prewencji odległych powikłań. Przykładem takich działań jest zmiana dotychczasowego podejścia do leczenia przewlekłego bakteryjnego zapalenia oskrzeli. Obecnie coraz więcej danych wskazuje, że nieleczone PBZO jest przyczyną rozstrzeni oskrzeli. ^{21, 22} Pierwsza obserwacja na ten temat została opublikowana w 1949 roku przez Fielda. ²³

Badania przeprowadzone na przestrzeni ostatnich lat ^{9, 13, 24} wskazują na to, że bardziej poprawne jest definiowanie przewlekłego kaszlu u dzieci jako kaszlu, który trwa dłużej niż 4 tygodnie, a nie jak w przypadku dorosłych – powyżej 8 tygodni. Zwłaszcza że dłuższy czas trwania objawów i większa liczba neutrofilów w drogach oddechowych wiąże się z bardziej zaawansowanymi zmianami w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT – high-resolution computed tomography). ^{22, 25}

Dąży się zatem do wydłużenia dotychczasowego leczenia z zastosowaniem amoksycyliny z klawulanianem oraz fizjoterapii. ²⁶ Celowość takiego postępowania została potwierdzona w podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo. ²⁷ Wykazano, że dwutygodniowy cykl podawania amoksycyliny z klawulanianem (dawka 22,5 mg/kg m.c./ 24 h) był znacznie skuteczniejszy w zlikwidowaniu kaszlu (48%) w porównaniu z placebo (16%). Obecnie standardowo zaleca się leczenie amoksycyliną z klawulanianem przez 10 dni, tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 2 × 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 70-90 mg/kg/24 h w 2 dawkach podzielonych. ²⁸

Najlepszą strategią zapobiegania ostrym infekcjom dróg oddechowych jest profilaktyka pierwotna przez szczepienia (przeciwko grypie oraz inne według kalendarza). Dotyczy to zwłaszcza chorób o szczególnym znaczeniu w przewlekłym kaszlu, wywoływanych przez pneumokoki czy Bordetella pertussis. ^{17, 29, 30}

W ostatnich latach coraz częściej wspomina się o mikrobiomie (wieloczynnikowym układzie składającym się z bakterii, wirusów i grzybów) dróg oddechowych oraz jego roli w zdrowiu i chorobie. ³¹ Mikrobiom niemowlęcy wykazuje dużą zmienność międzyosobniczą i stosunkowo małą różnorodność, ale staje się bardziej zróżnicowany i zbliża się do struktury „dorosłej” w ciągu pierwszych 3 lat życia. ^{32, 33} Mikrobiom oddechowy w równowadze (analogicznie do mikrobiomu jelitowego) uważa się za korzystny dla gospodarza, ponieważ stymuluje układ odpornościowy i zapewnia odporność na kolonizację, podczas gdy niezrównoważony ekosystem może predysponować do przerostu drobnoustrojów chorobotwórczych i rozwoju infekcji dróg oddechowych. ^{34, 35} Udało się wyodrębnić bakterie komensalne (mikroorganizmy, które nie wykazują cech patogenności, ale tworzą barierę ochronną przed bakteriami chorobotwórczymi) najczęściej zasiedlające górne drogi oddechowe. Wśród nich w części nosowo-gardłowej wymienia się: Corynebacterium sp., Staphylococcus aureus, Neisseria sp., Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, a w górnych drogach oddechowych: S. pneumoniae, Propionibacterium sp., Eubacterium sp., Bacteroides sp. i Neisseria lactamica. ³⁶

Na kolonizację bakterii u zdrowych dzieci wpływa wiele różnorodnych czynników: od zdrowia matek przez sposób porodu, historię karmienia piersią, wiek, region geograficzny, pochodzenie etniczne i odżywianie po porę roku, opiekę dzienną, czynniki środowiskowe, nadmierne stosowanie antybiotyków czy szczepienia.

Najczęstszymi patogenami kolonizującymi drogi oddechowe są S. pneumoniae, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureus. ³⁷ Mikroflora dróg oddechowych występująca w przewlekłym zapaleniu oskrzeli jest bardzo podobna do tej spotykanej w rozstrzeniach oskrzeli czy mukowiscydozie. Sugeruje to, że być może wczesne infekcje dróg oddechowych, niedobór immunologiczny i zmiany bariery śluzowo-rzęskowej przyczyniają się do postępującego zapalenia i uszkodzenia prawidłowej mikroflory dróg oddechowych. ³⁸

Pojawiają się obiecujące wyniki w zakresie modyfikowania mikroorganizmów jelitowych. ^{39, 40} Badania w tej dziedzinie zachęcają do nowego podejścia do zapobiegania przewlekłemu kaszlowi u dzieci z wykorzystaniem modyfikacji mikrobiomu dróg oddechowych, ⁴¹ co – jeśli okaże się możliwe – wydaje się korzystnym sposobem przywrócenia normalnej funkcji obronnej i zapobiegania chorobom.

Podsumowanie

Przedłużone infekcje wydają się główną przyczyną kaszlu u dzieci w wieku przedszkolnym. Zapobieganie infekcjom dróg oddechowych i stanom zapalnym ma za zadanie ochronić przed przejściem kaszlu w formę przewlekłą, a co za tym idzie – zmniejszyć prawdopodobieństwo zmian morfologicznych oskrzeli oraz niekorzystnych konsekwencji w wieku dorosłym.